Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов





НазваниеУчебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов
страница4/8
В. Я. Латышева
Дата24.03.2013
Размер2.45 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   2   3   4   5   6   7   8

III. Массаж.

Проведение массажа противопоказано в периоде обострения, при тяжелом состоянии пациента, формировании хронического легочного сердца в стадии декомпенсации, ДН III стадии, НК IIБ–III стадии.

Задачами массажа являются:

  • усилить локальную вентиляцию легких;

  • улучшить крово- и лимфообращение;

  • стимулировать отхождение и разжижение мокроты;

  • устранить спазм дыхательной мускулатуры и отек слизистой;

  • снять утомление вспомогательной мускулатуры;

  • укрепить дыхательную мускулатуру;

  • улучшить общую физическую работоспособность и нормализовать сон.

Применяют следующие виды массажа: классический ручной, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный механический, хладомассаж, баночный, точечный, самомассаж.

IV. Психотерапия.

Задачи психотерапии:

1. Подавление психосоматических проявлений.

2. Выработка положительной мотивации к проведению реабилитационных мероприятий.

3. Освобождение пациента от вредных привычек.

Используется индивидуальная и групповая психотерапия.

V. Медико-социальная экспертиза пациентов с пневмонией.

Критериями эффективности МР являются:

  • ликвидация клинических признаков заболевания (кашель, одышка, мокрота, лихорадка, боли, хрипы);

  • купирование воспалительной активности и рассасывание воспалительных изменений в легких;

  • восстановление функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости, гемодинамики;

  • нормализация состояния психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы.

Заключительное обследование пациента с пневмонией включает рентгенографию грудной клетки в 2-х проекциях (или крупнокадровую флюорографию), общий анализ крови, пневмотахометрию, спирографию, по показаниям — консультацию фтизиатра, исследование психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы, при субфебрилитете — амидопириновую пробу.

^ Медико-социальная экспертиза. Ориентировочные (оптимально - минимальные) сроки ВН при пневмонии.

Легкое течение:

  • амбулаторное лечение –– 12–14 дней, общие сроки ВН –– 12–14 дней.

Средней тяжести:

  • амбулаторное лечение –– 14–16 дней, общие сроки ВН –– 14–16 дней.

Тяжелое течение:

  • лечение в стационаре –– 8–10 дней, амбулаторное лечение –– 20–30 дней, общие сроки ВН –– 28–30 дней.


^ Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза пациентов с бронхиальной астмой


Бронхиальная астма –– хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражение бронхов, которое характеризуется их гиперактивностью, обусловленной специфическими (иммунологическми) и /или неспецифическими, врожденными или приобретенными механизмами, а основным признаком которого является приступ удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой оболочки бронхов.

Факторы риска:

I. Предрасполагающие (наследственные или приобретенные):

1. Атопия (повышается способность организма вырабатывать IgE в ответ на стимул).

2. Наследственность:

  • особенность чувствительности бронхов (рецепция);

  • ферменты, участвующие в защите бронхиального дерева.

II. Причинные:

1. Домашние аллергены (пыль, шерсть, тараканы, грибы, пыль+пылевые клещи).

2. Внешние (пыльца, грибы).

3. Аспирин, профессиональные аллергены.

III. Способствующие:

1. Респираторные инфекции.

2. Детский возраст (чем младше человек, тем более выражена БА).

3. Пища (у лиц с атопией не рекомендуется курица, рыба).

4. Воздушные поллютанты:

  • внешние;

  • внутренние.

5. Курение.

IV. Обостряющие (триггеры):

1. Аллергены.

2. Респираторные инфекции.

3. Физические нагрузки и гипервентиляция.

4. Погодные условия.

5. SO2.

6. Пища, пищевые добавки, лекарства.

Факторы риска смерти:

1. Постоянное применение системных глюкокортикостероидов, а также недавнее снижение дозы или прекращение приема:

  • астматический статус;

  • фибрилляция предсердий.

2. Имеющиеся в анамнезе тяжелые, угрожающие жизни приступы и обострения.

3. Экстренные госпитализации по поводу БА в периоде истекших 12 мес.

4. Экстренные повторные вызовы скорой помощи.

5. Повторная интубация по поводу БА.

6. Имеющиеся психические заболевания или психосоциальные проблемы.

7. Пациенты, не выполнившие план лечения.

Классификация БА:

1. Эндогенная БА.

2. Экзогенная БА.

3. Смешанная БА.

Варианты БА:

1. БА пожилых людей.

2. Профессиональная БА: сочетается с поражением верхних дыхательных путей и атопическим дерматитом.

3. Сезонная БА (полиноз).

4. Кашлевой вариант БА: особенно кашель по ночам.

Степени тяжести БА:

1. Легкая:

  • эпизодическая или интермиттирующая;

  • персистирующая.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая БА.

Аспириновая БА: патофизиологической основой является избыточная выработка простогландинов.

Основными признаками являются:

  • астматический синдром;

  • повышенная чувствительность к аспирину и нестероидным противовоспалительным средствам;

  • повышенная чувствительность к веществам –– химическим родственникам аспирина (пищевые красители, консерванты);

  • симптомы назального полипоза или синусита.

По степени функциональных нарушений и реабилитационных возможностей при БА выделяют четыре реабилитационных класса:

ФК–I нарушений определяется при БА легкого интермиттирующего течения без ДН с высоким РП;

ФК–II — при БА легкого персистирующего течения с ДН и средним РП;

ФК–III — при БА среднетяжелого персистирующего течения с ДН, с низким РП;

ФК–IV определяется при тяжелой персистирующей астме с выраженной ДН (II–III ст.), НК и крайне низким РП.

Пациенты с IV ФК нарушений, кроме жизненно необходимых лечебных мероприятий, нуждаются в мерах санаторно-бытовой реабилитации. Для пациентов с I, II и III ФК нарушений в ИПР должны быть предусмотрены реабилитационные мероприятия в полном объеме.
^

Основные задачи реабилитации пациентов с БА:


1. Ликвидация острых явлений.

2. Купирование повторных и затяжных приступов.

3. Улучшение психоэмоционального состояния.

4. Оптимизация режима нагрузок.

5. Предупреждение приступов.

6. Сохранение социального статуса.

7. При возможности наиболее полный возврат к труду.

8. Достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах.
^

Реабилитация пациентов с БА проводится на всех этапах МР.


I. Немедикаментозные методы.

1. Рациональное питание (гипоаллергенная диета):

  • исключить (ограничить): цитрусовые; орехи (фундук, миндаль, арахис и т. д.); рыбу, рыбопродукты (свежие, соленые); птицу (гусь, утка и т. д.) и изделия из нее; шоколад и шоколадные изделия; кофе; копченые изделия; уксус, горчицу, майонез, специи; хрен, редис, редьку; томаты, баклажаны; грибы, яйца, молоко; клубнику, землянику, дыню, ананас; сдобное тесто; мед;

  • категорически запрещается: все алкогольные напитки (т. к. абсолютное большинство алкоголя выделяется через легкие).

Пациентам с непереносимостью аспирина не рекомендуется:

  • аспирин и родственные медикаменты (аскофен, цитрамон, бутадион, аналгин, индометацин);

  • анестезиологические препараты, в том числе морфин, тазепам;

  • таблетки, покрытые желтой оболочкой;

  • все консервы, кроме домашних;

  • мясные изделия государственного производства (колбаса, ветчина, буженина);

  • торты и пирожные с кремом желтого цвета, содержащие тартразин и мерозолон; мороженное с желтой глазурью; фруктовые воды; карамели; маргарин; сыры; горчица; бензоат Na; глутамат Na; метабисульфиты и другие пищевые добавки, в т. ч. антиоксид.

Рекомендуется: мясо говяжье отварное; супы крупяные, овощные на вторичном говяжьем бульоне; вегетарианские супы; сливочное, оливковое, подсолнечное масло; картофель отварной; каши; молочно-кислые продукты-однодневки (творог, кефир, простокваша); огурцы, петрушку, укроп; печеные яблоки, арбуз; чай, сахар; компоты из яблок, слив, смородины, вишни, сухофруктов; белый несдобный хлеб.

2. Нормализация массы тела.

3. Отказ от курения.

4. Расширение двигательной активности.

5. Психологическая коррекция и, при необходимости, психотерапия.

6. Устранение вредных производственных факторов.

7. Снижение бытовой аллергизации.

8. Санация очагов внелегочной локализации:

  • ЛОР;

  • желчные пути;

  • гинекология, урология;

  • психотерапия;

  • ЛФК.

9. Закаливание.

II. Кинезотерапия.

Направления кинезотерапии при БА

Особенности дыхания пациента во время приступа БА создаются дополнительным сопротивлением воздушному потоку на выдохе. Чтобы облегчить это состояние пациент дышит как можно чаще (гипервентиляция), прибегая к помощи вспомогательной дыхательной мускулатуры, наклоняется вперед с упором на руки, приподнятыми и сведенными плечами. При этом формируется верхнее грудное дыхание в результате которого наибольшая нагрузка падает на мышцы верхней части туловища и шеи, которые не успевают расслабиться во время выдоха и сохраняют постоянное напряжение, вначале только в периоды обострения, а потом –– и во время ремиссии. В таком же состоянии находится и диафрагма. В результате постоянно спазмированных волокон и их меньшей длины она развивает меньшую силу. Повышенная работа мышечного аппарата увеличивает потребление кислорода. В условиях гипоксии утомление мышц наступает быстрее, что определяет порочный круг, тяжесть и прогноз заболевания.

У пациента с БА наблюдаются наиболее выраженные изменения в виде локального спазма мышц шеи и верхней части спины, выпрямителя позвоночника, большой поясничной, грушевидной, ягодичной мышц, а также мышц передней поверхности бедра. Вследствие вышеописанных изменений нарушается дренирование бронхов и развивается раннее экспираторное закрытие дыхательных путей, в результате чего ухудшается вентиляция в нижних отделах легких вплоть до полного прекращения.

Следствием дыхательных нарушений, как правило, являются изменения в ССС, которые, в свою очередь, приводят к снижению толерантности к физической нагрузке.

1. Поэтому при БА основой кинезотерапии является формирование дыхания с преимущественной вентиляцией нижнесредних отделов легких с медленным удлиненным вдохом (диафрагмальное дыхание). За счет расслабления мышц рук, плечевого пояса и шеи, регуляции дыхания в идее короткого поверхностного вдоха и медленного пассивного выдоха с последующей задержкой дыхания до первого желания вдохнуть, пациента обучают купировать или облегчать приступ удушья, а также –– регулировать дыхание произвольно в межприступный период.

Применяют:

  • постизометрическую релаксацию мышц шеи;

  • диафрагмальное дыхание (брюшное дыхание);

  • волевую регуляцию дыхания (после короткого вдоха пациент делает пассивный выдох с дополнительным расслаблением мышц и некоторой задержкой дыхания до первого желания вздохнуть).

2. Для увеличения компенсаторных возможностей дыхательной системы применяют упражнения по тренировке вялых и расслабленных мышц туловища и конечностей, коррекцию осанки.

3. Для повышения толерантности к физической нагрузке используют тренировку кардиальных и экстракардиальных факторов кровообращения.

Применяют:

  • упражнения для дистальных отделов конечностей;

  • тренировки на велоэргометре в аэробном режиме;

  • при улучшении состояния используются пешие прогулки до 2-х ч в день, дозированная ходьба 30–60 мин 100–120 шаг/мин;

  • при достижении ремиссии возможно применение велотренировок и плаванья на открытом воздухе, лыжные прогулки.

4. Дренирующие упражнения применяются для улучшения выведения мокроты из нижней и средней долей. В дренирующем положении постепенно углубляется вдох и, когда появляется желание кашлять, выполняется несколько осторожных покашливаний при переходе в положение, обратное дренирующему.

III. Массаж.

Проведение массажа противопоказано в периоде обострения, при тяжелом состоянии пациента, формировании хронического легочного сердца в стадии декомпенсации, ДН III стадии, НК IIБ–III стадии.

Задачами массажа являются:

  • усилить локальную вентиляцию легких;

  • улучшить крово- и лимфообращение;

  • стимулировать отхождение и разжижение мокроты;

  • устранить спазм дыхательной мускулатуры и отек слизистой

  • снять утомление вспомогательной мускулатуры;

  • укрепить дыхательную мускулатуру;

  • улучшить общую физическую работоспособность и нормализовать сон.

Применяют следующие виды массажа: классический ручной, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный механический, хладомассаж, точечный, самомассаж.

^ Область применения: грудная клетка, спина и задняя поверхность шеи, нижние конечности.

IV. Психотерапия.

Для пациентов с БА наряду с высоким стремлением к излечению, характерны страх перед приступом, переходящим в панику, повышенный уровень ситуационной и личностной тревоги.

Глубинные психологические особенности у пациентов с БА:

  • агрессивные побуждения с одновременным скрытым желанием нежности и близости,

  • эмоциональная неустойчивость;

  • истероидные и эгоцентрические черты (часто социально замаскированные).

Личностная структура пациентов с БА:

  • неумение конструктивно разрешать конфликты;

  • пугливость;

  • тревожность;

  • обидчивость;

  • внутренняя потребность в постоянной защите и опеке;

  • тенденция прислушиваться к своим ощущениям.

Проблемы психотерапии:

  • страх перед тесным терапевтическим контактом, боясь подавления его личности;

  • чувство вины;

  • амбивалентность притяжения и отталкивания.

Врачебная тактика:

  • ровное и постоянное внимание;

  • предупреждение и подавление рецидивов;

  • тщательный отбор для психотерапии.

V. Аппаратная физиотерапия.

При легкой БА, не требующей медикаментозной поддержки, в межприступный период назначают:

1. Тепло-влажные ингаляции эуфиллина.

2. Электросон.

3. Электрическое поле –– УВЧ, ДМВ.

4. Индуктотермия на надпочечники.

5. УЗ на грудную клетку.

6. Ингаляции и массаж.

7. Ножные или ручные ванны.

8. УФО крови.

Пациентам с аллергической и неаллергической астмой назначают гипосенсибилизирующую терапию:

  • УФО местное по полям и общее;

  • аутогемотерапия по возрастам;

  • электорофорез с CaCl2 0,25 %-ного (по Воробьеву);

  • экстракорпоральное облучение крови УФО;

  • гемосорбция, плазмаферез;

  • энтеросорбция.

  • нормализация психовегетативного статуса через водо- и грязелечение.

В стадию ремиссии при направлении на санаторный этап можно использовать:

1. Природные лечебные факторы (климатотерапия).

2. Бальнеолечение.

3. Пеллоидотерапия.

4. Спелеотерапия:

  • уменьшение болезнетворной сферы и аллергенов;

  • постоянство температуры;

  • постоянство АД;

  • постоянство газового и ионного состава воздуха;

  • низкая относительная влажность;

  • повышенная ионизация с преобладанием отрицательных заряженных аэроионов, солей и др. лечебных факторов.

5. Аэротерапия — лечение открытым воздухом:

  • способствует закаливанию, снижению метеолабильности. К специальным видам аэротерапии относятся прогулки, воздушные ванны на открытом воздухе, климатоверанде, в палате при открытых фрамугах.

Климатотерапия –– использование влияния различных метеорологических факторов и особенностей климата данной местности, а также специально дозированных специфических воздействий (климатопроцедур) в реабилитационных целях. При назначении климатотерапевтических мероприятий повышается неспецифическая резистентность и иммунитет. Важным механизмом повышения общей сопротивляемости является термоадаптация. Основой климатотерапии является аэротерапия.

Аэротерапия может проводиться круглосуточно. При этом она включает длительное пребывание, в том числе сон, на открытых верандах, балконах, в специальных климатопавильонах. Может проводиться также в палатах при открытых дверях, окнах, фрамугах. Процедуры аэротерапии показаны реконвалесцентам.

Талассотерапия –– лечебное применение морских купаний. В широком понимании включает в себя использование природных физических факторов, связанное с пребыванием на побережье морей, рек, озер и других водоемов. При купаниях на организм одновременно действуют термические, механические и химические факторы воды. Основными лечебными эффектами являются: тонизирующий, адаптогенный, метаболический, трофический, актопротекторный, вазоактивный.

Грязелечение –– грязи применяются в виде общих грязевых ванн и местных аппликаций. Продолжительность процедуры составляет обычно 10–20–30 мин. Возможны другие методики –– применение грязей в виде полостных тампонов, сочетание грязей с аппаратными методами воздействия –– гальваногрязелечение (в сочетании с гальванизацией), грязеиндуктотермия и пр.

Грязелечение противопоказано при активной фазе воспалительных процессов, наклонности к кровотечениям, злокачественным новообразованиям, коронарной недостаточности, гипертиреозе.

VI. Нетрадиционные методы.

Спелеотерапия обеспечивает как эффект элиминации, так и бронходилатации, ее применение показано при БА с ФК–I и ФК–II.

Хорошо зарекомендовали себя разгрузочно-диетическая терапия. Она проводится в условиях стационара с длительностью сеансов по 10–15 дней (2 курса). Особое внимание уделяется восстановительному периоду, который при БА должен превышать период голодания. Разгрузочно-диетическая терапия показана пациентам БА с ФК–I, ФК–II и ФК–III.

Баротерапия назначается в условиях гипобарической камеры и может использоваться у пациентов БА с ФК–I и ФК–II.

С помощью ИРТ достигается бронхолитический, муколитический и десенсибилизирующий эффекты. Метод применения у пациентов при всех ФК, в том числе и при острой БА. Курс лечения ИРТ составляет 10 сеансов, но при этом должны использоваться повторные курсы.

VII. Медикаментозный аспект реабилитации — поддерживающая терапия.

1. Препараты, применяемые для длительного лечения БА:

  • нестероидные противовоспалительные препараты (кромолины);

  • ингаляционные кортикостероиды;

  • системные кортикостероиды;

  • антагонисты лейкотриеновых рецепторов;

  • теофиллин длительного действия;

  • ингаляционные β2-агонисты длительного действия;

  • пероральные β2-агонисты длительного действия;

  • пероральные антиаллергические препараты второго поколения.

2. Препараты для оказания неотложной помощи, быстро облегчающие состояние пациента с БА:

  • ингаляционные β2-агонисты короткого действия;

  • антихолинергические препараты;

  • теофиллины короткого действия;

  • пероральные β2-агонисты короткого действия.

Для пациентов с аспириновой астмой:

  • снижение чувствительности к препарату при приеме очень малых доз аспирина.

VIII. Средства технической компенсации и реконструктивные операции.

Пациентам с БА вне зависимости от схемы проводимой терапии рекомендуется ведение дневника с фиксированием в нем параметров дыхания с помощью пикфлоуметра. При этом измеряется пиковая объемная скорость выдоха, которая является высокочувствительным методом в диагностике синдрома бронхиальной обструкции.

IX. Школа пациента с БА.

«Астма-школа» –– это специальная образовательная программа для людей, страдающих БА, и их родственников.

Задачи школы БА:

  1. Особенности течения заболевания в зависимости от характера аллергена.

  2. Факторы риска БА.

  3. Пифлоуметрия в диагностике и оценке эффективности лечения БА у детей.

  4. Постановка диагноза БА.

  5. Преимущества ингаляционных лекарственных средств.

  6. Ночная астма.

  7. Дышим и лечимся.

  8. Лечебная физкультура при БА.

  9. Закаливание.

  10. Питание ребенка при аллергических заболеваниях.

  11. Психологические аспекты БА у детей.

В доступной форме пациент получает информацию по своему заболеванию, овладевает необходимыми навыками самоконтроля и самоведения.

Пациент с БА, в среднем, общается с врачом приблизительно полчаса в год. Остальное время он находится наедине с астмой. Поэтому так важно владеть методикой самоконтроля. Задача «Астма-школы» –– обучить этому пациента, дать ему план действий.

«Астма-школа» охватывает следующую тематику:

  1. Что такое БА?

  2. Как управлять астмой?

  3. Ингаляционные устройства для лечения астмы.

  4. Правильная ингаляция –– залог эффективного и безопасного лечения БА.

  5. Виды ингаляционного лечения БА.

  6. Лечение и профилактика простуд, как провокатора обострений БА.

  7. Питание пациента с БА.

  8. Дыхательная гимнастика и физкультура для пациентов с БА, закаливание.

  9. Самомассаж лица, основы общего массажа.

  10. Как лечить обострение БА?

X. Медико-социальная экспертиза и патронаж.

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН при БА:

1. Впервые возникшая:

  • амбулаторное лечение –– 5–7 дней, общие сроки ВН –– 5–7 дней.

2. Обострение:

Легкое течение:

  • амбулаторное лечение –– 2–3 дня, общие сроки ВН –– 2–3 дней.

Течение средней тяжести:

  • амбулаторное лечение –– 7–10 дней, общие сроки ВН –– 7–10 дней.

Течение средней тяжести с ДН:

  • амбулаторное лечение –– 18–21 день, общие сроки ВН –– 18–21 день.

Тяжелое течение:

  • лечение в стационаре –– 10–12 дней, амбулаторное лечение –– до стабилизации, общая длительность ВН определяется индивидуально. Направление на МРЭК.

При направлении пациентов с БА на МРЭК принимается во внимание ФК ДН (клинико-инструментальная характеристика нарушений), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности.

XI. Социальная реабилитация.

Методы социальной реабилитации у пациентов с БА проводятся в соответствии с показаниями. Возможны меры социально-бытовой и других видов реабилитации: обеспечение бытовыми техническими средствами, предоставление специальных средств передвижения, льготное обеспечение лекарственными средствами и др.

^ Профессиональная реабилитация. Своевременное выявление контакта с вредными и провоцирующими обострение БА факторами позволяет провести мероприятия по профессиональному переобучению и рациональному трудоустройству, что сопровождается, как правило, уменьшением числа обострений, госпитализаций, вызовов «скорой помощи».

С целью эффективной профессиональной реабилитации на первом этапе проводится оценка состояния профессионально значимых функций. Результаты экстраполируются на условия труда на конкретном рабочем месте. На основании данного сравнения решается вопрос о возможности труда в нынешней или иной доступной профессии. С учетом проведенного анализа профессионально значимых функций и профпригодности производится профподбор. Трудоустройство осуществляется или в рамках своего предприятия, или через местный центр по трудоустройству, переобучению и профориентации населения. При необходимости переобучения определяется его форма: на рабочем месте, на курсах, в центре профессиональной переподготовки или в учебных заведениях. В случаях реконструкции рабочего места определяется возможность обеспечения дополнительными приспособлениями и специальными техническими средствами, изменения графика и темпа работы, ограничения объема и времени работы и др.

Основными противопоказаниями при БА являются: работа с многими химическими факторами (кислоты, сложные эфиры, аминосоединения, барий и его соединения, искусственные и синтетические волокна, каменноугольные волокна и дегти, кремний органические соединения, углеводороды, пестициды, фенол, хлор и его соединения и др.), токсическими веществами раздражающего и сенсибилизирующего действия, белково-витаминными концентратами, антибиотиками и всеми видами излучения (ионизирующее, электромагнитное и др.). Противопоказан труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях (повышенные и пониженные температуры, влажность и давление воздуха; запыленность и задымленность и др.). Например, температура воздуха на рабочем месте в помещении должна быть не выше +25 оС и не ниже +16 оС, при влажности воздуха до 60 %, на открытом воздухе — не выше +28 оС и не ниже –10 оС.

Не менее значимым являются психофизиологические факторы. Противопоказан труд со значительными и постоянно умеренными физическими напряжениями. При выполнении труда II категории тяжести разовый вес поднимаемого груза для мужчин не должен превышать 5 кг и подъем их не более 50 раз за смену; вес переменных и обрабатываемых деталей не более 2 кг, а длительная физическая нагрузка не более 1600 ккал за смену. Ограничения увеличиваются при нарастании ФК нарушений.


ТЕМА 3

^ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ


Основные учебные вопросы

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с хроническим гастритом.

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при язве желудка и 12-перстной кишки.

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при хроническом гепатите и циррозе печени.


^ Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

у пациентов с хроническим гастритом


Хронический гастрит –– хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с перестройкой ее структуры и прогрессирующей атрофией, нарушениями секреторной, моторной и инкреторной функции.

Сиднейская классификация ХГ:

I. По морфологии:

а) эритематозный (поверхностный);

— эрозивный;

— геморрагический;

б) атрофический:

— умеренный;

— выраженный;

в) гиперпластический.

^ II. По гистологии:

а) воспаление слизистой оболочки;

б) атрофия (умеренная, выраженная);

в) нарушение клеточного обновления.

III. По этиологии:

а) ассоциированный с Helycobacter pylory (70 %) –– бактерии;

б) аутоиммунный (5–8 %);

в) реактивный (неуточненный) (5–7 %).

^ IV. По локализации:

а) антральный;

б) фундальный;

в) пангастрит.

V. Активность:

а) с умеренной активностью;

б) с выраженной активностью;

в) без признаков активности –– ремиссия.

VI. Особые:

а) гранулематозный;

б) эузинофильный;

в) лимфоцитарный.

При составлении ИПР необходимо учитывать:

1. Тип гастрита.

2. Фазу хронического гастрита.

3. Тяжесть течения.

4. Выраженность морфологических и функциональных проявлений.

5. Наличие сопутствующих патологий желудочно-кишечного тракта.

6. Эффективность проводимого лечения.

7. Характер и условия работы пациента, профессия, возраст.

Язва желудка и 12-перстной кишки (ЯЖ и ДК) –– хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения регулирующих нервных и гормональных механизмов и расстройств желудочного пищеварения образуется пептическая язва в желудке или 12-перстной кишке.

На составление ИПР влияют:

1. Патогенетическая характеристика язвы.

2. Фаза заболевания (обострение, ремиссия).

3. Тяжесть течения.

4. Наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.

5. Наличие осложнений.

6. Эффективность проводимого лечения.

Основные задачи реабилитации пациентов с ХГ и язвой:

1. Нормализация режима питания.

2. Диетический режим.

3. Отказ или уменьшение потребности в курении.

4. Улучшение психоэмоционального состояния.

5. Повышение толерантности к физической нагрузке.

6. Предупреждение осложнений.

7. Сохранение социального статуса.

8. При возможности наиболее полный возврат к труду.

9. Достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах.

Реабилитация проводится при ХГ в большей степени на амбулаторном этапе, в период обострения –– на лечебно-реабилитационном, при язве –– на всех этапах.

Начальным этапом реабилитации пациентов с ХГ в фазе выраженного обострения и язве желудка и ЯЖ и ДК является лечебно-реабилитационный.

На данном этапе проводят лечение обострения и рецидива болезни совместно с начальными реабилитационными мероприятиями.

I. Диетическое питание.

Обеспечивает механическое, термическое и химическое щажение желудка.

Лечебное питание должно включать ряд наиболее значимых аспектов и к ним в первую очередь относятся:

  • регулярность приема пищи не менее 4–5 раз в день;

  • увеличение в рационе питания количества продуктов с высоким содержанием белка (молочные продукты, яйца, нежирные сорта говядины, мясо птицы, рыба, крупяные изделия и др.). Полезны для этих целей белковые пищевые добавки растительного, особенно соевого происхождения;

  • повышение содержания в диете растительных жиров (подсолнечное, оливковое, соевое, кукурузное и другие нерафинированные масла) не менее 40–50 г в день для улучшения процессов тканевой регенерации, желудочного слизеобразования, витаминной и минеральной обеспеченности и стимуляции некоторых видов метаболизма;

  • достаточное употребление пациентами растительных продуктов за счет овощей, фруктов, блюд из круп, пшеничных отрубей, морских растений в целях нормализации моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта, восстановления кишечного биоценоза, витаминно-минерального обмена некоторых регуляторных процессов и восстановления ряда других нарушенных в результате болезни функций организма.

^ При аутоиммунном гастрите. Назначается общая диета Б и стимулирующая терапия в виде приема за 30 мин до еды полиламина. Во время еды пациенту рекомендуется употребление томатов, лимонов.

Предполагается физиологически полноценный рацион питания, энергетическая ценность, содержание белков, жиров, углеводов соответствует нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Допускают все способы кулинарной обработки пищи. Температура пищи обычная. Из диеты исключают наиболее трудноперевариваемые продукты.

1–2 раза в год проводится питьевое лечение с использованием минеральных вод.

Можно использовать среднеминерализованные воды (5–15 г/л), гидрокарбонатно-хлоридные, хлоридно-сульфатные, с содержанием углекислого газа и температурой 18–26 ºС, за 15–30 мин до еды от 1/4 до 1–1/2 стакана 3 раза в день. Используют «Баржоми», «Квасова поляна».

При нарушении эвакуаторной функции желудка рекомендуется прием 1 стакана холодной воды (можно со льдом) непосредственно перед приемом пищи.

^ При гастрите ассоциированным с Helycobacter pylory. Диета П. Физиологически полноценный рацион с механическим, термическим и химическим щажением органов пищеварения.

Физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Исключают продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами и продуктами окисления жиров, возникающими при жарке. Повышено содержание липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Блюда готовят отварными, запеченными, изредка тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассируют. Исключены очень холодные блюда.

Следует отказаться от крепкого чая, кофе, употребления алкоголя.

1–2 раза в год проводится питьевое лечение с использованием минеральных вод.

Применяются гидрокарбонатные или гидрокарбонатно-сульфидные воды малой минерализации до 5 г/л с незначительным содержанием органических веществ и без углекислого газа. Начинают с 1/4 стакана на прием, 3 раза в день за 60–90 мин до еды с температурой 38–45 ºС.

При язве:

Ограничения общего плана, соответствующие таковым при ХГ типа В.

Питьевое лечение проводится в фазе затухающего обострения или ремиссии. Используют воды в зависимости от кислотности, с температурой 38–45 ºС, за 15–30 мин до еды 3 раза в день. Исключается использование воды с низкой температурой.

II. Кинезотерапия.

В течение 1-й недели заболевания пациенту рекомендуют полупостельный режим, способствующий снижению секреции, тонуса и моторики желудка, а при выраженном болевом синдроме –––постельный. По мере ликвидации болей двигательная активность расширяется. Однако ее ограничение не должно превышать 10–12 сут из-за отрицательного влияния гипокинезии.

Чаще используется групповая кинезотерапия.

Физические упражнения, повышая тонус нервной системы, улучшают нейрогуморальную, кортикальную регуляцию пищеварительного тракта и оказывают положительное влияние на психическую сферу и эмоциональное состояние пациента. Главное внимание уделяется утренней гигиенической и лечебной гимнастике. Упражнения способствуют снижению возбудимости ЦНС, улучшению моторики желудка и 12-перстной кишки. Следует учитывать, что значительные физические нагрузки до наступления стойкой ремиссии, сопровождающиеся напряжением мышц брюшного пресса и «взрывным» темпом, противопоказаны, т.к. они существенно усиливают моторную функцию желудка.

Диафрагмальное дыхание, включаемое в комплекс физических упражнений, активирует брюшное кровообращение, действует положительно на секреторную, моторную и резорбционную функции. Посредством физических упражнений оказывается положительное воздействие на процессы регенерации, на ликвидацию остаточных явлений после воспалительного процесса при заболеваниях и после оперативного вмешательства; тонизируется желчный пузырь, что способствует и ускоряет выделение желчи, улучшается регулярная эвакуация фекальных масс.

Секреторные колебания, а также изменения их качественного состава находятся в зависимости от интенсивности упражнений и, в определенной степени, от характера их эмоционального компонента.

Умеренные по дозировке физические упражнения, совершаемые до и после еды, способствуют увеличению секреции желудочных желез, повышению кислотного содержания желудочного сока, увеличению выделения желчи, улучшению ее состава и последующему пищеварению. Это возбуждающее действие связано с образованием веществ гистаминоподобного характера во время мышечной деятельности, которые являются мощными стимуляторами желудочной секреции.

Нагружающие физические упражнения вызывают уменьшение секреторной функции желудочных желез и кислотного содержания желудочного сока, замедляют пищеварение. При физической нагрузке сразу после приема пищи исключается рефлекторная фаза и резко подавляется химическая фаза секреции желудочного сока.

^ При аутоиммунном гастрите. Атрофический гипо- или анацидный ХГ, при котором наблюдаются пониженная секреция или отсутствующая кислотность желудочного сока.

Основная роль кинезотерапии: повышение общего тонуса организма, усиление обмена веществ, стимуляция секреторной и моторной функции желудка.

В первой половине курса лечения назначают общеразвивающие упражнения с небольшой нагрузкой и в медленном темпе, дыхательные упражнения, дозированные пешеходные прогулки, терренкур. Процедуры назначаются до еды и до питья минеральной воды.

Во второй половине курса лечения слегка увеличивают нагрузку, главным образом, за счет повторения упражнений. Назначают упражнения для брюшного пресса, для включения диафрагмального дыхания. Процедуры выполняются в умеренном темпе, ритмично и с продолжительностью 20–40 мин. Назначают утреннюю гигиеническую гимнастику, дозированные прогулки, туризм на короткие расстояния, плавание, массаж подводной струей, волейбол и др.

^ При гастрите ассоциированным с Helycobacter pylory. Гипертрофический и гиперацидный ХГ, при котором наблюдаются повышенная секреция и повышенное кислотное содержание желудочного сока.

Основная цель кинезотерапии: общее укрепление организма и нормализация секреторно-моторной функции пищеварительного тракта.

В первой половине курса лечения назначают элементарные физические общеразвивающие упражнения в спокойном темпе ритмического характера и дыхательные упражнения. Нагрузка осуществляется постепенно. Ограничивают упражнения для брюшного пресса. Можно назначить успокаивающий лечебный массаж, подводный массаж, дозированные пешеходные прогулки, терренкур.

Во второй половине курса лечения нагрузку слегка увеличивают, включают упражнения для диафрагмального дыхания и упражнения для усиления брюшного пресса. Постепенно упражнения, продолжительностью 30–60 мин, усложняют; назначают их после еды. Рекомендуется общий туризм на короткие дистанции, терренкур, подвижные и спортивные игры, купание и плавание, прогулки на лыжах.

Применяют массаж живота, в том числе и самомассаж.

Кинезотерпию на санаторном этапе МР проводят по щадяще-тонизирующему режиму с применением утренней гигиенической гимнастики, дозированной ходьбы, плавания в открытых водоемах, лыжных прогулок.

^ III. Психотерапия.

Выделяют 2 вида личностей язвенного типа:

  • пассивный тип –– с преобладанием субдепрессивного фона настроения, страхом быть покинутым, неспособностью к конкуренции, активным поиском людей, в ком бы они были уверены полностью;

  • гиперактивный тип –– успешный, деятельный, лидерствующий при сильной потребности в любви, которая часто игнорируется.

Типичные ситуации обострения:

  • изменения, касающиеся утраты безопасности;

  • возрастание ответственности, необходимости в достижении зрелости, либо по требованию начальства, либо из собственной потребности честолюбия;

  • к манифестации язвы также могут привести неспецифические изменения при наличии органной предрасположенности (гиперсекреция).

Особенности терапии:

  • пассивные пациенты склонны к тому, чтобы посредством своей пассивности и зависимости сделать врача чрезмерно требовательным, нетерпеливым;

  • с псевдонезависимыми пациентами врач легко попадает в ситуацию конкуренции и борьбы.

Врачебная тактика:

  • найти средний статус, который не заденет гордости пациента и позволит помочь ему;

  • психоаналитическая терапия показана только при развернутых невротических проявлениях, склонности к рецидивам.

IV. Аппаратная физиотерапия.

В остром периоде можно использовать:

  • электросон, особенно при наличии невротических явлений, нарушений функций вегетативной нервной системы;

  • СМТ, обладающие анальгезирующим, противовоспалительным действием, улучшают крово- и лимфообращение тканей, способствуют купированию обострения, диспепсических явлений, которые применяют на область желудка или на шейные симпатические узлы (боковые поверхности шеи);

  • диадинамические токи (ДДТ) на пилородуоденальную область;

  • воздействия миллиметровых волн (крайне высокочастотная терапия) на эпигастральную область;

  • электрическое поле УВЧ на надчревную область;

  • УЗ в небольших дозах (перед процедурой пациент должен выпить 1–2 стакана воды, чтобы оттеснить газовый пузырь в верхние отделы желудка). Воздействие производят в вертикальном положении пациента (сидя или стоя на надчревную и обе паравертебральные области при мощности 0,2–0,6 Вт/см2);

  • электрофорез новокаина с анода, помещенного на надчревную область (применяют при болевом синдроме);

  • ПеМП, при использовании которого у 60% пациентов наступает рубцевание язвы, а в сочетании с лекарственной терапией — у 80%.

По мере купирования острых явлений проводится:

  • гальванизация области желудка и 12-перстной кишки;

  • электрическое поле УВЧ на эти же области;

  • УЗ-терапия на те же области;

  • ДДТ на те же области;

  • ДМВ на те же области;

  • СМТ на те же области.

После купирования обострения можно дополнительно назначить:

  • тепловые процедуры.

При аутоиммуном гастрите:

  • гальванизация, СМТ, ДДТ;

  • тепловые процедуры;

  • питьевое лечение.

При гастрите ассоциированным с Helycobacter pylory:

  • после купирования обострения –– питьевое лечение;

  • бальнеотерапия.

После реабилитации на стационарном или амбулаторно - поликлиническом этапе пациент может быть направлении в санаторное учреждение своей климатической зоны. Смена климата в ранние сроки после рецидива ХГ нередко заканчивается ухудшением самочувствия пациентов.

Основными курортными факторами лечения пациентов с ХГ, являются щадящий или тренирующий режим двигательной активности, рациональное лечебное питание, питьевое лечение минеральной водой, бальнео- и физиотерапевтические процедуры, кинезотерапия.

^ Питьевое лечение состоит в приеме минеральной воды от 50–100 до 150–200 мл 3 раза в день в теплом виде. Время приема определяется в зависимости от состояния секреторной функции желудка, чем она выше, тем больше интервал до времени приема пищи.

Бальнеопроцедуры: ванны хлоридные натриевые, радоновые, хвойные, жемчужные индифферентной температуры, через день.

Теплолечение: электрофорез грязи или грязевого отжима, в фазе ремиссии — грязевые, озокеритовые аппликации на эпигастральную область.

Электролечение: СМТ независимо от фазы течения, ультразвуковая терапия в фазе затухающего обострения, лекарственный электрофорез (новокаин, платифиллин, но-шпа, папаверин и др.), СМВ-терапия и ДМВ-терапия, УВЧ-терапия, ДДТ, гальванизация области желудка.

Климатолечение — пребывание на открытом воздухе до 8 ч в сутки, воздушные ванны, дневной сон на открытом воздухе.

V. Нетрадиционная терапия.

При аутоиммунном гастрите:

  • фитотерапия: подорожник, полынь, чебрец, зверобой, мята, тысячелистник;

  • ГБО.

При гастрите ассоциированным с Helycobacter pylory:

  • фитотерапия: ромашка, зверобой, мята, овес;

  • ГБО.

VI. Средства технической компенсации и реконструктивные операции

Относительные показания к оперативному лечению язвы:

  • частые рецидивы (более 2-х случаев в год);

  • пенетрация язвы;

  • деформация стенки пораженного органа;

  • хронические доброкачественные язвы желудка, которые не имеет тенденции к заживлению 6–8 недель;

  • хронические каллезные язвы желудка с дисплазией эпителия;

  • повторные кровотечения из дефекта;

  • часто рецидивирующие язвы, особенно пилорического отдела желудка, сопровождающиеся отеком с нарушением эвакуаторной функции.

Абсолютные показания:

  • перфорация язвы;

  • язвенное кровотечение;

  • неблагоприятные признаки язвы (дефект более 1 см);

  • суб- или декомпесация пилородуоденального стеноза;

  • признаки малигнизации.

При частых обострениях язве или осложнениях (кровотечение, стеноз) проводятся соответствующие операции: селективно-проксимальная ваготомия, ушивание язвенного дефекта, резекция желудка и/или 12-перстной кишки.

Виды оперативного лечения:

1. Ваготомия (преимущественно –– селективно-проксимальная).

2. Резекция.

3. Ушивание язвенного дефекта (в экстренной ситуации).

VII. Школа пациента с ХГ.

1. Самоконтроль и самолечение.

Пациент обучается распознаванию симптомов обострения, экстренных ситуаций (кровотечение из язвы, прободение язвы).

2. Физическая реабилитация.

Проводится кинезотерапевтом. Основная цель –– формирование полноценного двигательного режима.

3. Психотерапия.

На занятие проводится обучение пациентов аутотренингу, методикам нейролингвистического программирования, позволяющим дезактуализировать острую стрессовую ситуацию.

4. Диетотерапия (см. выше).

5. Эрготерапия.

Бытовых ограничений нет. Пациенты при гастрите ассоциированным с Helycobacter pylory нуждаются в коррекции режима (обязательные соблюдения режима труда и отдыха, исключения ночных смен, длительных командировок в период обострения).

VIII. Медико-социальный патронаж.

  • диспансерное наблюдение у терапевта;

  • 1–2 раза в год проводится питьевое лечение;

  • санаторно-курортное лечение. Пациент направляется в санаторий своей климатической зоны, не ранее после 2 мес успешного восстановительного лечения в амбулаторных условиях. Основными курортными факторами лечения пациентов с язвой, как и с другими заболеваниями органов пищеварения, являются щадящий или тренирующий режим двигательной активности, рациональное лечебное питание, питьевое лечение минеральной водой, бальнео- и физиотерапевтические процедуры, кинезотерапия.

IX. Медико-социальная экспертиза.

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН при ХГ:

1. Аутоиммуный гастрит:

  • тяжелая форма (обострение): амбулаторное лечение –– 5–7 дней, общие сроки ВН –– 5–7 дней.

2. Гастрит ассоциированный с Helycobacter pylory:

  • тяжелая форма (обострение): амбулаторное лечение –– 5–7 дней, общие сроки ВН –– 5–7 дней.

При направлении пациентов с нарушениями пищеварения на МРЭК принимается во внимание ФК нарушений (их клинико-инструментальная характеристика), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности. Такие пациенты могут иметь ограничения жизнедеятельности по категориям самообслуживания, передвижения и участия в трудовой деятельности не выше ФК–3.

Наиболее частым экспертным решением является определение III группы инвалидности.


^ Медицинская реабилитация пациентов и медико-социальная

экспертиза при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки


Язва желудка и 12-перстной кишки в настоящее время являются одной из актуальных проблем человечества. Непрерывно растущий темп жизни и невозможность соблюдать правильный режим питания приводят к хроническим рецидивирующим расстройствам пищеварения, в т. ч. и к образованию острых и хронических язв желудочно-кишечного тракта.
1   2   3   4   5   6   7   8

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 3 курса медицинских вузов лечебного, медико-диагностического

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconМетодическое пособие к практическим занятиям по лучевой диагностике для студентов 3 курса лечебного

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 6 курса лечебного и медико-диагностического факультетов

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие по гистологии для студентов 1 курса лечебного и медико-диагностического

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, факультета по подготовке

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconМетодическое пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие по оториноларингологии для студентов 4, 5 курсов лечебного, медико-диагностического

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы