Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения icon

Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения





Скачать 164.75 Kb.
НазваниеИнформированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения
Дата конвертации25.01.2013
Размер164.75 Kb.
ТипДокументы
ОТКАЗ от медицинского вмешательства (лечения)


Настоящий отказ от медицинского вмешательства (лечения) составлен в соответствии со статьей Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.

Я,_____________________________________________, 19_____ года рождения, отказываюсь от предложенного мне медицинского вмешательства (лечения)

Моим лечащим врачом мне были полностью разъяснены характер и цели предложенного медицинского вмешательства (лечения), а также всевозможные альтернативы такому вмешательству (лечению).

Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа от медицинского вмешательства (прекращения лечения), и я полностью понимаю все возможные последствия такого отказа, исходящего от меня, если лечение не будет проведено.

Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения) и каждый выбор имеет свои последствия.

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с моим лечащим врачом все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и отказом от него. На все заданные вопросы я получил (а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

Мой отказ от медицинского вмешательства (лечения) является свободным и добровольным, я не испытывал(а) какого-либо давления при принятии решения о нем.

Подпись пациента

Фамилия (полностью), И.О.

Лечащий врач ;

Фамилия (полностью), И.О.
час. Мин.



^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение ортопедического лечения

«___»________________________200 г

Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статья мня 30, 31, 32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-


Я

(Фамилия, Имя. Отчество пациента - полностью)

получил(а) от своего лечащего врача всю интересующую меня информацию о предстоящем лечении и уполномочиваю врача-стоматолога провести ортопедическое лечение дефектов зубов или (и) зубных рядов челюстей.

Настоящее информированное добровольное согласие содержит необходимую для меня информацию для того, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Я ознакомлена) с планом протезирования и проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования. Последствиями отказа от протезирования вообще могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания нервной системы.

Лечащий врач понятно объясню; мне необходимость строго следовать этапам протезирования , строго соблюдения сроков, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза.

Я понимаю, что хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, протезирование является своего рода вмешательством в мой организм, и, как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов протезирования.

Я понимаю, что зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается возрастным изменениям (как при наличии протеза, так и без него), которые проявляются в обнажении зуба, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время, зависящее от скорости протекания процессов старения, которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза.

Я понимаю необходимость регулярных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в истории болезни).

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и приеме анальгетиков и антибиотиков, аллергических реакциях.

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел (а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

10. Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой
информирование согласие на проведение медицинского вмешательства.

Подпись пациента _____________________ ___________________

Фамилия (полностью), М.О.
Подпись врача _____________________ _______________________

Фамилия (полностью), М.О


^ СФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на резекцию верхушки корня, цистостомию, гемисекцию, лечение корневых каналов,

операцию удаления зуба

200___ г.

Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.

1. Я, (Фамилия, Имя, Отчество пациента - полностью) получил(а) от своего врача всю интересующую меня информацию о предполагаемом лечении.

Врач внимательно меня осмотрел, разъяснил преимущества и сложности как этого, так и других методов лечения

2. Я проинформирован(а) о возможном риске и возможных осложнениях, сопутствующих подобным операциям, методам анестезии, приему лекарств. Они могут включать в себя ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся до нескольких дней, кратковременное (от нескольких часов до нескольких суток) онемение языка, губ, подбородка, зубов, ограничение открывания рта, отек десны в области лечения, аллергические реакции и другие осложнения. В случае осложненных операций возможны повреждения смежных зубов, вывих или переломы челюсти.

Я понимаю, что зубоврачебная практика - не точная наука, поэтому невозможно предугадать точный результат операции или лечения. Мой врач разъяснил мне, что невозможно точно предсказать способность десен и челюстных костей к заживлению у каждого пациента.

Я согласен(а) на проведение метода анестезии, выбранного моим врачом.

Я согласен(а) на рентгенологическое обследование, необходимое для полноценного лечения.

Я согласен(а) регулярно посещать моего врача для осмотра и профилактических процедур.

Я полностью осознал(а), что во время операции или лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата и даю свое согласие на это.

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность

обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

9. Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

Подпись пациента

Фамилия (полностью), И.О.

Подпись врача ______________________ ________________________________________

Фамилия (полностью), И. О.


Сформированное добровольное согласие

пациента на эндодонтическое лечение

«___» _____________200__г



Мне,

(Фамилия, Имя, Отчество пациента - полностью)

врач (Фамилия, имя, отчество врача) сообщил, что мне показано лечение корневых каналов зуба.

Разъяснил мне метод и возможные осложнения предложенного лечения и последствия, которые могут возникнуть при отсутствии предложенного лечения, включая перечисленные ниже:

- Ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего доктор назначит лекарственные препараты, если сочтет это нужным.

- Отечность десны в области леченого зуба или лица после лечения, которые могут сохраняться в течение нескольких дней или больше.

Тризм (ограниченное открывание рта), который обычно длится несколько дней, но может и дольше,

В том случае, если положительный результат не будет достигнут вследствие прогрессирования инфекционного процесса (очага), может потребоваться повторное лечение, хирургическое вмешательство в области верхушки корня или удаление зуба.

- Переломы инструментов во время лечения корневого канала, связанные с анатомическими особенностями пациента, которые (по усмотрению врача) могут быть оставлены в леченном канале или может потребоваться их хирургическое удаление.

Перфорация корневого канала, возникшая при распломбировке ранее леченного канала зуба или лечении патологически измененного канала, что может потребовать дополнительной хирургической коррекции или привести к преждевременной утрате зуба или удалению. о - -----Преждевременная утрата зуба вследствие прогрессирующего заболевания пародонта.

Я понимаю, что обязан являться на назначенный контрольный осмотр в назначенное врачом время.

При лечении каналов результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов, соблюдение методик.

Я получил исчерпывающую информацию по предполагаемому лечению и согласен с ним.

Дата

Подпись пациента _____________________ _____________________________

Фамилия (полностью), И. О.

Подпись врача __________________________ ___________________________________

Фамилия (полностью), И. О.


^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на выполнение исследований, вмешательств, операции, лечение.

" " 200_г. « » часов « » минут

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основе законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 года №.5487-1.

Я,

(Фамилия, Имя, Отчество пациента или его законного представителя - полностью)

находясь на лечении в , по моему добровольному желанию прошу

провести мне все необходимые диагностические исследования и мероприятия, связанных с лечением моего заболевания.

Мне разъяснены состояние моего здоровья и заболевания, г также характер, порядок и содержание всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, соответствующих установленному и объявленному мне диагнозу моего заболевания и стадии его развития.

С анализами и результатами исследований, подтверждающими поставленный мне диагноз, ознакомлен(а).

Настоящим я поручаю врачу (в дальнейшем Врач) и его коллегам

(Фамилия, И., О. лечащего врача) выполнять все необходимые мне исследования, вмешательства, операции.

Я информирован(а) о характере предстоящих исследований/манипуляций, связанном с ними риском и возможном развитии неприятных ощущений, осложнений и последствий

1) болевых ощущениях;

2) повышенной кровоточивости;

3) тромбозе, эмболии (закупорке сосудов);

4) воспалительных явлениях;

5) обострении сопутствующих заболеваний;

6) аллергических реакциях;

7) колебаниях артериального давления;

8) механическом повреждении органа;

9} возможности нетрудоспособности и неблагоприятного жизненного прогноза.

-Я информирован (а) об альтернативных данному виду методах лечения и о преимуществах данного вида. Я также ознакомлен(а) с планом предлагаемого мне поэтапного медикаментозного лечения и действием данных лекарственных препаратов, с возможным изменением медикаментозной терапии в случае непереносимости мною тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния моего здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением других лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами.

Я предупрежден (а) о последствиях отказа от предлагаемого метода исследования/манипуляции, включая возможные осложнения.

Мне разъяснено, что в ходе выполнения медицинских действий, проводимых мне, может возникнуть необходимость выполнения других вмешательств, исследований, операций, лечебных мероприятий, не указанных в п.З. Я согласен, чтобы Врач и его коллеги приняли соответствующее профессиональное решение и выполнили любые действия, которые Врач сочтет необходимыми для установления или уточнения диагноза, улучшения моего состояния.

Я заявляю, что изложил (а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, психических, венерических и других заболеваниях в моей семье.

9. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

10. Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

11. Я ознакомлен(а) с распорядком дня, нормами и правилами распорядка в и обязуюсь соблюдать их.

12. Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне Врачом, оно мне полностью понятно, что я и удостоверяю своей подписью.

Подпись пациента

Фамилия (полностью), И.О.

Подпись. врача

Фамилия (полностью), И.О.


^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

пациента на лечение заболеваний пародонта

г. Москва «__» ________________200 _ г.

Мне, ______________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество пациента - полностью)

Врач _________________________________________________________________________ сообщил, что


(Фамилия, имя, отчество врача)

показано комплексное лечение, включающее санацию, лечение заболеваний пародонта, ортодонтическое и ортопедическое лечение, лечение у соответствующих врачей-специалистов и т.д. по поводу сопутствующих заболеваний (физиотерапевтическое лечение и т.п.).

Мне разъяснили и мне понятно, что при лечении заболеваний пародонта возможны: ----- Потеря зубов вследствие прогрессирования процесса;

- Периодические обострения заболевания, требующие дополнительного профилактического лечения;

- Возникновение неотложны состояний в процессе лечения (особенно хирургического), связанные с применением лекарственных средств, анестезии (обморок, коллапс, шок);

- Ощущение дискомфорта, болезненности, возникновение реактивного отека, воспаления послеоперационного периода, ретракции десны (оголение шеек корней зубов), повышенной чувствительности шеек зубов.

Я понимаю, что прием лекарственных средств без назначения лечащего врача, а также алкоголь, наркотические средства, курение могут неблагоприятно повлиять на процесс заживления, уменьшить вероятность успеха лечения.

Я обязан ознакомит лечащего врача со своими сопутствующими заболеваниями, перечислить медикаменты, которые принимаю.

Я даю согласие на рентгенологическое обследование до, во время и после лечения.

Я согласен на проведение метода местной анестезии, выбранного совместно с лечащим

Я обещаю в послеоперационный период, оговоренный врачом, не управлять транспортным средством, соблюдать послеоперационный режим (щадящая диета, гигиена полости рта, прием лекарственных средств).

Я понимаю, что результат лечения мне негарантирован, но также я понимаю, что мне гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, качественное проведение всех медицинских манипуляций, применение качественных материалов.

Я осознаю, что преимущества предлагаемого лечения значительно перевешивают возможные осложнения, поэтому я добровольно даю согласие на проведение лечения.

Я получил исчерпывающую информацию по предполагаемому лечению и согласен с ним.

Дата

Подпись пациента


Фамилия (полностью), И. Подпись врача ,

Фамилия (полностью), И.О.


^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на неотложное лечение зуба

« »

200 г

час мин.

Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 325 33 законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июле 1993 ь 5487-1.

1 Я, _____________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество пациента - полностью)

получил(а) от своего врача всю интересующую меня информацию о предполагаемом лечении. Врач внимательно меня осмотрел, разъяснил преимущества и сложности как этого, так и других методов лечения, а также возможные осложнения.

Я согласен(а) на неотложное лечение (трепанация зуба, неотложное лечение корневых каналов, постановка девитализиругощей пасты), чтобы, возможно, сохранить зуб от удаления. После этого неотложного лечения для устранения инфекции потребуется дополнительное лечение корневых каналов.

Я понимаю, что если в течение ближайшего времени, указанного врачом, такое лечение не будет выполнено, то воспаление может возобновиться или продолжаться, и неотложное лечение корневых каналов для сохранения моего зуба будет неэффективным. Я согласен/а) на рентгенологическое обследование, необходимое для полноценного

Мне было сообщено, что в ходе лечения может быть применена анестезия, выбор которой производится моим лечащим врачом три моем согласии. Я понимаю, что всегда имеется риск применения анестезии и такой риск был мне полностью объяснен.

Мне объяснены возможные последствия отказа от предлагаемого лечения, включая


Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья.

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к

9. Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

Подпись пациента




Фамилия (полностью)


Подпись врача

Фамилия (полностью)


^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение ортодонтического лечения

" " 200__г.

Настоящее добровольное соглашение составлено а соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.

1. Я,

(Фамилия, Имя, Отчество пациента - полностью) получил(а) от своего лечащего врача всю интересующую меня информацию о предстоящем лечении Врач внимательно осмотрел полость рта, разъяснил преимущества и сложности предполагаемого метода лечения. Я согласен(а) с этим методом лечения патологии прикуса (деформации зубного ряда). Мне понятно, что зубы и слизистая оболочка полости рта должны быть санированы (вылечены) до начала лечения прикуса.

Я предварительно проинформирован (а) , что одним из основных факторов успешного лечения с применением ортодонтической аппаратуры является хорошая гигиена полости рта. При несоблюдении мной правил личной гигиены полости рта возможно развитие кариозного процесса в зонах контакта ортодонтической аппаратуры с эмалью зуба. Я согласен(а) с тем, что врач-ортодонт оставляет за собой право принятия решения о снятии ортодонтической аппаратуры на любом этапе лече т. л при плохой гигиене полости рта. Деньга за проведенный объем лечения не будут возвращены. (Контроль гигиены полости рта будет осуществляться по индексам гигиены).

Я знаю, что ортодонтическая аппаратура - это инородное тело в полости рта. Привыкание к съемной ортодонтической конструкции требует большого терпения и времени, в среднем это длится 1,5 - 2 месяца. До начала активного периода лечения врач проводит коррекцию аппаратуры в местах наибольшего давления на поверхность слизистой оболочки полости рта. Деньга за съемные ортодонтические аппараты, к которым пациенты не могут привыкнуть, не будут возвращены.

Мне было сообщено, что привыкание к несъемной ортодонтической технике происходит в течение 10 - 14 дней. В это время могут возникать болевые ощущения в области верхней и нижней челюсти при пережевывании и откусывании пищи, натирание слизистой оболочки губы и щеки. После периода адаптации все неприятные ощущения проходят.

Мне известно, что для нормализации прикуса возможно потребуется удаление отдельных зубов на верхней и нижней челюсти. О необходимости удаления зубов врач сообщает до начала ортодонтического лечения.

Я предупрежден(а) о возможных обострениях заболеваний пародонта (гингивит, паредонтит, пародонтоз). В этом случае я согласен(а) проводить комплексное лечение у врача-ортодонта и врача-пародонтолога.

Я предупреждена), что при лечении с применением ортодонтической аппаратуры возможны обострения заболеваний периодонта, обусловленные скрытыми очагами инфекции.

Я согласен(а) после окончания активного периода лечения носить ретенционный аппарат в течение всего периода, необходимого для закрепления результата лечения. Я предупреждена), что в противном случае может развиться рецидив патологии прикуса. Я знаю, что контроль за ношением аппарата будет осуществлять врач-ортодонт. (Контроль осуществляется по качеству фиксаций ретенцйонного аппарата в полости рта).

Ремонт съемкой ортодонтической аппаратуры. Я осведомлен(а), что перелом, трещина в пластмассовых деталях ортодонтического аппарата или его металлических частях, приварка новых элементов - не относятся к гарантийным случаям и должны быть оплачены отдельно.

1С. Я предупреждена) о необходимости регулярного посещения врача-ортодонта в сроки, указанные в визиткой карточке. Несвоевременное и редкое посещение врача-ортодонта приводит к снижению качества ортодонтического лечения.

Я подтверждал;, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом зее интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответь; и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

Подпись пациента

Фамилия (полностью), И.О.

Подпись врача

Фамилия (полностью), И.О,

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения iconИнформированное добровольное согласие пациента клиники тоо «синтез» на проведение общего наркоза,операции

Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения iconИнформированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства

Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения iconИнформированное согласие на проведение хирургического лечения

Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения iconИнформированное согласие на проведение эндодонтического лечения

Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения iconИнформированное согласие на проведение ортодонтического лечения

Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения iconИнформированное согласие на проведение лечения с использованием брекет-системы

Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения iconИнформированное согласие на проведение терапевтического лечения в отделении платных медицинских услуг

Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина