Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов





НазваниеУчебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов
страница3/8
В. Я. Латышева
Дата24.03.2013
Размер2.45 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   2   3   4   5   6   7   8


Особое внимание в ранние сроки после операции следует уделять дифференциации активности ОРЛ с неспецифической реакцией на операционную травму –– посткардиотомным синдромом, основными проявлениями которого являются боли в грудной клетке, миалгии, шум трения плевры и перикарда, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При этом необходимо учитывать данные о характере течения ревматизма до операции, послеоперационных осложнениях, динамику клинико-лабораторных показателей. В случае затруднения дифференциальной диагностики между минимальной степенью активности ОРЛ и посткардиотомным синдромом, необходимо провести комплексную терапию ОРЛ.

^ Лечение и вторичная профилактика инфекционного эндокардита (в т. ч. протезного).

У пациентов после оперативного лечения порока, возникшего вследствие инфекционного эндокардита, в хирургическом отделении проводится антибактериальной терапии. На всех этапах для профилактики развития грибковой инфекции необходимо применение противогрибковых препаратов в среднетерапевтических дозах.

^ Лечение недостаточности кровообращения.

У пациентов после хирургического лечения клапанных пороков иногда сохраняются признаки сердечной недостаточности. Подбор доз лекарственных препаратов зависит от ФК НК, а также от выраженности ее. Назначение сердечных гликозидов следует проводить весьма осторожно, помня об их аритмогенном действии.

^ Лечение стенокардии у пациентов после хирургического лечения приобретенных пороков клапанов следует проводить с учетом частоты и времени возникновения приступов. Нитраты назначают в среднетерапевтических дозах. Для вторичной профилактики ИБС оправдано назначение β-блокаторов.

Антагонисты ионов кальция применяют у пациентов при наличии противопоказаний для назначения β-блокаторов, а также у пациентов с повышенным содержанием липопротеидов низкой и очень низкой плотности.

^ Выявление и лечение нарушений ритма.

У пациентов с приобретенными пороками сердца имеют место различные нарушения ритма как до хирургического лечения пороков, так и на всех этапах МР в послеоперационном периоде.

Для лечения синусовой тахикардии, в первую очередь, необходима коррекция объема циркулирующей крови, анемии и посткардиотомного синдрома. При отсутствии вышеуказанных причин могут назначаться β-блокаторы, антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема.

Лечение экстрасистолии в послеоперационном периоде является традиционным и не имеет каких-либо особенностей.

Чрезвычайно актуален вопрос коррекции мерцательной аритмии. Большинство клиник придерживается мнения о необходимости восстановления синусового ритма при возникновении пароксизмов мерцаний впервые после операции. При наличии мерцания и до операции придерживаются общепринятых показаний и противопоказаний для восстановления ритма.

^ Профилактика тромбоза протеза и тромбоэмболических осложнений.

Для профилактики развития тромбоэмболических осложнений всем пациентам с искусственными клапанами сердца необходимо проводить антикоагулянтную терапию. В первые дни после операции или впоследствии, когда пациенты по каким-либо причинам не могут перорально принимать антикоагулянты, проводят терапию нефракционированным гепарином в дозе 10–15 тыс. ЕД в сут.

За 3–4 сут до отмены нефракционированного гепарина необходимо осуществлять переход на прием непрямых антикоагулянтов. Наиболее часто в клинической практике назначается варфарин. Препарат принимается один раз в день в фиксированное время после еды. Контроль за свертываемостью крови у пациентов, получающих варфарин, осуществляется с использованием международного нормализованного отношения.

^ Выявление и лечение специфических осложнений после операций.

У пациентов с искусственным клапаном сердца в отдаленном послеоперационном периоде могут возникать осложнения: тромбоэмболии, тромбоз протеза, парапротезные фистулы и инфекционный протезный эндокардит. При тромбозе протеза пациенты нуждаются в оперативном лечении.

^ Парапротезная фистула возникает в результате прорезывания одного или нескольких швов, фиксирующих протез. При подозрении на наличие парапротезной фистулы пациента необходимо направить на осмотр кардиохирурга.

При подозрении на инфекционный протезный эндокардит следует немедленно направить пациента в стационар и провести курс активного медикаментозного лечения.

Для профилактики инфекционного протезного эндокардита пациентам с искусственными клапанами сердца необходима санация очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита, гайморита, кариозных зубов), если она не была произведена до операции.

^ Социальная реабилитация пациентов с ХРБС включает:

1. Обеспечение креслом-коляской для комнатного передвижения, а также дополнительной жилой площадью по показаниям.

2. Инвалиды Великой Отечественной войны с ХРБС обеспечиваются спецавтотранспортом при НК IIБ, а при невозможности вождения выдается денежная компенсация.

3. Услуги центров территориального социального обслуживания.

4. Консультативно-правовая помощь.

^ Профессиональная реабилитация: рациональное трудоустройство инвалидов, профобучение и переобучение, предоставление вспомогательных средств для организации труда на производстве или на дому.

^ VI. Медико-социальная экспертиза.

Нарушение жизнедеятельности пациентов с ХРБС оценивается по выраженности поражения миокарда и стадии развития НК. При выраженных изменениях миокарда –– брадикардия либо атриовентрикулярная блокада –– противопоказаны все те виды труда, при которых внезапное прекращение работы из-за сердечного пароксизма может привести к неблагоприятным последствиям (вождение транспорта, работа на высоте и др.).

При I степени активности ревматического процесса общая продолжительность ВН составляет 25–30 дней, из них 17–20 –– в стационаре.

Критерием возвращения к трудовой деятельности являются: отсутствие одышки и сердцебиения, нормальная температура тела, нормальная реакция крови, нормальная ЭКГ.

При I степени активности ОРЛ работа в неблагоприятных метеоусловиях противопоказана. Трудоустройство таких пациентов осуществляется через ВКК. Степень нарушения функции этих пациентов по количественной оценки последствий болезни соответствует ФК–I.

При II степени активности продолжительность ВН составляет 45–50 дней, из них 30–32 –– в стационаре.

Труд этих пациентов в неблагоприятных метеоусловиях, в горячих цехах противопоказан. Трудоустройство их осуществляется по ВКК. Если нет возможности трудоустроить пациентов, то их направляют на МРЭК и устанавливается III группа инвалидности.

Пациенты с III степенью активности госпитализируются немедленно. Стационарное лечение обычно составляет 25–30 дней, а общая продолжительность ВН –– 55–60 дней. При затяжном течении общая продолжительность ВН –– до 4 мес., затем пациенты направляются на МРЭК.

Таким пациентам противопоказан тяжелый и умеренный физический труд, неблагоприятные метеоусловия. При отсутствии возможности трудоустройства определяется III группа инвалидности. При рецидивирующем течении на ближайший год устанавливается II группа инвалидности. Пациенты с III степенью активности ОРЛ соответствуют ФК–III по потере трудоспособности.

При выраженной мерцательной аритмии оценка жизнедеятельности пациентов проводится в зависимости от стадии. При частых приступах мерцательной аритмии с НК (1 раз в месяц) устанавливается II группа инвалидности. При полной атриовентрикулярной блокаде с редкими приступами Морганьи-Эдемса-Стокса работа возможна только в специально созданных условиях –– II группа инвалидности, при невозможности самообслуживания –– I.

VII. Медико-социальный патронаж.

Включает рациональное трудоустройство пациентов и инвалидов по линии ВКК или центра занятости. При невозможности продолжения трудовой деятельности по профессии проводится переобучение. Молодым лицам проводится профессиональная ориентация: при невозможности трудоустройства –– работа на дому.

^ Профилактика развития атеросклероза –– важнейшее реабилитационное

направление по снижению болезней системы кровообращения


Основные задачи профилактика развития АС:

  1. Нормализация массы тела, рациональное питание.

  2. Контроль АД.

  3. Контроль и нормализация липидного профиля.

  4. Отказ или уменьшение потребности в курении, приеме алкоголя.

  5. Повышение толерантности к физической нагрузке.

  6. Режим труда и отдыха.

  7. Улучшение психоэмоционального состояния.

  8. «Здоровый образ жизни».

Профилактика развития АС –– важнейшее реабилитационное направление по снижению ССЗ.

В настоящее время различают первичную, вторичную и третичную профилактику ИБС. Первичная профилактика –– это предупреждение развития заболевания у взрослых лиц и лиц, отягощенных различными факторами риска, вторичная –– предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений течения ИБС у лиц, уже имеющих данное заболевание. Под третичной профилактикой понимают осуществление действий, направленных на задержку прогрессирования НК.

Основными составляющими первичной профилактики являются популяционная стратегия и индивидуальная профилактика (стратегия высокого риска). Популяционная стратегия или стратегия массовой профилактики, заключается в формировании здорового образа жизни, предусматривающего, прежде всего, снижение табакокурения, налаживание рационального питания, повышение физической активности для всей популяции и оздоровление окружающей среды. Это, как правило, государственные мероприятия.

Стратегия высокого риска –– это выявление лиц, с высоким уровнем факторов риска (курение, АГ, гиперхолестеринемия, избыточный вес, низкая физическая активности и др.)

^ Вторичная профилактика также должна включать изменения в образе жизни (прекратить табакокурение, избегать пассивного курения, рационально питаться с целью снижения веса, уменьшение АД и уровня холестерина; контроль глюкозы в крови, повышение физической активности). Если при активном изменении образа жизни не удается достигнуть целевых уровней факторов риска, следует добавить лекарственную терапию.

Пациентам со стенокардией и перенесшим инфаркт миокарда назначают β-адреноблокаторы, а если они не переносятся –– блокаторы кальциевых каналов длительного действия. Ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с достоверной систолической дисфункцией левого желудочка. Практически всем пациентам показано назначение антиагрегантных препаратов типа аспирина по 75 мг/сут и др. Одновременное назначение аспирина и ингибиторов АПФ нежелательно.

Если при изменении образа жизни целевые уровни холестерина и липопротеинов низкой плотности не достигаются, должны назначаться липидонормализирующие препараты, прежде всего, статины. Также обязательно следует корректировать уровень АГ и глюкозы.

Наиболее неблагоприятным сочетанием факторов риска является т. н. метаболический синдром, представляющий собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции АД и функции эндотелия.

В основе названных нарушений лежит снижение чувствительности тканей к инсулину –– инсулинорезистентность. Основными составляющими метаболического синдрома являются абдоминально-висцеральное ожирение, гипертриглицеридемия, гиперинсулинемия и АГ. При сочетании названных факторов идет ускоренное развитие АС.

Ввиду особой агрессивности метаболического синдрома его называют «смертельным квартетом», «смертельным секстетом», «синдромом Х», «синдромом инсулинорезистентности».

Для диагностики метаболического синдрома чаще всего прибегают к измерению окружности талии, определению уровня триглицеридов в сыворотке крови и глюкозы натощак, контролю АД.

Тактика ведения пациентов с АГ и метаболическим синдромом имеет ряд особенностей:

  • начало лечения антигипертензивными препаратами в сочетании с немедикаментозными мероприятиями (диета, физическая активность);

  • ориентация на достижение оптимального и нормального АД (ниже 130/85 мм рт. ст.), поскольку доказано, что стабилизация АД именно на этом уровне и ниже дает реальный органопротективный эффект;

  • более частое применение комбинаций антигипертензивных препаратов, что обусловлено большой резистентностью к снижению повышенного АД у данных пациентов.

Если за счет общих мероприятий не удается нормализировать углеводный обмен, необходимо прибегать к медикаментозному повышению чувствительности тканей к инсулину, путем применения бигуанидов (метформин), ингиботоров А-гликозидазы (акарбоза, мигметол), тиазомендионов (циклитазон, энгистол и др.). Можно повысить чувствительность и за счет увеличения кровотока тканей с помощью ингибиторов АПФ, α-блокаторов (доксазозин) и др. препаратов. Также необходимо поступать и при гипертриглицеридемии: назначать фибраты, препараты никотиновой кислоты и т. д.

^ Третичная профилактика –– важнейшая часть всех профилактических мероприятий при ССЗ.

Частота повторных госпитализаций с хронической НК в течение 3 мес после выписки достигает 47 %, в течение 6 мес –– 54 %. Затраты на лечение этих пациентов превышают расходы на лечение лиц с инфарктом миокарда. На исход заболевания первостепенное влияние оказывает функция левого желудочка. Низкое или нормальное АД, повышенный уровень холестерина повышают риск при НК и ассоциируется с увеличением смертности.

Доказано, что основными препаратами, защищающими миокард, являются ингибиторы АПФ и β-блокаторы. Практически установлено к настоящему времени, что аспирин оказывает неблагоприятное воздействие при лечении пациентов с хроническим НК.

В связи с экономическим аспектом и постарением населения МР лиц пожилого возраста, имеющим, как правило, АС, приобретает в последнее время все большее значение.

Медицинская реабилитация таких пациентов связана с особенностями, обусловленными множественностью поражения органов и систем.

Так, у пациентов пожилого возраста в среднем имеется не менее 3-х различных заболеваний. Они отличаются частым наличием психоэмоциональных расстройств.

Медикаментозному лечению и физиотерапии в реабилитации пожилых лиц на амбулаторно-поликлиническом этапе отводится весьма ограниченная роль. Возрастные изменения печени и почек вызывают повышенную чувствительность к лекарственным средствам и способствуют частым осложнениям лекарственной терапии.

К мерам профилактической направленности, предотвращающим развития остеопороза, относятся назначение эстрогенных препаратов в период менопуазы, кальция (норма содержания кальция в сыворотке крови составляет 2,25–2,75 ммоль/л, в моче 100–300 мг/сут) пожилым пациентам. Назначение эстрогенов противопоказано женщинам при мастопатии, эндометрите, склонности к маточным кровотечениям, тромбофлебитам, повышенной свертываемости крови, новообразованиях половых органов. Препараты кальция также не назначаются при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, повышенном содержании кальция в крови, миеломе, метастазах в костные структуры.

Рекомендуется пища, содержащая фтор (сыр, творог, рыба, яйца, говяжья печень, каши на молоке, мясные и рыбные блюда с овощными гарнирами). Ограничиваются кофе, курение и алкоголь, потребление соли. Проводятся мероприятия по предупреждению авитаминоза.

Основным методом МР у пожилых пациентов является кинезотерапия (в форме групповой и индивидуальной гимнастики, механотерапии).

Медицинский персонал, осуществляющий реабилитационные мероприятия у пожилых пациентов, учитывает личностные особенности и возрастные изменения, соблюдает выполнение необходимых условий, предопределяющих положительный результат:

  • в помещениях, где проходят реабилитацию пожилые пациенты, должно быть усилено освещение, снижен уровень шума;

  • рекомендуется не использовать для полов скользкие покрытия;

  • разговор с пациентом необходимо вести в медленном темпе;

  • постоянно тренировать память и внимание пациента;

  • уточнять, насколько пациент усвоил заданный урок;

  • активно вовлекать пациентов в обсуждение программы реабилитации и поставленных задач;

  • отдавать предпочтение групповым, в большей степени, активизирующим пациентов, а не индивидуальным занятиям;

  • обучать пожилых пациентов аутогенной тренировке.

Необходимо определить более конкретные цели выполняемых упражнений (научить одевать рубашку, брюки, пользоваться ножом, ложкой, бритвенным прибором и т. д.) –– при этом пациенты занимаются лечебной физкультурой более охотно и старательно.

В комплекс лечебной гимнастики всегда включаются упражнения на тренировку равновесия и вестибулярных функций, дыхательные упражнения, упражнения, тренирующие ССС. Тренировку функции равновесия начинают с улучшения равновесия в положении сидя, затем –– в положении стоя, и лишь затем –– при ходьбе. Общим принципом тренировок является постепенное уменьшение площади опоры при увеличении дестабилизирующих движений (например, раскачивающих движений рук).

При нарушении равновесия, возникающих на фоне головокружения, рекомендуется также глазодвигательная гимнастика (типа движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове и др.).

При кинезотерапии обязательно назначаются прогулки, их длительность постепенно увеличивается с 30 мин до нескольких часов в день. Достаточно широко в реабилитации пожилых применяется массаж (в зависимости от показаний –– классический, сегментарный или точечный).


ТЕМА 2

^ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ


Основные учебные вопросы

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при хронической обструктивной болезни легких.

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с пневмонией.

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с бронхиальной астмой.


^ Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при хронической обструктивной болезни легких


Хроническая обструктивная болезнь легких является структурной единицей (нозологической формой) и входит в Международную классификацию заболеваний, травм и причин смерти 10-го пересмотра.

Хроническая обструктивная болезнь легких –– это самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием необратимой бронхиальной обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры.

Факторы риска.

Факторы, предрасполагающие к развитию ХОБЛ:

  • курение (как активное, так и пассивное);

  • воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO2, NO2, черный дым и т. д.);

  • атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха;

  • наследственная предрасположенность (дефицит α1-антитрипсина).

Факторы, провоцирующие обострение заболевания:

  • бронхолегочная инфекция;

  • повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;

  • неадекватная физическая нагрузка.

Классификация ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких классифицируется по степени тяжести в соответствии с рекомендациями экспертов международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD — Globаl Strategyfor Chronic Obstructive Lung Disease, 2003). В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы — кашель, мокроту и одышку; функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей. Все приводимые в классификации значения ОФВ1 являются постбронходилятационными.

^ Стадия 0. Повышен риск развития ХОБЛ.

Хронический кашель и продукция мокроты. Воздействие факторов риска. Функция легких не изменена. Эта стадия рассматривается в качестве предболезни и далеко не всегда реализуется в ХОБЛ.

^ Стадия I. Легкое течение ХОБЛ.

Пациент может не иметь представлений о том, что функция легких у него нарушена.

Обструктивные нарушения — ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70 %, ОФВ1 > 80 % от должных величин. Обычно, но не всегда наблюдается хронический кашель и продукция мокроты.

^ Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ.

Пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Увеличение обструктивных нарушений (50 % < ОФВ1 < 80 % от должных величин, ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70 %). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов.

^ Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ.

Дальнейшее увеличение ограничения воздушного потока (ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70 %, 30 % < ОФВ1 < 50 % от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений, что влияет на качество жизни пациентов.

^ Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ.

Качество жизни заметно страдает, обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Крайне тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70 %, ОФВ1 < 30 % от должных величин или ОФВ1 < 50 % при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) менее 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) РаС02 более 6 кПа (45 мм рт. ст.). Возможно развитие легочного сердца.

Фазы течения ХОБЛ.

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: фаза контролируемого или стабильного течения и неконтролируемого течения заболевания.

Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за пациентом, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение нескольких недель и даже месяцев.

^ Неконтролируемое течение характеризуется частыми обострениями (более 3–4 раз в год), прогрессированием клинических симптомов и нарушений функции внешнего дыхания. Обострение — ухудшение состояния пациента, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния пациента с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Медицинская реабилитация пациентов с ХОБЛ –– это комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности, личного и социального статуса пациента. Лечение и реабилитация таких пациентов в абсолютном большинстве проводится амбулаторно, госпитализация показана только при обострении, инфекции, ухудшении, НК для проведения бронхиального лаваша.

Основные задачи реабилитации пациентов с ХОБЛ:

  1. Подавление воспалительного процесса в бронхах и достижение клинической ремиссии.

  2. Стабилизация и пролонгирование ремиссии.

  3. Предупреждение рецидивов болезни.

  4. Ограничение бронхиальной обструкции.

  5. Улучшение качества жизни пациентов и ее продолжительности.

  6. Отказ пациента от курения.

  7. Повышение толерантности к физической нагрузке.

  8. Оптимизация режима нагрузок.

  9. Улучшение психоэмоционального состояния.

  10. Сохранение социального статуса.

  11. Предупреждение инвалидности.

  12. Наиболее полный возврат к труду.

I. Немедикаментозные методы.

1. Отказ от курения.

2. Расширение двигательной активности.

3. Психологическая коррекция и, при необходимости, психотерапия.

4. Устранение вредных производственных факторов.

5. Снижение бытовой аллергизации.

6. Санация очагов внелегочной локализации:

  • придаточные пазухи носа, отиты;

  • желчные пути;

  • гинекология, урология.

7. Закаливание.

8. Рациональное сбалансированное питание.

II. Кинезотерапия.

Механизм развития патологических нарушений состоит в нарушении мукоциллиарного клиренса, который в сочетании с наследственным дефицитом α1-антитрипсина приводит к нарушению эвакуации мокроты из бронхиального дерева. Развивающееся воспаление вторично.

Диффузное неаллергическое воспаление бронхов приводит к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу.

Задачи кинезотерапии:

1. Ликвидация острых воспалительных явлений.

2. Улучшение эвакуации мокроты.

3. Улучшение вентиляции легких.

4. Увеличение экскурсии грудной клетки, сохранение эластичности легочной ткани.

5. Укрепление дыхательных мышц.

6. Профилактика деформации грудной клетки, нормализация осанки.

7. Тренировка кардио-респираторной системы.

Назначаются дыхательные упражнения с акцентом на удлинении экспираторной фазы. Включаются также упражнения на укрепление мышц брюшного пресса и на улучшение движений диафрагмы.

Противопоказаниями являются: острая стадия заболевания (высокая температура, бронхоспастический синдром и др.). Применение кинезотерапии эффективно после нормализации температуры (до субфебрильной), после преодоления острой стадии и в периоде между приступами болезни (фаза ремиссии).

^ Методы кинезотерапии:

1. Позиционный дренаж.

Дренажные упражнения применяются вне основного комплекса кинезотерапии, т. к. они утомительны для пациента и сочетаются с дыхательной гимнастикой в виде толчкообразного выдоха и элементами вибрационного массажа. Необходима частая смена исходных положений, активные движения, связанные с поворотом туловища. При бронхоэктатической болезни проводится ежедневно утром после сна.

Для дренажа отдельных сегментов легких рекомендуют следующие положения:

I. Верхняя доля.

1.1. Верхушечный сегмент. Исходное положение: сидя, прямое с упором. Тазобедренные и коленные суставы находятся во флексии, причем для этой цели кладут подушку под колени.

1.2. Латеральный сегмент. Исходное положение: пациент лежит на противоположной очагу стороне, под которую кладут подушку.

1.3. Задний сегмент. Исходное положение сидя. Грудная клетка наклонена вперед. Колени и тазобедренные суставы находятся в слабом сгибании, причем под колени кладут подушку.

II. Средняя доля.

2.1. Средняя доля справа и язычок слева. Исходное положение: лежа на спине. Койку приподнимают со стороны ног на высоту 30 см.

III. Нижняя доля.

3.1. Передний медиальный сегмент. Исходное положение лежа на спине с подушками под противоположным плечом и под коленями.

3.2. Верхушечный сегмент. Исходное положение лежа на животе с подушкой под животом.

3.3. Передний сегмент. Исходное положение лежа на спине с поднятыми ногами в опоре на подушке высотой в 40 см.

3.4. Латеральный сегмент. Исходное положение: лежа на стороне противоположной очагу поражения с подушками под ней. Ноги также приподняты на подушках высотой в 30 см.

3.5. Задний сегмент. Исходное положение лежа на животе. Ноги приподняты на подушке высотой 50 см.

Продолжительность дренажных положений от 10 до 30 мин для каждой процедуры с повторением 3–4 раза в день, обычно до еды.

Утреннюю гигиеническую гимнастику проводят со средней нагрузкой и продолжительностью до 10 мин. Темп движения умеренный (80–100 шаг/мин), дыхание следует ритму шагов с удлиненным выдохом. Положительное воздействие оказывает классический и сегментарный массаж.

^ Голосовая гимнастика с акцентированием отдельных фаз дыхания, тренировка диафрагмального дыхания. При эмфиземе легких физические упражнения направлены на обучение навыкам правильного дыхания с удлиненным выдохом для уменьшения остаточного воздуха.

При обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую гимнастику с последующим ее дополнением ее дыхательными упражнениями (с формированием положительного давления на выдохе).

^ Ходьба: пешие прогулки, дозированная ходьба.

Активные виды спорта: ходьба на лыжах, плавание, велотренировки.

III. Массаж.

Проведение массажа противопоказано в периоде обострения, при тяжелом состоянии пациента, формировании хронического легочного сердца в стадии декомпенсации, дыхательная недостаточность (ДН) III стадии, НК IIБ–III стадии.

Задачами массажа является:

  • усилить локальную вентиляцию легких;

  • улучшить крово- и лимфообращение;

  • стимулировать отхождение и разжижение мокроты;

  • устранить спазм дыхательной мускулатуры;

  • укрепить дыхательную мускулатуру;

  • уменьшить кашель и болевые ощущения;

  • улучшить функцию внешнего дыхания;

  • улучшить общую физическую работоспособность и нормализовать сон.

Применяют следующие виды массажа: классический ручной, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный механический, хладомассаж, баночный, точечный, самомассаж.

IV. Психотерапия.

Задачи психотерапии:

1. Подавление психосоматических проявлений.

2. Выработка положительной мотивации к проведению реабилитационных мероприятий.

3. Освобождение пациента от вредных привычек.

4. Совместные с кинезотерапевтическими методики для нормализации дыхания (например: релаксационное дыхание).

V. Аппаратная физиотерапия.

Физиотерапевтические процедуры при ХОБЛ назначаются с целью преодоления воспалительных и дистрофических процессов в слизистой бронхов и перибронхиальной ткани, обеспечения оптимальной проходимости и самоочищения бронхов:

  • противовоспалительным действием обладают циркулярные озокеритовые обертывания грудной клетки;

  • аэрозольные ингаляции сочетаются с эндобронхиальной санацией;

  • эффективны ультразвуковые и электроаэрозоли отрицательного заряда;

  • тепло-влажные ингаляции способствуют удалению продуктов воспаления, увлажняют слизистую оболочку;

  • применяется ингаляционное введение десенсибилизирующих, противовоспалительных, отхаркивающих, муколитических, бронхолитических лекарственных средств, а также фитопрепаратов;

  • также используется внутриорганный электрофорез, основанный на концентрации лекарства, введенного ингаляционно в очаг воспаления при помощи поперечной гальванизации грудной клетки после вдыхания соответствующего аэрозоля;

  • при ДН у пациентов с эмфиземой легких с успехом апробирована чрескожная электростимуляция диафрагмы.

VI. Медикаментозная поддерживающая терапия.

Поддерживающая медикаментозная терапия:

  • бронхолитики: ипротропия бромид;

  • гормональные средства: преднизолон с постепенным снижением дозы и переходом на будесонид;

  • муколитические средства: бромгексин, амброксол;

  • противомикробное лечение при наличии бактериальной инфекции препаратами групп пенициллина (амоксициллин) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, гентамицин), цефалоспоринамицефалексин), макролидами (эритромицин);

  • антитромботические и антигеморрагические препараты;

  • антигипертензивные средства и диуретики при наличии признаков легочной гипертензии;

  • иммуномодуляторы.

VII. Средства технической компенсации и реконструктивные операции.

Ультразвуковые ингаляции через небулайзер бронходилятаторов и муколитических средств.

VIII. Школа пациента.

Реабилитация на амбулаторно-поликлиническом этапе за последнее время обогащается и новыми организационными формами работы с пациентами в плане оптимизации их диспансерного наблюдения. Это «астма-клубы», «пульмо-клубы», а также организация семейной реабилитации и диспансеризации.

IХ. Медико-социальная экспертиза пациентов с ХОБЛ.

Диагноз «ХОБЛ» устанавливается при наличии кашля, одышки, повышенном выделении мокроты, нарушении функции внешнего дыхания по обструктивному типу. Прирост ОФВ1 на 15 % от исходного значения после проведения ингаляционной пробы с бронхолитиками свидетельствует о наличии обратимого компонента бронхиальной обструкции.

Функциональный класс I — характерны умеренные обструктивные нарушения и появление гемодинамических сдвигов только при физической нагрузке. Ограничение жизнедеятельности незначительное (до 25 %) и является следствием снижения мобильности. Реабилитационный потенциал остается высоким, способность к переобучению практически не ограничена.

Функциональный класс II — типичны признаки ДН 1–2 степени и появление в покое легочной гипертензии на фоне гиперкинетического типа гемодинамики. Ограничение жизнедеятельности определяют дыхательная и сосудистая недостаточности, которые проявляются снижением мобильности и способности к физическим нагрузкам и самообслуживанию. Реабилитационный потенциал для лиц физического труда среднеограниченный, при развитии стадии субкомпенсации — низкий.

Функциональный класс III — с нарастанием ДН появляются признаки сердечной декомпенсации, чаще во время обострения воспалительного процесса в легких. Выявляется выраженная легочная гипертензия на фоне повышенного легочного сосудистого сопротивления и эукинетического типа гемодинамики. Ограничение жизнедеятельности существенное — в виде снижения мобильности и даже при незначительной физической нагрузке. Профессиональный труд недоступен. Способность к социальной интеграции невелика. Реабилитационный потенциал крайне низкий.

Функциональный класс IV — характерна выраженная дыхательная и правожелудочковая недостаточность (2–3 степени). Преобладает гипокинетический тип центральной гемодинамики.

^ Ориентировочные сроки ВН при ХОБЛ.

При направлении пациентов с ХОБЛ на МРЭК принимается во внимание ФК ДН (клинико-инструментальная характеристика нарушений), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности.

Сроки ВН при ХОБЛ зависят от течения заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое) с учетом объективных критериев обострения (выраженность симптомов, их характеристика, рентгенологические и лабораторные данные).

При легком обострении ХОБЛ сроки ВН составляют 6–8 дней (амбулаторно), а легком повторном обострении –– 10–12 дней. В случае заболевания средней степени тяжести лечение проводится в стационаре: при впервые наступившем обострении ХОБЛ ВН составляет 14–16 дней, а на фоне легочной недостаточности I, II степени –– 16–18 дней; при повторном обострении без легочной недостаточности –– 18–20 дней, а на фоне легочной недостаточности I, II степени –– 20–23 дня. При ХОБЛ ВН во всех случаях повышается на 5–7 дней.

К ограничению категорий жизнедеятельности при ХОБЛ приводят:

  • неблагоприятное течение (частота, длительность обострения);

  • состояние ССС;

  • нарушение функции дыхания;

  • наличие симптомов взаимного отягощения.

Дезадаптирующим синдромом ХОБЛ является частота и длительность обострения. Могут быть редкие обострения заболевания –– 1–2 раза в год; средней частоты –– 3–4; частые обострения –– более 4-х раз в год, а по длительности: недлительные –– до 3-х недель; средней длительности –– до 4-х; длительные –– 5 и более недель. Редкие недлительные обострения ХОБЛ и средней длительности не вызывают нарушения жизнедеятельности –– это практически здоровые лица, возможно трудоустройство по ВКК.

При длительном обострении средней частоты, наклонности к частым обострениям при интеллектуальном труде устанавливается трудоустройство через ВКК, а при тяжелом физическом труде в неблагоприятных метеоусловиях пациента нужно отстранить от работы, направить на МРЭК и определить III группу инвалидности.

Частые, средней длительности и длительные обострения вызывают резко выраженные нарушения жизнедеятельности, что делает невозможным участие в трудовой деятельности пациентам, которые могут работать в специально созданных условиях, при направлении на МРЭК им определяется II группа инвалидности.


^ Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

у пациентов с пневмонией


Социальное значение проблемы определяется тенденцией к росту заболевания среди молодых лиц, особенно в организованных коллективах, в частности, среди военнослужащих. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое место среди всех причин летальности.

Первое место в структуре патологии нижних дыхательных путей в Республике Беларусь занимают острые воспалительные заболевания инфекционного генеза, в т. ч. пневмонии, регистрирующиеся в среднем у 35000 пациентов ежегодно.
^

Задачи МР:


    1. Нормализация функции кардиореспираторной системы.

    2. Предупреждение осложнений и обострений.

    3. Отказ пациента от курения, приема алкоголя.

    4. Повышение толерантности к физической нагрузке.

    5. Оптимизация режима нагрузок.

    6. Улучшение психоэмоционального состояния.

    7. Сохранение социального статуса.

    8. Предупреждение инвалидности.

    9. Наиболее полный возврат к труду.

Медицинская реабилитация начинается на лечебно-реабилитационном этапе.

I. Кинезотерапия.

Назначение дыхательных упражнений с постельным расширением двигательной активности рекомендуется со 2–3-го дня после снижения температуры тела.

Показания к назначению кинезотерапии определяют с учетом общего состояния. Кинезотерапию при крупозной пневмонии назначают на 3–7-й день заболевания, продолжительность курса не менее 4–6 нед. При острых пневмониях другой этиологии расширение двигательного режима проводится в более поздние сроки –– на 7–10-й день, а при затяжном течение –– на 14-й день, курс терапии не менее 5–8 недель.

^ Цель кинезотерапии: общее укрепление организма, улучшение жизненной емкости легких, легочного кровообращения, мобилизация экстракардиальных факторов для улучшения ССС и кровообращения.

Задачи кинезотерапии при острой пневмонии:

  1. Повышение экскурсии грудной клетки.

  2. Ускорение рассасывания в очаге воспаления.

  3. Повышение дренажной функции бронхов.

  4. Профилактика спаечного процесса.

  5. Повышение трофического процесса в тканях.

  6. Оптимизация деятельности ССС (повышение функциональных резервов миокарда, увеличение мышечного кровотока, повышение утилизации кислорода тканями сердца).

^ Первый этап –– щадяще-двигательный режим (2–4 день) лечебно-реабилитационный или амбулаторный этап.

В остром периоде проводится лечение положением. Пациенту рекомендуется лежать на здоровом боку 3–4 ч в день с валиком под грудной клеткой, с периодическими поворотами на живот; на спине с разгрузкой пораженной стороны (рука пораженной стороны поднята вверх и повернута кнаружи). Рациональные позы способствуют равномерной вентиляции легких и препятствуют образованию спаек. Наряду с этим постепенно подключают статические упражнения для усиления вдоха и выдоха. Пациента обучают правильному дыханию с глубоким вдохом через нос и медленным полным выдохом через рот, с активным включением диафрагмального дыхания (брюшной и нижнегрудной типы дыхания).

При обильном скоплении бронхиального отделяемого и затрудненной экспекторации выбираются положения дренажного типа, в т. ч. с опущенным головным концом, с поворотом на здоровую сторону в зависимости от локализации очага воспаления. Такую «дренажную» гимнастику следует сочетать с форсированным откашливанием и поколачиванием по грудной клетке в области очага поражения.

При выполнении упражнений дыхание не должно быть форсированным, но должно постепенно углубляться. Исходное положение «лежа на спине», позже –– «сидя» и «стоя». Темп медленный или умеренный. Применяется классический и сегментарный массаж, улучшающий функции дыхательной системы и ССС и способствующий резорбции инфильтрата.

Прежде всего, назначаются упражнения для расслабления мышц шеи, плечевого пояса и грудной клетки.

^ Второй этап –– щадящее-тренирующий режим (6–9 дней), лечебно-реабилитационный этап, стационарный этап ранней медицинской реабилитации, амбулаторный этап.

Лечебная и общеукрепляющая гимнастика проводится при тяжелом течении в исходном положении пациента «лежа» и «сидя», в остальных случаях –– «лежа», «сидя», «стоя». В этом периоде статические и динамические дыхательные упражнения выполняются с удлиненным выдохом и постепенным углублением вдоха. Увеличивается количество дренажных упражнений.

Большое внимание уделяется упражнениям для мелких, средних и крупных мышечных групп конечностей, которые оказывают благотворное влияние на экстракардиальные и кардиальные факторы кровообращения.

Если пневмония осложняется плевритом, необходимо своевременно ввести в комплекс кинезотерапии для растягивания спаек, пока возможна их ликвидация или растягивание.

На этом этапе могут применяться групповые упражнения. Комплекс повторяется 2–3 раза в день (1 раз с инструктором, 1 раз –– самостоятельно).

Кроме того, рекомендуются прогулки на свежем воздухе в теплое время года по 30–40, воздушные ванны и теплые обтирания.

К мероприятиям МР на амбулаторно-поликлиническом этапе относятся также:

  • при полном клиническом выздоровлении для обеспечения выздоровления биологического — закаливание, прекращение курения;

  • при остаточных воспалительных изменениях — противовоспалительная физиотерапия;

  • при усилении обструкции — корригирующая ЛФК, ингаляции бронхо- и муколитиков, ультразвуковая терапия;

  • при астеновегетативных нарушениях — водо- и бальнеотерапия, общая и сегментарная гальванизация, электросон, ЛФК, климатотерапия.

II. Физиотерапия.

Физиотерапевтические процедуры играют важную роль при МР пациентов с пневмонией. Основные методы физиотерапии приведены в таблице 6.

Таблица 6 –– Методы физиотерапии в комплексной медицинской реабилитации пациентов с пневмонией

Период

Синдром
^

Методы физиотерапии


Этап

реабилитации

Бактериальная агрессия

Формирование воспалительного уплотнения паренхимы легкого

Аэрозольная ингаляционная терапия (ультразвуковая, электроаэрозольная), антибиотиками, фитопрепаратами, бронхолитиками, муколитиками, десенсибилизирующими препаратами. Наружное лазерное облучение, УВЧ

Стационарный

Респираторный дистресс-синдром взрослых

Ингаляции аэрозолей антибиотиков, антикоагулянтов, кортикостероидов

Стационарный

Клиническая стабилизация

Воспалительное уплотнение паренхимы легкого

Ингаляции антибиотиков, муколитиков, витаминов, щелочные, тепловлажные. Внутриорганный электрофорез антибиотиков. Индуктотермия, УВЧ-, ДМВ-терапия, вибрационный массаж

Стационарный

Абсцедирование легких

Электрическое поле УВЧ, лазерное облучение (наружное, внутрисосудистое, внутрибронхиальное)

Стационарный

Морфологическое восстановление

Рассасывание инфильтрата

Ингаляции аэрозолей бронхолитиков, фитопрепаратов. ДМВ-терапия, аппликации торфяной или иловой грязи, озокерита на грудную клетку, вибрационный массаж, ультразвуковая терапия

Амбулаторно-поликли-нический

Функциональное восстановление

Остаточные явления воспалительного процесса

Ингаляции аэрозолей бронхолитиков, фитопрепаратов. ДМВ-терапия, аппликации торфяной или иловой грязи, озокерита на грудную клетку, вибрационный массаж, ультразвуковая терапия

Амбулаторно-поликли-нический

Бронхообструктивный синдром

Ингаляции аэрозолей бронхилитиков, десенсибилизирующих препаратов, методы противовоспалительной терапии

Амбулаторно-поликли-нический

Астеновегетативные нарушения

Гальванический воротник с хлоридом кальция по Щербаку, электросон, электроаналгезия, водолечение, углекислые, радоновые ванны, души, рефлексотерапия

Амбулаторно-поликли-нический
1   2   3   4   5   6   7   8

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 3 курса медицинских вузов лечебного, медико-диагностического

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconМетодическое пособие к практическим занятиям по лучевой диагностике для студентов 3 курса лечебного

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 6 курса лечебного и медико-диагностического факультетов

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие по гистологии для студентов 1 курса лечебного и медико-диагностического

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, факультета по подготовке

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconМетодическое пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие по оториноларингологии для студентов 4, 5 курсов лечебного, медико-диагностического

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы