Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области icon

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области





НазваниеТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области
страница22/22
Дата28.02.2013
Размер4.53 Mb.
ТипДокументы
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22

Пояснения:

^ Рубрики со звездочкой *

Следующие рубрики со звездочкой не должны использоваться как самостоятельные коды.

D63*, D77*,

E35*, E90*,

G01*, G02*, G05*, G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*, G55*, G59*, G63*, G73*, G94*, G99*,

H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*, H45*, H48*, H58*, H62*, H67*, H75*, H82*, H94*,

I32*, I39*, I41*, I43*, I52*, I68*, I79*, I98*,

J17*, J91*, J99*,

K23*, K67*, K77*, K87*, К93*,

L14*, L45*, L54*, L62*, L86*, L99*,

M01*, M03*, M07*, M09*, M14*, M36*, M49*, M63*, M68*, M73*, M82* M90*, N08*, N16*, N22*, N29*, N33*, N37*, N51*, N74*, N77*,

P75*

К оплате может быть выставлен счет только в том случае, если данные коды заменены кодами диагнозов.

F 48** для межтерриториальных расчетов (с другими территориями) шифровать как G 90 – расстройства вегетативной нервной системы.

Из J99*** «Респираторные нарушения при болезнях, классифицированных в

других рубриках» исключить J99.8 – «Респираторные нарушения при сифилисе (А52.7)»

Z 00.0**** «Общий медицинский осмотр» – для межтерриториального уровня оплата из средств ОМС только при общем медицинском осмотре в Центрах здоровья.

Z 02.7***** - источник оплаты для межтерриториального уровня - «1» - только при обращении за получением справки о смерти;

Z01.8******** «Другое уточненное специальное обследование»- применять при кодировании флюорогрфии.

На основании письма Калужского областного фонда ОМС от 17.10.2010г. № 3-1291 «О применении некоторых кодов МКБ-10 в ЛПУ Калужской области»:

Z01.6 – Z 01.9 при формировании реестров счетов на оплату врачебных посещений в поликлиниках не применять, т.к. входят в тариф посещений.

Не применять при формировании реестров счетов на иногородних больных:

Z 00.8* – «Другие общие осмотры»

Z13.9 – «Специальное скрининговое обследование неуточненное».

Z54.8* - Z54.9* - «Состояние выздоровления после другого и неуточненного лечения»

Z52 - Z52.9******- Оплата из средств ОМС при амбулаторном долечивании после проведения операции по изъятию органа (части органа) или ткани (ей).

Z02.1******* -«Обследование перед поступлением на работу»

Z02.8******** - «Обследование перед усыновлением, оформлением опеки»


^ Приложение № 9 к Соглашению


Порядок

распределения плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования


1.Порядок распределения плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее - Порядок) устанавливает правила распределения Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области (далее - Комиссия) плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями (СМО) и медицинскими организациями (МО).

2. Комиссия распределяет плановые объемы и доходы МО на расчетный период (год, квартал) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе СМО.

Плановые объемы и доходы МО в разрезе СМО на квартал определяются как ¼ от годовых плановых объемов и доходов МО.

3.Распределение плановых объемов и доходов МО в разрезе СМО осуществляется с учетом коэффициента обращаемости в конкретную СМО (Ко смоi) .

Коэффициент обращаемости в конкретную СМО, Ко смоi определяется по формулам:

-для МО, имеющих прикрепленное население, коэффициент обращаемости определяется по формуле:


Ко смоi = Чсмоi мо х Кпвi* / ∑ Чсмоi мо пв , где


Чсмоi мо - численность застрахованного населения конкретной СМО, прикрепленного к конкретной МО на 5-ое число расчетного периода (год);

Кпвi* - коэффициент половозрастных затрат по конкретной СМО, рассчитанный на 5-ое число расчетного периода (год);

∑ Чсмоi мо пв - численность населения, застрахованного всеми СМО и прикрепленного к конкретной МО с учетом коэффициентов половозрастных затрат рассчитывается по формуле:


∑ Чсмоi мо пв = Чсмо1 мо х Кпвi + Чсмо2 мо х Кпвi +…+ Чсмok мо х Кпвi


– для МО, не имеющих прикрепленного населения, коэффициент обращаемости определяется по формуле:


Ко смоi = Ссмоi мо х Кпвi / ∑ Ссмоi мо пв , где


Ссмоi мо - сумма счетов за 12 месяцев, предшествующих расчетному периоду, принятых к оплате по конкретной СМО за оказанную медицинскую помощь в конкретной МО на 15-ое число расчетного периода (год);

Кпвi* - коэффициент половозрастных затрат для конкретной СМО.

∑ Ссмоi мо пв - сумма счетов за 12 месяцев, предшествующих расчетному периоду, принятых к оплате по всем СМО за оказанную медицинскую помощь в конкретной МО рассчитывается по формуле;

∑ Cсмоi мо пв = Ссмо1 мо х Кпвi + Ссмо2 мо х Кпвi +…+ Ссмok мо х Кпвi


4.Коэффициент половозрастных затрат для конкретной СМО рассчитывается на 5-е число расчетного периода (год) с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы (Кпвi*) и численности застрахованных в этой группе.

Кпвi* =, где

Кпв1.2…n* - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в данной половозрастной группе;

Чз1,2…n - численность граждан, застрахованных СМО в соответствующих половозрастных группах;

Чзо - общая численность граждан, застрахованных СМО.


5.Плановые доходы (Д смоi) и объемы (O смоi) для конкретной СМО определяются по формулам:


∑Д смоi = Д мо1смоi + Д мо2смоi + … + Д моnсмоi ,


где Д моiсмоi – плановый доход конкретной МО по конкретной СМО определяется по формуле:


Д моiсмоi = Дмоi х Ко смоi, где


Дмоi – годовой доход конкретной МО, который определяется как сумма годовых доходов данной МО, получаемых от оказания амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех видов, скорой медицинской помощи;


∑O смоi = O мо1смоi + O мо2смоi + … + O моnсмоi , где


O моiсмоi – плановые объемы конкретной МО, относящиеся к конкретной СМО определяется по формуле


O моiсмоi = O моi х Ко смоi, где


Омоi – годовые плановые объемы конкретной МО, которые определяются как сумма годовых плановых объемов данной МО, по амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех видов, скорой медицинской помощи.


* Относительные коэффициенты половозрастных затрат устанавливаются на основании Методических рекомендаций по использованию половозрастных коэффициентов для коррекции территориальных программ государственных гарантий

Приложение № 10 к Соглашению

Порядок контроля объемов медицинской помощи


1.Контроль за превышением плановых объемов стационарозамещающей и стационарной помощи:

1.1.МО формирует сводные реестры счетов оказанной медицинской помощи в пределах согласованных объемов и плановых доходов и представляет реестр на проверку в Фонд до 2-го числа месяца, следующего за отчетным периодом. В случае если 2–е число месяца приходится на выходной или праздничный день, срок представления реестров счетов продлевается до следующего рабочего дня.

В случае непредставления сводных реестров счетов в указанный срок их прием не производится, оплата включенной в них медицинской помощи не осуществляется.

Повторное предъявление реестров счетов за медицинскую помощь данного отчетного периода допускается только в следующем отчетном периоде, путем включения их в общий сводный реестр счетов.

1.2.Фонд в течение двух рабочих дней проводит проверку сводного реестра счетов оказанной медицинской помощи на предмет выполнения плановых объемов круглосуточного стационара и дневного стационара в целом. По результатам проверки оформляется протокол, в котором отражается превышение объемов и получение сверхплановых доходов в разрезе профилей коек.

1.3.На основании полученного от Фонда протокола, в случае превышения МО планового объема оказанной медицинской помощи в целом, МО корректирует сводный реестр счетов путем исключения сверхплановых объемов из реестра счетов отчетного месяца с возможностью дальнейшего включения их в реестр счетов следующего месяца.

1.4.Сводный реестр счетов, скорректированный в пределах утвержденных плановых объемов, принимается Фондом. Протокол о принятии Фондом сводного реестра счетов, скорректированного в пределах утвержденных плановых объемов, доводится до сведения МО и СМО.

1.5.МО имеет право формировать счета, счета-фактуры и реестры счетов оказанной медицинской помощи для СМО после принятия Фондом сводных реестров счетов.

1.6.В случае невыполнения плановых объемов нарастающим итогом с начала года Фонд вправе зачесть в протоколе превышенные объемы отчетного месяца. При этом оплата производится в пределах годовых согласованных объемов.

2.Контроль за превышением плановых объемов амбулаторно-поликлинических посещений, стоматологических посещений, посещений в центры здоровья и медицинских услуг.

2.1.МО формирует сводные реестры счетов оказанной медицинской помощи в пределах согласованных объемов и плановых доходов и представляет реестр счетов на проверку в Фонд до 2-го числа месяца, следующего за отчетным. В случае если 2 –е число месяца приходится на выходной или праздничный день, срок представления сводных персонифицированных реестров счетов оказанной медицинской помощи продлевается до следующего рабочего дня.

В случае непредставления сводных реестров счетов в указанный срок их прием не производится, оплата включенной в них медицинской помощи не осуществляется. Повторное предъявление реестров счетов за медицинскую помощь данного отчетного периода допускается только в следующем отчетном периоде, путем включения их в общий сводный реестр счетов.

2.2.Фонд в течение двух рабочих дней проводит проверку сводного реестра счетов оказанной медицинской помощи на предмет выполнения плановых объемов амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи и медицинской помощи, оказанной в центре здоровья, и объемов оказанных медицинских услуг. По результатам проверки оформляется протокол, в котором отражается выполнение объемов и получение дохода.

2.3.На основании полученного от Фонда протокола, в случае превышения МО планового объема оказанной медицинской помощи, МО корректирует сводный реестр счетов путем исключения сверхплановых объемов из реестра счетов отчетного месяца с возможностью дальнейшего включения их в реестр счетов следующего месяца.

2.4.Сводный реестр счетов, скорректированный в пределах утвержденных плановых объемов, принимается Фондом. Протокол о принятии Фондом сводного реестра счетов, скорректированного в пределах утвержденных плановых объемов, доводится до сведения МО и СМО.

2.5.МО имеет право формировать счета, счета-фактуры и реестры счетов оказанной медицинской помощи для СМО после принятия Фондом сводных реестров счетов.

2.6.В случае невыполнения плановых объемов нарастающим итогом с начала года Фонд вправе зачесть в протоколе превышенные объемы отчетного месяца. При этом оплата производится в пределах годовых согласованных объемов.

3.Контроль за превышением плановых объемов скорой медицинской помощи.

3.1.МО формирует сводные реестры счетов оказанной медицинской помощи в пределах согласованных объемов и плановых доходов и представляет реестр счетов на проверку в Фонд до 2-го числа месяца, следующего за отчетным. В случае если 2 –е число месяца приходится на выходной или праздничный день, срок представления сводных персонифицированных реестров счетов оказанной медицинской помощи продлевается до следующего рабочего дня.

В случае непредставления сводных реестров счетов в указанный срок их прием не производится, оплата включенной в них медицинской помощи не осуществляется. Повторное предъявление реестров счетов за медицинскую помощь данного отчетного периода допускается только в следующем отчетном периоде, путем включения их в общий сводный реестр счетов.

3.2.Фонд в течение двух рабочих дней проводит проверку сводного реестра счетов оказанной медицинской помощи на предмет выполнения плановых объемов скорой медицинской помощи. По результатам проверки оформляется протокол, в котором отражается выполнение объемов и получение дохода.

3.3.На основании полученного от Фонда протокола, в случае превышения МО планового объема оказанной скорой медицинской помощи, МО корректирует сводный реестр счетов путем исключения сверхплановых объемов из реестра счетов отчетного месяца с возможностью дальнейшего включения их в реестр счетов следующего месяца.

3.4.Сводный реестр счетов, скорректированный в пределах утвержденных плановых объемов, принимается Фондом. Протокол о принятии Фондом сводного реестра счетов, скорректированного в пределах утвержденных плановых объемов, доводится до сведения МО и СМО.

3.5.МО имеет право формировать счета, счета-фактуры и реестры счетов оказанной медицинской помощи для СМО после принятия Фондом сводных реестров счетов.

3.6.В случае невыполнения плановых объемов нарастающим итогом с начала года Фонд вправе зачесть в протоколе превышенные объемы отчетного месяца. При этом оплата производится в пределах годовых согласованных объемов.

1 Со слов гражданина или по другим основаниям

2 Представляется информация о ходатайствующей организации



1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение 478-омс в системе обязательного медицинского страхования
Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется – Фонд) в лице...
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2009

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПрограмма государственных гарантий оказания гражданам российской федерации, проживающим в калужской
Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период...
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconСтоматологических услуг, выраженных в условных единицах трудозатрат (ует), выполняемых в системе
Ует, выполняемых в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПеречень организаций, осуществляющих деятельность в области здравоохранения и функционирующих в системе

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПоложение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПорядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области icon№39 от 28. 02. 2011 года
Республиканской комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы