Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения icon

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения





Скачать 317.6 Kb.
НазваниеНаблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения
Дата конвертации22.03.2013
Размер317.6 Kb.
ТипДокументы

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ



Больные с различными заболеваниями пищеварительной системы, такими как язвенная болезнь и хронический гастрит, холецистит и желчнокаменная болезнь, панкреатит, энтерит, колит и др., составляют значительную часть пациентов терапевтических и хирургических отделений, а также поликлиник. Вопросы, касающиеся исследования причин возникновения и прогрессирования заболеваний органов пищеварения, разработки способов их диагностики и лечения, изучает раздел внутренних болезней – гастроэнтерология (от греч. gaster – желудок, entera – кишечник, logos – учение).

В диагностике гастроэнтерологических заболеваний нередко используют методы, связанные с получением и последующим анализом содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки (желудочное и дуоденальное зондирование); широко применяют рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые способы исследования. Возможности точной диагностики заболеваний органов пищеварения расширяются в первую очередь благодаря совершенствованию эндоскопической техники (телевизионной, люминесцентной), рентгенологических методов (в частности, метода компьютерной томографии), методов прижизненной биопсии органов пищеварения под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

В то же время выбор той или иной тактики диагностики и лечения, первая помощь при многих неотложных состояниях в гастроэнтерологии во многом зависят от правильной оценки ведущих симптомов заболеваний органов пищеварения.

^

1. Наблюдение и уход за больными при болях в животе и диспепсических расстройствах



Боли относятся к наиболее частым симптомам заболеваний пищеварительной системы. Механизм их возникновения может быть различным. Боли, появляющиеся при нарушении моторной функции органов пищеварения (спазме или, наоборот, растяжении), носят название висцеральных. Они наблюдаются, например, при кишечной колике, почечной колике, неосложненной язвенной болезни и т.д., имеют схваткообразный или, напротив, ноющий, диффузный характер, распространяются (иррадиируют) в различные участки тела.

В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекается листок брюшины, покрывающий органы пищеварения, например при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, и начинают раздражаться его нервные окончания, появляются перитонеальные боли, обычно четко локализованные, постоянные, носящие острый, режущий характер, усиливающиеся при движении и сопровождающиеся напряжением мышц брюшной стенки.

Диагностическая трактовка болей в животе нередко является достаточно сложной и требует больших знаний и опыта. При оценке болей учитывают их характер, интенсивность, локализацию, наличие или отсутствие распространения с места их возникновения (иррадиации), продолжительность, периодичность, связь их возникновения с приемом пищи или актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тела; влияние на их исчезновение различных лекарственных препаратов. Кроме того, необходимо иметь в виду, что боли в животе могут появляться не только при заболеваниях органов пищеварения, но и при болезнях сердца (инфаркт миокарда), органов дыхания (крупозная пневмония), неврологических заболеваниях и др., что может стать иногда причиной диагностических ошибок.


При не совсем ясной картине болей в животе не следует сразу назначать лекарственную терапию (обезболивающие, слабительные), грелки, клизмы, промывание желудка. Если при неосложненной язвенной болезни использование грелки способствует уменьшению болевых ощущений, то при остром аппендиците или ущемленной грыже применение тепла может принести непоправимый вред. Промывание желудка, безусловно показанное при отравлениях, может значительно ухудшить состояние больного с инфарктом миокарда, протекающим с болями в животе (абдоминальная, или гастралгическая, форма). Лишь после уточнения происхождения болей в животе можно решать вопрос о дальнейшей тактике лечения больного – применении спазмолитиков, холинолитиков, срочном хирургическом вмешательстве и т.д.


Кроме болей, при заболеваниях органов пищеварения часто встречаются различные диспепсические расстройства (от греч. dyspepsia – нарушение пищеварения), к которым относятся тошнота, отрыжка (непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или небольшого количества пищи), изжога (ощущение жжения за грудиной или в подложечной области), нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, запор (задержка стула), понос (частый жидкий стул) и др. Диспепсические расстройства также требуют уточнения причин их возникновения и соответствующего лечения.

К числу диспепсических расстройств относится и рвота. Рвота представляет собой сложнорефлекторный акт непроизвольного выбрасывания содержимого желудка или кишечника через пищевод, глотку, рот, носовые ходы. Рвота встречается при различных заболеваниях: повышении внутричерепного давления («центральная» рвота), отравлениях (гематогенно-токсическая рвота), многих заболеваниях внутренних органов (язвенная болезнь и опухоли желудка, болезни желчного пузыря и поджелудочной железы, почечная колика и др.).

При наличии рвоты уточняют время ее возникновения (утром, сразу после приема пищи, спустя несколько часов после еды), объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, реакцию, характер остатков пищи, наличие патологических примесей, в частности желчи, сгустков крови и др.

Рвота как симптом имеет не только важное диагностическое значение. Частая и обильная (неукротимая) рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: обезвоживанию, электролитным сдвигам, сопровождающимся в свою очередь расстройствами сердечной деятельности, нарушениями функций почек и т.д.

Во время рвоты важно своевременно оказать помощь больному, так как рвотные массы, особенно при бессознательном состоянии пациента, могут попасть в дыхательные пути, вызывая тяжелую инспираторную одышку, а затем и аспирационную пневмонию. Во время рвоты больного усаживают или укладывают на бок, наклоняют голову вниз, на пол ставят тазик, а к углу рта подносят лоток или полотенце. Рвотные массы при необходимости лабораторного (например, бактериологического) исследования собирают в отдельную посуду, а затем направляют в лабораторию. После рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, а тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия.

Лечение больных, у которых имеется рвота, зависит от вызвавших ее заболеваний. Если рвота связана с каким-либо отравлением, то проводят промывание желудка.

В некоторых случаях (опухолевое или рубцовое сужение выходного отдела желудка) применяется хирургическое лечение. При упорной рвоте, сопровождающейся обезвоживанием организма, необходимо внутривенное вливание жидкости, растворов электролитов. Особого внимания и наблюдения заслуживают больные в тех случаях, когда в рвотных массах имеется примесь крови.

К диспепсическим расстройствам, часто встречающимся у гастроэнтерологических больных, относится также метеоризм (вздутие живота). Метеоризм развивается при употреблении в пищу продуктов, богатых клетчаткой и дающих при их переваривании большое количество газов (капуста, черный хлеб и т.д.), при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нарушении состава кишечной микрофлоры (дисбактериоз), кишечной непроходимости.

При метеоризме проводят обследование с целью установления его причины и выбора тактики лечения основного заболевания.

Для борьбы с метеоризмом назначают диету, исключающую капусту, бобовые, свежий хлеб, ограничивающую употребление картофеля, мучных блюд, рафинированных углеводов. Рекомендуют прием активированного угля или карболена (по 0,5–1,0 г 3–4 раза в день), при наличии показаний – ферментных препаратов – фестала, дигестала и др. Назначают ветрогонные травы (настой ромашки, укропа). При резко выраженном метеоризме применяют газоотводную трубку.

Газоотводную трубку длиной 30–50 см и с шириной просвета 5–10 мм, смазанную вазелином, вводят через прямую кишку на глубину 20–30 см. Свободный конец трубки опускают в подкладное судно. Трубку извлекают через 1–2 ч; при необходимости после перерыва ее можно ввести повторно.

^

2. Наблюдение и уход за больными с желудочно-кишечным кровотечением



Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть при язвенной болезни, эрозиях (поверхностные дефекты слизистой оболочки) желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолях желудка и пищевода, циррозе печени, протекающем с варикозным расширением вен пищевода, различных заболеваниях кишечника – опухолях, геморрое, неспецифическом язвенном колите, при приеме некоторых лекарственных препаратов, например ацетилсалициловой кислоты.


Желудочно-кишечное кровотечение проявляется в виде кровавой рвоты (гематемезис) или черного дегтеобразного стула (мелена).


В тех случаях, когда источник кровотечения находится в пищеводе, либо у больного имеется низкая кислотность желудочного сока, либо объем кровопотери очень значительный, рвотные массы могут содержать неизмененную алую кровь. Чаще, однако, при желудочном кровотечении рвотные массы представлены коричневатыми сгустками типа «кофейной гущи», состоящими из солянокислого гематина, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислоты.

Черный цвет каловых масс при мелене обусловливается в основном примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике из крови под действием различных ферментов и бактерий. Неизмененная алая кровь в кале указывает не на желудочное кровотечение, а на кишечное, причем при опухолях толстой кишки кровь чаще бывает равномерно перемешанной с калом или располагается в виде прожилок, тогда как при геморрое отмечается примесь неизмененной крови в конце акта дефекации или же в виде следов крови на туалетной бумаге.


Желудочно-кишечное кровотечение нередко сопровождается и рядом общих симптомов: бледностью кожных покровов, падением артериального давления, тахикардией, иногда потерей сознания. Важно, что указанные симптомы могут стать ведущими в клинической картине желудочно-кишечного кровотечения, тогда как прямые его признаки (кровавая рвота и мелена) появятся лишь несколько часов спустя.


При признаках желудочно-кишечного кровотечения проводят срочное рентгенологическое и(или) эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, повторно контролируют содержание гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови, определяют группу крови. При необходимости проводят анализ кала на скрытую кровь.

Больному назначают строгий постельный режим, запрещают прием пищи и жидкости. На верхнюю часть живота кладут пузырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты и наполнения пульса, уровня артериального давления. С целью ге-мостатического (кровоостанавливающего) эффекта применяют внутримышечные инъекции викасола по 1 мл 1 % раствора, внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, дици-нона, внутривенное капельное вливание эпсилон-аминокапро-новой кислоты, переливание крови. Вопрос о дальнейшей тактике лечения (терапевтической или хирургической) решают в зависимости от объема кровотечения, темпов его развития.

^

3. Желудочное зондирование


Желудочное зондирование (введение зонда в желудок) применяют как с диагностическими, так и с лечебными целями. С помощью зондирования можно получить желудочное содержимое для дальнейшего исследования, осуществить промывание желудка. Введением зонда пользуются для откачивания желудочного содержимого при остром расширении (атонии) желудка, при высокой кишечной непроходимости. Наконец, желудочный зонд применяется для искусственного питания.

Промывание желудка проводят при отравлении различными ядами, употреблении недоброкачественной пищи, сужении (стенозе) выходного отдела желудка, при выделении через слизистую оболочку желудка различных токсичных веществ, например мочевины при хронической почечной недостаточности. Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.

Для промывания желудка применяют толстый желудочный зонд диаметром 10–13 мм, длиной 1 – 1,5 м и воронку. Больной садится на стул, прислонившись к спинке и несколько наклонив вперед голову. На больного надевают клеенчатый фартук, между ног ставят таз или ведро. При тяжелом или бессознательном состоянии больного промывание желудка производят в положении лежа. При наличии у больного съемных протезов их вынимают.

Врач или медсестра становятся с правой стороны от больного, левой рукой придерживают его шею, а правой начинают вводить толстый желудочный зонд, смоченный водой (рис. 23). Как только конец зонда достигнет корня языка, больного просят сделать несколько глотательных движений, после чего обычно зонд легко проводится в пищевод и желудок (зонд вводят до отметки 50 см). Для того чтобы подавить рвотный рефлекс, больного просят глубоко и часто дышать носом.

После введения зонда начинают промывание желудка (рис. 24), которое осуществляется по принципу сообщающихся сосудов: если воронку, наполненную водой, держать выше желудка, то из нее в желудок будет поступать вода (первый этап промывания); если опустить воронку ниже уровня желудка, то введенная только что вода будет поступать обратно в воронку (второй этап промывания).



Рис. 23. Техника введения желудочного зонда.


Вначале воронку держат на уровне коленей больного, наполняют ее промывной жидкостью (кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2 % раствором гидрокарбоната натрия, изотоническим раствором хлорида натрия) и поднимают выше уровня рта больного, располагая воронку несколько наклонно, чтобы в желудок не попал воздух. После того как верхний уровень жидкости достигнет выхода из воронки, последнюю опускают вниз до первоначального положения. При этом в воронку начнет поступать обратно промывная жидкость вместе с желудочным содержимым. Как только воронка наполнится, ее переворачивают и опорожняют в таз. Первая порция промывных вод при необходимости направляется в лабораторию (например, при подозрении на отравление). Процедуру промывания повторяют до тех пор, пока получаемая обратно из желудка жидкость не будет чистой (обычно на это уходит около 10 л промывной жидкости). После окончания промывания воронка и зонд очищаются и кипятятся.




Рис. 25. Фракционное исследование желудочного сока.


Промывание желудка можно провести и при отсутствии толстого желудочного зонда. Больной быстро выпивает 6–8 стаканов промывающей жидкости, после чего раздражением слизистой оболочки глотки или корня языка вызывает рвоту. Указанную процедуру повторяют несколько раз.

С помощью зондирования проводят также фракционное исследование секреции желудочного сока (рис.25), которое имеет большое значение для диагностики язвенной болезни, хронического гастрита с повышенной или пониженной кислотообразующей функцией желудка. Для этого применяют тонкий желудочный зонд диаметром 4–5 мм, который вводят в желудок так же, как и толстый, за исключением того, что больной при этом должен активно совершать глотательные движения. В противном случае эластичный тонкий зонд может свернуться. После введения зонда к его свободному концу присоединяют 20-граммовый шприц, которым откачивают содержимое желудка. Иногда применяют постояную аспирацию желудочного содержимого с помощью специального аппарата.

Первая порция, полученная сразу же после введения зонда (утром натощак), характеризует желудочную секрецию в ночное время и носит название тощаковои секреции. В дальнейшем в течение часа, с интервалом 15 мин, в соответственно пронумерованные пробирки собирают четыре порции желудочного сока, которые составляют так называемую базальную секрецию, т.е. выделение желудочного сока в межпищеварительный период. После этого вводят стимулятор секреции (чаще всего гистамин из расчета 0,01 мг на 1 кг массы тела) и вновь в течение часа через каждые 15 мин получают четыре порции стимулированной секреции. Введение указанных доз гистамина (субмаксимальных) равнозначно по силе стимулирующего эффекта приему бифштекса с гарниром. Все извлеченные порции желудочного сока отправляют в лабораторию, где определяют его количество, цвет, консистенцию, запах, наличие примесей (желчь, слизь и др.). С помощью титрования желудочного сока 0,1 н. раствором едкого натра определяют свободную и общую кислотность в каждой порции, а затем по специальной формуле рассчитывают базальную и стимулированную продукцию (дебит) соляной кислоты.

К сожалению, на практике нередко приходится сталкиваться с ошибочными результатами фракционного желудочного зондирования. Чтобы их избежать, необходимо учитывать два обстоятельства. Во-первых, зонд после его введения в желудок может занимать неправильное положение (сворачиваться, находиться в верхнем отделе желудка и т.д.). Поэтому, если при откачивании получается мало желудочного сока, нужно с помощью рентгенологического исследования проверить положение зонда в желудке. Во-вторых, следует отказаться от еще иногда рекомендуемых слабых стимуляторов желудочной секреции (капустный отвар, мясной бульон и другие пробные завтраки, кофеин и др.), поскольку они не отражают объективно состояние желудочного кислотовыделения. В качестве стимуляторов секреции пользуются гистамином, а при наличии противопоказаний к его применению (заболевания сердечно-сосудистой системы, аллергические реакции и т.д.) – пентагастрином в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела.

С учетом возможных ошибочных результатов фракционного исследования желудочной секреции для оценки кислотообразующей функции желудка широко используется рН~метрия – определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой ионами водорода. Для этого исследования применяют специальный рН-метрический зонд. Нормальные показатели внутрижелудочного рН колеблются обычно в пределах 1,3–1,7.

В последние годы широкое распространение в диагностике заболеваний органов пищеварения получило суточное мониторирование рН в различных отделах пищевода и желудка. Непрерывная регистрация показателей рН на протяжении 24 ч, проводимая, например, с интервалом в 20 с, позволяет получить ценные сведения о состоянии кислотовыделительной функции желудка в течение суток, оценить антисекреторную активность различных препаратов, подобрать наиболее оптимальную схему их применения. рН желудочного содержимого определяют иногда и с помощью эндорадиозон-дов – специальных «пилюль» (радиокапсул), снабженных миниатюрным радиопередатчиком. После проглатывания такой радиокапсулы датчик передает информацию о рН, температуре и гидростатическом давлении в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки, регистрируемую принимающим устройством.

^

4. Дуоденальное зондирование



Дуоденальное зондирование (введение зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения ее содержимого) играет важную роль в диагностике различных гастроэнтерологических заболеваний, в первую очередь желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование применяют и с лечебной целью (например, для откачивания желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря).

Исследование проводят с помощью специального дуоденального зонда диаметром 4–5 мм и длиной до 1,5 м, имеющего на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде имеются три отметки: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 70 см (расстояние до выходного отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка).

Процедуру проводят утром натощак (рис. 26). Больному в положении сидя вводят дуоденальный зонд, используя активные глотательные движения. Как только зонд достигнет отметки 45 см и попадет в желудок (что проверяется отсасыванием через зонд желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию), больного укладывают на правый бок, подложив валик или свернутое одеяло. В таком положении он продолжает медленно заглатывать зонд (примерно до расстояния 75 см), который спустя определенное время (обычно 40 мин – 1 ч) проходит через привратник и оказывается в просвете двенадцатиперстной кишки. Попытка более быстрого заглатывания зонда приводит к тому, что он сворачивается в желудке, в результате чего исследование удлиняется.




Рис. 26. Техника дуоденального зондирования.


Наружный конец зонда опускают в одну из пробирок, штатив с которыми устанавливают ниже уровня койки, на которой лежит больной. О правильном положении зонда судят по появлению в пробирке содержимого желтого цвета, имеющего основную реакцию. Проверить положение зонда можно и с помощью введения в него воздуха через шприц: если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, то введение воздуха не сопровождается никакими звуками, если же зонд еще остается в желудке, то при введении воздуха отмечается характерный клокочущий звук.

Наиболее точным способом проверки положения зонда является рентгенологический контроль. При неправильном положении зонда рентгенолог всегда даст точные указания, в какую сторону и насколько его нужно переместить.

При дуоденальном зондировании обычно удается получить три порции дуоденального содержимого. Первая порция (порция А), в норме прозрачная и имеющая золотисто-желтый цвет, представляет собой смесь желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. При наличии примеси желудочного сока первая порция становится мутной.

После получения порции А через зонд вводят один из стимуляторов желчного пузыря: 25–40 мл 33 % или 40–50 мл 25 % раствора сульфата магния, 30–40 мл 40 % раствора глюкозы, 15–20 мл теплого растительного масла. Иногда парентерально используют желчегонные средства гормональной природы (питуитрин, холецистокинин). Спустя 10–15 мин после введения стимулятора через зонд начинает поступать вторая порция (порция В) – пузырная желчь коричневого или оливкового, а при застое желчи – темно-зеленого цвета. При слабой концентрационной функции желчного пузыря не всегда удается различить по цвету порции А и В. В таких случаях целесообразно применять хроматическое дуоденальное зондирование: после приема накануне исследования 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле получаемая пузырная желчь окрашивается в синий цвет. При некоторых заболеваниях, например закупорке камнем желчного протока, получить порцию В не удается.

После выделения пузырной желчи (в среднем 30–60 мл) через зонд начинает поступать более светлая печеночная желчь (порция С).

Характер и скорость желчевыделения можно уточнить при использовании так называемого минутированного зондирования, когда дуоденальный зонд переставляют в следующую пробирку каждые 5 мин.

Микроскопическое исследование полученных порций дуоденального содержимого позволяет выявить признаки воспаления в желчном пузыре и желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить различные бактерии и простейшие (например, лямблии), определить нарушения коллоидного состояния желчи (большое количество кристаллов холестерина) и т.д.

5. Клизмы



Клизмой (от греч. klysma – промывание) называется процедура введения через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью.

^ Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости. Для рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы.

Очистительные клизмы, предназначенные для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки, используют при упорном запоре, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм.

Они противопоказаны при острых воспалительных и эрозив-но-язвенных поражениях слизистой оболочки толстой кишки, некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит), желудочно-кишечных кровотечениях, распадающихся опухолях толстой кишки, в первые дни после операций на органах брюшной полости, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.




Рис. 27 Направление введения наконечника при очистительной клизме.
Объяснение в тексте


Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки Эсмарха (специальный резервуар объемом 1–2 л с отверстием), к которой прикрепляют резиновую трубку длиной около 1,5 м с резиновым, эбонитовым или стеклянным наконечником. На конце трубки расположен кран, с помощью которого

можно регулировать поступление воды из кружки. Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обычно 1 – 1,5 л теплой воды (25–35 °С). Если необходимо стимулировать сокращения толстой кишки (при атонических запорах), то можно применять воду более низкой температуры (12– 20 °С). Напротив, если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах), то используют воду температуры 37–42 "С. Для усиления очистительного действия клизмы иногда добавляют 2–3 столовые ложки глицерина или растительного масла, или растворяют в воде 1 столовую ложку стружки детского мыла.

В кружку Эсмарха наливают воду и, открыв кран, заполняют резиновую трубку, вытесняя воздух. Затем кран вновь закрывают и кружку подвешивают выше уровня кровати. Больной ложится на левый бок с согнутыми в коленях ногами, подтянув их к животу (в таком положении больного анальное отверстие более доступно для введения наконечника). Под больного подкладывают клеенку, край которой опускают в таз.

Первым и вторым пальцами левой руки раздвигают ягодицы больного, а правой рукой вращательными движениями осторожно вводят в прямую кишку на глубину 10–12 см предварительно смазанный вазелином наконечник. Вначале (первые 3–4 см) наконечник вводят по направлению к пупку больного (рис. 27, а), а затем поворачивают соответственно просвету прямой кишки и продолжают введение параллельно копчику (рис. 27, б). После этого открывают кран и вводят жидкость, поднимая кружку на высоту до 1 м. Если вода не поступает, необходимо несколько выдвинуть наконечник и увеличить напор поды, подняв кружку выше. Напротив, при возникновении болей по ходу толстой кишки напор воды уменьшают. После окончания введения жидкости больного просят воздержаться от дефекации в течение 5–10 мин. Затем за счет стимуляции перистальтики толстой кишки происходит опорожнение ее нижних отделов от каловых масс Использованные наконечники моют теплой водой с мылом и кипятят.

При упорном запоре, особенно спастического характера, применяют масляные клизмы. Для этого 100–200 г подогретого до температуры 37–38 °С любого растительного масла вводят в прямую кишку с помощью резинового грушевидного баллончика или шприца Жане. Масляные клизмы, способствующие расслаблению стенки кишки и последующему усилению перистальтики, ставят обычно вечером (после нее больной должен спокойно полежать в течение получаса), при этом послабляющий эффект наступает через 10–12 ч, обычно утром

Для стимуляции опорожнения кишечника при атонических запорах используют также гипертонические (солевые) клизмы 50– 100 мл 10 % раствора хлорида натрия или 20–30 % раствора сульфата магния вводят в прямую кишку с помощью резинового баллончика или шприца Жане, после чего просят пациента воздержаться от дефекации в течение 20–30 мин. Поскольку гипертонические клизмы благодаря своему осмотическому дейст вию способствуют выходу воды из тканей в просвет прямой кишки, то их применяют при отеках, в частности при отеке мозговых оболочек.

Сифонные клизмы применяют с лечебной целью при различных отравлениях, интоксикации продуктами обмена веществ (например, при хронической почечной недостаточности), при динамической и механической кишечной непроходимости (в последнем случае в качестве предоперационной подготовки), а также при неэффективности очистительных клизм

Для сифонной клизмы (рис. 28) используют большую воронку емкостью 0,5–2 л, а также резиновую трубку длиной 1 – 1,5 м с диаметром не менее 1 см, соединенную с гибким резиновым наконечником или резиновой кишечной трубкой длиной 20–30 см. Вместо кишечной трубки и гибкого резинового наконечника можно воспользоваться толстым желудочным зондом.

Больной принимает то же положение, что и при очистительной клизме (на левом боку или на спине с несколько согнутыми в коленях ногами). Гибкий конец резиновой кишечной трубки или толстого желудочного зонда, смазанный вазелином, вводят через прямую кишку на глубину 20–30 см Действие сифонной клизмы, так же как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов. Подсоединив воронку к наружному концу трубки, ее удерживают в несколько наклонном положении немного выше уровня таза пациента и заполняют жидкостью для промывания – чистой кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2 % раствором гидрокарбоната натрия. Воронку поднимают вверх примерно на50 см выше уровня тела, после чего жидкость начинает поступать в кишечник. Как только жидкость в воронке дойдет до ее сужения, воронку опускают ниже уровня тела больного, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жидкостью вместе с пузырьками газа и каловыми массами. Перевернув воронку и вылив содержимое, процедуру промывания повторяют до тех пор, пока из кишечника в воронку не будут поступать чистые промывные воды.






Рис 28 Сифонная клизма


Обычно на одну сифонную клизму требуется 10–12 л жидкости.

К лекарственным клизмам относятся лечебные клизмы для введения различных лекарственных веществ; их объем равен обычно 50–100 мл (микроклизмы).

Для лекарственных клизм используют резиновый грушевидный баллончик или шприц Жане с длинным резиновым наконечником (катетером), который вводят в прямую кишку на глубину 10–12 см. Перед их применением, как правило, ставят очистительную клизму. Различают лекарственные клизмы общего (резорбтивного) и местного действия.

Лекарственные клизмы местного действия применяют с расчетом на местный эффект вводимого лекарственного вещества. Так, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки используют клизмы с настоем ромашки и колларголом, при воспалении предстательной железы – с антипирином и т.д.

Лекарственные клизмы общего действия применяют при невозможности или нежелательности перорального или парентерального введения лекарственных веществ.

При этом, как и при любом ректальном способе, различные лекарственные вещества всасываются в кровь, не попадая в печень и, следовательно, не разрушаясь в ней. С помощью лекарственных клизм вводят, например, некоторые снотворные (хлоралгидрат).

При необходимости введения через прямую кишку большого количества лекарственных растворов применяют капельные клизмы. Такая потребность может, например, возникнуть при обезвоживании организма (в частности, при упорных рвотах), когда внутривенное введение жидкости затруднено из-за большой вязкости крови. При капельном введении в резиновую трубку (ближе к кружке Эсмарха) вставляют капельницу и зажим. Через прямую кишку на глубину 20–30 см вводят трубку с резиновым наконечником. Поступление соответствующих растворов (например, изотонического раствора хлорида натрия) регулируется с помощью зажима и производится обычно со скоростью 60–100 капель в 1 мин.

Что же касается так называемых питательных клизм, прежде применявшихся в качестве одного из способов искусственного питания, то сейчас от них отказались, поскольку выявлено, что в прямой и сигмовидной кишке нет условий для переваривания и всасывания белков, жиров, витаминов.
^

6. Подготовка больных к рентгенологическим, эндоскопическим и ультразвуковым исследованиям органов пищеварения



Достоверность и информативность результатов рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых методов исследования органов пищеварительной системы в немалой степени зависят от качества подготовки больных к проведению этих исследований.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет уточнить форму этих органов, их положение, состояние рельефа слизистой оболочки, тонус и перистальтику и играет важную роль в распознавании язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолей и других заболеваний.

Раньше перед рентгенологическим исследованием желудка во всех случаях считалось необходимым проведение специальной подготовки: диета с исключением продуктов, способствующих метеоризму, очистительная клизма накануне вечером и утром в день исследования. Сейчас общепринятой является точка зрения, что больные с нормальной функцией кишечника не требуют никакой специальной подготовки к рентгенологическому исследованию желудка. Лишь при резко выраженном метеоризме и упорных запорах рекомендуется очистительная клизма за 1,5–2 ч до исследования. При наличии в желудке больного большого количества жидкости, слизи, остатков пищи (например, при органическом сужении выходного отдела желудка) следует промыть желудок за 2–3 ч до исследования. В качестве контрастного вещества при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки используют взвесь сульфата бария, которую готовят из расчета 100 г порошка на 80 л воды.

Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей применяют чаще всего два основных метода: холецистографию (рентгенологическое исследование желчного пузыря с предварительным пероральным приемом рентгеноконтрастного препарата) и холеграфию (рентгенологическое исследование желчных протоков с внутривенным введением контрастного вещества). Перед проведением холецистографии и холеграфии пациент в течение трех дней должен соблюдать диету для предупреждения метеоризма (исключение сырой капусты, черного хлеба, молока и т.д.). Скопления газа в кишечника, давая при рентгенологическом изображении округлые очаги просветления, могут накладываться на тень желчного пузыря, затрудняя правильную трактовку получаемых данных. Специальных обязательных очистительных клизм, равно как и так называемых «жирных завтраков» накануне исследования (как это рекомендовалось раньше), в настоящее время не требуется. Очистительную клизму ставят лишь при выраженном метеоризме.

^ При холецистографии больной накануне исследования принимает рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат (холевид, йопагност и др.) из расчета 1 г на 20 кг массы тела больного, запивая его сладким чаем, обычно по 0,5 г через каждые 5 мин в течение получаса. Контрастное вещество, попадая в печень, выделяется с желчью и накапливается в желчном пузыре. При этом максимальная концентрация препарата в желчном пузыре наблюдается через 15–17 ч после приема; поэтому, если холецистография назначена на 9–10 ч утра, препарат следует принять накануне вечером в 17–19 ч. Необходимо предупредить больного о возможности появления тошноты и жидкого стула после приема указанных рентгеноконтрастных препаратов.

При анализе рентгенограмм оценивают интенсивность тени желчного пузыря, его форму, величину, положение, наличие или отсутствие деформации, конкрементов (камней) и др. Для уточнения двигательной функции желчного пузыря больному дают так называемый желчегонный завтрак (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 100–150 мл воды), после чего через 30–45 мин (лучше серийно, через каждые 15 мин) делаю г повторные снимки и определяют сократительную способность желчного пузыря.

При проведении холеграфии контрастное вещество (билигност, билитраст и др.), которое также выделяется печенью и контрастирует желчые протоки, вводят внутривенно. С учетом возможности аллергических реакций вначале внутривенно вводят пробную дозу (1–2 мл) 50% раствора билигносга или билиграфина, подогретого до температуры тела. При отсутствии через 5–10 мин аллергических реакций (зуд, озноб) медленно вводят основную часть препарата. Более интенсивное наполнение протоков происходит после дополнительного введения больному 0,5 мл 1 % раствора морфина. Последующие снимки проводят через 20, 30–40 и 45–60 мин после введения контрастного препарата. На рентгенограммах оценивают размеры, контуры, просвет внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие или отсутствие в них конкрементов, уточняют концентрационную и сократительную функции желчного пузыря. Для более точного определения состояния общего желчного протока внутривенную холеграфию часто дополняют рентгенологическим исследованием двенадцатиперстной кишки (дуоденография).

Холецистографию не проводят при тяжелых поражениях печени, повышенной чувствительности к йоду, а холеграфию, кроме того, – при острых воспалительных заболеваниях желчных протоков, протекающих с повышением температуры (холангит), выраженной гиперфункции щитовидной железы

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводят с помощью контрастной клизмы. Применение ирригоскопии позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки, тонус и перистальтику тех или иных отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании ее различных заболеваний – опухолей, полипов, дивертикулов, кишечной непроходимости.

При подготовке к ирригоскопии накануне исследования больному дают перед обедом 30 г касторового масла, вечером ставят очистительную клизму, лучше дважды с интервалом в 1 ч. Вольной не ужинает. Утром после легкого завтрака вновь ставят две очистительные клизмы. К сожалению, иногда перед ирригоскопией забывают дагь касторовое масло, в результате чего, несмотря на 4 очистительные клизмы, больной оказывается неподготовленным к исследованию, поскольку с помощью клизм освобождаются только нижние отделы толстой кишки. В качестве контрастного вещества используют взвесь сульфата бария (из расчета 400 г порошка на 1600 мл воды), которую лучше всего готовить в электросмесителе. Подогретую до температуры тела взвесь вводят с помощью клизмы.

Эндоскопические методы исследования позволяют с помощью специального оптического прибора (эндоскопа) осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), толстой кишки (колоноскопия), органы брюшной полости (лапароскопия), провести в необходимых случаях биопсию (взять кусочек ткани) с последующим гистологическим исследованием, осуществить лечебные манипуляции (например, обкалывание язвенного дефекта лекарственными препаратами, облучение его гелий-неоновым лазером, удаление небольших полипов, конкрементов, находящихся в общем желчном протоке, и т.д.).

Эзофагогастродуоденоскопия специальной подготовки не требует. Плановую гастроскопию проводят утром, натощак; экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время суток. За 30 мин до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина; непосредственно перед исследованием проводят местную анестезию слизистой оболочки глотки раствором дикаина. После эзофагогастродуоденоскопии в течение 1 – 1,5 ч больным не разрешают принимать пищу (до полного восстановления нормального глотания). Если бралась биопсия, то пищу в этот день дают только холодной.

При подготовке к ректороманоскопии ставят очистительную клизму накануне вечером и утром за 1,5–2 ч до исследования. Исследование проводят без предварительной подготовки при острых воспалительных заболеваниях, например дизентерии, а также при значительной кровоточивости слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

Подготовка к колоноскопии аналогична таковой при ирригоскопии. Накануне исследования днем больному дают 30–50 мл касторового масла, вечером и утром (за 2 ч до исследования) повторно ставят очистительную клизму. При необходимости проведения экстренной колоноскопии (например, при подо $рении на непроходимость толстой кишки) подготовку ограничивают сифонной клизмой; через '/2–1 ч после нее проводят колоноскопию.

Ультразвуковое исследование (эхография), широко применяемое для диагностики заболеваний органов пищеварения, основано на том, что разные среды организма обладают неодинаковыми акустическими свойствами и по-разному отражают излучаемые аппаратом ультразвуковые сигналы. С помощью эхографии можно определить положение, форму, размеры, структуру различных органов брюшной полости – печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить опухоли, кисты и т.д. Исследование проводят, как правило, натощак, подготовка сводится обычно к борьбе с метеоризмом, так как скопление газов в петлях кишечника затрудняет ультразвуковую визуализацию органов. Кроме уже упоминавшихся ограничений в диете, для устранения метеоризма в течение 2–3 дней перед исследованием назначают прием активированного угля или карболена (по 0,5–1,0 г 3–4 раза в день), а также (по показаниям) – прием ферментных препаратов, например фестала.
^

Тестовые задачи



1. Отличительными признаками перитонеальных болей являются-

а) схваткообразный или ноющий характер;

б) острый, режущий характер;

в) четкая локализация;

г) неопределенная локализация, диффузные боли;

д) усиление болей при движении;

е) боли сопровождаются напряжением мышц брюшной стенки

2. Чем опасна упорная, неукротимая рвота?

а) нарушение электролитного баланса организма;

б) обезвоживание организма;

в) вовлечение в патологический процесс брюшины;

г) надрывы слизистой оболочки пищевода и желудка с последующим кровотечением.

3. Какие мероприятия следует проводить при метеоризме?

а) введение газоотводной трубки;

б) ограничение продуктов, богатых клетчаткой и крахмалом, в пищевом рационе;

в) применение активированного угля, ветрогонных трав;

г) промывание желудка;

д) применение ферментных препаратов.

4. Какими симптомами проявляется желудочно-кишечное кровотечение?

а) рвота со сгустками крови (гематемезис);

б) черный дегтеобразный стул (мелена);

в) обесцвеченный стул;

г) снижение артериального давления;

д) тахикардия;

е) цианоз;

ж) бледность кожных покровов.

5. При каких заболеваниях наиболее часто встречается желудочно-кишечное кровотечение?

а) воспаление слизистой оболочки желудка;

б) нарушение двигательной функции желудка;

в) злокачественные опухоли желудка;

г) эрозивно-язвенные поражения желудка;

д) разрыв варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

6 Какие мероприятия необходимо проводить при желудочно-кишечном кровотечении?

а) обеспечение полного покоя;

б) холод на живот,

в) введение викасола, хлористого кальция;

г) срочное рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта;

д) сифонная клизма;

е) очистительная клизма;

ж) промывание желудка.

7 Противопоказания для промывания желудка:

а) желудочное кровотечение;

б) поздний период после химических ожогов глотки, пищевода;

в) нарушение мозгового кровообращения;

г) инфаркт миокарда;

д) сужение выходного отдела желудка;

е) хроническая почечная недостаточность с развитием уремического гастрита.

8 Почему при фракционном желудочном зондировании нецелесообразно применять в качестве стимулятора секреции капустный отвар?

а) отвар противопоказан при некоторых заболеваниях;

б) отвар является слишком слабым стимулятором желудочном секреции,

в) отвар является слишком сильным стимулятором желудочной секреции.

9 Как проверить правильность положения дуоденального зонда9

а) введение воздуха через зонд;

б) рентгенологический контроль;

в) введение через зонд стимулятора сокращений желчного пузыря.

10 В качестве стимулятора двигательной активности желчного пузыря при дуоденальном зондировании применяют:

а) 33 % раствор сульфата магния;

б) гистамин;

в) 25 % раствор сульфата магния;

г) 40% раствор глюкозы;

д) подогретое растительное масло;

е) мясной бульон.

11 С какой целью применяют хроматическое дуоденальное зондирование?

а) для более точной дифференцировки дуоденального содержимого от желудочного;

б) для более точной дифференцировки порции А от порции В,

в) с целью оказать нормализующее действие на желчевыделение.

12 Показания для очистительных клизм:

а) задержка стула;

б) отравления;

в) предродовой период;

г) язвенные поражения толстой кишки;

д) первые дни после операций на органах брюшной полости,

е) подготовка к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям толстой кишки;

ж) кишечное кровотечение.

13 С какой целью применяют гипертонические клизмы?

а) для введения в организм жидкости;

б) для опорожнения кишечника при атонических запорах,

в) для опорожнения кишечника при спастических запорах;

г) для борьбы с отеками.

14 В каких случаях применяют сифонные клизмы?

а) для диагностики кишечной непроходимости;

б) для лечения кишечной непроходимости;

в) при обезвоживании организма с целью введения жидкости;

г) перед лекарственной клизмой;

д) при отравлениях.

15. Какой наконечник вводят в прямую кишку при сифонной клизме?

а) пластмассовый или стеклянный, длиной 10–12 см;

б) резиновый, длиной 10–12 см;

в) резиновый, длиной 20–30 см;

г) толстый желудочный зонд или кишечную трубку

16 Какое количество промывной жидкости необходимо приготовить для сифонной клизмы?

а) 1-1,5 л;

б) 50-100 мл;

в) 5-6 л;

г) 10-12 л.

17 Лекарственные клизмы:

а) являются чаще всего микроклизмами;

б) применяются для введения препаратов, хорошо всасывающихся в толстой кишке;

в) применяются для местного воздействия на слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишки;

г) применяются для лечения кишечной непроходимости.

18 Особенности подготовки больного к рентгенологическому исследованию желудка:

а) обязательно в день исследования натощак;

б) обязательно очистительная клизма накануне;

в) обязательно бесшлаковая диета.

19 Особенности подготовки больного к холецистографии:

а) в день исследования натощак;

б) обязательно очистительная клизма вечером накануне и утром в день исследования;

в) обязательно прием за 15–17 ч до исследования йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата;

г) обязательно «жирный» завтрак со сливочным маслом перед приемом рентгеноконтрастного препарата. 20 Особенности подготовки больного к ирригоскопии:

а) в день исследования натощак;

б) обязательно очистительные клизмы накануне вечером, а также утром в день исследования;

в) обязательно прием 30 г касторового масла перед обедом накануне исследования;

г) проведение предварительной пробы на переносимость рентгеноконтрастного препарата;

д) введение атропина за 30 мин до исследования.

21. Особенности подготовки больного к ультразвуковому исследованию (эхографии) органов брюшной полости:

а) соблюдение бесшлаковой диеты в течение нескольких дней;

б) прием адсорбентов (активированного угля, карболена) в течение нескольких дней перед исследованием;

в) в день исследования натощак;

г) очистительная клизма накануне исследования;

д) прием слабительных препаратов накануне исследования

22. Может ли эзофагогастроскопия проводиться не натощак, а спустя какое-то время после приема пищи?

а) нет, обязательно натощак;

б) да, но в таком случае необходимо предварительно сделать промывание желудка,

в) да, в экстренных ситуациях эзофагогастродуоденоскопию проводят независимо от времени, прошедшего с момента приема пищи (например, при желудочно-кишечном кровотечении).

отлично
  1
Ваша оценка:

Похожие:

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения icon«Уход и наблюдение за детьми с заболеваниями кожи»

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения iconПитание детей с заболеваниями органов пищеварения

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения iconБолезни органов пищеварения. Болезни органов мочевыделения. Ранняя диагностика, диспансеризация,

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения iconПриказ 17 апреля 1998 г. N 125 о стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения iconЛукина галина ильхамовна морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта у больных

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения iconЛукина галина ильхамовна морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта у больных

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения iconУчебная программа дисциплины: Учебная практика. Общий уход за больными взрослыми и детьми терапевтического

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения iconУчебной практике «Уход за больными терапевтического и хирургического профиля» для специальности
Перечень вопросов к экзамену по учебной практике «Уход за больными терапевтического и хирургического...
Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения iconКонтрольные тесты для обучения по теме «общий уход за хирургическими больными» 1 Что такое общий

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения iconУчебной практике «Общий уход за больными взрослыми и детьми терапевтического и хирургического профиля»
«Общий уход за больными взрослыми и детьми терапевтического и хирургического профиля»
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина