Анкета

Анкета ( Обязательно к заполнению )Анкета ( Обязательно к заполнению )
Заполните таблицу как можно подробнее, обязательно пишите, сколько лет у Вас проблема, как Вы с ней боролись, как часто она Вас беспокоит
Анкета 68.46 Kb.
Дата рождения
Телефон для связи с Вами
Если Вы уже выбрали необходимую Вам продукцию, то заполните следующие разделы
Заполните таблицу как можно подробнее, обязательно пишите, сколько лет у Вас проблема, как Вы с ней боролись, как часто она Вас
Состояние кишечника (стул).
Выпадение волос
Зубы (кариес)
Зрение Слух
КлиникиКлиники
Информация, предоставленная Вами в этой анкете, будет размещена на портале и позволит пользователям сайта познакомиться с основными направлениями и видами Вашей деятельности
Анкета 26.28 Kb.
Адрес(а) электронной почты (e-mail)
Как добраться
Кратко о клинике
Готовы ли Вы предоставить скидку при записи на прием через наш Интернет-портал www.doctora.com.ua ?
Регистрационная анкетаРегистрационная анкета
Распечатайте регистрационную анкету. Заполненную анкету вместе с выписным эпикризом истории заболевания направьте в компанию MedTravel
Анкета 13.99 Kb.
II. Контактное лицо или лечащий врач
Длительность заболевания/проблемы волос?Длительность заболевания/проблемы волос?
Анкета 34.26 Kb.
Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14
Анкета 310.79 Kb.
19. Мой домашний адрес19. Мой домашний адрес
Анкета 0.94 Mb.
Анкета оценки состояния здоровья ДатаАнкета оценки состояния здоровья Дата
Анкета 124.36 Kb.
№ п/н вопросы да№ п/н вопросы да
Анкета 64.81 Kb.
4. Участие в конференциях, «круглых столах», посвященных вопросам здравоохранения: где и когда участвовали, с какими темами/докладами выступали4. Участие в конференциях, «круглых столах», посвященных вопросам здравоохранения: где и когда участвовали, с какими темами/докладами выступали
Анкета 23.57 Kb.
Анкета состояния здоровья уважаемый пациентАнкета состояния здоровья уважаемый пациент
Анкета 48.36 Kb.
Анкета для детейАнкета для детей
Анкета 28.83 Kb.
Брак зарегистрирован / не зарегистрирован (нужное подчеркнуть) Ваше общее состояние здоровья (подчеркните правильные ответы)Брак зарегистрирован / не зарегистрирован (нужное подчеркнуть) Ваше общее состояние здоровья (подчеркните правильные ответы)
Анкета 167.88 Kb.
Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравитаАнкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита
Анкета 158.02 Kb.
Рост см Вес кг Вопросы по состоянию вашего здоровьяРост см Вес кг Вопросы по состоянию вашего здоровья
Анкета 52.92 Kb.
Iii : Страховая сумма/ Страховая премияIii : Страховая сумма/ Страховая премия
Анкета 29.8 Kb.

  1   2   3   4   5
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина