Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них icon

Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них





Скачать 34.44 Kb.
НазваниеДобровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них
Дата конвертации01.03.2013
Размер34.44 Kb.
ТипДокументы
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРИМРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРИВИВКИ ДЕТЯМ против гриппа ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)\несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)


____________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка-это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию- гриппу;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё:

А именно: грипп- это тяжело протекающее острое вирусное заболевание, которое может поражать верхние и нижние дыхательные пути, сопровождается выраженной интоксикацией и может приводить к серьёзным осложнениям и летальным исходам(показатель летальности среди детей составляет 2,7 на 100 тысяч человек).

Вирусные осложнения при гриппе:

  1. Первичная вирусная пневмония

  2. Инфекционно-токсичный шок- крайняя степень интоксикации с нарушением функционирования жизненно-важных органов: в частности сердечно-сосудистой системы

  3. Миокардит и перикардит.

Бактериальные осложнения при гриппе

При гриппе значительно снижается естественная сопротивляемость другим инфекциям. Все резервы организм тратит на борьбу с вирусом, поэтому бактериальные инфекции присоединяются к клинической картине очень часто. Особенно при наличии каких-либо хронических бактериальных заболеваний- все они после перенесенного гриппа имеют обыкновение обострятся.

  1. Бактериальная пневмония

  2. Отит, гайморит, фронтит.

  3. Гломерулонефрит

  4. Менингит, энцефалит

  5. Сепсис- тяжелое состояние, часто заканчивающиеся летальным исходам.

Осложнения на вакцину «гриппол плюс» у детей наблюдаются только 0,003 % случаев в виде местных аллергических реакций;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости-медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний муниципальных работников .

2. Я информирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» <1> отсутствие профилактических прививок влечет:

Запрет для граждан на выезд из страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

Временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

Отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связанно с высоким риском заболевания инфекционными болезнями(постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 года № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение который связанно с высоким риском заболевания инфекционными болезнями требует обязательного проведения профилактических прививок» <2>).

Я имел(а) возможность задать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки_______________________________________________,

(название прививки)

Возможных прививочных реакций и постакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

Добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _________________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки___________________________)

Я, нижеподписавшийся(аяся)<4> ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного предсавителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)\несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)


Дата____________________ Подпись__________________________


Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач________________________ ______________ Дата_____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них iconПриказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н о рекомендуемом

Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них iconИнформированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства

Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них iconИнформированное добровольное согласие пациента клиники тоо «синтез» на проведение общего наркоза,операции

Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них iconВ настоящее время проблема кариеса у детей стоит очень остро. Система диспансеризации разрушена.
Система диспансеризации разрушена. Практически полное отсутствие профилактической помощи детям привело...
Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них iconИнформированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения
Настоящий отказ от медицинского вмешательства (лечения) составлен в соответствии со статьей Основ...
Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них iconИнформированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них iconИнформированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина