Добровольное информированное согласие пациента icon

Добровольное информированное согласие пациента





Скачать 64.13 Kb.
НазваниеДобровольное информированное согласие пациента
Дата конвертации28.02.2013
Размер64.13 Kb.
ТипДокументы
Приложение 2.


ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

(родителей, законного представителя) на получение медицинской помощи в стоматологической клинике ООО «Стоматологическая клиника «Медком»,имеющем Лицензию на осуществление медицинской деятельности № 78-01-000757 от 22.12.2006 г., выданную Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития(Росздравнадзор).

Согласие на предварительный осмотр и консультацию

Я, _________________________________________________________(ФИО полностью), действуя в интересах __________________________________________________г.рожд., добровольно обращаюсь за медицинской помощью в стоматологическую клинику ООО «Стоматологическая клиника «Медком», предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов, диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной. С прейскурантом ознакомлен.

Пациент__________________(__________________). «___»_______________200___г.

Врач_____________________ (__________________). «___»_______________200___г.


Согласие на осуществление лечения (медицинского вмешательства)

Я, ________________________________________________________(ФИО полностью), действуя в интересах __________________________________________________________,

подтверждаю следующее:

Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах предварительного осмотра, получил/а/ сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения, методах лечения, связанных с вмешательством рисках.

Мне сообщено о выявленной сопутствующей патологии: ________________________.

Мне известно, что указанное заболевание имеет хроническую форму, и по оказании медицинской помощи может произойти улучшение состояния, но не может быть гарантировано полное выздоровление.

Я информирован/а/ о предполагаемом плане лечения, существующих утверждённых методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною заданы все вопросы, необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы.

Я осведомлен/а/, что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения назначенного первоначально лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения.

Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться.

Я предупрежден/а/ о поведении в период амбулаторного лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья, и снижению эффективности лечения по моей вине. Из-за этого клиника не сможет предоставить мне гарантии выздоровления, и я не буду иметь в этом случае претензий к врачу и клинике.

Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим организмом, из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут быть заменены лекарственные препараты.

Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время, мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющемся заболевании и его возможном прогрессировании при незавершённом лечении. В этом случае я не буду иметь никаких претензий к стоматологической клинике ООО «Стоматологическая клиника «Медком».

Я понимаю, что в процессе оказания мне услуг возможны нештатные ситуации разного рода, предвидеть которые в момент оформления данного документа невозможно, и признаю право лечебного учреждения выходить из этих ситуаций по своему усмотрению, даже если это связано с неудобствами для меня, но не повредит при этом /моему/ здоровью.

Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен/а/ с тем, какие могут возникнуть осложнения:

при терапевтическом приёме и после него:

- гематома после инъекции анестетика;

- постпломбировочные боли при надкусывании;

- появление отёка мягких тканей или увеличение имевшегося отёка после терапевтического вмешательства;

- необходимость послабляющего разреза после эндодонтического лечения зубов;

- необходимость удаления зуба в случае неэффективности терапевтических методов;

- возникновение периодонтальных явлений, и изменение рентгенологической картины после пломбировки каналов с плохой проходимостью, или при наличии коллатеральных каналов;

- возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба, в периапикальные ткани, полости и каналы при эндодонтическом лечении зубов;

- отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе;

- возможность изменения цвета пломбы при употреблении в пищу в первые сутки после лечения продуктов, содержащих красящие вещества (кофе, свёкла, вишня,…);

- возможность отлома эндодонтических инструментов в труднопроходимых каналах;

- при наличии желудочно-кишечных заболеваний возможно появление тёмной полосы между пломбой и тканями зуба.

- развитие осложненных форм кариеса (пульпит, периодонтит) после лечения глубокого кариеса;

в ходе хирургического вмешательства и после него:

- гематома после инъекции анестетика;

- боли в месте инъекции до трёх недель;

- луночковые боли после удаления зуба, развитие альвеолита, связанное с особенностями развития воспалительного процесса, индивидуальными защитными функциями или особенностями организма, либо с выполаскиванием из лунки кровяного сгустка;

- кровотечение из лунки или разреза;

- парестезия в области языка, нижней губы;

- сообщение полости рта с гайморовой пазухой;

- гайморит;

- попадание корня зуба в гайморову пазуху;

- появление отёка мягких тканей или увеличение имевшегося отёка при хирургическом вмешательстве в период обострения;

- контрактура жевательных мышц после удаления зуба, боли при глотании;

- ________________________________________________________________ .

при пародонтологическом лечении и после него:

- отёк, гиперемия, боли, зуд, повышение температуры;

- гематомы в области инъекций;

- индивидуальная непереносимость назначенных медикаментозных средств;

- повторный воспалительный процесс пародонта вследствие неудовлетворительного гигиенического ухода за полостью рта;

- увеличение подвижности зубов;

- непрогнозируемый переход процесса из локализованной формы в генерализованную;

- _________________________________________________________________________

при ортопедическом приёме и после него:

- отёки слизистой оболочки рта, зуд, гиперемия, повышение кровоточивости дёсен;

- появление натёртостей при съёмном протезировании;

- рвотный рефлекс;

- ухудшение эстетического эффекта протезирования из-за отказа удалять зубы;

- аллергическая реакция на материалы съёмных протезов;

- изменение дикции, вкусовых ощущений, а также характера слюноотделения;

- плохая фиксация пластинчатых съёмных протезов при выраженной атрофии альвеолярных гребней;

- переломы и сколы различных видов съёмных протезов;

- возможная необходимость перебазировки съёмного протеза из-за атрофии альвеолярного гребня после удаления зубов;

- асфиксия во время сна в случае неснятия полных съёмных пластинчатых протезов перед сном;

- травматизация слизистой оболочки рта;

- плохая фиксация и стабилизация протезов;

- сколы облицовки постоянных протезов из-за неправильного использования;

- расцементировка при постоянной или временной фиксации;

- возможное изменение плана протезирования и, как следствие, стоимости работ при несостоятельности опорных зубов или при изменении пожеланий пациента;

- появление запаха изо рта и образование налёта на пластинчатых, бюгельных и эластичных протезах из-за несоблюдения пациентом гигиены полости рта;

- изменение сроков протезирования.

- __________________________________________________________________________

другие виды осложнений:

- __________________________________________________________________________

- __________________________________________________________________________

- __________________________________________________________________________.

Я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу. Я знаю, что после введения анестезии нельзя в течение 24 часов управлять транспортными средствами и сложными механизмами, до окончания действия лекарственных препаратов и восстановления нормального состояния.

Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесённых заболеваниях, включая хронические и инфекционные, аллергиях и непереносимости препаратов, общем состоянии моего здоровья, заполнена мной лично. Я признаю свою ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о моём здоровье.

Я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.

Вариант 1.

Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и

понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях.

Пациент _____________________(______________________) « ____» __________ 200__г.

Врач ________________________(______________________) « ____» __________ 200__г.

Вариант 2.

Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение данного документа. Я отказываюсь от медицинского вмешательства.


Пациент______________________( _____________________) « ____» ___________200__г.

Врач_________________________ (_____________________) « ____» ___________200__г,

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Добровольное информированное согласие пациента iconДобровольное информированное согласие пациента

Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов

Добровольное информированное согласие пациента iconДобровольное информированное согласие пациента на установку украшений для зубов Twinkles. Общее описание

Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие пациента клиники тоо «синтез» на проведение общего наркоза,операции

Добровольное информированное согласие пациента iconГ. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие

Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Добровольное информированное согласие пациента iconМетодическое рекомендации предназначены для руководителей медицинских учреждений и оториноларингологических
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское обследование и вмешательство
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина