Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 icon

Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1





Скачать 42.68 Kb.
НазваниеЕсли ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1
Дата конвертации24.03.2013
Размер42.68 Kb.
ТипДокументы




Результаты медицинского осмотра


Эта анкета заполняется терапевтом с целью получения информации о состоянии здоровья Пациента.

Заполнив анкету, убедитесь, что Вы ответили на каждый вопрос. Если на какой-либо вопрос не получен ответ, анкета НЕ СЧИТАЕТСЯ ЗАПОЛНЕННОЙ.

Страховая Компания отвечает за АБСОЛЮТНУЮ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ сообщенной Вами информации.


Фамилия, имя, отчество Пациента ______________________________________________________________________

Адрес______________________________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________________________________


^ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Заполняется врачом.при осмотре

1. Рост________ см Вес __________ кг

2. Объем грудной клетки при вдохе _____ при выдохе _____ Объем живота по высшим точкам _____

^ ЕСЛИ ОТВЕТ НА КАКОЙ-ЛИБО ИЗ ВОПРОСОВ №№ 3 - 7 - “ДА”, ТО УКАЖИТЕ ПОДРОБНОСТИ В РАСПОЛОЖЕННОЙ НИЖЕ ТАБЛИЦЕ № 1.

3. Наличие послеоперационных рубцов, шрамов или других повреждений кожи? Да Нет

4. Увеличение щитовидной или грудных желез, лимфатических узлов или иные опухоли? Да Нет

5. Грыжи, варикозно-расширенные вены, геморроидальные узлы? Да Нет

6. Какие-либо деформации или физические отклонения? Да Нет

7. Рекомендованы ли пациенту сейчас какие-либо операции, курсы лечения. Да Нет

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8. Измерьте артериальное давление пациента. Систолитическое ______ мм ; Диастолитическое ______ мм

Если кровяное давление выше 140/90, измерьте давление повторно. Если было сделано более одного измерения, все измерения следует записать. Систолитическое _____ мм ; Диастолитическое ______ мм

9. Частота сердечных сокращений: в состоянии покоя ____, после 10 активных приседаний ____, 2 мин. спустя ____

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

^ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ №№ 10 - 12 ОПИШИТЕ ДЕТАЛЬНО В ТАБЛИЦЕ № 1:

10. Границы относительной сердечной тупости, их изменения.

11. Любые обнаруженные отклонения в сердечной деятельности. Тоны сердца и ритм его работы. При наличии шумов в сердце, укажите тип, степень, выраженность, локализацию и иррадиацию шума.

12. Частота дыхания, характер дыхания?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

13. Наличие одышки? Да Нет

14. Опишите подробно в таблице любые признаки настоящего или перенесенного заболеваний, в том числе затрудненность дыхания, наличие хрипов в легких, крепитации и т.д. Да Нет

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

^ ЕСЛИ ОТВЕТ НА КАКОЙ-ЛИБО ИЗ ВОПРОСОВ №№ 15 - 20 - “ДА”, ТО УКАЖИТЕ ПОДРОБНОСТИ В ТАБЛИЦЕ № 1.

15. Заболевания ротовой полости или гортани? Да Нет

16. Заболевания желудка, кишечника, желчевыводящих путей, печени, селезенки? Да Нет

17. Любые иные отклонения от нормы желудочно-кишечного тракта? Да Нет

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

18. Нарушения слуха, речи, походки? Да Нет

19. Сухожильные и зрачковый рефлексы в норме? Да Нет

20. Обнаружены отклонения от нормы центральной нервной системы? Да Нет

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

21. Опишите любые обнаруженные признаки заболевания почек, мочевого пузыря, предстательной железы, половых органов в таблице № 1.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

22. Были ли в результате этого обследования обнаружены факты, которые смогут оказать влияние на предполагаемую продолжительность жизни Пациента?

Если “Да”, пожалуйста, ответьте подробно в таблице. Да Нет

23. Знаете ли Вы что-либо о Пациенте в связи с возможностью инфицирования ВИЧ или иными болезнями, передаваемыми половым путем или внутривенно? Если “Да”, ответьте подробно в таблице. Да Нет

24. Как давно наблюдается у Вас Пациент?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

25. Выписка из амбулаторной карты (если представлена) за последние 5 лет: жалобы, диагнозы с датой постановки, лечение с указание дат, сроки больничных листов, даты и результаты анализов. ^ ТАБЛИЦА № 1

№ вопроса

Вид или симптомы недомогания







































































































































^ При указание диагнозов, симптомов, отклонений в состояние здоровья со слов Пациента, просьба делать об этом пометку "со слов Пациента".


Дата медицинского освидетельствования: «___» _______________ ______ г.

ФИО врача: ____________________________________________________________

Специальность и должность врача: ____________________________________________________________________

Лечебное заведение, где проходил медицинский осмотр (полное название, адрес, телефон):

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


__________________________ ____________________________

Подпись врача Подпись Пациента


МЕСТО ПЕЧАТИ

(печать врача и печать

для больничных листов)





Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 iconОтвет острой фазы. Лихорадка. Гипер- и гипотермия укажите, какими изменениями в организме характеризуется

Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 iconУкажите один правильный ответ

Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 iconУкажите один правильный ответ

Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 iconУкажите один правильный ответ

Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 iconУкажите один правильный ответ

Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 iconУкажите один правильный ответ

Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 iconОбморожение представляет собой повреждение какой-либо части тела

Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 icon'Не ниспослал Аллах болезни какой-либо, не дав от нее излечения' (Бухари; Муслим)

Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 iconИтоговый тест по гастроэнтерологии для студентов 6 курса Укажите один правильный ответ

Если ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице №1 iconСтоматология (терапевтическая стоматология)
Регистратор может по телефону информировать пациента о стоимости какой либо работы
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина