Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется icon

Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется





Скачать 150.23 Kb.
НазваниеАнкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется
Дата конвертации04.03.2013
Размер150.23 Kb.
ТипАнкета
АНКЕТА О ЗДОРОВЬЕ


Отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «НЕТ» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется.


Заболевания сердца и сосудов

ДА

НЕТ

Инфаркт миокарда

ДА

НЕТ

Наличие кардиостимулятора

ДА

НЕТ

Инсульт

ДА

НЕТ

Повышается артериальное давление

ДА

НЕТ

Понижается артериальное давление

ДА

НЕТ

Заболевания крови, нарушение свертываемости крови

ДА

НЕТ

Заболевание печени

ДА

НЕТ

Заболевания почек

ДА

НЕТ

Сахарный диабет

ДА

НЕТ

Туберкулез

ДА

НЕТ

Заболевания щитовидной, паращитовидной и др. желез

ДА

НЕТ

Эпилепсия, др. заболевания центральной и периферической нервной системы

ДА

НЕТ

Заболевания легких

ДА

НЕТ

Бронхиальная астма

ДА

НЕТ

ВИЧ/СПИД

ДА

НЕТ

Заболевания кожи, Нейродермит

ДА

НЕТ

Грибковые заболевания (были, есть)

ДА

НЕТ

Заболевания костной системы, суставов

ДА

НЕТ

Наличие постоянно или периодически принимаемых лекарственных препаратов

ДА

НЕТ

Выполнялось ли оперативное лечение, переливание крови

ДА

НЕТ

Состою на учете в лечебном учреждении

ДА

НЕТ

Инфекционные заболевания (гепатиты А, В, С и др.)

ДА

НЕТ

Заболевания желудочно-кишечного тракта

ДА

НЕТ

Травмы, сотрясение головного мозга

ДА

НЕТ

Катаракта или глаукома (повышение внутриглазного давления)

ДА

НЕТ

Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)

ДА

НЕТ

Увеличение лимфатических узлов (желез)

ДА

НЕТ

Ночная потливость

ДА

НЕТ

Дисбактериоз кишечника, частые диареи (поносы)

ДА

НЕТ

Частые или постоянные запоры

ДА

НЕТ

Беспричинные головные боли, мигрени

ДА

НЕТ

Отмечается потеря веса за последние 6 месяцев

ДА

НЕТ

Онкологические заболевания

ДА

НЕТ

Проводились ли уколы (инъекции) за последние 6 месяцев

ДА

НЕТ

Проводилась лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет

ДА

НЕТ

Другие заболевания (указать какие)

ДА

НЕТ

Электротравмы или высокая чувствительность к электрическому току

ДА

НЕТ

Имеются наследственные заболевания

ДА

НЕТ


^ Аллергические реакции. Указать продукты, медикаментозные препараты или другие вещества, на которые возникает или ранее возникала хотя бы один раз аллергическая реакция




«____»__________2011 г. Подпись пациента __ __________/____ __________(ФИО).


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ


ГУБЫ Воспаление в углах рта, шелушение, болезненные трещины в углах рта или двухсторонние рубцы, изъязвления в углах рта?

ДА

НЕТ

ЯЗЫК Болезненность языка с его покраснением, опуханием, жжением?

ДА

НЕТ

ДЕСНЫ Бледные, синюшные, кровоточащие (часто кровоточат при чистке зубов, пережевывании грубой пищи)?

ДА

НЕТ

^ ПОЛОСТЬ РТА Периодическая или постоянная сухость во рту

ДА

НЕТ

ПОЛОСТЬ РТА Периодическое появление язвочек в полости рта

ДА

НЕТ

^ ПОЛОСТЬ РТА Чувствуется неприятный запах изо рта

ДА

НЕТ

КОЖА Сухость кожи с шелушением и воспалениями, чаще - на тыльной стороне плеча и у локтя, на наружной стороне бедер и голеней?

ДА

НЕТ

КОЖА Излишне жирная кожа лица с воспалениями, шелушениями, белыми и черными угрями - более проявляется у крыльев носа, на лбу?

ДА

НЕТ

КОЖА Угревая сыпь, фурункулез в различных частях тела (не только на лице)?

ДА

НЕТ

КОЖА Наблюдаются мелкие точечные кровоизлияния в местах кожи, подвергающихся давлению (ремнем, резинкой), частые беспричинные синяки?

ДА

НЕТ

НОГТИ Отмечается повышенная ломкость и (или) истончение, слоение, исчерченность ногтей?

ДА

НЕТ

ВОЛОСЫ Наблюдается очаговое выпадение волос головы, равномерное облысение (повышенное выпадение волос головы)?

ДА

НЕТ

ВОЛОСЫ Тусклые, ломкие, сухие, слишком быстро седеющие волосы головы?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Снижение остроты зрения в темноте или очень медленное восстановление зрения в темноте – «куриная слепота»?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Жалобы на бессонницу в сочетании с периодическими болями в мышцах, не связанными с физическими нагрузками?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Отмечается сильная болезненность икроножных мышц при обычном (не сильном) надавливании на мышцы пальцами?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Бывают внезапные судороги в икроножных мышцах в любое время суток, ночью?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Отмечается повышенная нервная возбудимость, раздражительность?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Бывают ли кровотечения из носа?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Отмечается нервозность и раздражительность с временными ощущениями местного онемения, покалывания, судорог рук или ног?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Отмечаются жалобы на ноющие, давящие боли в костях, чаще усиливающиеся ночью?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Отмечаются жалобы на повторяющийся понос и вздутие живота после употребления жирной пищи?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Отмечается изменение вкуса (желание употреблять мел, известку, сырой мясной фарш, уголь, сухие макароны и т.д.) и (или) запаха - нравятся запахи лака, красок, бензина, ацетона, растворителей?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Отмечается постоянная слабая дрожь кистей, кончиков пальцев рук?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Бывает частая головная боль, не связанная с колебаниями давления?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Отмечаются симптомы аллергии в различных проявлениях?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Отмечаются периодические отеки (чаще - на конечностях, лице)?

ДА

НЕТ

ЖАЛОБЫ Снижение сексуального (полового) влечения или его полное отсутствие?

ДА

НЕТ

ЛЕЧЕНИЕ Отмечается в последние полгода продолжительное (3 мес. и более) лечение антибиотиками, сульфаниламидами, противотуберкулезными препаратами?

ДА

НЕТ



«____»__________2011 г. Подпись пациента __ __________/____ __________(ФИО).



ЛЕЧЕНИЕ Длительный (более 3 мес.) систематический прием лекарств, успокаивающих нервную систему?

ДА

НЕТ

ЛЕЧЕНИЕ Длительный (продолжительностью более 3 мес.) систематический прием мочегонных препаратов?

ДА

НЕТ

ПРИВЫЧКИ Употребление кофе 2 и более чашки кофе в день?

ДА

НЕТ

ПРИВЫЧКИ Активное курение (в среднем 1 и более пачки сигарет в день)?

ДА

НЕТ

ПРИВЫЧКИ Употребление алкоголя (2 раза в неделю и чаще употребление крепких алкогольных напитков типа коньяка, водки - более 100 г на 1 прием)

ДА

НЕТ

ПИТАНИЕ Строгое вегетарианское питание - с полным исключением из диеты мяса, рыбы, яиц, молока?

ДА

НЕТ

ПИТАНИЕ Недостаточное употребление растительных продуктов

ДА

НЕТ

ПИТАНИЕ Избыточное потребление поваренной соли (досаливание пищи за столом, 2 раза в неделю и чаще употребление копченостей, солений, маринадов, мясных и рыбных консервов)?

ДА

НЕТ

ДРУГОЕ Постоянный тяжелый физический труд или систематические занятия спортом с большими физическими нагрузками - бегом, аэробикой, теннисом, бодибилдингом, футболом, борьбой и т.п.?

ДА

НЕТ

^ ИМЕЮТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СОСТОЯНИЯ), ЛИБО ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ:

ДА

НЕТ

Ангина (тонзиллит) или хронический фарингит - воспаление глотки

ДА

НЕТ

Анемия - малокровие

ДА

НЕТ

Артрит (воспаление суставов с болями в суставах)

ДА

НЕТ

Бронхиальная астма

ДА

НЕТ

Бронхит (воспаление бронхов)

ДА

НЕТ

Гастрит и (или) язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки

ДА

НЕТ

Гепатит (воспаление печени, желтуха) острый или хронический, цирроз печени

ДА

НЕТ

Геморрой

ДА

НЕТ

Глаукома (повышение внутриглазного давления). Катаракта (болезнь глаз)

ДА

НЕТ

Герпес

ДА

НЕТ

Гипертоническая болезнь (повышенное артериального давления) или стенокардия (приступы сильных болей за грудиной сердечного происхождения)

ДА

НЕТ

Депрессия (длительное состояние подавленного угнетенного настроения, безразличия к окружающему, связанное с физическими, психическими травмами, гормональными сдвигами в организме)

ДА

НЕТ

Дерматит хронический (воспаления кожи различного происхождения)

ДА

НЕТ

Дисбактериоз кишечника (стойкое нарушение нормальной микрофлоры кишечника)

ДА

НЕТ

Желчнокаменная болезнь (камни в желчном пузыре)

ДА

НЕТ

Запоры или колиты (воспаления кишечника) с запорами

ДА

НЕТ

Увеличение щитовидной железы, оперированная щитовидная железа

ДА

НЕТ

Для женщин – беременность, лактация, климакс, заболевания молочных желез

ДА

НЕТ

Нейродермит (хроническое заболевание кожи с сильным зудом, воспалением)

ДА

НЕТ

Ожирение или избыточная масса тела (на 20% и более выше идеальной МТ)

ДА

НЕТ

ОРВИ, простуды, грипп частые (два и более раз за последний год)

ДА

НЕТ

Панкреатит (воспаление поджелудочной железы) острый или хронический

ДА

НЕТ

Подагра (отложение солей с болями в суставах)

ДА

НЕТ

Почечнокаменная болезнь (камни в почках)

ДА

НЕТ

Псориаз

ДА

НЕТ

Радикулит, остеохондроз

ДА

НЕТ



«____»__________2011 г. Подпись пациента __ __________/____ __________(ФИО).



Для мужчин - простатит, аденома простаты

ДА

НЕТ

Раны, плохо заживающие

ДА

НЕТ

Рак и доброкачественные опухоли

ДА

НЕТ

Сахарный диабет

ДА

НЕТ

Сердечная аритмия

ДА

НЕТ

Сердечно-сосудистая недостаточность

ДА

НЕТ

Рассеянный склероз

ДА

НЕТ

Трофические язвы (хронические, подолгу незаживающие язвы, чаще -на голени)

ДА

НЕТ

Туберкулез

ДА

НЕТ

Стресс и высокое нервно-психическое напряжение

ДА

НЕТ

Экзема

ДА

НЕТ

Уретрит, цистит (воспалительные заболевания мочевыводящих путей)

ДА

НЕТ

Эпилепсия

ДА

НЕТ

Неблагоприятное воздействие шума на организм в условиях производства

ДА

НЕТ

Неблагоприятное воздействие вредных химических веществ в условиях производства

ДА

НЕТ

Близорукость, дальнозоркость (нарушение остроты зрения)

ДА

НЕТ

Интенсивная работа на компьютере

ДА

НЕТ

Грибковые инфекции (молочница, грибковые поражения кишечника)

ДА

НЕТ

Воспалительные и гнойные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит)

ДА

НЕТ



«____»__________2011 г. Подпись пациента __ __________/____ __________(ФИО).

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется iconАнкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо

Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется iconАнкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется iconВыполнение тестовых заданий целесообразно организовать следующим образом
Вами варианта ответа, то неправильный вариант ответа зачеркните крестиком, а новый выбранный ответ...
Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется iconКонфиденциальность гарантируется получателем информации

Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется iconКонфиденциальность гарантируется получателем информации

Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется iconВсероссийской научной эколого-биологической олимпиады обучающихся удод
Задание Задание включает 30 вопросов, к каждому дается 4 варианта ответа. На каждый вопрос выберите...
Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется iconОздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется iconОздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется iconМедицинская анкета
Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...
Анкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется iconВаше предложение по включению врачей в обсуждение будущих документов очень правильное и своевременное.
Вместе с тем, данные приказы и методические рекомендации не будут работать, так же как не работают...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина