Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию icon

Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию





НазваниеМетодические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию
страница1/3
Дата конвертации19.03.2013
Размер0.5 Mb.
ТипЗанятие
  1   2   3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

БУКОВИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


Утверждено”


на методическом совещании

кафедры хирургии

Заведующий кафедрой


профессор И.Ю. Полянский

“___” ___________ 200__г.


МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

студентам ІV курса медицинского факультета

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ




МОДУЛЬ 1

ОСНОВЫ ХИРУРГИИ 1

Содержательный модуль 1


ТЕМА ЗАНЯТИЯ: „ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ”.


Учебная дисциплина:

хирургия

ІV курс ______________ факультет

5 часов


Методические указания составил

асс. Шеремет М.И.


Черновцы - 2008


^ 1. Актуальность темы: Постоянное и значительное увеличение количества острых воспалительных заболеваний поджелудочной железы отмечено повсеместно. Если в 60-х годах острые заболевание поджелудочной железы составляли 0, 2-4,1% всех заболеваний, то в 80-тые годы частота выросла до 9-11%. Тяжесть диагностики, своеобразность клинического течения, а также расхождения в вопросах лечения заслуживают большого внимания. Благодаря разработки и внедрения эффективных методов диагностики, лечения и профилактики острого панкреатита, в последние годы результаты его лечения кое-что улучшились, однако летальность остается высокой. В связи с этим, изучение данной темы имеет важное практическое значение.

^ 2. Продолжительность занятия: 5 ч.


3. Учебная цель (конкретные цели):

3.1. Знать:

 определение понятия «острый панкреатит»;

 этиологию и патогенез острого панкреатита;

 классификацию механической острого панкреатита;

 клиническую картину острого панкреатита в зависимости от причины и стадии развития;

 дополнительные исследовательский приемы при остром панкреатите;

 дифференциальную диагностику острого панкреатита;

 показания и противопоказания к оперативному вмешательству;

 показания к предоперационной подготовке, ее объем и средства;

 принципы оперативного лечения и методы операций:

 принципы послеоперационного лечения;

 осложнение после операции и их профилактика.

 принципы реабилитации больных после операции;

 профилактику разных форм острого панкреатита.


3.2. Уметь:

  • проводить клиническое обследование больных на острый панкреатит;

  • выставить предыдущий диагноз при острых болях в животе;

  • составить план обследования больного;

  • провести клиника - лабораторную диагностику острого панкреатита и его осложнений;

  • проанализировать результаты лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического обследований;

  • дифференцировать разные формы острого панкреатита, а также последний с другими заболеваниями;

  • сформулировать обоснованный клинический диагноз при остром панкреатите согласно классификации;

  • определить показания и противопоказания к оперативному лечению, объем предоперационной подготовки;

  • выбрать оптимальный метод оперативного лечения для конкретного больного;

  • составить план ведения послеоперационного периода;

  • определить реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде.

  • оформить медицинскую документацию.

3.3. Овладеть практические привычки:

 опрашивание больных панкреатитом и анализа данных опрашивания;

 обследование больных панкреатитом;

 расшифровки рентгенограмм;

 оценки данных лабораторных анализов;

 выполнение поясничной и паранефральной новокаиновой блокады;

 выполнение сифонной и очистительной клизмы.



  1. ^ Базовые знания, умение, привычки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

п/п

Название дисциплины и соответствующей кафедры

Знать

Уметь

Базисные кафедры



Анатомия, топографическая анатомия (кафедры анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии)

Анатомию и топографическую анатомию поджелудочной железы

Провести пальпацию поджелудочной железы



Патологическая анатомия (кафедра патологической анатомии)

Морфологическую характеристику острого панкреатита

Определить морфологические изменения, присущие разным видам острого панкреатита




Анатомия, топографическая анатомия (кафедры анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии)

Оперативные доступы, методы операций

Избрать правильный метод операции

4

Пропедевтики внутренних болезней (кафедра пропедевтики внутренних болезней)

Субъективные, объективные методы обследования органов брюшной полости

Провести обследование больного на острый панкреатит

^ Профильные клинические кафедры




Общая хирургия (кафедра общей хирургии)

Основные принципы работы хирургического отделения и операционного блока по предоставлению медпомощи.

Госпитализировать больного в хирургический стационар, подготовить к лечебно-диагностическим мероприятиям и оперативным вмешательствам.




Кафедра внутренних болезней и эндокринологии

Методы диагностики острого панкреатита и его осложнений, патогенез и варианты клинического хода. Методы обследования больного.

Выяснить жалобы больного, собрать анамнез заболевания, провести обследование больного, обосновать диагноз, провести дифференциальный диагноз, составить план дополнительного обследования.



^ 5. Советы студенту.

5.1 Содержание темы:

Обратить внимание на этиологию и патогенез острого панкреатита. Развитие панкреатита может обусловливаться разными факторами. Важную роль сыграют анатомо–физиологические особенности поджелудочной железы. Поджелудочная железа расположена за брюшиной, позади желудка, на уровне LІ-LІІ, растянутая по горизонтальной плоскости от правой до левого почечного участка и делится на четыре отдела: головку, перешеек, тело и хвост. В головке органа, которая является наибольшим отделом железы, различают верхнюю часть – “верхний полюс”, который граничит с верхне-горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки, среднюю часть, расположенную главным образом позади кишки, и нижнюю большую часть. Кровоснабжение органа происходит ветвями трех основных сосудистых стволов: печеночной, верхней брюшинной и селезеночной артериями. Особое значение имеет изучение анатомических особенностей левой половины поджелудочной железы, так как здесь чаще всего располагаются кистозные образования и абсцессы и именно эта половина является объектом оперативного вмешательства при резекции железы и гемипанкреатэктомии. Тело и хвост органа кровоснабжаются селезеночной артерией, которая проходит вдоль верхнего края железы в собственном клетчатом футляре.

Поджелудочная железа иннервируется с двух источников: от симпатического до блуждающего нервов. Симпатическая иннервация происходит солнечным, печеночным, селезеночным, верхнебрыжеечным и левым печеночным сплетениями. Парасимпатическая иннервация осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва. Лимфа оттекает от поджелудочной железы вверх, вниз, направо и налево по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы. Свою внешнюю секрецию орган осуществляет с помощью двух панкреатических протоков: главной – ductus pancreaticus Wirsungi и дополнительной – ductus pancreaticus accessorius (Santorini). Главный выводной проток идет вдоль поджелудочной железы, по ее оси, от хвоста до головки. Существует несколько вариантов впадения этих протоков в двенадцатиперстную кишку. По гистологическому строению поджелудочную железу относят к разряду високодифференциальных альвеолярных желез с дольчатым строением. Среди многих клеток панкреатической паренхимы выделяют клеточные сосредоточения особого вида, которые называют панкреатическими островками (Лангерганса). Они расположены по всей железе, но больше в левой его половине, особенно в хвосте. Железа на протяжении пор выделяет 500-2000 мл сока без цвета, прозрачного, кое-что клейкого, щелочной (рН-7, 8-8,4) реакции, с относительной плотностью от 1010-1030. Важными элементами сока органа являются ферменты: трипсин, амилаза, липаза, мальтаза, инвертаза, лактаза, нуклеаза, ерепсин, ренин. Внутренняя секреция поджелудочной железы происходит по счет выделения гормонов. Инсулин производится в В-клетках панкреатических островков, главный эффект от его введения – снижение содержимого сахара в крови, депонирование гликогена в печени и усвоение сахара тканями. Вторым панкреатическим гормоном является глюкагон, действие которого противоположная действию инсулина. Он производится а-клетками. Третьим гормоном поджелудочной железы является липокаин, который принимает участие в регуляции жирового обмена.

^ Этиология и патогенез.

Факторы, которые предопределяют болезнь:

1.Нейрогуморальные - нарушение жирового обмена, системные заболевания сосудов, функциональные заболевания желудка, вторичные нарушения кровообращения в поджелудочной железе, заболевание печени, сердца, беременность, роды.

2. Токсикоаллергические - пищевая и медикаментозная аллергия, алкоголизм, разные отравления, очаги острой и хронической инфекций.

Факторы, которые служат причиной болезни:

1. Дуктогенные - (48 %):

а) дуоденобиллиарные факторы (желчнокаменная болезнь, дуоденостаз, первичные и вторичные дуоденопапилиты, постхолецистэктомический синдром) - 25%;

б) генуинные факторы (хронический панкреатит, инфильтраты воспалительного характера, опухоли поджелудочной железы) - 23%.

2. Острый холецистит - 10%.

3. Контактные (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу) - 1,5 %.

4. Сосудистые (окклюзия пакреатических артерий, вен, портальная гипертензия) – 4 %.
5. Посттравматические (травмы железы, открытые и закрытые, операционные) – 5 %.
6. Криптогенные (заболевание, которые снижают защитные силы организма) - 29 %.

7. Осложнение других заболеваний и сопутствующей патологии (отравление, терминальные состояния, острая кишечная непроходимость, и т.п.) - 2,5 %.

Объединенное действие трех действующих факторов: аутосенсибилизация тканевими антигенами, нарушение внутриорганного капиллярного кровообращения и изменения свертывающей системы крови составляют патогенетическую основу острого панкреатита. Нарушение внутриорганной гемодинамики и развитие иммунологических реакций сопровождается активацией и выходом в интерстициальную ткань внутриклеточных ферментов. С этого момента к повреждающего действия гипоксии и ацидоза присоединяется самопереваривание железы под влиянием собственных ферментов. Большого значения предоставляется активаторам свертывающей системы крови и липолитическим ферментам, в частности фосфолипазе А. Пусковым механизмом болезни служит причина, которая вызывает повреждение ацинозных кист поджелудочной железы. Вследствие повреждения из клеток выделяется активное вещество - цитокиназа, которая активирует трипсиноген превращая его в трипсин. Активный трипсин активирует калликреиноген, химотрипсиноген, проеластазу, прокароксипептидазу и, таким образом, возлагает начало аутокаталитического процесса в железе, самоактивированию ее ферментов с последующим выходом активных ферментов в кровь и развитием клинической картины острого панкреатита. Выход протеолитических и липолитических ферментов поджелудочной железы в кровь служит причиной активации калликреинкининовой системы, которая сопровождается снижением тонуса и нарушением проникновенности сосудов, выходом плазмы крови за границы сосудистого русла и, как следствие, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, отеком легких, главного мозга, т.е. полиорганной недостаточностью.


Классификация:

Классификация за МКХ - 10:

  1. Острый панкреатит К 85

  2. Хронический алкогольный панкреатит К 86.0

  3. Другой хронический панкреатит К 86.1

  4. Киста поджелудочной железы К 86.2

  5. Псевдокиста поджелудочной железы К 86.3

  6. Абсцесс поджелудочной железы К 85


По А.А. Шалимову (1970) различают:

1. Острый отечный панкреатит.

2. Острый геморрагический панкреатит.

3. Острый панкреонекроз.

4. Острый гнойный панкреатит.

5. Острый холецистопанкреатит.

6. Острый послеоперационный панкреатит.


Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992).

И. Острый панкреатит: а) легкий; б) тяжелый.

ІІ. Острое накопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке) острый интерстициальный панкреатит.

Ш. Панкреонекроз: а) стерильный; б) инфицированный.

IV. Панкреатическая ложная киста.

V. Панкреатический абсцесс.

1. Клинико-анатомические формы: а) отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз);

б) жировой панкреонекроз; в) геморрагический панкреонекроз.

2. Распространение некроза: а) локальное (костровое) поражение железы; б) субтотальное поражение железы; в) тотальное поражение железы.

З.Течение: а) абортивный; б) прогрессирующий.

4. Периоды заболевания: а) период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; б) период функциональной недостаточности паренхиматозных органов; в) период дистрофических и гнойных осложнений.


Клиника.

Больных беспокоит боль в эпигастральной области, которая возникает в 100 % случаев и отмечается высокой интенсивностью, чаще всего имеет опоясывающий характер и разнообразной иррадиацией (подреберные области, поясница, междулопаточное пространство). Появляются тошнота, многоразовая рвота, после которой не наступает облегчение. Боль локализуется в эпигастрии и левом подреберье. Больные жалуются на задержку испражнений и газов, возможно коллаптоидное состояние. Предвещают развитию болезни огрехи в диете, чрезмерный прием алкоголя, заболевание желчных путей.

При осмотре можно отметить субиктеричность склер и положительные симптомы: Мондора - (фиолетовые пятна на коже лица и туловища); Турнера - (цианоз боковых поверхностей живота и туловища); Холстеда - (цианоз кожи живота); Кулена - (желтушность вокруг пупка); Бонде - вздутие живота только в эпигастральной области. Пальпаторно определяется снижение или отсутствие пульсации брюшной Аорты (симптом Воскресенського) в проекции поджелудочной железы, болезненность в точках Где-Жардена, положительные симптомы: Керте - глубокая болезненность и стойкое напряжение мышц в эпигастрии с переходом на левое подреберье; Мейо-Робсона - болезненность в левом реберно-позвоночном углу. При перкуссии отмечается метеоризм, а при аускультации - ослабление или отсутствие кишечных шумов.

В диагностике острого панкреатита важное значение имеют клинические проявления панкреатогенной токсемии, наиболее постоянными симптомами которой есть: изменение цвета кожных покровов, сухость языка, тахикардия, нарушение функции почек, лимфоцитопения.

Различают легкая, средняя и тяжелая степени токсемии, критериями которой являются клинические симптомы, данные некоторых методов специального исследования, которые характеризуют реологические свойства крови и уровень агрегации эритроцитов.

Легкой степени присущий бледность кожных покровов, воздержанная тахикардия с опережением температуры на 10-20 ударов за минуту. Возникают сухость языка, относительная гипертензия, уменьшение диуреза, воздержанная лимфоцитопения. Реологические свойства крови не затронуты. При токсемии средней степени наблюдают гиперемию лица, иногда с желтушным оттенком, повышенную сухость кожи, воздержанную одышку, несоответствие температуры тела и частоты сердечных сокращений. Частота пульса опережает температуру, появляются гипотония, олигоурия, заторможенность или эйфория, воздержанная агрегация эритроцитов, лимфоцитопения, сладж-синдром.

Для токсемии тяжелой степени характерны: акроцианоз, сосудистые пятна или мраморный оттенок кожи, повышенная ее влажность, сухой язык, выраженная одышка, тахикардия до 120 и больше ударов за минуту, гипотензия, коллапс, анурия, гематурия, тяжелые нарушения в свертывающей системе крови.

На основе патофизиологических изменений в организме прогрессирующий панкреонекроз можно поделить на три четко ограниченных периода: 1. Гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока (1-3 сутки). 2. Функциональной недостаточности паренхиматозных органов (3-7 суток). 3. Органических (местных абдоминальных) осложнений (свыше 7 суток).

Первый период характеризуется резко выраженным болевым синдромом и изменениями гемодинамики (брадикардией, колебаниями АД). Почти в 42 % больных возникает нормокардия. В меру развития деструктивного процесса развивается тахикардия. АД изменяется неоднотипно: повышается, или снижается. В 20 % больных развивается панкреатогенный шок, при котором состояние тяжелое, кожные покриви холодные, влажные, бледные, часто пятнистые, мраморного цвета. Возникают акроцианоз, частое дыхание, нитевидный пульс, гипотензия с резким уменьшением пульсового давления, изменения ЭКГ за ишемическим типом. У многих больных возможно нарушение психики: психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий. Период функциональной недостаточности органов проявляется в основном нарушением функций жизненно важных органов, в связи с чем различают основные плюривисцеральные синдромы острого панкреатита.

Абдоминальный синдром включает ряд общих и местных симптомов: сильная боль в эпигастрии, динамическая кишечная непроходимость, тошнота, рвота, сухость в роте, иктеричность кожных покровов, которую может вызвать не только нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, а и токсичный гепатит. Нередко возникает рвота “кофейной гущей”, что обусловлено образованием эрозий в желудке и кровотечением из них. Местная картина при исследовании живота может быть полиморфной: от абсолютно мягкого живота к напряжению мышц и признаков перитонита.

Панкреатокардиоваскулярный синдром может проявляться болью за грудиной, резким послаблением тонов сердца, тахикардией, расширением границ сердечной тупости и изменениями на ЭКГ (снижением вольтажа желудочкового комплекса, смещением сегмента ST, инверсией зубца Т, изменениями вольтажа, расщеплением, и т.п.). Изменения на ЭКГ при этом имеют рефлекторный характер, быстро проходят после купирования болевого синдрома.

Панкреатоплевральный синдром возникает в 50% больных и характеризуется разной степени изменениями со стороны легких и плевры: высоким стоянием диафрагмы и ограничением ее движимости, наличием дискообразных ателектазов в нижних отделах легких, плевральным выпотом и пневмонией.

Панкреатосупраренальный синдром тесно связан с сосудистыми нарушениями. Увеличиваются функции коры надпочечных желез, большей частью они снижаются, что проявляется гипотонией, коллапсом, адинамией, гипотермией, гиперкалиемией, лимфопенией и нейтрофилезом.

Панкреаторенальный синдром проявляется нарушениями функции почек, которые условно разделяют на три формы: легкую, среднюю и трудную. Для легкой степени, кроме общих симптомов, характерны альбуминурия, незначительная олигурия в течение двух-трех суток. При средней степени в моче обнаруживают микрогематурию, цилиндроурию, снижение удельной плотности мочи, более выраженную олигурию. Тяжелая форма характеризуется анурией, азотемией. В результате некроза кортикального слоя почек возникают анурия, уремия, которые часто являются необратными.

Панкреатоцеребральный синдром характеризуется нарушениями психики: возбуждением, страхом, делирием, депрессией, заторможенностью, отсутствием сознания.

Панкреатопеченочный синдром. Развивается тяжелый, токсический гепатит, который часто переходит в острую дистрофию печени. Признаками печеночной гепатаргии являются психические нарушения, сухость кожных покровов, иктеричность кожи, тахикардия, стойкая гипотония, увеличение или уменьшение печени, кровотечения, тромбоцитопения, биллирубинемия, глюкозурия, гипопротеинемия.

Третий период характеризуется развитием местных посленекротических процессов. Они могут протекать асептично с образованием парапанкреатического инфильтрата или формированиям ненастоящей кисти или же с присоединением инфекции, когда образуются флегмоны забрюшинного пространства, внутрибрюшные абсцессы, абсцесс, возможные арозивные кровотечения.

Осложнения острого панкреатита разделяют на ранние и поздние.

Осложнения: острая псевдокиста поджелудочной железы, абсцесс поджелудочной железы, распространенный перитонит, некроз стенок полостных органов, кровотечение в брюшную полость, острые язвы пищеварительного канала, кровотечение с острых язв в полость пищеварительного канала, перфорация острых язв.

Ранние осложнения обусловлены генерализованым действием панкреатических ферментов, биологически активных аминов и других вазоактивных веществ. К ним относят шок, ферментативный разлитой перитонит, острую печеночно-почечную недостаточность, ранние острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуху, пневмонию, тромбозы сосудов, психозы интоксикационного характера.

Поздние осложнения возникают на 10-12 пор заболевания и обусловленные присоединениям инфекции. Среди них выделяют гнойный панкреатит и парапанкреатит, флегмону забрюшинной клетчатки, абсцессы брюшной полости, нориці поджелудочной железы, арозивные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, пилефлебит, сепсис, кисты поджелудочной железы.

Шок возникает при тяжелом течении панкреатита с развитием широкого некроза железы. Он характеризуется резким болевым синдромом, бледностью кожных покровов, акроцианозом, ускоренным поверхностным дыханием, тахикардией, которая не отвечает температуре. ОЦК и ЦВТ резко сниженные. На ЭКГ - ишемические изменения в миокарде. Диурез снижен. Выраженное психомоторное возбуждение.

Печеночно-почечная недостаточность. Характерные признаки: приторможенное состояние больных, сухость кожи, желтуха, тахикардия, повышение АД, увеличение печени, олигурия, анурия. В крови - анемия, тромбоцитопения, гипербиллирубинемия, гипергликемия, гипоальбуминемия. В моче - протеинурия, снижение удельной плотности, микрогематурия, гиалиновые цилиндры.

Плевра-легочные осложнения возникают в 1/3 больных с панкреонекрозом. Чаще всего это левосторонние плевриты и пневмонии, которые приводят к дыхательной недостаточности: тяжелого частого поверхностного дыхания, одышки, акроцианоза. Появляются боль в грудной клетке, притупление легочного звука, тупость, ослабление дыхания, хрипы. Рентгенологически - наличие плеврального эксудата и очаговых инфильтративных затемнений в легких.

Интоксикационный психоз возникает на 2-3 пор от начала заболевания большей частью у лиц, которые злоупотребляли алкоголем. Больные дезориентированные в пространстве, появляются словесное возбуждение, галлюцинации, гипертермия.

Гнойные осложнения в большинстве случаев характеризуются развитием резорбтивной лихорадки, сначала перемежающейся, а потом септической. Температурная реакция сопровождается лихорадкой, тахикардией, потливостью. Местная симптоматика может быть незначительной, у некоторых больных обнаруживают инфильтраты. Анализ крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, появление юных форм и миелоцитов, токсичной зернистости нейтрофилов. Характер других висцеральных осложнений определяет их клинические проявления.

Частым осложнением являются формирования абсцесса сальниковой сумки. После стихания ферментной токсемии снова ухудшается состояние больного: высокая температура, ухудшение общего состояния больного, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и поясничной области, нередко пальпируется инфильтрат соответственно локализации абсцесса. Диагноз уточняют при повторных рентгенологических исследованиях брюшной полости: оттеснение желудка, сосредоточение жидкости в левой плевральной полости, появляется уровень жидкости под диафрагмой. При ультразвуковом исследовании брюшной полости обнаруживают уплотнение в зоне поджелудочной железы и полостное образование. Лечение оперативное - раскрытие абсцесса и дренирование его через люмботомический разрез.

Псевдокиста поджелудочной железы является поздним осложнением острого панкреатита, который формируется иногда через несколько месяцев или лет после перенесенного острого панкреатита или травмы поджелудочной железы. Стенками кисты является плотная фиброзная ткань и стенки соседних органов. Симптомы: чувство тяжести и боль, которая распирает в животе, увеличение размеров живота и видимое на глаз образование, при пальпации плотное и практически недвижимое, безболезненное. Температура нормальная, если не состоялось нагноение кисты. При контрастном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно определить оттеснение соседних органов и расположение кисты. Для уточнения диагноза необходимо провести ультразвуковое исследование. Использование ретроградной панкреатографии нецелесообразно в связи с возможностью нагноения кисты. Лечение оперативное (но не раньше чем через 2 месяца после перенесенного острого панкреатита): чаще делают цистоэнтероанастомоз на исключенной по Ру петли кишки. Удалить кисту удается редко в связи с интимной случкой с соседними органами. Прогноз благоприятный.

Тяжелые осложнения возникают в виде острых гастродуоденальных язв и эрозий, арозивного гастродуоденального кровотечения, абсцесса желудочно-кишечного тракта, панкреатических абсцессов, флеботромбоза и тромбофлебита системы воротной вены, гнойного парапанкреатита, перитонита, сепсиса и др.

Кровотечение является довольно редким осложнением панкреатита. 1-3% случаев панкреонекроза сопровождаются геморагическими осложнениями. Они могут проявляться острыми эрозиями и язвами желудочно-кишечного тракта, псевдоаневризмами, кровотечением в брюшную полость, кровотечением в псевдокисты, которые возникают в результате стресорного действия деструктивного процесса в железе и тяжелой эндогенной интоксикации. Кровотечения могут возникать из сосудов, которые кровоснабжают самую железу и являются, в свою очередь, осложнением осложнений. Они имеют арозивный характер и являются в фазе гнилосно-некротической секвестрации и расплавление некротизированной паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Источником профузного кровотечения чаще всего могут быть большие артерии и венозные стволы: брюшная и верхнебрыжеечная артерии, воротная вена и или основные притоки, реже - нижняя полая вена.

Мезентериальная ангиография разрешает установить локализацию дефекта сосуда в 80% случаев, а успешная эмболизация выполняется в 35-50% случаев кровотечений. В 10-20% пациентов она разрешает стабилизировать состояние больных с целью следующего оперативного лечения. При возникновении таких осложнений на фоне прогрессирующего панкреонекроза - большая вероятность повторных кровотечений.

При возникновении осложнения острого панкреатита в виде арозивных кровотечений интенсивная терапия таких больных является сложной задачам, учитывающие снижения компенсаторных возможностей организма, и проводится за тремя основными направлениями:

  • медикаментозная гемостатическая терапия;

  • хирургический гемостаз;

  • адекватная инфузионно-трансфузионная компенсация кровопотери.


Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Обязательные лабораторные исследования:

1.Общий анализ крови, общий анализ мочи.

2. Сахар крови.

3. Амилаза мочи.

4. Группа крови и резус-фактор.

5.Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ЛФ, тимоловая проба, электролиты, мочевина, белок, креатинин, мочевина).

6. Белок и белковые фракции.

7. Коагулограмма.

8. Средние молекулы.

9. Биохимический, бактериологический, цитологический анализ экссудата из плевральной полости и брюшной полости (если проводилась плевральная пункция или лапароцентез).

Обязательные инструментальные исследования:

1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

2. Рентгенография органов грудной полости.

3. УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

1. Иммунограмма (включая определение ІЛ 1, 2, 8, 10).

2. Прокальцитонин.

3. Церулоплазмин.

4. Амилаза, липаза крови.

5. ЭФГДС

6. ЭРПХГ

7. КТ с контрастным усилением.

В крови - гипокальциемия, гиповолемия, гипопротеинемия с уменьшением количества альбуминов, гипергликемия, повышение гематокрита, эритроцитоз, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ, гиперхолестеринемия, повышение уровня амилазы, гиперкоагуляция.

В моче - повышение диастазы, которая при деструктивных формах может снижаться или быть в пределах нормы; появление гиалиновых цилиндров, белков.

Лапароскопия базируется на выявлении прямых (геморрагический выпот в брюшной полости, геморрагическое просякання забрюшинной клетчатки, пятна жирового некроза, отек круглой связки печени) и косвенных признаков (оттеснение желудка к передней брюшной стенке, взрыванию желудочно-ободочной связки, парез желудка и толстой кишки, застойный желчный пузырь и т.п.).

Обзорная рентгенография органов брюшной полости, а при необходимости и грудной клетки, обнаруживает косвенные признаки заболевания, которые появляются через 5-6 часов от начала заболевания. К ним относят: высокое стояние и ограниченную движимость диафрагмы, в брюшной полости имеющиеся мелкие пневматизированные тонкокишечные арки на уровне тел 2-3 поясничных позвонков (симптом очередной петли), регионарный спазм крестцово-ободочной кишки при выраженном раздутии сгибов ободочной кишки (симптом вырезанной кишки), горизонтальный уровень жидкости в проекции двенадцатиперстной кишки, оттеснение желудка вверх и вправо. При некрозе железы на обзорных снимках можно увидеть мелкие пузырки газа, расположенные цепью или в виде сосредоточения в проекции железы.

При ультразвуковой диагностике обнаруживают увеличение поджелудочной железы в размерах, расплывчатость ее краев, наличие конкрементов в желчных путях, увеличение диаметра общего желчного протока.

В ангиографической диагностике наиболее характерными симптомами является задержка контрастного вещества в артериях поджелудочной железы, нарушение артериального кровотока в селезеночной, желудочно-двенадцатиперстной, брюшной артериях, наличие “немых зон”.

При фиброгастродуоденоскопии наблюдают утолщение стенки желудка, ее деформацию, также сужения двенадцатиперстной кишки и ее деформацию.

^ Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику проводят с:

1. Острыми заболеваниями органов брюшной полости (острым холециститом, аппендицитом, перфоративной язвой желудка, кишечной непроходимостью и т.п.).
2. Заболеваниями сердца и сосудов (инфарктом миокарда, тромбозом мезентериальных сосудов).
3. Заболеваниями органов грудной клетки (пневмониями, плевритами).

При инфаркте миокарда боль локализуется в эпигастрии, часто имеет опоясывающий характер, ему присущий коллапс, шок, парез кишечника, одышка, холодный пот. Но при инфаркте миокарда обнаруживают резкую общую слабость в начале заболевания, отсутствующее повышение уровня диастазы мочи и амилазы в крови. Отрицательные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского, Керте, Мондора, Грей-Турнера, Холстеда, Кулена. Данные ЭКГ - расщепление зубца Т, снижение вольтажа всегда говорят в пользу инфаркта миокарда.

Ущемленная диафрагмальная грыжа. Боль возникает остро, большей частью после физической нагрузки, локализуется в грудной клетке на стороне поражения и локализации грыжи, иррадиирует у предплечье и угол лопатки. Как правило, больные занимают коленно-локтевое положение или лежат на стороне, сильно подтягивая ноги к животу. С началом ущемления, если ущемился желудок, появляется рвота. При ущемлении селезеночного угла толстой кишки - метеоризм. В тех случаях, когда ущемляется большая часть желудка или кишечника, возникает симптом ущемленной грыжи - “симптом пустого живота”. При ущемлении грыжи наблюдают картину коллапса: бледность кожных покровов, холодный пот, частое поверхностное дыхание, ускоренный пульс. Диастаза мочи - в пределах нормы. Рентгенологически всегда можно подтвердить диагноз диафрагмальной грыжи.

Пищевая токсикоинфекция кроме соответствующего анамнеза, характеризуется менее интенсивной болью в животе, сравнительно с панкреатитом, боль не имеет опоясывающего характера, сопровождается усиленной перистальтикой кишечника и поносом. Диастаза мочи не повышена. Нет характерных симптомов панкреатита.

Нижнечастичная пневмония. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, озноба, боли в левой половине грудной клетки. Боль усиливается при кашле, который сначала бывает сухим, а потом, через 2-3 дня, появляется мокрота. Больной щадит пораженную сторону. При осмотре - гиперемия лица, одышка. Грудная клетка отстает в акте дыхания. Аускультативно - ослабленное жесткое дыхание. В крови - гиперлейкоцитоз. Анализ мочи не указывает на повышение диастазы. Отсутствуют симптомы панкреатита, фазы течения. Рентгенологически можно обнаружить очаг затемнения.

  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке

Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодическое указание студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке

Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке

Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические указания для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические указания для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические указания для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические указания для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому (семинарскому

Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические указания для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому (семинарскому

Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические указания для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому (семинарскому

Методические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина