Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов





НазваниеУчебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов
страница6/8
В. Я. Латышева
Дата24.03.2013
Размер2.45 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   2   3   4   5   6   7   8
^

Основные задачи МР при хронических гепатитах и циррозе печени:


1. Восстановление физиологической деятельности органов пищеварения.

2. Повышение толерантности к физической нагрузке.

3. Нормализация психологического статуса.

4. Ликвидация факторов риска и вредных привычек (в первую очередь, употребления алкоголя).

5. Сохранение социального статуса.

6. Наиболее полный возврат к труду.

7. Предотвращение инвалидности.

8. Снижение смертности.

I. Нормализация образа жизни и коррекция факторов риска.

Факторы риска обострения патологического процесса:

1. Эндогенные факторы:

  • инфекционные заболевания, способные усилить повреждения печени и вызвать дестабилизацию основного процесса (инфекционный мононуклеоз, лептоспирозы, токсоплазмоз, псевдотуберкулез, эхинококкоз, вирусный гепатит, повторное заражение);

  • заболевания внутренних органов и, прежде всего, системы пищеварения, при которых печень пациента испытывает существенные перегрузки,

  • наличие в организме хронических очагов гнойной инфекции и их влияние на печень.

2. Экзогенные факторы:

  • физические и эмоциональные нагрузки;

  • употребление алкоголя;

  • погрешности в диете (прием жирной, острой, грубой пищи, витаминная недостаточность и др.);

  • нарушениям водного и солевого режимов;

  • воздействие неблагоприятных климатических факторов.

Особое место в предупреждении рецидивов заболеваний печени должны занимать мероприятия по охране и оздоровлению условий труда в промышленности и сельском хозяйстве. Пациентам с ХАГ и циррозом печени противопоказана работа с химическими веществами (технические агрессивные жидкости, гербициды, инсектициды, пестициды и многие др.). Поэтому на основании решения ВКК или МРЭК они должны быть переведены на работу, не связанную с тяжелым физическим трудом и исключающую контакты с вредными химическими веществами.

II. Диетотерапия.

При ХАГ и циррозе печени предусматривается питание, богатое полноценными белками, углеводами и витаминами. Рекомендуются небольшие по объему, но частые приемы пищи. Высококалорийное питание защищает печень от поражений и ускоряет репарацию гепатоцитов. Основной при ХАГ и циррозе печени является диета П, которая назначается в период лечения и рецидива заболевания.

Значение имеет обогащение питания пациентов белком при постнекротическом и портальном циррозе, когда нередко наблюдается снижение белково-синтетической функции печени. В зависимости от индивидуальных показаний количество белка в пище может быть увеличено до 130 г и даже до 150 г/сут за счет мяса, рыбы, творога, яичного белка, сыров, овсяных отваров и др.

Следует учитывать, что при циррозах печени с нарушением внутрипеченочного кровообращения (наличие портальной гипертензии, признаков печеночной недостаточности и др.) продукты расщепления белка в кишечнике всасываются, поступают в общий кровоток кровообращения и приводят к нарушениям со стороны ЦНС и к усилению печеночной недостаточности. Максимального ограничения количества вводимых с пищей белковых веществ требуют пациенты с развитием прекоматозного состояния.

После достижения неактивного течения ХАГ или цирроза печени, а также при отсутствии поражения других органов пищеварения пациентов можно переводить на диету П. В этих случаях также необходимо исключить алкоголь, жирные сорта мяса (сало, свинина, гусь, утка, баранина) и соблюдать режим питания.

^ Питьевое лечение. При ХАГ и циррозе печени используют минеральные воды малой и средней минерализации различного химического состава, но предпочтительно содержащие гидрокарбонаты, сульфаты, хлор и магний. Воду пьют в теплом или горячем виде (температура 40 оС, 42 оС, 44 оС) 3 раза в день за 30, 60 или 90 мин до еды (в зависимости от исходного состояния секреторной функции желудка и характера моторно-эвакуаторных расстройств системы желчевыделения). Доза обычно составляет 150–200–250 мл.

III. Кинезотерапия.

При острых формах заболеваний печени она противопоказана.

При хронических формах гепатита вне периода обострения задачи кинезотерапии состоят в следующем:

1. Нормализация деятельности нервной системы через общетонизирующее воздействие на нервно-психическое состояние пациента.

2. Нормализация обмена веществ.

3. Улучшение кровообращения в брюшной полости.

4. Обучение диафрагмальному дыханию.

В лечебные процедуры включают упражнения для конечностей и туловища из различных исходных положений с постепенным увеличением нагрузки. Назначают упражнения для брюшного пресса с постепенной осторожной нагрузкой, дыхательные упражнения, акцентируя внимание на диафрагмальное дыхание, которое лучше всего выполнять в исходном положении «лежа на спине».

Назначают также утреннюю гигиеническую гимнастику, плавание, прогулки.

Не рекомендуются применение силовых упражнений, требующих напряжения и сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, а также упражнений, связанных с сотрясением тела и резкими движениями.

Расширение режима двигательной активности у пациентов ХАГ и циррозом печени проводится постепенно, с учетом индивидуальной переносимости физических нагрузок, динамики клинических и лабораторных показателей.

Важное значение в предупреждении рецидива заболеваний имеют общий режим, правильная организация работы (по окончании курса лечения), соблюдение необходимой продолжительности сна, полноценность отдыха и другие важные социально-бытовые, профессиональные ориентации.

При направлении на санаторный этап МР не должно быть признаков активности патологического процесса и наличия обострения заболевания. Не подлежат санаторному оздоровлению пациенты всеми клиническими формами цирроза печени при наличии у них асцита и желтухи.

Ухудшение самочувствия пациентов с ХАГ и циррозом печени, появление новых жалоб должны явиться основанием для обращения к врачу для предотвращения рецидива и прогрессирования заболевания.

IV. Психотерапия.

Основным направлением психотерапии у этих пациентов является проведение рациональной и личностной терапии, направленной на соблюдение режима питания и отказа от употребления алкоголя. В случае вирусного гепатита или осложнившего его цирроза печени может возникнуть необходимость в проведении индивидуальной клиент-центрированной терапии.

V. Физиотерапия.

В реабилитации пациентов с ХАГ и циррозом печени используют водолечение (ванны, души), которое уменьшает выраженность астеновегетативного синдрома, стимулирует восстановление обменных процессов в организме, улучшает кровоснабжение печени.

VI. Школа пациентов с заболеванием печени.

На занятиях проводят реабилитологи и психологи.

Пациенты получают информацию об этиологии гепатитов, циррозе печени, диете, образе жизни при этих состояниях.

На занятиях школы пациент может получить психологическую поддержку, обменяться опытом с другими пациентами с гепатитом, поддержать друг друга.

^ Примерный перечень занятий.

Занятие № 1. Хронический гепатит С. Что вы хотели знать, но боялись спросить о гепатите С. Пути передачи, течение, поведение в обществе, лечение, профилактика.

Занятие № 2. Вирусный гепатит С глазами пациента. Психологическая помощь для пациентов с вирусными гепатитами. Индивидуальные консультации психолога.

Занятие № 3. «Жирная печень» (стеатоз), стеатогепатит. Что это такое? Причины, течение, принципы лечения, профилактика. Правильный образ жизни. Алкогольная болезнь печени.

Занятие № 4. Хронический гепатит В. Почему происходит заражение? Как с ним жить? Как лечить? Как избежать заражения?

Занятие № 5. Цирроз печени –– не так страшно, как кажется. Как жить с циррозом? Как предотвращать развитие осложнений?

VII. Медико-социальная экспертиза.

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН при ХАГ и циррозе печени

^ Алкогольный гепатит (обострение):

  • с минимальной активностью: амбулаторное лечение –– 8–14 дней, общие сроки ВН –– 8–14 дней;

  • с умеренной активностью: амбулаторное лечение –– 14–20 дней, общие сроки ВН –– 14–20 дней;

  • с высокой активностью: лечение в стационаре –– 10–12 дней, амбулаторное лечение –– 10–18 дней, общие сроки ВН –– 20–30 дней.

^ Хронический активный гепатит (с минимальной активностью): амбулаторное лечение –– 10–14 дней, общие сроки ВН –– 10–14 дней.

Хронический гепатит неуточненный (с умеренной активностью): амбулаторное лечение –– 14–20 дней, общие сроки ВН –– 14–20 дней.

^ Хронический персистирующий гепатит: ВН не определяется (направление на МРЭК).

Алкогольный цирроз печени компенсированный (обострение): амбулаторное лечение –– 20–30 дней, общие сроки ВН –– 20–30 дней.

^ Алкогольный цирроз печени декомпенсированный (обострение): лечение в стационаре –– 5–8 дней, амбулаторное лечение –– 25–32 дня, общие сроки ВН –– 30–40 дней. Направление на МРЭК.

При направлении пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени на МРЭК принимается во внимание ФК нарушений печеночной недостаточности (клинико-инструментальная характеристика), ФК портальной гипертензии (клинико-инструментальная характеристика нарушений), ограничения жизнедеятельности в виде нарушения самообслуживания, передвижения, участия в трудовой деятельности. Пациенту в зависимости от тяжести дефекта может быть определена любая группа инвалидности.

ТЕМА 4

^ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ,

СУСТАВОВ И МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ


Основные учебные вопросы

  • Медицинская реабилитация у пациентов с ожирением.

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с сахарным диабетом.

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с ревматоидным артритом.

  • Медицинская реабилитация у пациентов с остеоартрозом.

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при пиелонефрите.

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при хроническом гломерулонефрите.


^ Медицинская реабилитация пациентов с ожирением


Ожирение –– избыточное накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела более чем на 20 % по сравнению со средними нормальными величинами. Это хроническое метаболическое расстройство, ассоциируемое с высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

При определении степени ожирения получил распространение индекс Кетле –– отношение массы тела (в кг) к росту (в м) в квадрате. Диагноз «ожирение» устанавливается при индексе массы тела больше или равном 30,0.

Ожирение –– самостоятельное хроническое заболевание и вместе с тем важнейший фактор риска СД II типа, АГ, АС, некоторых злокачественных новообразований (рака тела матки, молочной железы, предстательной железы, толстой кишки).

Причины избыточного веса:

  • среда, способствующая ожирению (отсутствие спортивных занятий и площадок, компьютеры, электронные игры);

  • семья: избыточный вес у родителей. Плохие навыки питания, знания о медицинских последствиях ожирения;

  • питание –– реклама высококалорийной пищи;

  • образование и информация –– недостаточное обучение правильному питанию в обществе, культурные традиции;

  • возрастные и половые особенности накопления жировой ткани (чаще у женщин, т.к. скорость метаболизма у женщин ниже, гормональные изменения, ассоциированы с лютеиновой фазой цикла).

Классификация ожирения по индексе массы тела

Типы массы тела, индексе массы тела кг/м2, риск сопутствующих заболеваний:

  • дефицит массы тела меньше 18,5 — низкий;

  • нормальная — 18,5–24,9 — обычный;

  • избыточная — 25,0–29,9 — повышенный;

  • ожирение 1 ст. –– 30–34,9 высокий;

  • ожирение 2 ст. –– 35–39,9 очень высокий;

  • ожирение 3 ст. больше или равно 40 чрезмерно высокий.

Реабилитацию таких пациентов всегда проводят на амбулаторном этапе.

Индивидуальная программа реабилитации пациента с ожирением включает:

1. Этиологическое лечение (при вторичном ожирении).

2. Лечебное питание.

3. Фармакологическое лечение.

4. Кинезотерапия (режим физической активности, ЛФК, массаж).

5. Физиотерапевтические процедуры.

6. Психотерапевтическое лечение.

7. Лечение осложнений.

8. Хирургическое лечение.

I. Диетотерапия.

Рекомендовано при так называемом вторичном ожирении: гипоталамо-гипофизарном, церебральном и эндокринном. Включает в себя лечение эндокринных заболеваний, лучевое или нейрохирургическое лечение по поводу опухоли головного мозга и т. д.

Большая часть пациентов страдает первичным ожирением (этиологическое лечение практически невозможно).

При формировании ИПР пациентов с первичным ожирением используются все направления МР, исключая первое –– этиологическое лечение.

^ Лечебное питание. Лечебное питание является важнейшим мероприятием в комплексной программе лечения ожирения.

Основные принципы:

I. Не допускается полное голодание. Необходимо рекомендовать такое ограничение суточной калорийности, которое пациент сможет соблюдать без постоянного чувства голода.

Для вычисления суточной потребности в калориях сначала нужно рассчитать скорость основного обмена в зависимости от пола, возраста и массы тела:

1) Расчет скорости основного обмена.

а) Женщины:

— 18–30 лет 0,0621 × реальную массу тела в кг + 2,0357;

— 31–60 лет: 0,0342 × реальная масса тела в кг + 3,5377;

— старше 50 лет: 0,0377 × реальная масса тела в кг + 2,7545.

б) Мужчины:

— 18–30 лет: 0,0630 × реальная масса тела в кг +2,8957;

— 31–60: 0,0484 × реальная масса тела в кг +3,6534;

— старше 60 лет: 0,0491 × реальная масса тела в кг +2,4587.

Полученный результат умножают на 240.

2) Расчет суммарного расхода энергии с поправкой на физическую активность.

Скорость основного обмена, полученную в предыдущей формуле (№ 1), следует умножить на коэффициент, отражающий физическую активность:

— 1,1 (низкая активность);

— 1,3 (умеренная активность);

— 1,5 (высокая активность).

Полученный результат будет отражать суточную потребность килокалорий с учетом физической активности, рассчитанную индивидуально.

Для того чтобы постепенно, без вреда для здоровья снизить вес нужно уменьшить калорийность пищи на 500–600 ккал в сутки, т. е. из числа, полученного из формулы № 2, вычесть 500–600 ккал.

II. На долю жиров должно приходиться не более 30 % от общего числа калорий в суточном рационе, животных жиров –– до 10 % и растительных до 20 %.

III. Доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50 %.

IV. Суточная норма потребления белка составляет 15–20 % суточного рациона.

V. Для тех пациентов, которые не хотят считать калории, можно заменить продукты на низкокалорийные.

VI. Обязательно необходимо учесть локальные пищевые привычки.

II. Фармакологическое лечение ожирения

Показания:

  • ИМТ больше или равно 30 кг/м2 или

  • ИМТ больше или равно 27 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД II типа и наличием факторов риска ИБС и АГ.

Препараты:

1. Ксеникал (орлистат) периферического действия –– действует в кишечнике, где частично блокирует липазу –– фермент, расщепляющий жиры. 30 % триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий, уменьшить массу тела.

При ИМТ 40–50 –– рекомендуется ставить регулируемое ограничительное кольцо на желудок. Если больше 50 –– проводится желудочное шунтирование (признано наиболее эффективным).

2. Бигуаниды (улучшают чувствительность периферических тканей к инсулину, повышают связывание инсулина с рецепторами, подавляют глюконеогенез из лактата, обладают антиатерогенным, анорексигенным эффектами).

3. Тиазолидиндионы (розиглитазон). Противопоказан в сочетании с нитратами, инсулином и пациентам с сердечно-сосудистой недостаточностью.

4. Акарбоза –– ингибитор альфа глюкозидаз (риск развития СД II типа снижается на 36 %, АГ –– на 34 %, ИМ –– на 91, ССЗ –– на 49 %).

5. Препараты комплексной терапии дислипидемии: статины, уменьшающие содержание липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. При изолированной или значительной гипертриглицеридемии препаратами выбора являются фибраты.

6. Антигипертензивная терапия.

7. Диуретики (могут повышать холестерин).

8. β-адреноблокаторы.

9. Ингибиторы АПФ.

10. Антиагрегантная терапия.

11. Ацетилсалициловая кислота в низких дозах — 75–125 мг.

III. Кинезотерапия.

Задачи ЛФК при ожирении:

  • стимулировать обмен веществ, повышая энергозатраты;

  • способствовать улучшению нарушенного функционального состояния CCC и дыхательной системы;

  • снизить массу тела;

  • повысить физическую работоспособность;

  • способствовать нормализации жирового и углеводного обмена.

Пациенту рекомендуются:

    • ходьба (важен не темп ходьбы, а пройденное расстояние; 1 ч ходьбы сжигает 400 ккал, а бег трусцой 20–30 мин лишь 250–375 ккал); дозированные прогулки по ровной местности с восхождениями;

    • утренняя гигиеническая гимнастика, ЛФК;

    • тренажеры;

    • специальные упражнения в бассейне (пулитерапия), плавание в открытых водоемах;

    • туризм, гребля;

    • катание на велосипеде, лыжи, коньки;

    • подвижные и спортивные игры.

Противопоказания к занятиям на тренажерах:

  • ожирение любой этиологии III степени;

  • сопутствующие заболевания, сопровождающиеся НК II и III стадии;

  • гипертензионные и диэнцефальные кризы;

  • обострения калькулезного холецистита;

  • повышение АД выше 200/120 мм рт. ст.;

  • урежение пульса до 60 уд./мин.

Для достижения наибольшего эффекта различные формы ЛФК должны чередоваться в течение дня. Продолжительность каждой процедуры лечебной гимнастики от 5 до 45–60 мин. Следует использовать предметы и снаряды –– медицинболы (1–4 кг), гантели от 1 кг.

Прогулки целесообразно проводить 2–3 раза в течение дня, начиная с 2–3 км и достигая постепенно 10 км в день (дробно).

Во время прогулок можно чередовать медленную ходьбу с ускоренной (50–100 м), после чего рекомендуются дыхательные упражнения и спокойная ходьба. Постепенно ускоренную ходьбу увеличивают до 200–500 м.

Рекомендуется самомассаж как самостоятельное воздействие, а также в процедурах ЛФК.

IV. Физиотерапевтические процедуры.

Финская баня (сауна) температура 90–100 °С в течение одной процедуры 2–3 захода по 5–10 мин, продолжительность отдыха — 15–20 мин. Обеспечивает наибольшую редукцию массы тела.

^ Паровая баня: температура в парильне 50–70 °С, относительная влажность воздуха 30–40 %. Пребывание в ней не должно превышать 10 мин, она более нагрузочна для пациентов с ожирением, хотя уменьшение массы тела здесь менее значительно.

Под влиянием интенсивных термических гидропроцедур происходит повышение основного обмена до 30 % в течение последующих 5–6 ч. Вместе с тем в ряде случаев в связи со значительной дегидратацией может наблюдаться неблагоприятное воздействие на функциональное состояние ССС пациента.

^ Горячие сухо-воздушные и паровые процедуры рекомендуются пациентам с ожирением I–II степени, молодого возраста, без нарушений со стороны ССС, не более 1–2 раз в неделю, до 10–15 процедур на курс.

^ Контрастные ванны с разностью температуры воды до 15–20°С в зависимости от состояния здоровья и возраста пациента. В течение одной процедуры проводят 3–4 перехода. Процедуру начинают с погружения пациента на 2–3 мин в горячую воду, затем на 1 мин в холодную. Помимо снижения массы тела, контрастные ванны способствуют улучшению показателей липидного обмена и функции ССС. Назначаются через день, 10–15 процедур на курс.

Гидротерапия: подводный душ-массаж, душ Шарко, шотландский, веерный, циркулярный, игольчатый, пылевой. Различные ванны (обычные пресные, минеральные, радоновые, газовые).

В случаях чрезмерного повышения чувства голода возможно назначение интраназального электрофореза 1 %-ным раствором димедрола.

Электросон и центральная электроанальгезия, повышая порог чувствительности к эмоциональному стрессу, позволяют смягчить чувство голода, уменьшить вегетативную лабильность, оптимизировать настроение.

Для местной электростимуляции жировых депо эффективно применение процедуры СМТ-терапии.

Для укрепления «мышечного корсета» проводят симметричную электромиостимуляцию мышц спины и передней брюшной стенки.

V. Нетрадиционная терапия.

Методы рефлексотерапии ожирения:

  • классическая корпоральная и аурикулярная акупунктура;

  • электро- и лазеропунктура;

  • микроиглотерапия как отдельно, так и в различных сочетаниях.

VI. Психотерапия.

1. Гипноз.

2. Аутогенная тренировка.

3. Поведенческая терапия.

4. Рациональная психотерапия.

5. В процессе терапии «весовое плато», появляется обязательно, когда, несмотря на продолжающиеся усилия врача и пациента, после потери 6–10 кг масса тела прекращает снижаться. Это может длиться от 1 и более месяцев, однако, если продолжить мероприятия, то вес начнет снижаться вновь.

6. Коррекция пищевого поведения с отказом от неправильного пищевого стереотипа подчас так же сложна, как и лечение других зависимостей. Необходима поведенческая психотерапия. Пищевые ограничения пациента рекомендуется распространять на его семью (близкие должны быть не пассивными наблюдателями, а единомышленниками и активными участниками процесса).

VII. Реконструктивные операции.

Показания к хирургическому лечению:

  • ожирение III–IV степени;

  • появление первых признаков синдрома Пиквика (хроническое легочное сердце, гиповентиляция, сонливость, полицитемия);

  • начальные стадии НК;

  • прогрессирующее увеличение массы тела, несмотря на строгую диету.


^ Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

пациентов с сахарным диабетом


Сахарный диабет — эндокринное заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражения сосудов (ангиопатии), нервной системы (невропатии), а также других органов и систем.

Сахарный диабет признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Так, в настоящее время 2,1 % жителей планеты страдают СД типа II и по прогнозам Международного института СД к 2015 г. их число может превысить более 250 млн или 3 % всего населения. Смертность пациентов с СД типа II в 2,3 раза выше смертности в общей популяции.

Изучение генетических, этиологических, патогенетических и клинических особенностей СД позволило выделить два основных его вида: инсулинзависимый диабет или СД I типа и инсулиннезависимый диабет или СД II типа.

Обязательным диагностическим минимумом при СД является: повышенная глюкоза крови натощак, наличие глюкозы в моче, повышенный уровень глюкозы крови в течение суток.

Для определения адекватных объемов проводимой терапии необходима правильная объективная оценка степени нарушения функций. При СД основными показателями нарушения функций являются: нарушение углеводного обмена, нарушение функций органа зрения, почек, сердца, сосудов ног и нервной системы.

Степени функционального состояния различных систем организма соответствуют определенные ФК нарушений.

При СД выделяют 4 ФК соответственно степеням тяжести заболевания:

— ФК–I — при легкой форме течения СД.

— ФК–II — при средней степени тяжести.

— ФК–III — при тяжелой форме течения отмечается наличие значительного колебания глюкозы крови в течение дня от гипергликемии до гипогликемии, значительные нарушения со стороны глаз, сосудов почек, сердца и др.

— ФК–IV — при резких нарушениях со слепотой, ампутациями конечностей, затрудняющих передвижение, уремии.

Целью МР является улучшение качества жизни, профилактика осложнений, уменьшение тяжести нарушений со стороны органов-мишеней (глаз, почек, сосудов сердца, головного мозга и периферической нервной системы).

Реабилитация пациентов с СД II типа проводится большей частью на амбулаторно-поликлиническом этапе.

После обследования пациента составляется ИПР с указанием сроков и методов клинико-лабораторного и функционального контроля за эффективностью проводимых мероприятий с учетом рекомендаций, полученных на предыдущих этапах лечения и общего самочувствия, сопутствующих заболеваний.

^ Эффективность МР оценивается по следующим критериям, отражающим:

  • достижение устойчивой компенсации (нормогликемия, аглюкозурия);

  • степень овладения методами самоконтроля СД через школу пациента;

  • максимальную компенсацию со стороны пораженных органов;

  • снижение на 30 % и более количества вводимого инсулина или приема таблетированных сахароснижающих препаратов;

  • снижение избыточной массы тела и повышенного АД;

  • возможность коррекции сопутствующей дислипидемии;

  • снижение объема поддерживающей терапии за счет компенсации нарушений;

  • уменьшение ограничений жизнедеятельности на 10–25 % или на ФК нарушений (балл).

Индивидуальная программа реабилитации на амбулатрно - поликлиническом этапе включает: режим, диету, нормализацию массы тела, исключение вредных привычек, занятия ЛФК, медикаментозную коррекцию путем приема инсулина и других препаратов.

Пациенты подлежат диспансерному наблюдению, проведению противорецидивных курсов 3–4 раза в год: назначению витаминов, липотропных, гепатотропных, гиполипедемических препаратов.

Индивидуальная программа реабилитации пациентов с СД с незначительными нарушениями углеводного обмена (ФК–I)

Медицинская реабилитация пациентов с СД с незначительными нарушениями углеводного обмена в состоянии компенсации и редкими субкомпенсациями (1–2 раза в году) и имеющих незначительные ограничения жизнедеятельности включает:

I. Диетотерапию со сниженной энергетической ценностью, ограничивающую большое содержание легкоусвояемых углеводов и жиров в пище. Основу питания должны составлять крахмалистые продукты с высоким содержанием пищевых волокон, равномерно распределяемых на каждый прием пищи.

II. Кинезотерапия. Физические нагрузки, оказывающие положительное воздействие на стабилизацию глюкозы крови, психический статус пациента. Необходимы включения физических нагрузок не менее 1 часа в день (дозированная лечебная физкультура, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, самомассаж, душ, ванны и т. д.).

III. Психологический аспект реабилитации направлен на формирование у пациента активного, сознательного, положительного восприятия рекомендаций врача и выработку самостоятельных, адекватных решений в жизни на основании полученных знаний.

IV. Следует использовать физиотерапию как метод компенсации углеводого и жирового обменов (водолечение, магнитотерапия, теплолечение и т. д.).

V. Нетрадиционные методы.

Фитотерапия –– как самостоятельный метод реабилитации, используемый в сочетании с диетотерапией по истечении нескольких недель после начала лечения для достижения компенсации. Используются следующие растительные препараты, обладающие гипогликемичесой активностью:

  • обогащающие организм щелочными радикалами (цикорий дикий, цветы кукурузы, листья лавра благородного, сок лука и т.д.);

  • гуанидин содержащие препараты (фасоль, горох, галета);

  • фитопрепараты, способствующие восстановлению β-клеток поджелудочной железы (полевой хвощ и т. д.);

  • растительные препараты, участвующие в регуляции иммунитета (элеутерококк, аралия, китайский лимонник, женьшень, радиола и другие);

  • галеновые препараты из листьев черники, брусники, свежего сока лопуха большого, створок стручков фасоли, козлятника и т. д.).

Кроме фитотерапии широкое применение нашли другие нетрадиционные методы (ИРТ, акупунктура и другие).

VI. Обучение в школе «диабета» методам самоконтроля диабета (расчет диеты, контроль глюкозы крови и мочи с помощью тест-полосок, глюкометра, профилактика осложнений сахарного диабета).

Обязательным является раннее ознакомление пациента с правилами ведения дневника пациента с СД, в котором он отражает уровень гликемии, АД, массу тела и др.

VII. Профессиональная реабилитация включает профессиональную диагностику, тренировку профессионально значимых функций, а также предусматривает предоставление при необходимости, ограничений в работе по линии ВКК лечебно-профилактических учреждений, при потере профессии –– профориентацию, профессиональный подбор по заключению физиолога труда.

Индивидуальная программа реабилитации пациентов и инвалидов с диабетом средней тяжести II типа с ожирением (ФК–II).

Медицинская реабилитация пациентов с инсулиннезависимым диабетом с ожирением должна быть направлена на устранение состояния инсулинорезистентности путем постепенного снижения массы тела, ограничение и запрещение курения, соблюдение диеты и дозированных физических нагрузок.

Основными методами восстановительного лечения являются:

I. Диетотерапия.

Гипокалорийная диета (800–1200 ккал), предусматривающая постепенное снижение массы тела. В такой диете, главным образом ограничивают жиры, особенно насыщенные. В диетах должно быть соотношение между насыщенными и ненасыщенными жирными кислотами 1:1. Пациентам с умеренной гиперхолестеринемией (5,2–6,5 ммоль) рекомендуется диета, в которой жиры составляют 30 % общей калорийности, холестерина менее 300 мг в день, белковые продукты с потреблением мяса не более 200 г в день, исключая жировые прослойки и потроха. Из углеводов ограничиваются кондитерские изделия (гиполипидемическая диета № 1).

При более выраженной гиперхолестеринемии (6,5–7,8 ммоль) назначается диета с содержанием жира менее 25 % калорийности, холестерина менее 250 мг в день, с ограничением белковых продуктов (потребление мяса снижается до 150 г в день в виде постного мяса). Из углеводных продуктов ограничивается богатая крахмалами пища, кондитерские изделия, сахар и сладости: шоколад, мед, сладкие соки, компоты, сладкое тесто и т.д. (диета № 2).

При тяжелой гиперхолестеринемии (более 7,8 ммоль) назначается диета с содержанием жира менее 20 % общей калорийности, холестерина менее 150 мг в день, с ограничением белковых продуктов (не более 85 г в сутки). Используются только растительные масла, маргарин в небольшом количестве. Ограничения по углеводам такие же как в диете № 1 (диета № 3).

II. Кинезотерапия.

Физический аспект занимает важное место в реабилитации пациентов с СД и ожирением. Физические нагрузки благотворно влияют на течение диабета. Дозированные постоянные нагрузки помогают достижению компенсации диабета и поддерживают состояние стойкой компенсации, способствуя снижению потребности в сахароснижающих препаратах, улучшая показатели жирового и других видов обмена, развития сосудистых нарушений СД. Он включает повышение физической активности не менее 1 ч в день в виде занятий лечебной гимнастикой, лечебной физкультурой, дозированной ходьбой, физиотерапией с водными и другими процедурами, массажем. При выборе объема и видов физических нагрузок следует учитывать уровень гликемии, который не должен быть более 15 ммоль/л. Интенсивность и продолжительность занятий определяются общим состоянием пациента, учитывается ЧСС, уровень АД и, по возможности, данными ВЭМ. Пациентам показаны также нетрадиционные методы (ИРТ, точечный массаж, акупунктура).

III. Психологический аспект реабилитации.

Основным направлением является личностно-ориентированная и суггестивная психотерапия, основной целью которой является коррекция личностных нарушений, являющихся причиной несоблюдения диетических и иных рекомендаций. Эффективны как индивидуальные, так и групповые занятия на длительной основе. Психологический этап реабилитации и направлен на формирование адекватного отношения к болезни и лечению, к своей роли в семье и к трудовой деятельности.

IV. Нетрадиционные методы.

Фитотерапия применяется самостоятельно или в сочетании с сахаро-снижающими таблетированными препаратами. Используются растительные вещества, обогащающие организм щелочными радикалами, способствующие регенерации β-клеток, регуляторы иммунитета.

Также широкое применение отводится ИРТ.

V. Медикаментозный аспект реабилитации.

Медикаментозное лечение должно быть назначено пациенту с СД средней тяжести в том случае, если не удается достичь хорошего или удовлетворительного уровня для гликемического контроля сочетанием диеты и физических нагрузок.

Такой группе пациентов показано лечение бигуанидами, но которые применяются значительно реже из-за многочисленных побочных эффектов и противопоказаний. Их часто назначают лицам с небольшим стажем диабета II типа, имеющим лишний вес (метформин, буформин). Данная группа сахароснижающих препаратов рекомендуется пациентам без осложнений СД и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и для лиц среднего возраста. Эффективность бигуанидов при лечении оценивается по улучшению состояния пациента в ближайшие 2–4 недели от начала лечения.

Основными сахароснижающими средствами при диабете II типа являются препараты сульфонилмочевины. Рекомендуется назначение следующих препаратов сульфанилмочевины II генерации:

  • гликлазид (диамикрон, диабетон, предиан);

  • глинизид (минидиаб, глибинез);

  • глибенкламид (манинил, даонил, эуглюкон);

  • гликвидон (глюренорм). Это единственный препарат, который на 95 % выводится через желудочно-кишечный тракт, и показан пациентам с сопутствующей патологией почек.

Лекарственная терапия также включает:

  • прием производных фиброевой кислоты (фибраты-эйколон, безафибрат, гемфибозол, фенофибрат);

  • применение препаратов анионообменных смол (холестирамин, колестинол и т. д.);

  • прием никотиновой кислоты и ее производной;

  • прием ингибиторов гидроксиметилглутарид –– коэнзим-А-редуктазы (ловастатин, левакор, симвастатин);

  • прием тромбоцитоактивных препаратов (аспирин).

VI. Образовательная программа.

Важным в лечении СД является обучение в «школе диабета» методам самоконтроля глюкозы крови, необходимого для лучшего понимания своего заболевания пациентами, его родными, для подбора диеты, физической активности, медикаментозного лечения.

Необходимо сформировать правила и навыки реагирования на неотложные состояния (гипогликемии, гипергликемии).

^ Эффективность МР оценивается по показателям:

  • снижение массы тела на 3–5 кг в течение 3 мес. Массу тела рекомендуется рассчитывать по следующей формуле:

Р–(100×Р–100) для женщин;

Р–(100×Р–100) для мужчин;

где Р –– рост в см.

  • снижения концентрации сывороточного холестерина на 0,5–1,5 ммоль в течение 3-х мес.;

  • достижения нормогликемии и аглюкозурии перед приемом пищи;

  • осторожного применения и снижения диабетогенных средств, а при возможности и исключения их из лечения.

Программа занятий в «школе диабета»:

    1. СД: общее представление о заболевании, этиология, патогенез.

    2. Питание при СД, инсулинозависимый СД, хлебные единицы.

    3. Питание, калорийность пищи, инсулиннезависимый СД.

    4. Инсулинотерапия, виды инсулинов.

    5. Осложнения инсулинотерапии, их профилактика.

    6. Лечение СД пероральными сахароснижающими препаратами, фитотерапия.

    7. Осложнения при СД.

    8. Неотложные состояния при СД.

    9. СД –– образ жизни: двигательный режим, физиопроцедуры на дому, профессиональная занятость, санаторно-курортное лечение.

    10. Профилактика СД.

VII. Социальная реабилитация проводится по заявлению пациента. Это может быть: снижение этажности при проживании на высоком этаже без лифта, материальная помощь.

Пациенты СД обеспечиваются бесплатно сахароснижающими таблетированными препаратами.

Инвалиды II и III групп обеспечиваются медикаментами со скидкой на 90 и 50 % по рецептам врача.

VIII. Профессиональная реабилитация предусматривает подбор и рациональное трудоустройство в профессиях, связанных с незначительными физическими нагрузками (для лиц физического труда) или умеренной умственной нагрузкой при сокращении рабочего дня на 1/3 или 1/2, т. е., соответственно, I и II категории тяжести и напряженности (для инвалидов III и II группы).

IX. Медико-социальная экспертиза.

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН при СД:

  • ^ Диабетические ретинопатии: лечение в стационаре –– 18–20 дней, общие сроки ВН –– 18–20 дней.

  • СД, тип 1, впервые выявленный: лечение в стационаре –– 10–21 день, амбулаторное лечение –– 5–7 дней, общие сроки ВН –– 15–28 дней.

  • СД, тип 2, впервые выявленный с кетоацидозом: лечение в стационаре –– 10–15 дней, амбулаторное лечение –– 3–4 дня, общие сроки ВН –– 13–18 дней.

  • СД 1 типа (клинико-метаболическая декомпенсация): лечение в стационаре –– 14–16 дней, общие сроки ВН –– 14–16 дней, при необходимости направление на МРЭК.

  • СД 2 типа (клинико-метаболическая декомпенсация): лечение в стационаре –– 10–14 дней, общие сроки ВН –– 10–14 дней, при необходимости направление на МРЭК.

  • СД 1 и 2 типов (лабильное течение, наклонность к кетозу): лечение в стационаре –– 12–14 дней, общие сроки ВН –– 12–14 дней, при необходимости направление на МРЭК.

  • ^ СД 2 типа –– инсулинопотребный (вторичная сульфаниламидорезистентность), при переводе на инсулинотерапию: лечение в стационаре –– 12–14 дней, амбулаторное лечение –– 5–7 дней, общие сроки ВН –– 17–21 день, при необходимости направление на МРЭК.

При направлении пациентов с CД на МРЭК принимается во внимание ФК нарушений (их клинико-инструментальная характеристика), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности.

Критерии инвалидности зависят от тяжести СД и определяются:

  • характером течения;

  • выраженностью обменных нарушений;

  • степенью нарушений ССС и нервной системы, органов зрения.

По дозе принимаемого инсулина нельзя определять степень тяжести СД. МСЭ проводится в зависимости от тяжести нарушений.

Легкая степень нарушений углеводного обмена (8 ммоль/л, суточная глюкоза не более 20 г) и функциональная стадия ангионевропатии компенсируется диетой. При этом показано трудоустройство по ВКК. Противопоказан тяжелый физический труд, работа во вторую смену, ночные дежурства.

Средняя степень тяжести включает нарушение углеводного, жирового и белкового обмена, гипергликемия натощак составляет 9–16 ммоль/л, суточная глюкоза — 20–40 г/л, выраженная стадия диабетической полиневропатии, глюкозурия. Перорально прием сахара противопоказан. Таким пациентам проводится комбинированная инсулиновая терапия (60–80 ЕД инсулина в сутки) и противопоказаны тяжелый физический труд, труд в предписанном темпе, умеренный физический труд большого объема, работа у движущихся механизмов, высокие монтажные работы. Эти пациенты направляются на МРЭК, которым определяется III группа инвалидности.

При СД средней степени тяжести и декомпенсированном течении определяется II группа.

Тяжелая форма СД сопровождается нарушением всех видов обмена, глюкозурией, склонностью к рецидивам, нарушением со стороны ССС, зрения, лечением высокими дозами инсулина. В этих случаях страдают все формы общения. МРЭК определяет II группу инвалидности, но может быть и I группа.

Пациенты с СД обеспечиваются бесплатно сахароснижающими таблетированными препаратами.

1   2   3   4   5   6   7   8

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 3 курса медицинских вузов лечебного, медико-диагностического

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconМетодическое пособие к практическим занятиям по лучевой диагностике для студентов 3 курса лечебного

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 6 курса лечебного и медико-диагностического факультетов

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие по гистологии для студентов 1 курса лечебного и медико-диагностического

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, факультета по подготовке

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconМетодическое пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие по оториноларингологии для студентов 4, 5 курсов лечебного, медико-диагностического

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы