Медицинская анкета icon

Медицинская анкета





Скачать 114.09 Kb.
НазваниеМедицинская анкета
Дата конвертации02.03.2013
Размер114.09 Kb.
ТипАнкета
«ДМС. Страхование персонала»

454091, г. Челябинск, ул. Труда,187. тел./351/777-39-99, E-mail: dms-info@bk.ru

www.dms-info.ru

ВНИМАНИЕ! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не полностью, не может быть принята к рассмотрению




^ МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА




Ф.И.О 

Пол

ж

м

Дата рождения




Рост, см




Вес, кг




Был ли у Вас в течение последних 12 месяцев полис добровольного медицинского страхования?

да

нет

Дата Вашего последнего обращения к врачу, по поводу какого заболевания?







Сколько раз за год Вы посещаете поликлинику?




К каким специалистам Вы обращаетесь наиболее часто?













Имеете ли Вы в настоящее время (или имели в прошлом) группу инвалидности? Если «да» – укажите причину, группу и дата установления (снятия) инвалидности?

да

нет

Группа инвалидности




Дата установления




Дата снятия




Причина установления




Приходилось ли Вам за последний год вызывать скорую медицинскую помощь?

да

нет

Если «да», то укажите как часто и по какой причине (заболеванию)







Проходили ли Вы стационарное лечение? Если "да", то укажите год, диагноз и проведенное лечение

да

нет

Год

Диагноз

Проведенное терапевтическое лечение (укажите продолжительность лечения)

^ Проведенное хирургическое лечение (укажите вид операции)

















































Было ли Вам рекомендовано или планируете ли Вы в ближайшее время оперативное лечение? Если «да», то какое и по поводу какого заболевания?

да

нет







^ Ставили ли Вам когда-нибудь следующие диагнозы? Если «да», то укажите год начала заболевания

Год начала болезни

Ишемическая болезнь сердца

да

нет




Инфаркт миокарда

да

нет




Инсульт

да

нет




Нарушения ритма сердца

да

нет




Гипертоническая болезнь

да

нет




Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

да

нет




Хронический панкреатит

да

нет




Хронический холецистит

да

нет




Желчекаменная болезнь

да

нет




Хронический гепатит (укажите какой В, С, D, Е, F, G)

да

нет




Цирроз печени

да

нет




Онкологические заболевания

да

нет




Сахарный диабет

да

нет




Бронхиальная астма

да

нет




Анемия, лейкоз и другие заболевания крови

да

нет




Узловой зоб

да

нет




Грыжа (паховая, пупочная, …)

да

нет




Искривление носовой перегородки

да

нет




Мочекаменная болезнь

да

нет




Пиелонефрит

да

нет




Остеохондроз позвоночника, радикулит

да

нет




Грыжи межпозвоночного диска

да

нет




Повреждения мениска или связок коленного сустава

да

нет




Простатит

да

нет




Хронический бронхит

да

нет




Спаечная болезнь

да

нет




Аденома предстательной железы

да

нет




Мастопатия

да

нет




Варикозное расширение вен нижних конечностей

да

нет




Киста яичника

да

нет




Эрозия шейки матки

да

нет




Миома матки

да

нет




Гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия или цервикального канала

да

нет




Катаракта

да

нет




Глаукома

да

нет




Почечная или печеночная недостаточность?

да

нет




Туберкулез

да

нет




Приобретенные пороки органов и систем. Если «да», то какие?

да

нет













Врожденные пороки, аномалии развития органов и систем. Если «да», то какие?

да

нет













Рекомендовали ли Вам постоянное (диспансерное) наблюдение у каких-либо врачей? Если «да», по какому заболеванию?

да

нет







^ Отмечали ли Вы у себя за последние 12 месяцев?

Повышение артериального давления

да

нет

Укажите наиболее высокие и низкие показатели







Боли в области сердца

да

нет

Головные боли

да

нет

Ощущения покалывания, онемения, ползания мурашек

да

нет

Головокружение

да

нет

Боль в глазах

да

нет

Преходящие шум и заложенность в ушах

да

нет

Судороги

да

нет

Расстройство речи

да

нет

Изменения на ЭКГ

да

нет

Нарушения сознания (кратковременная потеря сознания, оглушенность)

да

нет

Повышение сахара в крови

да

нет

Ослабление или потерю движения в конечностях

да

нет

Курите ли Вы?

да

нет

Если «да», то сколько сигарет (папирос) в день?




Сколько лет?




^ Вы обеспокоены состоянием своего здоровья в настоящий момент? Если «да», то укажите, что Вас беспокоит (на что Вы жалуетесь)

да

нет













^ Укажите заболевания, которые у Вас отмечались ранее или имеются в настоящее время, но не были указаны выше?













Принимаете ли Вы регулярно в настоящее время лекарственные препараты?

да

нет

Если «да», то укажите какие:
















Просим выслать анкету по адресу: dms-info@bk.ru



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Медицинская анкета iconАнкета

Медицинская анкета iconАнкета

Медицинская анкета iconАнкета № Карты

Медицинская анкета iconАнкета для детей

Медицинская анкета iconАнкета ребенка (заполняется родителями)

Медицинская анкета iconАнкета постоянного посетителя мкц

Медицинская анкета iconАнкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний

Медицинская анкета iconАнкета состояния здоровья уважаемый пациент

Медицинская анкета iconАнкета 2 Пожалуйста, ответьте на вопросы Дата

Медицинская анкета iconАнкета оценки состояния здоровья Дата

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина