Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 icon

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997





НазваниеВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997
страница19/20
А.И.Неробеева
Дата22.02.2013
Размер5.47 Mb.
ТипРуководство
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20
251

^ 17.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ДВУСТОРОННИХ РАСЩЕЛИН

Реконструктивная хейлоринопластика при деформациях, связанных с дву­сторонними расщелинами верхней губы, является более объемным вмеша­тельством, поскольку охватывает всю верхнюю губу и концевой отдел носа. При этом предусматриваются две основные цели.

1. Перемещение кончика носа в правильное положение с удлинением кожной перегородки и коррекцию крыльев.

2. Реконструкцию верхней губы с восстановлением всех ее элементов и формированием преддверия полости рта. Особую популяцию среди хирургов завоевала операция, предложенная О. К. МШап! (1959), при кото­рой рационально используют рубцово-измененные ткани верхней губы для восполнения дефекта кожной перегородки носа. Автор производит разрезы на верхней губе с выкраиванием двух рубцово-кожных полосок по обеим сторонам пролябиума. Внутренние линии рассечении соединяют у основа­ния колумеллы, а наружные линии переводят на боковые поверхности перегородки носа. Выделенный таким образом вилообразный лоскут пе­ремещают кпереди, сшивая рубцово-кожные полоски губы друг с другом. Для поддержания кончика носа в область перегородки вводят аллохря-щевую «стропилку». При выраженном дефекте тканей для его восполне­ния в ряде случаев используют кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины.

3.М.Сопуега (1977) и .Г, РПапзиу и соавт. (1985) широко используют рубцово-кожные ткани верхней губы при реконструктивной хейлорино-пластике, высоко оценивая идею Милларда, сшивая крыльные хрящи и дополнительно укрепляя колумеллу аллохрящевыми имплантатами.

Последующую реконструкцию верхней губы осуществляют с учетом глубины поражения ее слоев. Так, И. А. Козин (1982) только при наличии кожного дефекта рекомендует для пластики губы свободную кожу из заушной или подбородочной областей, кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины, одновременно создавая губной желобок. Для формиро­вания его гребня автор рекомендует рассечение мышцы пролябиума до слизистой оболочки и подшивание к ней кожного трансплантата. Однако при этом не обеспечиваются условия для полноценного выполнения физио­логической функции губы. Хрящ сохраняет некоторую подвижность, четко контурируется при разговоре пациента как инородное тело в проекции губного желобка, придавая губе неестественный вид. Поэтому часть боль­ных обращается к хирургу с просьбой удалить этот плотный конгломерат. А кожный трансплантат подвергается значительным рубцовым изменениям и оказывается спаянным с подлежащей мышцей.

В большинстве же случаев при недоразвитии верхней губы отмечается дефект всех ее слоев, в связи с чем для его восполнения могут быть заимствованы ткани нижней губы по Аббе. При этом устраняется дис­пропорция в развитии верхней и нижней губ.

Одним из условий успешной реконструкции верхней губы при врожден­ных расщелинах является формирование свободного преддверия полости рта. Недоразвитие его, наиболее характерное для двусторонних поражений, сопровождается ограничением подвижности круговой мышцы рта вследствие ее спаяния с межчелюстной костью. Для формирования пред­дверия полости рта возможны отсечение пролябиума от межчелюстной кости и пересадка в область образовавшегося дефекта свободного кожного лоскута или лоскута слизистой оболочки щек. Однако сохраняющаяся

252

разобщенность пучков круговой мышцы рта, сопровождающаяся ретрак­цией и фиксацией мышечных культей в области боковых фрагментов губы, способствует ограничению ее мышечной активности. Во избежание этого И. А. Козин (1982) предусматривает отсечение пролябиума от межчелюст­ной кости, оставляя участки слизистой оболочки по боковым ее поверхно­стям и в нижней части. После мобилизации их перемещают на альвеоляр­ный отросток и сшивают в виде «конверта»: боковые участки-к центру, нижний-кверху. Заднюю стенку губы формируют путем перемещения слизисто-мышечных лоскутов верхней губы и щек, сшивают послойно круговую мышцу рта и слизистую оболочку.

В основе планирования реконструктивной хейлоринопластики при де­формациях после устранения двусторонних расщелин верхней губы остается перемещение «раздвоенного», или вилообразного, лоскута. Однако для создания более прочной опоры кончику носа целесообразно включение в лоскут крыльных хрящей. Объем этой операции варьирует в зависимости от выраженности сопутствующей деформации крыльев носа. По обеим сторонам в проекции колонок губного желобка намечают (рис. 95) две рубцово-кожные полоски верхней губы с основаниями у порога преддверия полости носа шириной не менее 5 мм (1). Внутренние линии рисунка (2) переводят на кожную перегородку носа до начала ее расширения, где, как правило, на уровне средней или нижней трети они пересекаются. Наружные линии продлевают в полости носовых ходов (3) в области дна преддверия полости носа, по слизистой оболочке носовой перегородки позади медиаль­ных ножек, арок, через латеральные ножки больших хрящей крыльев кончика носа и далее циркулярно позади оснований крыльев до пересечения с наружными линиями в области преддверия полости носа.

Оперативное вмешательство может быть выполнено под инфильтра-ционной анестезией 1 % раствором тримекаина или 1 % раствором ново­каина.

После анестезии рассекают ткани по намеченным линиям. Выделяют рубцово-кожные полоски верхней губы, кожную перегородку носа с ме­диальными ножками больших хрящей крыльев, их арками, а также перед-ненаружные отделы латеральных ножек хрящей, покрытые выстилкой носа. Отслаивают кожу кончика носа от подлежащих хрящей, мобилизуют ткани между кожей и выстилкой в области оснований крыльев (4). Удаляют клетчатку между медиальными ножками больших хрящей крыльев и сши­вают их между собой кетгутом. Верхненаружные их отделы (5) мобилизуют от слизистой оболочки и удаляют. Иссекают участки носовой мышцы, локализующиеся в этой области. Мобилизуют ретроградно кожу над сохраненными передними отделами латеральных ножек больших хрящей крыльев, т. е. кпереди от линий эндоназальных разрезов. После этого выкроенный, так называемый раздвоенный лоскут (6), включающий в себя две рубцово-кожные полоски верхней губы, укороченную кожную перего­родку носа, медиальные ножки, арки и передние отделы латеральных ножек больших хрящей крыльев носа, покрытые слизистой оболочкой, переме­щают кпереди на необходимое расстояние, визуально определяя наиболее приемлемое в косметическом отношении положение кончика носа. Между рубцово-кожными полосками и медиальными ножками хрящей крыльев кончика носа накладывают кетгутовые швы. Проводят разрезы под основа­ниями крыльев носа, отсекают их от подлежащих тканей и перемещают к центру, фиксируя ближе к носовой ости. Низводят центральный отдел губы до уровня боковых фрагментов, производят миопластику круговой мышцы рта, после чего участок нижней трети кожного отдела перегородки

253












Рис. 95. Схема выкраивания и перемещения «раздвоенного» лоскута. Объяснение

в тексте.

носа укладывают на сшитые между собой фрагменты верхней трети круговой мышцы рта.

Накладывают послойные швы на края ран из кетгута и конского волоса. В тех случаях, когда наряду с уплощением кончика носа нет деформации его крыльев и основание не расширено, объем операции в области концевого отдела носа можно сократить. Нерационально продлевать разрезы кнаружи, за пределы средних третей латеральных ножек больших хрящей крыльев. Благодаря этому уменьшается травматичность операции, что, естественно, снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений при возможности перемещения кончика носа на достаточную величину.

При уплощении кончика носа в сочетании с деформацией его крыльев

254

(«гребни» со стороны выстилки) без расширения оснований эндоназальные разрезы следует проводить до наружных границ латеральных ножек боль­ших хрящей крыльев, мобилизовать верхненаружные участки хрящевых пластинок от кожи и подлежащей слизистой оболочки и удалить. А в тех случаях, когда сочетаются все три элемента деформации, т. е. уплощение кончика, деформация его крыльев и расширение основания носа, хейлори-нопластику целесообразно проводить строго в соответствии с описанием методики операции в полном объеме.

После сшивания рубцово-кожных полосок губы сформированная пере­городка носа может провисать больше, чем это наблюдается в норме. Для устранения ее провисания следует отслоить слизистую оболочку четырех­угольного хряща на 1-2 мм и иссечь. В таком случае провисание перего­родки будет ликвидировано. Делать уже рубцово-кожные полоски не следует во избежание в них трофических нарушений.

При планировании 'этапное ги лечения следует тщательно анализировать дооперационное состояние верхней губы, возможности ее изменения после перемещения кончика носа и варианты последующей коррекции. Так, при сохранении всех элементов верхней губы возможны выкраивание и переме­щение полноценного «раздвоенного» лоскута. А при выраженных рубцовых изменениях пролябиума или его дефектах рубцово-измененную кожу верх­ней губы целесообразно использовать для формирования кожной перего­родки и восполнения дефекта выстилки ее дистального отдела, используя принцип перемещения «раздвоенного» лоскута.

Дальнейшую коррекцию верхней губы производят в соответствии с тяжестью деформации, ориентируясь на степень дефекта ее центрального отдела и недоразвития преддверия полости рта.

При сохраненном пролябиуме и его спаянии с межчелюстной костью после перемещения «раздвоенного» лоскута пролябиум отсекаю! от меж­челюстной кости, низводят до уровня боковых фрагментов губы. Дефект выстилки межчелюстной кости восполняют за счет оставшейся слизистой оболочки пролябиума, а при ее дефиците дополнительно используют слизистую оболочку боковых фрагментов.

Со стороны полости рта па слизистой оболочке верхней губы намечают линии будущих разрезов (1, 2,-3, 4) по рубцам (рис. 96), предусматривая выделение трапециевидного лоскута (5) слизистой оболочки с основанием у межчелюстной кости и вершиной в области красной каймы, далее боковые разрезы слизистой оболочки можно продлить, не доходя до соединения с линией рассечения кожи и кожно-слизистой линии на 3 4 мм, а при выраженной степени укорочения пролябиума и интерпозиции тканей по ходу «дуги Купидона»- соединить линии рассечения кожи, красной каймы и слизистой оболочки, оставляя срединный фрагмент губы в виде кожно-мышечного лоскута на двух питающих ножках, в которых проходит верхняя губная артерия.

Разрезы проводят по намеченным линиям. Пролябиум с участком расширенной кожной перегородки носа (6) с клетчаткой, а также атрофич-ными волокнами круговой мышцы рта выделяют в виде треугольного лоскута с основанием у красной каймы, не пересекая верхнюю губную артерию. Со стороны полости рта па задней поверхности верхней губы выкраивают лоскут слизистой оболочки с основанием у межчелюстной кости (5). После дополнительной мобилизации укладывают и фиксируют его к межчелюстной кости, формируя высокую переходную складку. Сквоз­ными разрезами под основаниями крыльев носа рассекают кожу, мышцы и слизистую оболочку, формируя два углообразных лоскута типа «кочерга»

255












Рис. 96. Схема реконструкции верхней губы с низведением ее центрального отдела

на двух артериализированных питающих ножках.

а-вид снаружи; б-вид со стороны полости рта. Объяснение в тексте.

(7), включающие латеральные фрагменты верхней губы, которые переме­щают к центру. Мобилизуют культи круговой мышцы рта на протяжении до 1 см и сшивают между собой в центре губы, дополнительно фиксируя к надкостнице носовой ости. Мобилизованный на двух питающих ножках кожно-мышечный лоскут центрального отдела верхней губы с фрагментом кожной перегородки носа без задней стенки-слизистой оболочки, исполь­зованной для пластики дефекта выстилки межчелюстной кости, свободно опускают до уровня боковых фрагментов губы и укладывают на сшитую круговую мышцу рта, образуя мышечную дупликатуру (8). Участок красной каймы и часть слизистой оболочки нижнего отдела губы также мобилизуют и низводят, сшивают культи круговой мышцы рта боковых фрагментов, устраняя западение в центре красной каймы. Заднюю стенку губы форми­руют за счет перемещения кнутри мобилизованных по мере необходимости лоскутов слизистой оболочки боковых фрагментов. Накладывают послой­ные швы на края ран из кетгута и конского волоса.

При отсутствии показаний для формирования преддверия полости рта разрезы в полости рта не производят. Во всех случаях дефекта центрально­го отдела верхней губы наиболее приемлемым способом его устранения является операция Аббе или его модификация [Виссарионов В. А., 1986]. Использование лоскутов с нижней губы на артериализированной питающей ножке обеспечивает устранение дефицита тканей верхней губы, а также диспропорцию в развитии верхней и нижней губ. Кроме того, возможно воссоздание практически всех анатомических элементов верхней губы, включая «лук Купидона» и подобие губного желобка. Следует шире прибегать к этому виду оперативного вмешательства, не забывая, что его эффективность значительно превосходит операционные «издержки» в виде линейного рубца на нижней губе.

256










Рис. 97. Схематическое изображение операции Аббе.

При выраженном дефиците слизистой оболочки преддверия полости рта выкраивают «раздвоенный» лоскут, используя для удлинения перегородки носа кожу с боковых фрагментов губы, а рубцово-измененную кожу в проекции пролябиума в виде полоски шириной до 1 см оставляют на межчелюстной кости. Боковые фрагменты губы широко мобилизуют в виде лоскутов типа «кочерга» и перемещают к центру, способствуя углублению преддверия полости рта. Пучки круговой мышцы рта сшивают друг с другом и фиксируют к носовой ости. После этого полнослойный дефект губы восполняют аналогичных размеров лоскутом (АВС) на артериализи-рованной питающей ножке с нижней губы по способу Абби (рис. 97). При выраженных диспропорциях в развитии верхней и нижней губ в области пролябиума целесообразно создание мышечной дупликатуры. Для этого после перемещения кончика носа и формирования преддверия полости рта широко мобилизуют боковые фрагменты верхней губы с выделением всех ее слоев-кожи, мышцы, слизистой оболочки-на протяжении до 1,5см. Слизистую оболочку губы сшивают сверху вниз, оставляя разобщенными лишь участки красной каймы. Производят миопластику. Лоскуты слизи­стой оболочки легко растягиваются, и, как правило, затруднений при их сшивании не наблюдается. Затем остающийся кожный дефект восполняют лоскутом с нижней губы, состоящим из кожи, мышцы и красной каймы. Слизистую оболочку его иссекают. Таким образом, на верхней губе формируется мышечная дупликатура. Артериализированную питающую ножку отсекают на 7-8-й день после операции. Перемещение кожно-мы-шечного лоскута с нижней губы имеет преимущество перед кожным трансплантатом, поскольку последний, лишенный мышечной основы, под­вергается рубцовому сморщиванию в различных направлениях. Что же касается нижней губы, то она обладает большими резервными возможно­стями к растяжению.

Для устранения деформаций верхней губы и носа после асимметричных двусторонних расщелин целесообразно также использовать оперативные приемы, как и после симметричных поражений. Но при перемещении кончика носа наряду с удлинением кожной перегородки за счет «раздвоен­ного» лоскута на стороне наибольшего уплощения крыла носа выделяют внутреннюю треть большого хряща крыла, подобно «скользящему» лоску­ту при односторонних расщелинах. Особенно эффективным является способ реконструкции верхней губы с перемещением пролябиума на двух питаю­щих артериализированных ножках, позволяющих его ротацию на стороне наибольшего укорочения. Более того, если подвижность выделенного кож-

257

17-1164

но-мышечного лоскута в этом месте ограничена, то одну его питающую ножку можно рассечь полностью. Кровообращение в нем при этом не нарушается, подобно полнослойному лоскуту с нижней губы по Абби.

^ 17.4. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА, ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Успех восстановительного лечения деформаций верхней губы и носа в зна­чительной мере определяется соблюдением определенных требований к ве­дению послеоперационного периода. Они направлены преимущественно на профилактику трофических нарушений со стороны оперированных тканей, осложнений воспалительного характера в ранние сроки после операции, а также на корректировку последующего процесса рубцевания, который продолжается до года.

При проведении реконструктивной хейлоринопластики с использова­нием рубцово-измененных тканей верхней губы для восполнения дефекта выстилки преддверия полости носа особенное внимание необходимо уде­лять обеспечению условий для их приживления в новом положении. В ряде случаев после перемещения «скользящего» лоскута рубцово-кожная полоска губы находится в условиях, сходных с положением кожного аутотрансплан-тата. Поэтому перемещенным тканям необходимо создать функциональ­ный покой, умеренное прижатие к подлежащей поверхности для прораста­ния кровеносных сосудов.

После завершения оперативного вмешательства следует затампониро-вать оба носовых хода турундами с йодоформом на 6-8 дней. Этого, как правило, вполне достаточно для прорастания капилляров в рубцово-кож-ный фрагмент «скользящего» лоскута. На верхнюю губу накладывают повязку, смоченную 70% раствором спирта, и меняют ее на 2-й день, а затем через 1-2 дня. Аналогичные лечебные мероприятия проводят при перемещении «раздвоенного» лоскута и при коррекции верхней губы с низ­ведением пролябиума на двух питающих артериализированных ножках.

Для профилактики воспалительных осложнений рационально использо­вание антибактериальных препаратов целенаправленного действия.

При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 6-7-й день. Если рубцово-кожный лоскут или оба лоскута в случае двусторонних поражений прижились полностью, в носовой ход или оба носовых хода вводят сформированные соответственно размерам ноздрей полихлорвиниловые трубочки для профилактики концентрического сужения носовых ходов и формирования крыльев носа. Сроки их ношения индиви­дуальны. Определенным «индикатором» этого времени является качество послеоперационного рубца верхней губы. Если рубец становится мягким, цвета окружающей кожи, т. е. клинически завершается образование благо­приятного рубца, вкладыши в носовые ходы можно не вставлять.

Хороший непосредственный результат реконструктивной хейлоринопла­стики может быть значительно снижен из-за формирования в области верхней губы и основания носа гипертрофического или келоидного рубца. Как известно, такие рубцы наиболее часто развиваются в области верхней губы и центральных отделах лица. Для их профилактики широкое приме­нение находит Букки-терапия. Обычно проводят облучение рубцов губы на 8-9-й день после операции. Разовая доза облучения составляет от 1000 до 1500 рад. Букки-терапия особенно необходима больным в возрасте 14-17

258

лет, когда рубцевание происходит наименее благоприятно, что связано, вероятно, с бурной перестройкой гормонального фона организма. Как правило, проводят 2-3-кратную процедуру с интервалом в 1,5-2 мес. При сформировавшемся гипертрофическом или келоидном рубце положитель­ный эффект оказывает криодеструкция его с последующей Букки-терапией.

Дополнительным лечебным воздействием для размягчения рубцовой ткани является подкожное введение стекловидного тела по 2 мл в течение 15-20 дней.

Наиболее частым осложнением после перемещения «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов является отторжение поверхностного слоя дермы в области вершин включенных в их состав рубцово-кожных полосок верхней губы. Чаще всего оно связано с нарушением техники выкраивания лоскутов, особенно когда рубцово-кожные полоски длинные и узкие.

Реже наблюдается некроз всех слоев кожных фрагментов «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов на протяжении до 0,3-0,5 см. Такие глубокие изменения в тканях возможны также при несоблюдении правил выкраива­ния лоскутов, сдавлении их тампонами или после наложения фиксирующих сближающих П-образных швов через рубцово-кожные губы для формиро­вания кожной перегородки носа после двусторонних поражений.

Лечение возникших осложнений осуществляют по принципу лечения мягкотканных ран. Наряду с процессом отторжения некротизированных тканей, который может длиться до 2 нед, происходит эпителизация раневой поверхности с окружающих участков дна преддверий полости носа и ниж­небоковых отделов перепончатой части перегородки носа. Для ее стимуля­ции могут быть использованы тампоны с солкосериловой или 10 % метил-урациловой мазью. К счастью, описанные выше осложнения не оказывают значительного влияния на окончательный результат лечения, если больной аккуратно соблюдает рекомендации после выписки из стационара, т. е. носит внутриносовые вкладыши.

Возможны также частичные некрозы вершин кожного лоскута с носовой перегородки, составляющего часть пролябиума, перемещенного в виде фрагмента губы на двух питающих артериализированных ножках. Причи­нами возникновения их являются нарушения техники операций, особенно истончение этих участков кожи, Пролябиум должен быть выкроен во всю толщу, а после операции на губу необходимо накладывать повязки с 70% раствором спирта. Следует избегать мазевых повязок, которые способ­ствуют «раскисанию» тканей, швы становятся рыхлыми, а в ряде случаев прорезываются. При возникновении подобного осложнения, напротив, целесообразно накладывать на губу повязки с мазью Вишневского до отторжения некротизированных тканей, а затем сшить края ран вторичны­ми швами. Если же расхождение швов с обнажением краев раны не превышает 2-3 мм, лучше всего обрабатывать раневую поверхность 5% раствором перманганата калия до образования корки, под которой проис­ходит эпителизация.

Анализ результатов лечения больных с деформациями верхней губы и носа после устранения врожденных расщелин лица свидетельствует о том, что если рекомендуемые условия ведения послеоперационного периода, возможные практически во всех лечебных учреждениях, соблюдаются пол­ностью, восстановление оперированных тканей происходит без осложнений. Если же осложнения возникли, то при правильном их лечении и соблюдении рекомендаций в течение 68 мес после операции (корректировка процесса рубцевания, ношение внутриносовых вкладышей) происходит восстановле­ние функции и формы оперированных органов.

259

17*

ГЛАВА 18

^ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЕБА

Врожденные расщелины неба сопровождаются тяжелым расстройством дыхания, речи, слуха. В патогенезе этих нарушений наряду с расщелиной, образующей сообщение носовой и ротовой полостей, важную роль играют укорочение твердого и мягкого неба, расширение зева, среднего отдела глотки, изменение мышц мягкого неба. Эти изменения, встречающиеся при всех видах расщелины, возникают внутриутробно. Поэтому независимо от возраста оперируемого больного при пластике неба должны проводиться операционные приемы, восстановливающие анатомическую правильность твердого и мягкого неба среднего отдела глотки.

^ Методы уранопластики. Классической операцией, которая обеспечивает решение этих задач-закрытие расщелины на всем протяжении, удлинение неба (ретротранспозиция), сужение среднего отдела глотки (мезофаринго-констрикция),- является радикальная уранопластика по методу Лимберга. Эта операция описана во всех учебниках и руководствах по хирургической стоматологии. Она является до настоящего времени базовой операцией, определяющей развитие современного хирургического лечения врожденных расщелин неба,

Основные этапы радикальной уранопластики по Лимбергу следующие,

1. Освежение краев расщелины твердого неба,

2. Образование слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе по Лангенбеку-Львову для закрытия дефекта неба и альвеолярного от­ростка.

3. Рассечение носовой слизистой оболочки по заднему краю небных отростков.

4. Резекция задневнутренних краев больших небных отверстий по Льво­ву.

5. Разрезы по крылочелюстным складкам до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области последнего моляра (по Галле-Эрсту) и мезофарингоконстрикция.

6. Интерламинарная остеотомия по Лимбергу.

7. Выведение сосудисто-нервных пучков и сдвиг тканей мягкого неба к задней стенке глотки.

8. Освежение краев расщелины мягкого неба.

9. Сшивание расщепленного мягкого неба трехрядным швом, слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба двухрядным швом.

10. Тампонада йодоформным тампоном окологлоточных ниш.

11. Покрытие вновь созданного неба йодоформной марлей, наложение защитной небной пластики из целлулоида.

Анализ отдаленных результатов радикальной уранопластики Лимберга выявил ряд несовершенных моментов операции, которые вели к ухудшению достигнутых анатомических и функциональных результатов, нарушению роста верхней челюсти.

Усилиями многих клиник нашей страны радикальная уранопластика усовершенствована, предложены новые оперативные приемы. Слабым ме­стом операции Лимберга являлась пластика переднего отдела расщелины.

260

В настоящее время способами выбора при пластике односторонних сквоз­ных расщелин являются предложения В. И. Заусаева (1953), Б. Д. Кабакова (1964) закрывать расщелину слизисто-надкостничным лоскутом с большого фрагмента челюсти, опрокинутым в сторону расщелины или двумя сли-зисто-надкостничными лоскутами, выкроенными по краям расщелины и опрокинутыми в сторону носовой полости. При сквозных двусторонних расщелинах для пластики переднего отдела используют слизисто-надкост-ничные лоскуты с межчелюстной кости, сшиваемые с лоскутами, отслоен­ными с краев расщелины боковых фрагментов.

При полных расщелинах твердого и мягкого неба передний отдел расщелины полноценно закрывается слизисто-надкостничным лоскутом с межчелюстной кости, опрокинутым в расщелину по Дубову. В случаях, когда расщелина достигает десневого края, расщелина перекрывается двумя лоскутами с краев небных отростков по Вернадскому.

Успех пластики переднего отдела расщелины неба во многом зависит от тщательности и атравматичности отслойки лоекутов, наложения «выворот­ных» швов, узлы которых должны завязываться в носовой полости, Одно-и двусторонние дефекты альвеолярного отростка со стороны преддверия рта рекомендуют закрывать в два слоя: лоскутами, опрокинутыми в нос с краев дефекта, и лоскутом, мобилизованным из разреза «кочерги» в области переходной складки.

Существенным недостатком уранопластики по Лимбергу является по­слеоперационное укорочение неба. Длина неба уменьшается в результате вторичного заживления и рубцового сморщивания носовой поверхности небных лоекутов. Рубцевание лоекутов является одной из ведущих причин послеоперационного сужения верхнего зубного ряда. Неустойчивы и ре­зультаты сужения среднего отдела глотки. Рубцевание в области крыло-челюстных складок, переднего окологлоточного пространства возвращает смещенную боковую стенку глотки и пластинку крыловидного отростка в дооперационное положение.

Включение в уранопластику дополнительного этапа-отслойки и уши-вания слизисто-надкостничных лоекутов носовой поверхности небных от­ростков-предотвращает рубцевание смещенных небных лоекутов.

Улучшает исходы операции свободная костная пластика. Введение костного или хрящевого аллотрансплантата между расщепленными пла­стинками крыловидного отростка [Вернадский Ю. И., 1962] удерживает внутренние пластинки от смещения их под влиянием рубцовой тяги. Свободная костная пластика расщелины твердого неба [Семенченко Г, И., 1967; Вакуленко В. И., 1982] предотвращает послеоперационное сужение верхней челюсти.

При планировании уранопластики необходимо учитывать индивидуаль­ные особенности расщепленного неба и достаточность пластического ма­териала. Величина укорочения неба и необходимой ретротранспозиции определяется разницей размеров расстояния от центральных резцов до задней стенки и до кончиков расщепленного язычка. Планируемая ширина небных лоекутов определяется с учетом индекса расщелины. .Наиболее прост и информативен индекс расщелины, предложенный Ф.Д. Джумани-язовым (1976). Он определяется отношением суммы ширины небных от­ростков к ширине расщелины в наиболее ее широком участке. Современные усовершенствованные способы радикальной уранопластики при индиви­дуальном планировании и квалифицированном выполнении операции обес­печивают у 92-98% больных полноценные анатомические результаты. Функциональные результаты хуже. Подвижность неба, полное небно-гло-

261

точное смыкание восстанавливаются постепенно, необходимы ЛФК, мас­саж, а иногда и электростимуляция.

Полноценность небно-глоточного смыкания и речи во многом зависит от правильности восстановления на операции анатомических взаимоотно­шений мышц мягкого неба и сохранности их двигательной иннервации.

Небно-глоточное замыкание в норме обеспечивается сокращением трех мышечных петель. При одновременном сокращении мышц, поднимающих небную занавеску, и небно-глоточных мышц небная занавеска поднимается кверху и смещается к задней стенке глотки. Первостепенное значение в акте небно-глоточного смыкания играет мышечная петля, образованная мыш­цами, поднимающими небную занавеску, которые начинаются на основа­нии черепа у хрящевой части слуховых труб, окружены рыхлой клетчаткой, что позволяет им сокращаться, не вызывая смещения прилежащих тканей. Сокращение мышечной дуги циркулярных волокон небно-глоточной мыш­цы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки, начинающихся на задней стенке глотки и внутренней пластинке крыловидного отростка и ее крючке, приводит к смещению задней и боковой стенок глотки навстречу поднимающемуся небу, образуя валик Пассавана,

При расщелинах неба патологические топографические изменения мышц мягкого неба и глотки при всех видах однотипны, а выраженность измене­ний зависит от тяжести расщелины. Наиболее нарушены анатомическое строение и функция мышцы, поднимающих небную занавеску. Пучки их идут под острым углом к средней линии, крепятся передними отделами к краю и носовой поверхности слизисто-надкостничного покрытия небных отростков. Пучки задних отделов идут почти параллельно расщелине, переплетаясь с волокнами продольных пучков небно-глоточных мышц, образуя мышечную культю укороченного мягкого неба. Растянутые между двумя точками начала и порочного прикрепления мышцы, поднимающие небную занавеску, минимально влияют на подвижность расщепленного мягкого неба. Если при пластике расщелины неба не исправляется направ­ление хода мышечных пучков, не выделяются культи передних отделов мышцы, восстановленная петля мышц, поднимающих небную занавеску, будет неполноценной.

Мышца, напрягающая небную занавеску, сохраняет неизменными места начала на основании черепа и перепончато-хрящевом отделе слуховой трубы. Сохраняется относительно правильное анатомическое положение сухожилия мышцы, перекидывающегося через бороздку крыловидного крючка. Без больших отклонений функционирует также мышечная петля, образованная циркулярными волокнами небно-глоточной мышцы и крыло­глоточной части верхнего констриктора глотки. У неоперированных боль­ных на нее падает избыточная нагрузка, что вызывает наблюдаемое в клинике увеличение валика Пассавана. Это обеспечивает уменьшение сообщения носо- и ротоглотки, улучшает функцию глотания и речи боль­ных до операции. Поэтому отслойка мест их прикрепления к внутренней пластинке крыловидного отростка, надлом крючка, предусматриваемые некоторыми способами уранопластики, нежелательны. При пластике неба необходимо учитывать возможность повреждения нервов, обеспечивающих двигательную иннервацию мышц мягкого неба. При проведении мезофа-рингоконстрикции, при глубоком расслоении переднего окологлоточного пространства и тугой тампонаде, введении мотков кетгута по Вернадскому можно легко травмировать ветви переднего глоточного сплетения, что может повлечь снижение функциональных результатов, удлинение сроков реабилитации. Возникновение рубцов в тканях, окружающих мышцы,

262

поднимающие небную занавеску, также могут вызвать уменьшение ампли­туды и подвижности этих мышц. Усиливают дисфункцию мягкого неба его укорочение, недоразвитие небных отростков в длину. У детей 6-7 лет укорочение твердого неба наблюдается у всех больных и составляет 6-12 мм [Давыдов Б.Н., 1984].

Для исправления имеющихся патологических томографических измене­ний небных отростков мышц мягкого неба и глотки, получения высоких функциональных результатов необходимо при уранопластике решать до­полнительно следующие задачи.

1. Восстановить анатомическую правильную непрерывность всех слоев и размеры твердого и мягкого неба.

2. Сохранить при сужении среднего отдела глотки места прикрепления мышцы, напрягающей небную занавеску циркулярной части небно-гло-точной мышцы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки к внутренней пластинке крыловидного отростка, функция которых не нарушена.

3. Устранить порочное прикрепление небно-глоточной мышцы и мыш­цы, напрягающей небную занавеску, соединить их пучки в правильном анатомическом положении.

4. Исключить в момент операции возможность повреждения двигатель­ной иннервации мышц мягкого неба.

5. Обеспечить стабильное закрепление восстановленных анатомических правильных взаимоотношений и правильный рост расщепленной верхней челюсти.

Полноценно решать вышеназванные задачи позволяют методики кост­но-пластического восстановления неба с коррекцией мышц мягкого неба [Давыдов Б.Н., 1984]. Последнее достигается введением следующих опера­тивных приемов.

1. Костно-пластическое устранение расщелины твердого неба с одно­моментным его удлинением.

2. Объединение интерламинарной остеотомии и резекции заднего края небного отверстия в один оперативный прием-крыло-небное рассечение. Последнее позволяет, сохранив места прикреплений к внутренней пластинке и крючку крыловидного отростка мышц, напрягающих небную занавеску и верхнего констриктора глотки, сужать средний отдел глотки, смещать ткани мягкого неба к задней стенке глотки. Костная пластика образовав­шихся костных дефектов обеспечивает надежное закрепление достигнутых анатомических результатов.

3. Ограничение применения мезофарингоконстрикции из разрезов по крылочелюстным складкам лишь случаями широких расщелин неба с ин­дексом, приближающимся к единице.

4. Устранение порочного прикрепления мышцы, поднимающей небную занавеску, и небно-глоточной мышцы к небным отросткам и слизисто-над-костничным лоскутам; выделение культей мышц, их низведение и ушивание в правильном положении.

5. Сближение мест вплетения в мягкое небо небно-глоточных и небно-язычных мышц для восстановления анатомически правильных соотноше­ний передней и небных дужек и улучшения небно-глоточного смыкания.

Описанные выше патоморфологические изменения присущи всем видам расщелин неба, поэтому принцип костно-пластического удлинения твердого неба, восстановления анатомически правильных взаимоотношений мышц мягкого неба можно использовать при всех видах расщелин. Однако характер и объем костно-пластического вмешательства определяется тя-

263

жестью расщелины и выраженностью функциональных расстройств. Пока­зателями последних являются индекс расщелины и степень укорочения твердого и мягкого неба, двигательная активность мышц глотки.

При индексе расщелины (измерения проводят на уровне границы твер­дого и мягкого неба) менее 1,5 независимо от укорочения неба проводят крылонебное рассечение и костную пластику расщелины неба (рис. 98).

Операцию начинают с рассечения слизистой оболочки краев расщелины (1) мягкого неба. Разрез ведут по линии перехода ротовой слизистой оболочки в носовую, затем продолжают по ротовой поверхности небных отростков, отступя от краев расщелины на 2-3 мм. Проводят разрезы Лангенбека, при этом, учитывая ширину расщелины, стараются сохранить как можно больше слизистой оболочки на небной поверхности альвеоляр­ного отростка. Выкраивают лоскуты для закрытия переднего отдела рас­щелины неба по одному из известных способов. Разрезы Лангенбека продолжают вокруг бугров верхней челюсти. Из слизистой оболочки ретромолярной области и переходной складки в области верхнечелюстного бугра выкраивают треугольный лоскут с основанием шириной 10-15 мм и длиной 2,5-3 см. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты до боль­ших небных отверстий, лоскуты слизистой оболочки ретромолярных об­ластей, слизисто-надкостничные лоскуты носовой поверхности небных от­ростков до боковых стенок носовой полости и максимально вперед, учитывая положение носовой перегородки.

Тщательно отсекают волокна мышцы, поднимающей небную занавеску, и небно-глоточной мышцы, крепящиеся к небным отросткам, к слизисто-надкостничным лоскутам, от медиального края горизонтальных пластинок небных костей, продолжая отслойку от ротовых и носовых лоскутов спереди назад на глубину около 5 мм.

Сосудисто-нервные пучки подтягивают из крылонебных каналов, от­крывая обзор большого небного отверстия для проведения крылонебного рассечения (2). Острым тонким долотом рассекают горизонтальную пла­стинку небной кости поперек небного отростка, а затем остеотомом проводят интерламинарную остеотомию. При надломе медиальной пла­стинки надламывают заднюю стенку крылонебного канала и отсеченную часть горизонтальной пластинки небной кости вместе с прикрепляющимся к ним небным апоневрозом (3), волокнами верхнего констриктора глотки и циркулярными волокнами небно-глоточной мышцы (4), Костные фраг­менты наклоняют кнутри и кзади с учетом необходимого смещения. Сосудисто-нервные пучки получают свободу для перемещения. При силь­ном натяжении носовой слизистой оболочки последнюю пересекают в пе­реднем отделе расщелины, что позволяет сместить фрагменты мягкого неба до соприкосновения с задней стенкой глотки.

На следующем этапе продолжают начатую препаровку тканей мягкого неба. По центру мышечной культи проводят разрез на глубину 1,5-2 мм по всей длине мягкого неба для улучшения сопоставления слизистой оболочки и мышечных пучков. У основания язычков выделяют культи небно-язычных мышц. Отводят кончики язычков книзу и в стороны, определяют место входа в ткани мягкого неба небно-глоточных мышц и по направлению к небным дужкам делают разрезы длиной 5-10 мм. Отслаивают по краям слизистую оболочку, раздвигают поверхностные слои мышц, стремясь раскрыть разрезы до тупых углов (5).

Ушивание начинают с наложения швов на кончике язычка. Затем ушивают одиночными погружными швами слизистую оболочку носовой поверхности мягкого и твердого неба. Сшивают края треугольных разрезов

264













Рис. 98. Схема уранопластики.

а- расщелина, места проведения разрезов; б- топографическая анатомия; в- линии остеотомии и локализация костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания ран. Объяснение

в тексте.

265

у начала задних небных дужек. При сшивании слизистой оболочки носовой поверхности твердого неба вкол делают в полоску слизистой оболочки, отслоенной от ротовой поверхности. Это предупреждает прорезывание швов.

Мышцы сшивают так же, начиная с мышц язычка, затем оттягивают кзади и сшивают культи задних пучков небно-язычных мышц, накладывают мышечный шов на место выхода из мягкого неба небно-глоточных мышц, добиваясь сближения небно-глоточных дужек до нормального положения. Накладывая швы на мышцы, из культи оттягивают ранее наложенными швами кзади, последним накладывают погружной матрацный шов на культи мышечных волокон, отслоенных от краев расщелины, мышцы, поднимающей небную занавеску. Частые швы (5-7) на мышцы мягкого неба обеспечивают оптимальное восстановление его длины и правильного соединения отдельных мышечных пучков.

Затем по всей длине сближающими швами соединяют ротовую сли­зистую оболочку мягкого и твердого неба. Сшитые небные лоскуты отводят на лигатурах книзу и кзади, окончательно моделируют по краям костных дефектов аллотрансплантаты. Между бугром верхней челюсти и внутренней крыловидной пластинкой вводят клиновидный трансплантат с шириной основания, равной около \^^ ширины расщелины. В расщелину вводят фигурный трансплантат, упирающийся в отсеченные участки гори­зонтальных пластинок небной кости и края небных отростков. Трансплан­тат вводят с некоторым усилием, но так, чтобы не перерастянуть слизистую оболочку носа. Боковые отделы трансплантата помещают в область остео­томии горизонтальной пластинки небной кости. Из-за смещения ротовых лоскутов заместить щелевой дефект удается лишь до I или II молочного моляра (7).

Ротовые небные лоскуты в переднем отделе подшивают к опрокинутым лоскутам или к лоскутам носовой оболочки. Образовавшийся дефект в ретромолярной области и над крыловидными отростками закрывают перемещенным треугольным лоскутом слизистой оболочки с переходной складки (8).

При индексе расщелины менее 1, резком асимметричном укорочении мягкого неба, при невозможности сшить без натяжения лоскуты носовой слизистой оболочки (В > А + А^) проводят крылонебное рассечение и кост-но-пластическое удлинение небных отростков без костной пластики рас­щелины неба (рис. 99).

Для лучшего сближения дистальных отделов мягкого неба разрезы Лангенбека продолжают на крылочелюстные складки. Рассекают их на 1/^- Уз их Длины, выделяют переднее окологлоточное пространство. Сли­зистую оболочку носовой поверхности ушивают на протяжении лишь мягкого неба (1).

Смещенные кзади и кнутри костные фрагменты вместе с мышцами мягкого неба фиксируют костными аллотрансплантатами. Клиновидной формы трансплантат (2) вводят между буграми верхней челюсти и внутрен­ними пластинками крыловидных отростков, четырехугольные костные пластинки помещают в распорку между краями остеотомии горизонталь­ных пластинок небных костей (3).

Костные трансплантаты от сообщения с носовой полостью изолируют смещением к средней линии слизистой оболочки носовой поверхности небных отростков, которые фиксируют матрацными швами к ротовым слизисто-надкостничным лоскутам. При расщелинах, когда ротовые сли-зисто-надкостничные лоскуты с трудом или неполностью перекрывают

266



















Рис. 99. Схема уранопластики при широкой расщелине.

а-расщелина, места проведения разрезов; б-топографическая анатомия; в-локализация костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания раны. Объяснение в тексте.

267

расщелину твердого неба, имеется опасность возникновения послеопера­ционных боковых дефектов, ротовые лоскуты дополнительно фиксируют швами к небным отросткам. Шов проводят через отверстие 1-1,5 мм в диаметре, образованное на краю небного отростка вращательными движениями остроконечного скальпеля.

Дефект слизистой оболочки над крыловидными отростками закрывают перемещением треугольных лоскутов слизистой оболочки, выкроенных на щеке и переходной складке в области бугров верхней челюсти (4).

Операцию заканчивают введением йодоформной марли в окологло­точные пространства через нижние отделы разрезов по крылочелюстным складкам (5).

При индексе расщелины более 1,5 и укорочении неба менее 10 мм крылонебное рассечение не проводят. Удлинение неба достигают отслойкой ротовых и носовых слизисто-надкостничных лоскутов, выделением сосу­дисто-нервных пучков, восстановлением неба и нормальных размеров •твердого неба костным аллотрансплантатом. Костные рассечения исклю­чаются (рис. 100),

Мягкое небо, смещенное кзади, фиксируют фигурным, смоделирован­ным по форме расщелины костным или хрящевым аллотрансплантатом (1). Трансплантат моделируют с учетом необходимого удлинения твердого неба в форме «запонки», который надевается расщепленными краями на медиальные и задние края небных отростков.

Непосредственно перед операцией, используя размеры укорочения твер­дого неба, форму расщелины, в стерильных условиях готовят «вчерне» костные трансплантаты.

^ Возрастные показания для уранопластики. Современные способы ради­кальной уранопластики применяют у детей в возрасте от 3 до 5 лет. В 3- 5 лет оперируют больных с несквозными расщелинами неба. В возрасте 5-6 лет-сквозные одно- и двусторонние расщелины. Проведение подобных операций в более раннем возрасте может повлечь замедление роста верхней челюсти.

В возрасте до 2 лет применяют щадящие способы уранопластики, ограничивающие отслойку надкостницы и исключающие вмешательства на кости. В 1951 г. БсЬууескюшиск: предложил оперировать расщелины неба в два этапа. На первом этапе в возрасте 1 года проводят пластику мягкого неба (велопластику), на втором этапе в возрасте 6 лет закрывают расще­лину твердого неба. У больных с одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба хейлопластику и велопласти­ку проводят одномоментно.

Оригинальный способ щадящей пластики расщелин мягкого неба с су­жением небно-глоточного кольца разработан Л.Е. Фроловой (1977). Эта методика заключается в следующем. Делают разрез сначала от вершины расщелины до границы твердого и мягкого неба, далее по носовой поверх­ности мягкого неба косо вниз по боковой стенке глотки на уровне верхнего полюса небно-глоточной дужки. За ней разрез продолжают по боковой стенке глотки. В зависимости от величины глоточного кольца разрез по боковой стенке глотки заканчивают на уровне середины небно-глоточной дужки или продолжают до уровня нижнего ее полюса. Ткани рассекают с таким расчетом, чтобы лоскуты для назофарингеального отдела и рото­вой области содержали слизисто-мышечные слои. После ушивания проти­воположных лоскутов образуется слизисто-мышечный жом на всем протя­жении. В последнюю очередь производят пластику язычка. Расщелину твердого неба закрывают на втором этапе.

268



Рис. 100. Схема уранопластики при индексе расщелины более 1,5. а-г-то же, что на рис. 99. Объяснение в тексте.

Э.Л. Махкамов (1981) предложил уранопластику у детей в возрасте 2 лет заканчивать в один этап. Расщелину неба закрывают перемещением или опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба. Для уменьшения травматичности вмешательства лоскуты выкраивают по фор­ме имеющегося врожденного дефекта твердого неба, пластику мягкого неба проводят по Фроловой.

Л. В. Хорьков (1987) применяет щадящий метод ураностафилопластики, при котором для пластики расщелины твердого неба также выкраивают один скользящий слизисто-надкостничный лоскут с большого фрагмента расщепленной верхней челюсти. Ретротранспозиция достигается пересече­нием сосудисто-нервных пучков и освобождением небных лоскутов от крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.

А. Э. Гуцан (1982) в раннем детском возрасте проводит пластику рас­щепленного твердого и мягкого неба взаимоперемещением слизисто-над-костничными и слизисто-мышечными лоскутами.

Богатый опыт хирургического лечения расщелин неба в первые 2 года жизни имеют страны Западной Европы. Анализ отдаленных результатов сверхранней уранопластики показывает несостоятельность широко рас­пространенного утверждения, что восстановление целости мягкого неба и устранение расщелины твердого неба в раннем возрасте обязательно обеспечивают восстановление правильной речи. "

По данным \У. КоЬег@ (1973), Н. Могла (1975), С. Кгаиве (1977), Н. По­спадет (1977), А. вголуп и соавт. (1983), у больных, оперированных до 2 лет способами, предусматривающими удлинение неба, полноценно речь вос­станавливается у 60-66% больных; при пластике расщелин без удлинения неба (модификации-операции Лангенбека) речь восстановлена лишь у 50-56% больных. Для улучшения результатов лечения у детей старшего возраста широко практикуется дополнительная операция - фарингофикса-ция. Эти данные еще раз подтверждают правильность общего подхода к совершенствованию уранопластики: независимо от возраста больного способ операции должен включать оперативные приемы, удлиняющие небо, обеспечивающие сужение среднего отдела глотки и правильное восстанов­ление анатомических взаимоотношений и функции мягкого неба.

До уранопластики больному целесообразно носить «плавающий» об­туратор, который способствует правильному вскармливанию, нормализа­ции дыхания, становлению речи. За 2 нед до операции на небе обтуратор снимают.

^ Послеоперационный период. Профилактика осложнений. После операции больным назначают постельный режим на 2-3 дня, питание протертой пищей, обильное щелочное питье. В течение 5-7 дней вводят антибиотики широкого спектра действия парентерально.

Для уменьшения послеоперационного отека тканей неба, глотки и гортани назначают парентерально 1 % раствор димедрола 2- 3 раза в день, 5% раствор хлорида кальция внутрь, аскорбиновую кислоту, поливита­мины. В нижние носовые ходы закапывают фурацилин (1:5000) по 5-10 капель, 2% раствор эфедрина по 5 капель 4 раза в день. При болях назначают 50% раствор анальгина по 0,1 мл на 10 кг массы тела. В первые сутки-горчичники или круговые банки, дыхательная гимнастика.

Тщательный уход за полостью рта: до еды и после еды ирригация слабым раствором перманганата калия 4- 5 раз в день, надувание воздуш­ных шариков, глотание жидкости малыми порциями.

При костно-пластическом восстановлении расщелины свод твердого

270

неба формируется одномоментно на операции, однако отдельные поверх­ности в области переднего отдела неба и купол мягкого неба необходимо выравнивать наслойкой термопластической массы. Наслойки на форми­рующую пластинку начинают проводить с 14-го дня. Очень аккуратно надо проводить наслойки в области твердого неба, чтобы не вызвать пролежня слизистой оболочки в области трансплантата. В связи с этим рекомендуется ежедневный осмотр твердого и мягкого неба.

С 14-го дня проводят пальцевой массаж мягкого неба, логопедические упражнения.

Больных, имеющих возможность продолжать квалифицированное на­блюдение в условиях поликлиники, выписывают из стационара на 3-й неделе. Больных из сельской местности выписывают на 21-28-й день. За это время у них закрепляются навыки ЛФК, массажа неба, дыхательных упражнений.

После выписки больных направляют на логопедическое лечение и под наблюдение ортодонтов областного центра диспансеризации больных с врожденными пороками лица.

^ Результаты лечения. Оценивают их по анатомическим и функциональ­ным исходам. Оценка анатомического исхода складывается из результата сращения краев щели и возможности пассивного замыкания небно-глоточ-ного кольца.

Полное восстановление анатомической целости неба при способе урано­пластики с коррекцией мышц мягкого неба и костной пластикой расщелины имеет место у 98,4% больных. Основным же показателем эффективности хирургического лечения расщелин неба является функциональный исход, Непосредственно после операции результат оценивают по наличию актив­ного и рефлекторного небно-глоточного замыкания, отдаленный исход- по полноте восстановления разговорной речи. По данным нашей клиники, активное и рефлекторное полное небно-глоточное замыкание на 21-й день после операции достигается соответственно у 71,6 и 84,2% больных, после радикальной уранопластики по Лимбергу-у 35,1 и 45,2% больных. Столь заметное улучшение функциональных результатов достигается в основном за счет ограничения применения мезофарингоконстрикции. У больных, которым не проводится мезофарингоконстрикция, подвижность неба вос­станавливается сразу же на операции.

Хирургическая коррекция мышц мягкого неба и глотки приближает восстановленное мягкое небо к норме и в момент функции. После ради­кальной уранопластики мягкое небо при замыкании касается задним краем-превалирует тяга небно-глоточных мышц. Мягкое небо, восста­новленное с коррекцией положения мышц, поднимающих небную зана­веску, при произношении звука «а» прогибается на границе средней и задней его трети, смыкаясь с нижним краем валика Пассавана или выше его к задней стенке глотки, подобно движению мягкого неба у здорового ребенка.

Полное удовлетворительное восстановление речи после пластики неба, по данным литературы и нашим данным, наблюдается у 70-90 больных. Успех во многом зависит от эффективности до и после операционной логопедии. С целью профилактики и устранения деформаций верхней челюсти и прикуса дети по показаниям должны наблюдаться и лечиться ортодонтом. Комплексное логопедическое, ортодонтическое, хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами неба в дошкольном возрасте дает возможность больным детям своевременно начать занятия в школе наравне со здоровыми сверстниками.

271

ГЛАВА 19

^ ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА

Особенностью отбора пациентов для эстетических операций является не только определение возможности выполнения вмешательства данному человеку, но и выявление людей, для которых операция станет источником страданий. При наличии очевидного грубого дефекта внешности у людей с развитым эстетическим чувством не остается сомнений в необходимости проведения хирургического лечения и хороших результатов. Основную же проблему отбора для косметических операций представляют так назы­ваемые малые дефекты.

Не следует производить операции пациентам, находящимся в состоянии временного душевного напряжения или угнетания, связанного с психоло­гическими травмами (смерть родственников, серьезные неприятности на работе или в семье). Это не означает, что хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь идет о временной отсрочке вмеша­тельства до того момента, когда внутреннее состояние пациента стабили­зируется.

По общему мнению, нельзя производить косметические операции па­циентам, приносящим с собой фотографии артистов, знаменитых людей с просбами сделать их похожими на них. Даже если они и правы по-своему, т.е. имеют все основания желать улучшения своей внешности, они не сознают в полной мере того, что изменение внешности имеет пределы.

Хирург прежде всего должен разобраться в мотивировке жалоб па­циента. Истинное желание оперироваться должно быть всегда обоснован­ным и реальным. Здесь важно наличие собственного желания опериро­ваться у самого пациента. Нецелесообразно проводить лечение лицам, у которых нет такого твердого решения, которые приходят к врачу по чьему-то совету.

Среди типичных мотивировок обращения к врачу встречается желание нравиться другим людям. Нередко родители, заботящиеся о будущем своих детей, заставляют их изменить свою внешность (чаще всего нос), особенно если мать или отец сами перенесли подобное лечение с хорошим резуль­татом.

Риск лечения при несогласии родственников с желаниями пациента особенно увеличивается в средней возрастной группе. Возможные нежела­тельные исходы хирургического лечения значительно легче переносятся в юношеском возрасте.

Возраст пациентов сам по себе не является противопоказанием для эстетических операций при хорошем состоянии здоровья. Косметические операции на лице следует проводить у лиц в возрасте 17-18 лет и старше, когда все отделы лица достигают полного развития. Исключение состав­ляют пациенты с врожденными деформациями ушных раковин (торчащие уши), хирургическое лечение которым должно производиться в 6-7 лет перед поступлением в школу. Возраст пациентов, подлежащих операциям натяжения стареющей кожи лица и шеи, не ограничивается при состоянии общего здоровья и тканей лица, позволяющих проводить хирургическое лечение с положительным эффектом.

^ 272

Устранение деформаций наружного носа. Операции в области носа явля­ются одними из самых популярных и самых трудных эстетических вмеша­тельств. Оптимальным возрастом для проведения эстетической ринопла­стики является 17-25 лет.

При анализе деформаций носа обращают внимание на анатомические особенности (степень утолщения костей, выраженность надпереносья, строение перегородки носа и др.). Например, чрезмерно утолщенный пере­городочный хрящ как следствие травмы или врожденный признак будет препятствовать эффективному сужению боковых скатов пирамидки носа.

Обязательным является осмотр полости носа, во время которого обра­щают внимание на состояние слизистой оболочки, размер раковин, поло­жение перегородки. Желательно оценить функцию обоняния, чтобы не допустить ошибок, когда пациент в послеоперационном периоде будет ставить в вину хирургу нарушение функционального состояния. Пациента следует информировать о расположении операционных разрезов, основных этапах вмешательства, о типе повязки и времени ее ношения, об отеках и кровоизлияниях и сроках их существования и др.

Наружные оперативные доступы (у основания носа, на спинке, ноздрях) используют в настоящее время при асимметриях кончика носа или явных избытках кожи, возникающих при укорочениях его. Эндоназальные (вну­тренние) доступы получили самое широкое распространение для коррекции не только концевого отдела, но и других отделов носа. Их различают по местоположению: передний доступ (идет сразу за краем ноздри и вдоль него), чресхрящевой (приблизительно по середине латеральной ножки большого крыльного хряща), межхрящевой (между крыльными и верхним боковым хрящом), трансфиксационный, или промежуточный (между ди-стальным краем перегородочного хряща и верхним краем медиальных ножек крыльного хряща по фиброзной мембране),

Уменьшение и сужение спинки носа (рис. 101). Проводят разрезы слизистой оболочки с обеих сторон и осуществляют отслойку скальпелем или остроконечными ножницами на протяжении крыльных хрящей, а затем распатором поднадкостнично до корня носа.

Уменьшение высоты спинки носа проводят в один или два этапа. Во втором случае сначала делают коррекцию хрящевой части, а затем костной. По линии спинки носа скальпелем рассекают слизистую оболочку и верхние боковые хрящи, иссекают полоску из перегородочного хряща и узкие полоски по переднему краю крыльных хрящей. Спинка носа после этого имеет два возвышения: в области горба и кончика носа.

Костный горб удаляют с помощью остеотома, спил обрабатывают рашпилем, удаляют костные опилки, сгустки крови, обрывки надкостницы.

Уменьшить высоту спинки носа можно единым костно-хрящевым бло­ком с помощью остеотома. После удаления горба необходимо провести небольшую резекцию слизистой оболочки вдоль спинки носа, чтобы в дальнейшем в этой области не образовался утолщенный рубец-частая причина повторных вмешательств. Для большей мобильности костей носа часто необходима не только боковая, но и срединная остеотомия."

Боковую остеотомию проводят изогнутыми долотами, а сама линия разделения костей должна идти достаточно низко, чтобы полностью отде­лить носовой отросток верхней челюсти. Направление линии остеотомии соответствует линии, идущей от корня носа к его основанию. После остеотомии спинку носа сжимают пальцами, надламывают и сближают.

Сужение спинки носа восстанавливает треугольную форму сечения носа, но одновременно уменьшает ее высоту. Поэтому удаление горба носа

273

18 1164



Рис. 101. Горбатый нос.

а-внешний вид больной до операции; б-резекция горба долотом; в-шлифовка костных краев; г- остеотомия боковых участков носовых костей; д- внешний вид больной после операции.


следует проводить немного тем меньшую часть следует

Неровности спинки носа вающейся костной мозоли с помощью метода Руденко точный разрез, отслаивают отступя на 0,5 см от свода оболочки иссекают из него

274


выше линии его основания, и чем шире горб, удалять.

, асимметрии вследствие неправильно разви-после удаления горбов носа предупреждают (вдавление спинки носа). Проводят промежу-хрящ перегородки с одной стороны. Затем, носа, двумя разрезами хряща до слизистой горизонтальную полоску шириной 0,4-1 см.






Рис. 102. Удлиненный нос. а-внешний вид пациентки до операции; б-после операции.

Далее проводят боковую остеотомию с получением единого костно-хря-щевого блока, который раскачивают пальцами и вдавливают в верхнюю челюсть так, чтобы сомкнулись края дефекта в перегородке, а пирамидка носа сместилась под основание лобных отростков верхней челюсти. Трав­матические горбы, особенно при наличии деформированной перегородки, не подлежат такой коррекции, и их следует удалять описанным выше способом.

Укорочение носа (рис. 102). Укорочение носа можно производить путем резекции дистального отдела перегородочного хряща или укорочения боковой спинки носа, состоящей из верхних и нижних боковых хрящей. После проведения промежуточного разреза слизистой оболочки выделяют перегородочный хрящ, дистальный отдел которого частично иссекают вместе со слизистой оболочкой. Однако этот прием оправдан только при истинной гипертрофии хряща, что встречается относительно редко. В большинстве же случаев при укорочении носа небольшого «нанизывания» кончика носа на хрящ перегородки после расслоения медиальных ножек вполне достаточно.

Следует оставлять ость верхней челюсти интактной как основную опору для кончика носа и правильного положения колумеллы и верхней губы. Для подчеркивания носогубного угла предложена коррекция ости с оставлением ее на месте [51о1с51е<1 Р., ОиИлегег С., 1981]. При этом можно скусывать боковые поверхности ее или создавать вогнутость ниже ости с помощью фрезы, после чего происходят уменьшение выступания колумеллы и удли­нение верхней губы.

Зрительно укорочения носа возможны за счет выдвижения колумеллы

275

18*
















а б в г

Рис. 103. Схема уменьшения концевого отдела носа. Варианты резекции крыльных

хрящей.

а-Иозефа; б-Конверса; в-Ауфрихта; г-Пека.

кпереди. Для этого между ножками или перед остью вводят различные материалы в виде столбиков-стропил, фигурных вкладышей и др. Однако частично биологический материал может подвергаться резорбции, в ре­зультате чего происходят повторные деформации или создаются опреде­ленные неудобства для пациента при смехе, еде, разговоре.

Уменьшение концевого отдела носа (рис. 103). Уменьшение кон­цевого отдела носа осуществляют путем резекции частей большого крыль-ного хряща, который является трехмерным образованием, позволяющим уменьшить концевой отдел носа во всех направлениях. Эти частичные резекции производят поперек, в виде треугольников, комбинированных фигур и др.

При полном удалении боковых отделов крыльных хрящей создается предпосылка для развития «клапанного носа». Чрезмерное удаление участ­ков крыльного хряща приводит к сращению кожи со слизистой оболочкой и образованием плотного рубца. Поэтому обширное или даже полное удаление латеральных ножек крыльного хряща возможно при утолщенной коже либо при повторных вмешательствах, когда послеоперационные подкожные рубцы должны удерживать кончик носа. Во всех остальных случаях для удержания крыльев носа необходимо оставлять полоску хряща шириной 2-3 мм, которая служит для крыла носа рессорой.

При коррекции концевого отдела носа следует помнить о том, что форма носа в своем окончательном виде определяется не на операционном столе. Она формируется в позднем послеоперационном периоде как резуль­тат контракции подкожных рубцов, перемещения крыльев носа и колу-меллы.

Коррекция свисающего кончика носа. При .средней степени выраженности свисания кончика носа можно разъединить медиальные ножки больших крыльных хрящей и насадить кончик носа на хрящ перегородки. В этом положении медиальные ножки прошивают матрацным кетгутовым швом. Укорочение же самого хряща перегородки следует производить крайне осторожно.

При выраженном свисании кончика носа следует проводить укорочение всей боковой стенки носа-верхних и нижних боковых хрящей и хряща

276

перегородки. Следует в то же время сохранить дистальный отдел перего­родки и ость верхней челюсти. Избытки слизистой оболочки по краю разреза должны быть также экономно иссечены.

Коррекция основания крыльев носа и края ноздри. Резекцию основания крыльев носа можно проводить одновременно с ринопластикой или спустя несколько недель после нее. Технически операция заключается в иссечении кожных или кожно-слизистых участков в виде полулуния, ромба, пирамиды и других у основания крыльев. Можно рекомендовать способ Милларда: выкраивание треугольных лоскутов между основанием крыла и колумеллой, деэпидермизация их, выделение и сшивание вместе в тоннеле у основания колумеллы.

Когда укорочение хряща перегородки приводит к увеличению длины боковых стенок носа, при втяжении колумеллы, при первичном нависании края ноздри проводят коррекцию последнего иссечением полоски ткани вдоль нависания в виде клина. Край ноздри может подняться после небольшого укорочения крыльного хряща и хряща перегородки или час­тичной резекции слизистой оболочки вертикально [МсКтпеу Р., 51а1пе-скег М., 1984].

Коррекция западений носа. Хирургическая коррекция западений спинки носа заключается в проведении эндоназальных разрезов, отслойке кожи над областью западения и введении в образовавшийся карман моделированного вкладыша из ауто- или алломатериала. Отечественные хирурги чаще всего используют в виде пластического материала аллохрящ. Реберный хрящ во время операции моделируют скальпелем в ту форму, которая необходима для заполнения деформации. Вкладыш укладывают непосредственно на спинку носа или (в целях лучшей стабилизации) одним концом поднадкостнично в области пирамидки носа.

Для опоры кончика носа в колумеллу вставляют хрящевой столбик-стропилку, верхний конец которой не должен проецироваться под кожей. Вследствие возможности некоторого рассасывания хрящевого материала или нарушения соответствия вкладышей возможно применение и сплош­ного хрящевого вкладыша в виде латинской «Ь». Костные и силико-новые вкладыши могут вызывать асептическое воспаление и выталкива­ние имплантата иногда через значительный срок после операции (6-8 мес и более).

Коррекция искривленных носов. В косметической хирургии ис­кривленные носы приобретают особое значение на том основании, что коррекции приходится подвергать не только наружный нос, но и перегород­ку, когда имеются признаки не только эстетического, но и функционального нарушения.

Клинически можно отмечать несоответствие степени искривления носа и нарушения носового дыхания. Даже сильные искривления дистального отдела перегородочного хряща могут не влиять на дыхание, а небольшие искривления на уровне клапана носа приводят к очень серьезному рас­стройству носового дыхания.

Септопластика заключается в проведении промежуточного разреза, отслойке слизистой оболочки перегородочного хряща на всем' его протя­жении с переходом на сошник и на боковую стенку носа, выкусывании перегородки, удалении из нее деформированных участков и создании конгломерата из оставшихся частей с помещением его между слоями слизистой оболочки.

При полном смещении перегородочного хряща в одну сторону с гребня дна носа хорошие результаты дает пластика способом «створки двери»:

277

хрящ отделяют от Рубцовых сращений на дне носа и целиком перемещают перегородку к центру.

При сочетании искривлений с горбом последний можно" удалить не­сколько больше на стороне выбухания кости с тем, чтобы после боковой остеотомии высота боковых стенок носа стала одинаковой. Стойкие боко­вые выпячивания костей требуют нескольких линий боковой остеотомии -так называемой фрагментации костей носа.

Существуют и маскирующие операции, когда коррекцию производят на стороне вдавления (западения боковой стенки) носа с введением подкожно моделированных вкладышей или отсечением по гребню перегородочного хряща полоски, соединенной со слизистой оболочкой, которую опрокиды­вают и как бы заполняют недостаток спинки носа [ВЬштап !., 1982]. Маскирующие операции показаны при широких носах, а также пациентам, которым по целому ряду причин нельзя проводить остеотомию. Для маскирующих операций может оказаться пригодным и ушной хрящ в ка­честве пластического материала.

Устранение повторных деформаций носа. Повторные дефор­мации носа различны по своему происхождению, выраженности и локали­зации, но всегда требуют оперативных вмешательств. Они достигают 6-12% от числа всех оперированных.

В области спинки носа отмечаются ступенчатые скаты, расхождение фрагментов с увеличением ее ширины, искривления, неровности по гребню или скатам. Способами лечения этих деформаций являются остеотомии, обработка рашпилем, имплантация алломатериалов в местах западений и др. Проецирование хряща перегородки корригируется иссечением полоски хрящевой ткани по гребню спинки и имплантацией алломатериалов для увеличения ее высоты и скрадывания неровностей под кожей.

Утолщение хрящевого отдела носа, вызванное избыточным образова­нием подкожных рубцов, можно ликвидировать путем их иссечения в ме­стах скопления без выделения хрящевой перегородки, иссечением избы­точной хрящевой ткани вдоль спинки (при этом иногда предпочтительна вогнутость контура для заполнения его сокращающейся кожей). Может возникать необходимость дополнительной коррекции боковых отделов больших крыльных хрящей. При развитии грануляций в подкожном про­странстве хрящевого отдела носа определенные успехи могут быть дости­гнуты после местного введения стероидов (триамцинолон) в инъекциях по 0,1- 0,2мл.

Приплюснутый кончик носа является очень сложной деформацией. Для его коррекции следует сшивать арки крыльных хрящей, а иногда иссекать их и вводить имплантат для создания более острого кончика носа. Особен­но трудна коррекция рубцовых втяжений на уровне клапана носа. Рассече­ние рубцов, пластика местными тканями и даже свободная пересадка лоскутов слизистой оболочки не всегда дают хорошие результаты, поэтому коррекция приплюснутого носа сложна даже для опытных хирургов. Кроме того, использование лоскутов само по себе может вызвать вторичные деформации.

Укорочение колумеллоперегородочного компонента лучше всего осу­ществлять путем свободной пересадки расщепленного или полнослойно-го лоскута на боковые стенки либо комбинированного лоскута на перего­родку.

Втяжение колумеллы часто можно корригировать введением перед носовой остью хрящевого столбика по всей высоте кожной части перего­родки с целью изменить носогубный угол.

278

Свисание кончика носа корригируют сложными приемами, включаю­щими имплантацию хряща в перегородку, выдвижение колумеллы одним из способов, дополнительную резекцию крыльных и верхних боковых хрящей с уменьшением расстояния между ними, резекцию кожи на спинке носа или концевом отделе и др.

Устранение деформации крыльев носа, возникающих при дефектах слизистой оболочки носа, несмотря на различные способы коррекции, малоэффективно. Значительно разумнее во время операций крайне бережно относиться к отсечению слизистой оболочки, особенно в области боковых отделов больших крыльев хрящей.

Ведение послеоперационного периода. После операций на нос накладывают коллоидную или гипсовую повязку по форме всего носа. Пациент находится на постельном режиме в течение 2-3 дней. Полезны прикладывание пузырей со льдом, прием внутрь викасола, хлорида каль­ция, рутина, применение физиотерапевтических процедур. В течение 2 дней полость носа тампонируют марлевыми тампонами, увлажненными лини-ментом синтомицина или йодоформа. Для улучшения носового дыхания назначают капли абрикосового или персикового масла. Более быстрому рассасыванию кровоподтеков способствуют маски с перекисью водорода и бодягой, гепариновая мазь, мазь 2% гель троксевазина и др.

^ Хирургическое лечение возрастных изменений. Наиболее общим показа­нием к операциям является наличие складок кожи лица (избытка мягких тканей) при незначительно выраженной жировой инфильтрации лица. На­личие многочисленных и глубоких борозд ухудшает результаты вмеша­тельств.

При отборе пациентов для лечения особое внимание следует обращать на мимику лица: при повышенной ее активности длительность послеопера­ционного эффекта меньше, о чем пациент должен быть предупрежден.

Обращают внимание на величину и положение мочек ушных раковин из-за того, что при их невыраженности или припаянности к щеке во время вмешательства может понадобиться соответствующая коррекция - осво­бождение мочки.

Для пациентов важно иметь достаточно густые волосы для маскировки послеоперационных рубцов в течение 1-1,5 мес, в силу чего для подобного лечения более подходят женщины, а не мужчины.

При уплощении тела нижней челюсти и сглаженности подбородка трудно получить хороший эффект даже при обширной отслойке тканей. Для улучшения профиля лица необходимо одномоментное увеличение подбо­родка (ментопластика) аутокостной тканью, реберным аллохрящом, сили­коном и др.

Относительным противопоказанием к проведению операций является ожирение. Следует отказаться от выполнения вмешательства у пациентов с выраженным отложением жира на лице. Похудание перед операцией в принципе желательно для всех пациентов, чтобы ослабить напряженность кожи лица и облегчить последующее натяжение ее.

Устранение складок кожи лба. Хирургическое лечение горизон­тальных складок кожи лба направлено на ослабление влияния лобной мышцы на кожу, иссечение собственно избытков кожи и одновременное поднятие бровей, что улучшает состояние глазничной области.

Уже на этом этапе проведения анестезии следует обращать внимание на инфильтрацию тканей в двух плоскостях: строго подкожно и под апо­неврозом лобной мышцы. Из-за того что кожа спаяна с подлежащей клетчаткой, проведение анестезии в первом слое требует достаточных усилий.

279





а "——/ б Рис. 104. Схема операции в области лба.

а-выделение лоскута и линия рассечения лобной мышцы; б-натяжение кожи и линия иссечения избытков ее.

Местоположение кожного разреза определяют в соответствии с про­порциями лица и подвижностью кожи лба: при высоком лбе (больше Уз длины лица) с хорошей подвижностью кожи разрез уместно проводить впереди линии волос; при нормальном или низком лбе и небольшой кожной подвижности- в волосистой части. В последнем случае пациент до операции должен быть предупрежден о смещении линии волос кверху на несколько сантиметров.

Лобную мышцу отделяют от кожи и надкостницы до бровей и до вертикальной линии, проведенной от конца бровей к виску. При отворачи-вании кожного лоскута правильность отслойки определяют по краю раз­реза: лоскут должен состоять из кожи и плотной жировой клетчатки, пронизанной волосяными луковицами в виде вертикальных долек. Если дном раны является белесоватый блестящий слой сдвоенного листка апо­невроза лобной мышцы, то отслойка кожи проведена правильно,

Из обнаженной лобной мышцы с апоневрозом иссекают полоску шири­ной 1-1,5 см до надкостницы параллельно кожному разрезу. Дополнитель­но следует провести боковое рассечение мышцы от конца кожного разреза по линии к наружному краю брови, что создает условие для полного расслабления лобной мышцы. Мышечно-апоневротический лоскут вслед­ствие сокращения лобной мышцы спускается.

Эффективность операции зависит от подвижности кожи и положения брови. При выраженном птозе бровей размер избытков кожи лба может достигать 3-4 см, при нормальном положении бровей-около 1 см. Стрем­ление максимально натянуть кожу лба во время операции приводит к слишком высокому подъему бровей и ухудшению общего вида лица.

Натяжение кожи лба осуществляют с помощью зажимов-держалок. После смещения бровей до положения, когда нижний край находится выше костного края глазницы, кожу между зажимами надсекают до линии кожного разреза (верхний край раны) и сшивают в этих местах (провизор­ные швы), а избытки кожи между ними удаляют с последующим наложе­нием внутрикожного шва (рис. 104).

280

Давящую повязку после операции не снимают в течение недели. Швы можно удалить через 7-10 дней, после чего разрешить обычный гигиени­ческий уход за волосами (мытье, обработка в парикмахерской и др.). При хорошем послеоперационном результате происходит полное разглаживание кожи лба, одновременно поднимаются брови и уменьшаются избытки кожи в области верхних век. Полного выключения деятельности лобной мышцы не происходит. Через 2-3 нед заметными становятся движения бровей, которые вызывают появление одной-двух пологих складок в нижней части лба. Кожа средних и верхних отделов лба в течение длительного времени остается гладкой при сокращении лобной мышцы.

Устранение избытков кожи боковой поверхности лица и шеи (рис. 105). Показанием для проведения операции натяжении тканей лица и шеи, или, как ее иногда называют, «круговой подтяжкой лица», являются выраженные изменения возрастного характера в мягких тканях:

снижение тургора, отвисания^по „линии нижней челюсти^. складки и др. Лучшиё^ёз^ЛБтатьт7(бстйТаются при достаточно подвижной ткани и от­сутствии морщин (борозд), которые хирургическим путем обычного типа устранены быть не могут.

Разрез кожи_начинают высоко в височной °бласти_в виде плавного закругления, открытого^ к~виску. У~в5рхнёго полюса ушной раковины его направляют 'к^основанию^ ножки завитка ^_дмку _между этой ножкой и козелком. Далее разрез плавно изгибают впереди козелка~для тогогчтобы сохранить его форму без изменений, ^едуткоснованщй-мочки уха, -огибая ее и далее продолжая разрез в заушной^жладке. Здесь разрез дпнп пят до соодёвйдного отростка, где делают последний изгиб на шею. Угол между частями разреза ^^аушно^Гобласти и шеё„не'должё'й-5ь1ТЬ.меньше уи", что осооён1но~важно^ для последующего нормального приживления кожи. При проведении разреза на шее необходима гибкая тактика, обеспечивающая сохранение линии волос в данной области. Если свободное от волос заушное пространство широкое и натяжение кожи небольшое, то разрез ведут вдоль линии волос. При узком треугольнике свободной кожи или большом натяжении кожного лоскута разрез проводят более горизонталь­но, он будет при этом находиться на волосистой части шеи.

После разрезов кожумобилизуют на небольшом протяжении и накла-дывают для равномернои-ЭаЕИ-и^расправления лоскута-зажимы-держалки у верхнего конца разреза, над верхним полюсом ушной раковины, над и под козелком уха, у основания мочки, на сосцевидном отростке и у нижнего конца разреза. Отслойку- колеи ведут, оставляя на, кожном -лоскуте_слой жировой клетчатки около 2-3 мм. Ткань следует скорее расслаивать, чем рассекать, чтоГоТбеббстВует -уменьшению кровотечения в ране.

Границы отслойки обь[чно_пррходят по линии, соединяющей .верхнюю точку кожного" разр^а^^^н^^жнь^м~угци^^С^таз^ДО носогубнои^складки, от нее вниз примерно до половины шеи, а затем параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти до нижней точки разреза. По мере отслойки освобождающееся пространство плотно тампонируют салфетками. Затем коагулируют кровоточащие сосуды.

При выявлении др.яблои.и. дегко смещаемой„„клетчатки последнюю целесообразно собрать выкладки .^укрепить) наложением^йЕйвТСГЯЗгасса-сывающихся'нитей_Первую линию швов накладывают параллельно и выше скуловой дуги. При этом ткани щек подтягиваются кверху и^частично заполняют западение височной области. Второй" ряд-тгт»тн-ияу"гт'ять'ия1г>т на клетчатку Д1ек'рт скуловогоТгоэвышения до„угда нижнеи_челюсти.

Расправление и натяжение отслоенной кожи требует определенного

281






















Рис. 105. Избыток кожи висков, щек и шеи.

а-внешний вид пациентки до операции; б-линия разреза кожи и границ отслойки; в-нало­жение укрепляющих швов на клетчатку щек; г-натяжение кожи лица и линия иссечения избытков ее; д- внешний вид пациентки после операции.

навыка. Недостаточная ротация щечного лоскута может 'вызвать наплыв ткани под мочкой уха. Чрезмерное натяжение шейного лоскута кзади будет создавать втяжение на боковой поверхности шеи наподобие странгуляци-онной борозды («удавка»), натяжение этого же лоскута преимущественно кверху-наплыв под мочкой уха.

Натянутый лоскут кожи^ нескольких местах закрепляют провизорными швами, а избытки кожи иссекают. Для соединения краев раНн-мы предпо­читаемприменять непрерывный наружный шов, увеличивая косметический

282

эффект наложением внутреннего косметического шва на участке от завитка до мочкйушной раковины.~-~

В последние годы отмечена высокая эффективность и получила широкое применение операция с выделением поверхностной мышечно-апоневроти-ческой системы (8МА8), натяжение которой выражается в усилении на­пряженности лицевой мускулатуры и прямом влиянии на периферические участки ее, связанные с кожей. Выделение этого анатомически обоснованно­го образования вместе с подкожной мышцей обеспечивает легкость смеще­ния кзади тканей щеки и шеи и натяжения спаянной с ними кожи практически без выделения последней над клетчаткой. Возникающий при этом избыток тканей системы может быть иссечен или ушит в более натянутом положении. Кожу на лице отслаивают примерно на протяжении 3-4 см. В области щеки, отступя на 1-2 см от скуловой дуги и параллельно ей, проводят рассечение клетчатки и фиброзного листка. Это рассечение продолжается вдоль края козелка на том же расстоянии под мочку уха, где разрез переходит на передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Образовавшийся лоскут вначале отделяют остро ножницами, а затем пальцем в сторону щеки, под нижнюю челюсть и на шею. Правильностью отслойки и гарантией надежности неповреждения сосудистых и нервных образований является околоушная железа, дольки которой розовато-сире­невого цвета должны находиться на дне раны. Ограниченная отслойка кожи приводит практически к ликвидации «мертвого пространства» под кожей, где могут скапливаться гематомы, количество которых уменьшается при данном способе в 3-5 раз, реже наблюдаются мокнутие, плохое рубцевание и др.

Натяжение кожи лица при старении мало влияет на подбородочную область, где в результате провисания кожи и аккумуляции подкожного жира образуется так называемый двойной подбородок. Малоэффективны­ми оказались многие предложения хирургов проводить вмешательства в этой области. В то же самое время все большую привлекательность приобретает отсасывание подкожного жира с помощью вакуум-аппаратов. Специальными стальными канюлями с отверстием на конце возможно подкожное удаление жира из обычного операционного разреза. Несмотря на некоторую грубость техники и ожидание серьезных расстройств в тканях, эти операции не вызывают повреждений сосудов и нервов в этой области лица, выражение контурируют боковую поверхность и подбородочную области лица, повышая тем самым общий эстетический результат воздей­ствия.

Послеоперационный период. Осложнения и лечение их. После операции лицо плотно бинтуют. В течение первых 2- 3 дней рекомендуются постельный режим, необходимый главным образом для равномерного распределения отеков тканей лица. В изголовье желательно положить две подушки для обеспечения более высокого положения головы. К области швов прикладывают пузыри со льдом, которые периодически (через 5-7 мин) передвигают на другие отделы лица по кругу, что способствует уменьшению послеоперационных отеков и кровоизлияний. Первые дни после операции пища не должна быть жесткой.

В послеоперационном периоде всегда отмечается отек тканей вместе с кровоизлияниями и нарушением чувствительности кожи, что нельзя считать осложнением. Эти отеки обычно нарастают в течение 3-4 дней, а затем уменьшаются без какого-либо лечения. Кровоизлияния самопроиз­вольно рассасываются в течение 10-15 дней. В отдельных случаях можно рекомендовать наложение на пятна кожи замешанной на теплом раститель-

283

ном масле бодяги с примесью раствора перекиси водорода из расчета 5-6 капель на 1 чайную ложку масла. Эту осветляющую маску накладывают один раз в день на 15-20 мин.

Степень снижения чувствительности кожи зависит от объема операции и сохраняется обычно 2-3 мес^-а-иногда-и больше.

Среди послеоперационных^сложнении^на первом месте стоит лодкож,-А ная гематома (около 70% от числа всех осложнений). Мы придерживаемся / обычно выжидательной тактики, чтобы вокруг гематомы образовался защитный вал, явления отека окружающей ткани уменьшились, а крово­точащий сосуд тромбировался. Опорожнение гематомы, проводящееся желобоватым^зондом и ручнымвыдавлйванием ^солержимого.^IЕИXО'дится повторятьнесколько раз. Для подхода к гематоме, далеко отстоящей от линии шва, нежелательна отслойка зондом, и потому мы прибегаем к разрезу тканей непоседственно над гематомой. При нарастающих гема­томах, приравненных к кровотечению, необходима срочная ревизия раны с окончательной остановкой кровотечения из сосудов.

?) Парезы лицевой мускулатуры возникают редко и вызываются обычно глубокой инфильтрацией анестезирующим раствором, подмышечной от­слойкой и электрокоагуляцией. Они проходят самопроизвольно через 2-3 нед.

^) Нагноение под лоскутом встречается крайне редко и вызывается обычно инфицированием нераспознанной гематомы или длительным оставлением в ране дренажей. Лечение проводят по общепринятым правилам лечения гнойных ран.

^ (Частичное расхождение краев ран всегда вызвано нарушением трофики вследствие сдавления тканей швами, травмой инструментами, попаданием в т»ану волос и др.

$ I Поредение и выпадение волос отмечается нередко в области висков и даже темени, что свидетельствует о влиянии отслойки и натяжения кожи с нарушением трофики соответствующих областей. Как правило, выпадение волос приостанавливается после соответствующего лечения у врача-косме-трлога.

Щ Рубцовые осложнения (гипертрофические, келоидные рубцы) чаще ло­кализуются вокруг ушей. Хотя причины образования таких рубцов в на­стоящее время недостаточно ясны, создается впечатление, что при больших натяжениях кожи, повышенном напряжении краев раны при их сведении эти осложнения встречаются чаще. В комплексное лечение включают инъекции стекловидного тела, алоэ, пирогенала, воздействие лучами Букки, физио­терапевтическое лечение и др.

При лечении рубцов на лице можно использовать местно ферменты (лидаза), глюкокортикоиды (гидрокортизон, кеналог), внутримышечно-биогенные препараты (пирогенал) и др. Положительное влияние на про­цессы рассасывания оказывает щадящий косметический массаж лица и шеи.

^ СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Александров Н.М., Аржанцев П.З. Травмы челюстно-лицевой области,-М., 1986. Балон Л. Р. Новые аспекты в биологической подготовке тканей при пластике стебельчатым

лоскутом по В.П. Филатову // Вести, хир- 197б.-№ 10.-С. 103-110. Блохин Н.Н.. Трапезников Н.Н., Алиев Д. А. Пластические операции при злокачественных

опухолях кожи.-М., 1979.

Втюрин Б.М., Цыбырнэ Г. А., Клим К. И. Хирургическое лечение рака головы и шеи.-Киши­нев: Штиница, 1981. Гришкевич В. М., Юденич А. А. Послеожоговые деформации шеи и их коррекция шейно-

грудными кожно-жировыми лоскутами // Хирургия.- 1985.-№ 5-С. 45-48. Зайкова Т. В. Пластическая офтальмохирургия-М., 1980. Лимберг А. А. Планирование местно-пластических операций-М., 1963. Миланов Н.О., Шилов Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений.-М., 1996. Неробеев А. И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными

лоскутами-М.: Медицина, 1988. АпаеН Н. А1а5 1о ехеПе с1о5иге т Гаста! рага1у515. Аоуапсей соигзе ш р1а8Йс зигеегу оп Гас^а11гаита

апс1 Гас1а1 ра15у.- В^^т^п§Ьат, 1982. ВсЛег О. С., Соп1еу 3.3. Рас1а1 пегуе §гаГ1т§: а 1Ыг1у уеаг ге^озресНуе геу1е\у//С1. р1а$1.

8иге-1979-Уо1. 6-Р. 343.

Ва1(ег 8Н., 8н'апзоп N. Ьоса! Даря т Гас1а1 гесоп$1гис1;юп.- ЬопДоп, 1995. Соп1еу ^.^., ВЛег ^.С. Му1п8 апй пи8сопсер1юп5 т 1Ье геа1яИ1а116п оГ Гас1а1 рага1у518 // Р1а&1.

гесоп51г. 8иге.-1983-Уо1. 71-Р. 538. Соп1еу ^.^., НатаНег К. С.. Ооппеп/е1а Н. Ьопе-81ап(Ипе <ас1а1 рагаЦмз геаЫИ1аПоп // Ьагупеовсо-

ре.-1977.-Уо1. 84.-Р. 2155.

Сопиег5 ^. Кесоп81гис1гее р1а8Йс &иг§егу.-Nе\V Уогк, 1977. ПжН и. Сиггеп! зигрса! 1геа1теп1 оГ 1п1га1етрога1 Гас^а1 ра15у//С1. р1аз1. 8иг§-1979.-Уо1. 6,

N З.-Р. 201-204. РгеШпдег С. А пе\у {есЬшяие 1о соггес1 {ас1а1 рага1у818//Р1а81. гесоп&1г. 8иг§- 1975- \о\. 56,

N 2-Р. 44-50. РгеШпдег О.. НоЧе ^., МатоИ В. Nе\V 5иг§юа1 ^есЬп^^ие т Гас1а1 ра1&у // Тгап&. 6-1Ь 1п1. соп§ге8!>

р1а51. гесоп81г. 8иг§.- Маввоп, Рап&.-1976.-Р. 341. Наги К. МюгопеигоуазсЫаг Ггее ти8с1е 1гап8р1ап1а11оп Гог р1атта1юп оГ Гас1а1 рагаИх!»//С1.

ар1а51. 8иге-1979.-Уо1. 6, N З.-Р. 361-375. Наги К. КейпеД писгопеигоуа&си1аг Ггее пп15с1е 1гап$р1ап1а11оп Гог геап1та11оп оГ рага1у8е<1

Гасе // Мюговигеегу- 1988.- Уо1. 9.- Р. 163-176. Кееп М.С.. Вигдоупе ^.^., Кау 8.Ь. 8иг§юа1 тапа§етеп1 оГ 1Ье рагаИвеД еуе11а//ЕАК Мозе

ТЬгоа1 1- 1993- Уо1. 72, N 10-Р. 692-701. ЬееК.К., Те^^^5^.К. Мапаеетеп! оГ аси1е ех1га1етрога1 Гас^а1 пегуе ра15у//С1. р1а51. 8иге-

1984.-Уо1. 11, N 1.-Р. 203-210.

Ьеттоп М.Ь. Со1ог АЙа» оГ 8МА8 Кпу1йес1оту.-Nе^V Уогк, 1933. МасКтпоп 8., ОеНоп А. А зиг^са! а1§оп111т Гог 1пе тапа§етеп1 оГ Гас1а1 ра18у // М1сго8игеегу.-

1988-Уо1. 9, N 1.-Р. 30-35. Мап1с1е1ою В. Т. Ргее ти8с1е 1гап8р1ап1а11оп Гог Гас1а1 рагаИ$15 // М№гогесоп81гис11оп оГ пегуе

иуипея / Ы. ^.К. Тете.-РЫЫе1рЫа: 8аип<1ег8.-1987.-Р. 607-615. МагЫеу ]. М., РаиЛпег ^. А., Со1е С. В. Тгап8р1ап1а^оп апД 1гап8роу11оп оГ 8ке1е1а1 ти8с1е8 т\.о

1Ье Гауе8 оГ топкеу8 // Р1ав1. гесоп51г. 8иг§.- 1983- Уо1. 84, N 3.- Р. 424. Мау М. Рас1а1 рага1у8^ ДШегепУа! Д1а§по818 апД тс11са1юп5 Гог 5иг§1са1 {ЬегарЬу // С1. р1а81.

8иге-1979-Уо1. 6, N З.-Р. 275-291. Мау М., Огис1<,ег С. ТетрогаН& ти8с1е Гог Гас1а1 геаттайоп // АгсЬ. 01о1агуп8. НеаД Nес.

8иг§.- 1993-Уо1. 119, N 4-Р. 378-384. МШеи Н. Nе^Vе &и1иге 8гаГ1т§ 1о ге51оге 1Ье ех1га1етрога1 Гас1а1 пегуе // С1. р1а&1. 8игв- 1979-

Уо1. 6, N 3- Р. 333-341.

8сагате11а Ь.Р. Апа81ото815 Ье1\уееп 1Ье 1'»о Гас1а1 пегуе» // Ьагуп§о&соре- 1975-Уо1. 85- Р. 1359. 8НаН ^.Р. Неаа ап<1 Nеск 8иг8егу-Ьоп<1оп, 1996.

8тЧН ^. V/. Мюгоэигеегу оГ репрЬега! пегуек // Р1а81. гесоп81г. 8иге.- 1979-Уо1. 33, N 3.- Р. 317. Тегги ^. Рес1огаИ8 М1пог: ТЬе ш^ие ти&с1е Гог соггес^оп оГ Гас1а1 ра15у // Р1а&1. гесоп51г.

8иге- 1988. ТНе/асш! пегуе / ЕЙ. М.Мау.^еуу Уогк: ТЫете-81гаПоп, 1986.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ........................

1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией профессора В. Л. Михайловича и профессора Ю. Д. Игнатова ленинград «медицина» ленинградское

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией заслуженного деятеля науки рсфср профессора Н. И. Блинова и профессора Б. М. Хромова

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconНаучная программа: Вклад профессоров Б. Д. Кабакова и Н. М. Александрова в развитие отечественной

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов/ Под редакцией профессора А. С. Мелентьева

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией кандидата психологических наук, профессора И. М. Бгажноковой Москва гуманитарный издательский

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconИскусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии руководство

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconОбщая хирургия
Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии Донецкого национального медицинского университета...
Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconМонооксид азота в лечении абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области. 14. 00. 27
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы