Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ icon

Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ





Скачать 104.39 Kb.
НазваниеОздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ
Дата конвертации12.03.2013
Размер104.39 Kb.
ТипАнкета
Успешность стоматологического лечения может зависеть от наличия степени развития общих заболеваний организма. Вот почему врачу важны сведения о состоянии здоровья Вашего ребенка. Они помогут правильно составить план лечения, дать обоснованные гарантии на выполненную работу.

Сообщаемые Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам.


КАРТА ОПРОСА ПЕРЕД СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МАНИПУЛЯЦИЕЙ

(АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ)


Ф.И.О.ребенка_______________________________________________________________________________


Число/месяц/год рождения ребенка_________Адрес ребенка (по прописке)____________________________


Ф.И.О. представителя ребенка__________________________________________________________________


Адрес по прописке представителя ребенка________________________________________________________


Лечились ли вы или ваши ближайшие родственники (указать их Ф.И.О.) в филиалах «Садко» ранее________ _____________________________________________________________________________________________


Есть ли у вас скидка в клинике «Садко»?__________Какая?__________________________________________


Тел. дом. ____________________ раб. _______________________ сот._________________________________


Достоверность вышеуказанной информации гарантирую.


Дата ______ ______________ 200___г. Подпись представителя ребенка______________________________


Я разрешаю администраторам клиники звонить по указанным мной в анкете телефонам, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники.

Подпись представителя ребенка __________________

АНКЕТА


(заполняется представителем ребенка)

О здоровье своего ребенка сообщаю следующее:

(Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ ДА или НЕТ по каждому пункту).

Последнее посещение врача стоматолога _________________________________________

(указать месяц и год)

^

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Заболевания сердца

ДА

НЕТ

Заболевания сосудов

ДА

НЕТ

Повышается или понижается артериальное давление

ДА

НЕТ

Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка и т.д. при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов

ДА

НЕТ

Заболевания крови

ДА

НЕТ

Заболевания печени

ДА

НЕТ

Заболевания почек

ДА

НЕТ

Сахарный диабет

ДА

НЕТ

Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез

ДА

НЕТ

Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы

ДА

НЕТ

Заболевания легких

ДА

НЕТ

Бронхиальная астма

ДА

НЕТ

Заболевания кожи

ДА

НЕТ

Нейродермит

ДА

НЕТ

Заболевания костной системы, суставов

ДА

НЕТ

Постоянные или периодические приемы лекарственных препаратов

ДА

НЕТ

Проводилось ли лечение заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы

ДА

НЕТ

Состоит ли на учете в лечебном учреждении

ДА

НЕТ

Проводилось ли исследование на СПИД

ДА

НЕТ

Инфекционные заболевания

ДА

НЕТ

Заболевания желудочно-кишечного тракта

ДА

НЕТ

^ А также сообщаю, что ранее:







Сотрясение головного мозга

ДА

НЕТ

Травмы

ДА

НЕТ

Операции

ДА

НЕТ

Другие заболевания

ДА

НЕТ

Бруксизм (ночное скрежетание зубами)

ДА

НЕТ

Заболевания глаз

ДА

НЕТ

Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)

ДА

НЕТ

Заболевания гайморовых пазух

ДА

НЕТ

Проводились ли инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев

ДА

НЕТ

Грибковые заболевания (были, есть)

ДА

НЕТ

Нарушение свертываемости крови

ДА

НЕТ

Глаукома (повышение внутриглазного давления)

ДА

НЕТ

Были ли (или есть) грибковые заболевания

ДА

НЕТ

Были ли язвы полости рта

ДА

НЕТ

Была ли длительная необъяснимая лихорадка

ДА

НЕТ

Бывают ли длительные боли в горле или затрудненное глотание

ДА

НЕТ

Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)

ДА

НЕТ

Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь

ДА

НЕТ

Ночная потливость

ДА

НЕТ

Диарея (поносы)

ДА

НЕТ

Беспричинные головные боли

ДА

НЕТ

Периодическая или постоянная сухость во рту

ДА

НЕТ

Нарушение свертываемости крови

ДА

НЕТ

Проводились ли переливания крови (когда)

ДА

НЕТ

Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет

ДА

НЕТ

Рахит

ДА

НЕТ

Удаление миндалин

ДА

НЕТ

Выезды из Н.Новгорода и из Нижегородской области за последние 6 месяцев (страна , регион России )

ДА

НЕТ

Последнее общемедицинское обследование проводилось в ________году

ДА

НЕТ










^ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:

* на местные анестетики

ДА

НЕТ

* на антибиотики

ДА

НЕТ

* на сульфанилимиды

ДА

НЕТ

* на препараты йода

ДА

НЕТ

* на гормональные препараты

ДА

НЕТ

* на другие лекарственные препараты

ДА

НЕТ

* на пыльцу и растения

ДА

НЕТ

* на пищевые продукты

ДА

НЕТ

* на шерсть животных

ДА

НЕТ

* на другие вещества

ДА

НЕТ










Прием антибиотиков, других лекарственных средств матерью во время кормления ребенка грудью

ДА

НЕТ


Я искренне ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии здоровья ребенка следующее: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.


  • Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния
    здоровья ребенка.

  • Мне известно, что гарантии на каждую выполненную Исполнителем работу будут
    определяться с учетом здоровья ребенка.

Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов моим ребенком перед посещением стома­толога, мне надо сообщать об этом врачу.

Я информирован(а) о выполнении ортопантомограммы перед стоматологическим лечением и готов(а) при необходимости дополнительно сделать прицельные рентгеновские снимки зубов.


В случае сопровождения ребёнка не его законными представителями, обязуюсь оформить на них Доверенность с правом подписывать за меня документы, связанные с лечением моего ребенка, в том числе карту опроса, договор, план лечения, информированное согласие на лечение, гарантийный талон, оплачивать данные услуги, а также выполнять все иные действия, связанные с выполнением настоящего поручения.


" " 200 г.


Подпись представителя ребенка ______________(________________________)

ФИО

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconОздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconАнкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconАнкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо

Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconИнструкция. Отвечая на вопросы, выберите правильный ответ 1

Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconЗадания в тестовой форме Отвечая на вопросы теста, выберите только один правильный ответ

Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconЗадания в тестовой форме Отвечая на вопросы теста, выберите только один правильный ответ

Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconАнкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет»

Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ icon1. Фруктовое пюре начинают давать в возрасте
Среднее число кормлений за сутки ребенка первых 2х месяцев жизни на искусственном вскармливании
Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconПример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14

Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconПример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : а 21; 1; 19; 14

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина