Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области icon

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области





НазваниеТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области
страница2/22
Дата28.02.2013
Размер4.53 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
^

3.7. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам Калужской области в других субъектах Российской Федерации



3.7.1.В соответствии с разделом IX Правил ОМС о порядке осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н, Фонд принимает счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным СМО, действующими на территории Калужской области, в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации.

Оплата предъявленных территориальными фондами ОМС счетов и реестров счетов осуществляется за счет средств нормированного страхового запаса Фонда.


3.8. Особенности оплаты медицинской помощи в системе ОМС


3.8.1.Оплата посещений врачей-специалистов, средних медицинских работников поликлиники, ФАП, здравпункта, станции (отделения) скорой медицинской помощи в день госпитализации больного в круглосуточный стационар и в день выписки больного осуществляется по утвержденным тарифам.

Оплата амбулаторно-поликлинических посещений медицинской организации, в период нахождения больного в круглосуточном стационаре данной медицинской организации, осуществляется в случае, если в стационаре отсутствует профильное отделение (койки в составе профильного отделения) по которым выполнено посещение.

Не допускается включение в реестр счетов и представление к оплате (не подлежат оплате) простых и сложных медицинских услуг, оказанных больному во время его нахождения в круглосуточном стационаре (за исключением услуг: гемодиализ (амбулаторным больным) и перитониальный диализ; формирование артериовенозного шунта для гемодиализа сосудистым протезом, радио-, эхографические инвазивные методы исследования: чрескожная чреспеченочная баллонная пластика желчных протоков со стентированием, чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков, чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование желчных протоков, чрескожное чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков, фистулография, пункция под ультразвуковым контролем, эмболизация маточных артерий, диагностическая аортография, диагностическая каваграфия, гистологическое исследование, патологоанатомическое вскрытие, баллонная дилатация пищевода, стентирование пищевода, проведение тромболизиса, введение куросурфа новорожденным, эндопротезирование сустава, установка стента в сосуд, баллонная вазодилятация, электрокардиостимуляция, коронарография, установка венозного фильтра).

При нахождении больного в круглосуточном стационаре медицинской организации, допускается вызов бригады скорой медицинской помощи, при невозможности оказания экстренной помощи пациенту в необходимом объеме медицинским персоналом данной медицинской организации. Указанный вызов скорой медицинской помощи подлежит оплате по тарифу ОМС.

Оплата консультативных посещений, простых и сложных медицинских услуг, оказанных больному иными медицинскими организациями во время нахождения его в круглосуточном стационаре, производится из средств ОМС по договорам, заключенным между медицинскими организациями, по тарифам, действующим в системе ОМС, рассчитанных в соответствии с Порядком расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложение №1 к настоящему Соглашению). Не допускается включение указанных посещений и услуг в реестр счетов, кроме:

-консультативных посещений ГБУЗ КО «Калужский областной онкологический диспансер», выполненных застрахованным, находящимся в круглосуточном стационаре ГБУЗ КО «Калужская областная больница» и имеющим направление на консультацию в областной онкологический диспансер из поликлиники по месту прикрепления, либо состоящими на диспансерном учете по онкологическому заболеванию;

-консультативных посещений ГБУЗ КО «Калужская областная больница», выполненных застрахованным, находящимся в круглосуточном стационаре ГБУЗ КО «Калужский областной онкологический диспансер», при наличии направления из поликлиники по месту прикрепления застрахованного;

-консультативных посещений ГБУЗ КО «Калужский областной кожно-венерологический диспансер»), а также врачами-специалистами КФ ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова», выполненных застрахованным во время нахождения их в ГБУЗ КО «Калужская областная больница», ГБУЗ КО «Калужский областной онкологический диспансер», при наличии направления из поликлиники по месту прикрепления;

- услуг бактериологической лаборатории ГБУЗ КО «Калужская городская больница скорой медицинской помощи» им. Шевченко Клеопатры Николаевны, выполненных для сторонних медицинских организаций.

Указанные посещения и услуги включаются в реестр счетов и представляются к оплате.

Осмотр врачами-офтальмологами КФ ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» недоношенных детей, находящихся в педиатрических отделениях для новорожденных и недоношенных детей, включается в реестр счетов, и представляются к оплате.

При невозможности медицинской организации оказать застрахованному гражданину необходимые для диагностики и лечения, а так же для консультаций в областных консультативных поликлиниках медицинские услуги в соответствии с Программой ОМС, медицинская организация направляет пациента и/или биологические и иные материалы для исследования в другие медицинские организации для выполнения этих услуг и исследований за счет средств ОМС. Оплата услуг и/или исследований производится по договорам, заключенным между медицинскими организациями в соответствии с классификатором услуг по тарифам, действующим в системе ОМС, рассчитанных в соответствии с Порядком расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложение №1 к настоящему Соглашению). Действия настоящего пункта не распространяется на услуги, включенные в Перечень медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы ОМС на 2013 год (Приложение №1 к настоящему Соглашению). Услуги, входящие в Перечень, включаются в реестр счетов медицинской организации, оказавшей указанные услуги, и подлежат оплате по утвержденному тарифу ОМС.

Операции: факоэмульсификация осложненной катаракты + ИОЛ мяг. код 1225; факоэмульсификация осложненной катаракты + ИОЛ мяг. код 1227; Факоэмульсификация осложненной катаракты + ИОЛ мяг. код 1228; ЛАЗИК OD; ЛАЗИК OS оказываются в КФ ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с Порядком направления пациентов на оказание специализированной медицинской помощи по профилю офтальмология в ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, утвержденным министерством здравоохранения Калужской области.


3.8.2.При изменении размера тарифа в период лечения больного расчет стоимости лечения по ОГЗ производится пропорционально фактическим дням лечения больного в соответствующий период (до и после изменения тарифа) с применением соответствующего тарифа.

При этом в случае пребывания больного в стационаре от 80 до 120 % нормативной средней длительности расчет стоимости производится пропорционально фактическим дням лечения в соответствующий период с учетом доли стоимости законченного случая в каждом периоде.

3.8.5. Медицинские услуги, оказанные в ООО «ЭСКО», подлежат оплате из средств ОМС при наличии направлений министерства здравоохранения Калужской области

3.8.6.В случае обнаружения туберкулеза (его осложнений) при первичной диагностике медицинской организации оплачиваются фактические дни пребывания больного на профильной койке до перевода в специализированное учреждение.

3.8.7.В случае возникновения условий, дестабилизирующих финансовое обеспечение ОМС по независящим от Фонда причинам, Фонд, после уведомления об этом министерства здравоохранения Калужской области, вправе приостановить действие отдельных пунктов настоящего Соглашения вплоть до устранения причин, послуживших поводом для указанного приостановления.

3.8.8.При возникновении форс-мажорных обстоятельств, дестабилизирующих финансовое положение медицинских организаций, порядок финансирования медицинских организаций определяется решением Сторон соглашения.

3.8.9.Оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в период отсутствия (приостановления действия) лицензии, не осуществляется:

счета за амбулаторно-поликлинические посещения и услуги к оплате не предъявляются;

счета за оказание медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационарах предъявляются медицинскими организациями по коду «Особый случай». При этом, дни, в которые отсутствовала лицензия, медицинскими организациями к оплате не предъявляются (исключаются из дней лечения);

счета за вызовы, посещения скорой медицинской помощи к оплате не предъявляются.

3.8.10.Из средств ОМС оплачиваются медицинские услуги, включенные в Перечень медицинских услуг, оказываемых в рамках Программы ОМС, утверждаемый Сторонами.

3.8.11.Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия).

3.8.12. Годовые согласованные объемы медицинской помощи формируются:

для амбулаторной помощи – в посещениях; медицинских услугах;

для стационарной помощи – в койко-днях; госпитализациях (законченные случаи лечения); медицинских услугах;

для медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов – в пациенто - днях, госпитализациях (законченные случаи лечения);

для скорой медицинской помощи – в вызовах, посещениях.

Комиссия в соответствии с Порядком распределения плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в рамках Территориальной программы ОМС (Приложение № 9 к настоящему Соглашению) распределяет объемы предоставления медицинской помощи и финансовые средства между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

3.8.13.Комиссия, в случае необходимости, на основании анализа сводных реестров счетов медицинских организаций, принятых СМО к оплате (с учетом результатов медико-

экономического контроля), проводит корректировку согласованных объемов медицинской помощи в разрезе СМО и медицинских организаций.

3.8.14.СМО ежемесячно в установленном Соглашением порядке принимают к оплате счета и реестры счетов в соответствии с приложениями к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определяющим годовые согласованные объемы медицинской помощи, в том числе:

- по амбулаторной помощи – в пределах 100 % объемов посещений за отчетный период нарастающим итогом с начала года.

- по стационарной помощи, по медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов – в пределах 100 % объемов законченных случаев за отчетный период нарастающим итогом с начала года;

- по скорой медицинской помощи – в пределах 100 % объемов вызовов, посещений за отчетный период нарастающим итогом с начала года;

- по проведению диагностических услуг и лабораторных исследований, в соответствии с Перечнем медицинских услуг, оказываемых в рамках Программы ОМС на 2013г. – в пределах 100 % объемов медицинских услуг за отчетный период нарастающим итогом с начала года.

При осуществлении СМО приема счетов и реестров счетов за пролеченных больных случаи оказания медицинской помощи в экстренной форме принимаются к оплате в полном объеме.

Оплата плановых случаев оказания стационарной помощи производится в пределах согласованных объемов за отчетный период нарастающим итогом с начала года, с учетом принятых к оплате случаев оказания экстренной помощи.

Контроль за превышением плановых объемов осуществляется Фондом в соответствии с Порядком контроля объемов медицинской помощи (Приложение № 10 к настоящему Соглашению).


^ 4. Порядок разрешения споров


4.1.Претензии и споры по вопросам оплаты медицинской помощи, возникающие между участниками и субъектами ОМС, рассматриваются Фондом.

4.2.Спорные вопросы, неурегулированные Фондом, рассматриваются в установленном законом порядке.

4.3.Разъяснения по порядку применения отдельных пунктов Соглашения дает Фонд.


^ 5. Срок действия Соглашения и порядок его изменения


5.1. Окончательный расчет за медицинскую помощь, оказанную в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Калужской области в 2012г., осуществляется в соответствии с пунктом 10 статьи 50 ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

5.2.Все изменения и дополнения к настоящему Соглашению вносятся по взаимному соглашению Сторон путем заключения письменного дополнительного Соглашения.




^ Приложение № 1 к Соглашению

^ Круглосуточный стационар (стоимость 1 койко-дня)






















ПРОФИЛЬ

Городской уровень 1

Городской уровень 2 а

Клинический уровень

Межрайон-ные центры, Городской уровень № 2

Районный уровень 1

Районный уровень 3- село

Федеральный уровень

Акушерские обсервационные

 

 

3 370,51

 

 

 

 

Гастроэнтерологические

 

1 046,52

1 490,48

1 181,84

 

 

1 046,52

Гастроэнтерологические для детей

 

1 022,64

1 214,01

1 187,63

 

 

 

Гематологические

 

 

1 611,78

 

 

 

 

Гематологические для детей

 

 

1 526,44

 

 

 

 

Гинекологические

1 508,82

1 172,77

1 539,82

1 235,53

1 135,18

1 258,87

1 172,77

Гнойные хирургические

2 174,96

1 298,49

 

1 595,17

 

 

1 298,49

Дерматологические

 

 

946,67

 

 

 

820,82

Дерматологические для детей

 

 

921,67

 

 

 

 

Для беременных и рожениц

 

2 100,40

3 500,76

2 870,47

2 050,57

2 356,54

2 100,40

Для производства абортов

 

1 668,30

 

1 668,30

1 625,38

1 845,84

1 228,85

Инфекционные

1 408,41

1 081,55

 

1 129,28

1 048,63

1 185,34

1 081,55

Инфекционные для детей

 

1 380,95

 

1 392,85

1 381,12

 

1 375,95

Кардиологические

1 259,38

1 076,35

1 373,72

1 109,38

1 076,52

 

1 076,35

Кардиологические (экстренные)

1 555,88

1 338,73

1 614,45

1 555,88

 

 

 

Кардиологические для детей

 

1 020,76

1 258,35

1 185,75

 

 

 

Кардиохирургические

2 411,33

 

2 480,57

 

 

 

 

Колопроктологические

 

 

2 154,80

 

 

 

 

Неврологические

1 242,31

1 033,37

1 142,11

1 092,31

979,54

1 090,21

1 033,37

Неврологические (неврологическое отделение восстановительного лечения)

 

 

1 343,56

 

 

 

 

Неврологические для детей

 

972,90

1 191,16

1 148,89

 

 

 

Неврологические с ОНМК

3 499,58

3 349,59

3 558,15

3 499,58

 

 

 

Нейрохирургические

1 879,79

 

2 123,04

 

 

 

1 470,30

Нейрохирургические для детей

 

 

1 811,57

 

 

 

 

Нефрологические

 

 

1 182,67

 

 

 

 

Нефрологические для детей

 

1 046,12

1 274,60

1 211,11

 

 

 

Ожоговые

1 979,48

 

2 310,61

 

 

 

 

Ожоговый для детей

 

 

1 978,13

 

 

 

 

Онкогинекологические

 

 

2 424,80

 

 

 

 

Онкологические абдоминальные (хирургическое отделение КООД)

 

 

2 884,54

 

 

 

 

Онкологические опухолей головы и шеи (хирургическое отделение №2)

 

 

2 689,98

 

 

 

 

Онкологические торакальные

 

 

2 832,91

 

 

 

 

Онкоурологические

 

 

2 632,28

 

 

 

 

Ортопедические

 

 

1 941,89

 

 

 

 

Ортопедические для детей

 

 

1 768,64

 

 

 

 

Отделение МРНЦ абдоминальное

 

 

 

 

 

 

1 716,55

Отделение МРНЦ гемобластозов

 

 

 

 

 

 

1 216,12

Отделение МРНЦ гинекологическое

 

 

 

 

 

 

1 311,76

Отделение МРНЦ закрытых радионуклидов

 

 

 

 

 

 

1 612,65

Отделение МРНЦ лучевых повреждений

 

 

 

 

 

 

1 216,12

Отделение МРНЦ новых мед.технологий (НМТ)

 

 

 

 

 

 

1 216,12

Отделение МРНЦ радиологическое

 

 

 

 

 

 

1 212,32

Отделение МРНЦ терапевтическое

 

 

 

 

 

 

1 124,51

Отделение МРНЦ торакальное

 

 

 

 

 

 

1 716,55

Отделение МРНЦ урологическое

 

 

 

 

 

 

1 632,58

Отделение МРНЦверхних дыхательных путей

 

 

 

 

 

 

1 660,04

Отоларингологические

 

967,39

1 374,50

1 023,43

 

1 095,16

967,39

Отоларингологические для детей

 

999,94

1 270,39

1 184,93

 

 

 

Офтальмологические

 

 

1 582,40

 

 

 

971,92

Офтальмологические для детей (КОД)

 

 

1 260,24

 

 

 

 

Патологии беременности

 

1 249,83

1 734,16

1 390,16

1 196,96

1 327,16

1 249,83

Патология новорожденных и недоношенных детей

 

2 203,33

2 427,50

2 368,32

 

 

2 203,33

Педиатрические

 

1 187,89

1 452,79

1 245,12

1 188,06

1 344,30

1 187,89

Педиатрические (старшего возраста)

 

 

 

1 405,11

 

 

 

Педиатрические для детей грудного возраста

 

1 238,16

 

1 401,93

 

 

 

Пульмонологические

 

1 010,39

1 358,52

1 207,23

 

 

1 010,39

Пульмонологические для детей

 

1 095,46

1 341,87

1 309,56

 

 

 

Радиологические

 

 

1 801,40

 

 

 

 

Реабилитационные (травма)

 

1 253,16

 

1 253,16

 

 

 
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение 478-омс в системе обязательного медицинского страхования
Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется – Фонд) в лице...
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2009

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПрограмма государственных гарантий оказания гражданам российской федерации, проживающим в калужской
Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период...
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconСтоматологических услуг, выраженных в условных единицах трудозатрат (ует), выполняемых в системе
Ует, выполняемых в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПеречень организаций, осуществляющих деятельность в области здравоохранения и функционирующих в системе

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПоложение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПорядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области icon№39 от 28. 02. 2011 года
Республиканской комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы