Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо icon

Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо





Скачать 70.56 Kb.
НазваниеАнкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо
Дата конвертации12.03.2013
Размер70.56 Kb.
ТипАнкета
Уважаемый пациент!

Успешность стоматологического лечения может зависеть от наличия и степени развития общих заболеваний организма. Врачу-стоматологу очень важны сведения о состоянии Вашего здоровья. Они помогут правильно составить план лечения, обеспечить безопасность и эффективность проведения лечебных мероприятий, дать обоснованные гарантии на выполненную работу. Неправильная информация может повредить Вашему здоровью!

АНКЕТА О ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТА за 200_____год.

Отвечая на вопросы анкеты, необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «НЕТ» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется.

Последнее общемедицинское обследование___________________(месяц и год).

Заболевание сердца

ДА НЕТ

^ Инфаркт миокарда

ДА НЕТ

Наличие кардиостимулятора

ДА НЕТ

Заболевания сосудов

ДА НЕТ

Инсульт

ДА НЕТ

Повышается артериальное давление

ДА НЕТ

Понижается артериальное давление

ДА НЕТ

Заболевания крови

ДА НЕТ

^ Нарушение свертываемости крови

ДА НЕТ

Заболевание печени

ДА НЕТ

Заболевания почек

ДА НЕТ

Сахарный диабет

ДА НЕТ

Туберкулез

ДА НЕТ

^ Заболевания щитовидной, паращитовидной и др. желез

ДА НЕТ

Эпилепсия, другие заболевания центральной и периферической нервной системы

ДА НЕТ

Заболевания легких

ДА НЕТ

Бронхиальная астма

ДА НЕТ

СПИД

ДА НЕТ

Заболевания кожи

ДА НЕТ

Нейродермит

ДА НЕТ

Грибковые заболевания (были, есть)

ДА НЕТ

Заболевания костной системы, суставов

ДА НЕТ

Наличие постоянно или периодически принимаемых лекарственных препаратов

ДА НЕТ

Проводилось ли лечение других заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы

ДА НЕТ

Состою на учете в лечебном учреждении

ДА НЕТ

Проводилось ли исследование на СПИД (если да, то когда?) ____________год

ДА НЕТ

Инфекционные заболевания(гепатиты А,В,С и другое) __________году

ДА НЕТ

Инфекционные заболевания у детей (за последний год)

ДА НЕТ

Заболевания желудочно-кишечного тракта

ДА НЕТ

Частые рвоты

ДА НЕТ

Травмы

ДА НЕТ

Сотрясение головного мозга

ДА НЕТ

Операции

ДА НЕТ

Заболевания глаз

ДА НЕТ

Глаукома (повышение внутриглазного давления)

ДА НЕТ

Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)

ДА НЕТ

Заболевание гайморовых пазух

ДА НЕТ

Бывают длительные боли в горле или затрудненное глотание

ДА НЕТ

Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)

ДА НЕТ

Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь

ДА НЕТ

Ночная потливость

ДА НЕТ

Дисбактериоз кишечника, частые диареи (поносы)

ДА НЕТ

Беспричинные головные боли

ДА НЕТ

Отмечается потеря веса за последние 6 месяцев

ДА НЕТ

^ Венерические заболевания

ДА НЕТ

Онкология

ДА НЕТ

Проводилось ли переливание крови

ДА НЕТ

Проводились ли уколы (инъекции) за последние 6 месяцев

ДА НЕТ

Проводилась лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет

ДА НЕТ

Другие заболевания (указать какие) ________________________________________

ДА НЕТ

!!! Аллергический анамнез.

Аллергические реакции на (указать на что у Вас возникают аллергические реакции, в том числе и лекарственные препараты на которые возникает аллергия) __________________________________

_____________________________________________________________________________________

Бывает ли одышка, головокружение, потеря сознания и т.д. при введении анестетиков или других лекарственных препаратов ДА НЕТ


Для пациенток.

Беременны ли Вы

ДА НЕТ

Являетесь ли Вы кормящей матерью

ДА НЕТ

Имеются ли нарушения менструального цикла, климакс

ДА НЕТ

Принимаете ли Вы противозачаточные препараты

ДА НЕТ

Последнее посещение врача-гинеколога в ________________году.


Стоматологический анамнез.

Последнее посещение врача-стоматолога___________________(месяц и год).


Наличие болей, щелканья в нижнечелюстном суставе

ДА НЕТ

Бруксизм (скрежетание зубами)

ДА НЕТ

Кровоточивость десен при чистке зубов

ДА НЕТ

Появления герпеса («простуды») на губах ________раз в год

ДА НЕТ

Появление трещин губ, заед

ДА НЕТ

Периодическое появление язвочек в полости рта

ДА НЕТ

Периодическая сухость во рту

ДА НЕТ

Постоянная сухость во рту

ДА НЕТ

Чувствуется запах изо рта

ДА НЕТ

Хотелось бы изменить цвет зубов

ДА НЕТ

Хотелось бы изменить форму зубов

ДА НЕТ

Сколько раз в сутки проводится гигиена полости рта




Пользовался ранее протезами

ДА НЕТ


Анамнез жизни

Родились, провели детство в (указать место рождения, место жительства в детстве)




Проживаете в СПб (указать с какого года)




Выезжали ли из СПб за последние 6 месяцев

ДА НЕТ

Наличие хронических интоксикаций (курение, прием алкоголя, наркотических средств)

ДА НЕТ

Наличие профессиональных вредностей (излучение, выс. давление, вибрация и другое)

ДА НЕТ

Регулярно и достаточно ли Вы питаетесь

ДА НЕТ

Имеются ли наследственные заболевания

ДА НЕТ

Имеются ли нарушения режима и ритма жизни

ДА НЕТ

Я достоверно ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:___________________________________________________________________________________

1. Я понимаю, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.

2. Мне известно, что результаты лечения(выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья.

3. Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога. Мне надо сообщить об этом врачу.

4. Я информирован(а) о необходимости выполнения ортопантомограммы перед стоматологическим лечением и по завершению плана лечения, а также о том, что при необходимости надо будет дополнительно сделать прицельные рентгеновские снимки зубов.

«____»__________20__г. Подпись пациента___________________________/_______________(ФИО).


Разрешение на лечение ребенка до 15 лет.

Я,____________________________________________________________, даю согласие на лечение моего

ребенка у врача-стоматолога и в интересах сохранения здоровья и качественного оказания медицинских услуг проводить все необходимые медицинские услуги и манипуляции, в том числе анестезию и рентгенологическую диагностику.

«____»__________20__г. Подпись пациента___________________________/_______________(ФИО).

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо iconАнкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет»

Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо iconАнкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо iconОздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо iconОздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо iconМедицинская анкета
Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...
Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо iconПри заполнении Анкеты в случае нехватки места используйте дополнительные листы. На каждом листе укажите

Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо iconАнкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита

Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо iconБаза интернатуры Ф. И. О. руководителя интернатуры 200 /200 уч год. Витебск 2009

Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо iconАнкета пациента (заполняется пациентом или, при необходимости, лечащим врачом)

Анкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо iconИнструкция. Отвечая на вопросы, выберите правильный ответ 1

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина