Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов





НазваниеУчебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов
страница8/8
В. Я. Латышева
Дата24.03.2013
Размер2.45 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   2   3   4   5   6   7   8
^

МР при вертеброгенной патологии включает множество направлений.


I. Кинезотерапия.

Лечебная гимнастика при НПОП наиболее эффективна при проведении упражнений на расслабление и на растяжение мышц.

^ Тракционная терапия имеет большое значение в лечении цервикальных синдромов и реализуется следующим образом:

  • вертикальное вытяжение проводят с помощью петли Глиссона или аппарата АШВ-6 в положении сидя;

  • горизонтальное вытяжение осуществляется при применении тракционных программируемых аппаратов (типа Fintrak) в положении лежа (с коррекцией гиперлордоза).

^ Вытяжение поясничного отдела позвоночника — наиболее часто встречающийся вид тракционной терапии, проводится в виде:

  • аутотракции, когда пациент использует различные приемы гравитационной мобилизации под воздействием нижней части тела, одной или двух нижних конечностей и т. д.;

  • ручного вытяжения, которое выполняется мануальным терапевтом;

  • сухого вытяжения на наклонной плоскости с использованием как функциональных кроватей и каталок, так и простых наклонных щитов или кровати с приподнятым головным или ножным концом;

  • вертикального подводного вытяжения, подводного вытяжения на горизонтальной плоскости, горизонтального подводного вытяжения под весом собственного тела.

Время процедуры в зависимости от индивидуальной переносимости варьирует от 10 до 20 мин, курс лечения составляет 10–12 процедур.

^ Мануальная терапия –– это система ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на коррекцию или ликвидацию патологических проявлений, вызванных НПОП, заболеваниями суставов, мышечного и связочного аппарата. Она оказывает интенсивное рефлекторное воздействие в сегменте и потому является одним из многочисленных методов рефлексо- и физиотерапии.

Лечебные процедуры в мануальной терапии проводят в следующей последовательности: первый этап –– релаксация, второй –– мобилизация и третий –– манипуляция.

II. Массаж.

Массаж –– это комплекс приемов механического воздействия на организм человека с целью развития, укрепления и восстановления его функций, лечения и профилактики заболеваний. По исполнению массаж разделяют на ручной и аппаратный, по назначению –– лечебный, гигиенический, косметический, спортивный, рефлекторный, восточный, аппаратный и самомассаж.

Действие массажа обусловлено тремя факторами: нервно-рефлекторным, гуморальным и механическим.

III. Физиотерапия.

Физические факторы в восстановительной терапии пациентов с вертеброгенной патологией занимают основополагающее место.

В программе лечебных воздействий в первую очередь ставится задача снять болевой синдром, на фоне исчезновения или уменьшения которого быстрее наступают релаксация мышц, восстановление двигательных нарушений, регионального кровообращения, микроциркуляции и адаптационно-трофических функций организма.

Одним из эффективнейших методов борьбы с болью является метод ультразвуковой терапии. Сравнительно большой лечебный эффект отмечается при сочетанном воздействии УЗ и лекарственного препарата — ультрафонофореза. Выраженным болеутоляющим эффектом обладают импульсные токи — СМТ и ДДТ. При локализации процесса в шейном и грудном отделе назначают наиболее щадящие параметры СМТ с частотой 80–100 Гц, глубиной модуляции 25–50 %, III–IV род работы по 3–5 мин каждый. В случаях резко выраженного болевого синдрома используют интерференционные токи.

Умеренный болеутоляющий эффект можно получить методом магнитотерапии. Используется средняя и максимальная индукция магнитного поля (до 35 мТ).

Широко в лечебном процессе применяется УВЧ- и лазеротерапия. В настоящее время доказан анальгетический, противоотечный, противовоспалительный, десенсебилизирующий, улучшающий или нормализующий микроциркуляцию эффект лазера.

В некоторых случаях, для снятия остро возникших болей применяют УФО, а при локализации процессов на шейном и грудном уровнях проводят ДМВ-терапию в положении пациента сидя и лежа, назначая слаботепловую (20–25 Вт) дозу на воротниковую зону и тепловую (30–40 Вт) на область позвоночника.

При поясничных синдромах излучатель располагают в области позвоночника или на ягодице, бедре, голени (доза тепловая). В лечебной практике СВЧ-терапия чаще комбинируется с УЗ, поскольку болеутоляющий эффект этого метода недостаточен.

В период регресса болевого синдрома, в стадии неполной и полной ремиссии патологического процесса, когда преобладают симптомы выпадения, используют гальванизацию и лекарственный электрофорез.

При стойких мышечных атрофиях, утрате рефлексов и чувствительности применяют электродиагностику, затем проводят электростимуляцию. Применяют прямоугольную, треугольную и экспоненциальную форму импульсов постоянного тока силой до 30 мА и частотой до 100 Гц. Используют также СМТ.

^ Комплексная терапия проводится с включением бальнеопроцедур, грязевых аппликаций на сегментарные зоны и пораженную конечность, лечебной гимнастики и массажа. В подострой стадии процесса и стадии неполной ремиссии, сразу же после курса лечения преформированными физическими факторами назначают бальнео- (радоновые, скипидарные, йодобромные ванны) или пелоидотерапию. Температура воды 36–37 °С, продолжительность 10–15 мин ежедневно. Лечебные грязи, парафин, озокерит, глину температуры 37–42 °С накладывают в виде местной аппликации на 10–15 мин.

IV. Нетрадиционная терапия.

Среди нетрадиционных методов воздействия у пациентов НПОП применяется ГБО. Она используется с целью устранения отека в области компремированного корешка грыжей межпозвонкового диска, гипоксии и улучшения гемодинамики.

ИРТ осуществляется путем воздействия на акупунктурные точки, которые имеют тесную функциональную связь с различными тканями, органами и биологическими системами. В рецептах используют акупунктурные точки в области пораженного региона позвоночника и нервного корешка, точки общего аурикулярного действия.

V. Медико-социальная экспертиза.

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН при заболеваниях периферической нервной системы:

1. Острая цервикалгия (шейный прострел): амбулаторное лечение –– 3–5 дней, общие сроки ВН –– 3–5 дней.

2. Цервикобрахиалгия:

  • с выраженными мышечно-тоническими, нейродистрофическими или вегетативно-сосудистыми проявлениями: госпитализация в первые дни заболевания, лечение в стационаре –– 12–18 дней, лечение после стационара –– 5–10 дней, общие сроки ВН –– 7–28 дней. При неэффективности лечения сроки ВН удлиняются до снятия выраженного болевого синдрома. При повторных обострениях освобождение по ВКК от работы с выраженными статодинамическими нагрузками и в неблагоприятных метеоусловиях;

  • с умеренными мышечно-тоническими, нейродистрофическими или вегетативно-сосудистыми проявлениями: амбулаторное лечение –– 7–10 дней, общие сроки ВН –– 7–10 дней. При неэффективности лечения сроки ВН удлиняются до снятия выраженного болевого синдрома. При повторных обращениях освобождение по ВКК от работы с выраженными статодинамическими нагрузками и в неблагоприятных метеоусловиях.

3.^ Шейная радикулопатия:

  • с выраженным болевым и рефлекторно-тоническим синдромами: госпитализация в первые дни заболевания. Лечение в стационаре –– 12–18 дней, лечение после стационара –– 8–10 дней, общие сроки ВН –– 20–25 дней, иногда более. При повторных обострениях в течение года –– трудоустройство по ВКК при неблагоприятных условиях труда. Направление на МРЭК крайне редко при утрате профпригодности и невозможности равноценного трудоустройства;

  • с умеренным болевым и рефлекторно-тоническим синдромами: амбулаторное лечение –– 10–12 дней, общие сроки ВН –– 10–12 дней. При повторных обострениях в течение года –– трудоустройство по ВКК при неблагоприятных условиях труда.

4.^ Люмбаго (острый выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы): лечение в стационаре –– 5–8 дней, амбулаторное лечение –– 7–9 дней, общие сроки ВН –– 5–9 дней.

5. Люмбоишиалгия (мышечно-тоническая и нейродистрофическая формы):

  • с выраженными проявлениями: госпитализация в первые дни заболевания. Лечение в стационаре –– 5–10 дней, амбулаторное лечение –– 12–18 дней, общие сроки ВН –– 17–28 дней. При неэффективности лечения сроки ВН удлиняются до снятия выраженного болевого синдрома. При повторных обращениях освобождение по ВКК от работы с выраженными статодинамическими нагрузками и в неблагоприятных метеоусловиях. Направление на МРЭК при частых обострениях в течение года, неблагоприятных условиях труда и невозможности равноценного трудоустройства по ВКК. Показаниями направления на МРЭК являются: стойкий умеренный болевой и рефлекторно-тонический синдромы при неэффективности лечения; при повторных частых обострениях, в случае потери профессиональной пригодности и невозможности равноценного трудового устройства;

  • с умеренными проявлениями: амбулаторное лечение –– 15–20 дней, лечение в стационаре –– 14–18 дней, общие сроки ВН –– 14–20 дней. При неэффективности лечения сроки ВН удлиняются до снятия выраженного болевого синдрома. При повторных обращениях освобождение по ВКК от работы с выраженными статодинамическими нагрузками и в неблагоприятных метеоусловиях.

6.^ Острая дискогенная пояснично-крестцовая радикулопати:

  • впервые возникшая или обострение с выраженным болевым и рефлекторно-тоническим синдромами: госпитализация в первые дни заболевания. Лечение в стационаре ––12–18 дней, амбулаторное лечение –– 10–12 дней, общие сроки ВН –– 22–30 дней и более при затяжном течении заболевания. Лечение в стационаре до снятия выраженного болевого синдрома, долечивание –– амбулаторно. При затяжном течении заболевания повторная госпитализация. При благоприятной динамике ВН может продлеваться свыше 4 мес. Трудоустройство по ВКК при неблагоприятных условиях труда. Показаниями направления на МРЭК являются: стойкий умеренный болевой и рефлекторно-тонический синдромы при неэффективности лечения; при повторных частых обострениях, в случае потери профессиональной пригодности и невозможности равноценного трудового устройства.

  • с умеренно выраженным болевым синдромом: амбулаторное лечение — 14–18 дней или лечение в стационаре –– 14–18 дней, общие сроки ВН –– 14–18 дней. Трудоустройство по ВКК на 2 недели при неблагоприятных условиях труда.

7.^ Дискэктомия по поводу грыжи диска: экспертная оценка зависит от объема операции и неврологической симптоматики. При щадящем объеме операции (лигаментэктомия, интерламинэктомия) и отсутствии инвалидизирующих функциональных нарушений ВН не менее 2 мес после операции с последующим трудоустройством через ВКК при работе со статико - динамическими нагрузками и в неблагоприятных метеоусловиях. При наличии инвалидизирующих функциональных нарушений –– направление на МРЭК.

При направлении на МРЭК пациентов, имеющих болевой синдром вертеброгенной этиологии, определяется ФК (характеристика выраженности болевого синдрома), а также ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности. Как правило, основным ограничением жизнедеятельности является ограничение передвижения и трудовой деятельности. При не осложненном течении НПОП пациентам может быть определена III группа инвалидности.

При сочетании с миелоишемией или ишемией конского хвоста, при которых в клинике могут присоединяться нарушения функции тазовых органов –– при ограничении контроля поведения пациент может иметь любую группу инвалидности.


^ Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при основных заболеваниях периферической нервной системы


Травматические невро- и плексопатии.

При повреждении периферических нервов, чаще травматического, метаболического или воспалительного характера, основными задачами медицинской, профессиональной, психологической и социальной реабилитации являются сокращение сроков ВН, возвращение к трудовой деятельности, снижение инвалидности. Это достигается созданием максимально благоприятных условий для течения реституционно-репаративного процесса в остром периоде травмы и заболевания, направленных на нормализацию нарушенного обмена веществ в нервном волокне, восстановление проводимости, профилактику инфекции; предупреждение развития контрактур и тугоподвижности в суставах, развития рубцово-спаечного процесса; комплексное лечение сочетанных повреждений.

Реабилитация состоит из полноценного комплексного амбулаторного, стационарного лечения и диспансерного наблюдения, которое при повреждении нервных стволов проводится с учетом особенностей регенеративного процесса по периодам.

При травмах периферических нервов выделяют 5 периодов.

Острый период (3 недели после травмы) характеризуется острыми обменными нарушениями, не всегда позволяющими установить истинное нарушение функции нервов.

Ранний период (от 3 недель до 2–3 мес. после травмы) характеризуется проявлением истинного характера повреждения нервного ствола: восстановление функции нерва при его сотрясении, спонтанная регенерация при ушибе нерва, картина полного или частичного перерыва нерва при резаных ранах. В этом периоде проводятся основные мероприятия по МР пациентов.

Промежуточный период (от 2–3 до 6 мес. после травмы) — период восстановления функции нерва. МР заключается в реконструктивных вмешательствах, в проведении комплексного рассасывающего лечения.

Поздний период (от 6 мес до 3–5 лет) отмечается при замедленной регенерации определенных нервов. Необходима коррекция систематически проводимых курсов восстановительного лечения. Оцениваются исходы лечения, проводится трудовая ориентация пациентов.

Отдаленный период (3–5 лет после травмы). В этом периоде исчерпаны все регенеративные возможности нервного волокна; проводится окончательная оценка степени восстановления функции конечности и основные мероприятия по социально-трудовой реабилитации.
^

Лечебно-реабилитационный этап реабилитации.


Своевременное и качественное оказание первой помощи пациентам с повреждениями периферических нервов заметно влияет на отдаленные результаты лечения пострадавших. Эта группа пациентов транспортируется в зависимости от степени тяжести в травмпункт или стационар. На данном этапе необходимым условием является транспортная иммобилизация шиной не только при переломе или вывихе конечности, но и при наличии травматического паралича нервов.

^ Основные задачи лечебно-реабилитационного этапа: уточнение степени повреждения нерва после дополнительного обследования; первичная хирургическая обработка ран, декомпрессия и восстановление целостности нервных стволов; создание максимально благоприятных условий для регенерации нервов: покой, иммобилизация конечности в функционально выгодном положении; улучшение трофики тканей и регенерации нервов, применение лечебной гимнастики, медикаментозной и физической терапии.

Стационарный этап ранней медицинской реабилитации продолжает мероприятия, начатые на предыдущем этапе. Основной целью его является максимально возможное восстановление функции и трудоспособности пациента.


Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации является определяющим в процессе окончательного восстановления функции конечности, эффективен при проведении диспансеризации пациентов с повреждением нерва. Осуществляется неврологами поликлиник, к которым они обращаются первично или направляются нейрохирургом, травматологом, выполнившим оперативное вмешательство. Основные сроки диспансерного осмотра: через 1, 3, 6 мес, 1, 1,5, 2 и 3 года после первичной выписки из стационара. Во всех сомнительных случаях диспансерный врач консультирует пострадавших у нейрохирурга.

^ Основные задачи амбулаторно-поликлинического этапа МР: контроль восстановления нервно-мышечной функции конечности; своевременное направление на госпитализацию в реабилитационные центры для нейроортопедической коррекции; определение трудоспособности; проведение поэтапных комплексов восстановительного лечения; профилактика рубцово-спаечного процесса и вторичных трофических нарушений; направление на санаторно-курортное лечение.

Домашний этап реабилитации приобретает значение в исходах лечения. Необходимо научить пациента выполнять комплекс гимнастических упражнений самостоятельно. Их следует проводить от 4 до 6 раз в день, в первые недели по 5–10 мин, затем по 20–30 мин.

МР при повреждениях периферических нервов включает медикаментозную и физическую реабилитацию.

I. Кинезотерапия.

Кинезотерапия –– основной метод физической реабилитации, к которому относятся лечебная гимнастика, лечение положением и массаж.

II. Массаж.

Массаж является пассивным методом кинезотерапии, используемым совместно с лечебной гимнастикой в общем комплексе МР.

^ Особенности проведения массажа: малая интенсивность; осторожность при массировании конечности после перенесенной операции; повышение интенсивности массажа по мере удаления от прооперированного участка.

При лечении пациентов с повреждением периферических нервов применяются классические приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрация и их разновидности. В раннем послеоперационном периоде массируются симметричная конечность, сегментарная область и соседние с пораженной областью участки тела. Постепенно (по мере заживления) захватывается вся травмированная конечность параллельно с увеличением интенсивности массажа.

Наряду с ручным массажем возможно использование аппаратных методов: вибро-, гидровибро-, пневмовибро-, пневмо-, гидро-, баромассажа, ультразвукового и точечного массажа.

III. Физиотерапия.

На первом этапе реабилитации, составляющем 3–4 недели и охватывающем период иммобилизации, необходимо ликвидировать воспалительные явления в послеоперационной ране. С этой целью применяется электрическое поле УВЧ по продольной или поперечной методике. Доза воздействия без ощущения тепла, продолжительность процедуры — 10–15 мин, ежедневно, на курс назначают 5–7 процедур. Применяют также ПеМП, режим непрерывный, индукция 20 или 35 мТ, 15–20 мин.

При недостаточной эффективности вышеназванных факторов, выраженном отеке и стойком болевом синдроме рекомендуется воздействие импульсными токами на шейные, поясничные симпатические узлы или сегменты (в зависимости от повреждения верхней или нижней конечности).

Используют малые локальные электроды, применяется двухтактный непрерывный ток или I род работы при частоте тока 100 Гц и глубине модуляции 25 %, 3–5 ежедневных процедур продолжительностью 3 мин.

К исходу первой недели после операции острые явления обычно купируются и в комплекс лечения добавляется нейростимулирующая терапия. С этой целью применяется электрофорез прозерина или галантамина по ходу поврежденных нервов. Сила тока 7–10 мА, продолжительность процедуры — 20–25 мин, на курс — 14–18–25 ежедневных процедур. Последовательно проводится электростимуляция поврежденных нервов и атрофированных мышц.

При частичном поражении двигательного нерва или нервных корешков стимулируется нерв. При полном перерыве проводимости по нерву стимулируют непосредственно мышцу. При этом целесообразно выполнять движения с участием симметричной здоровой мышцы. Электростимуляцию можно проводить с помощью СМТ в переменном или выпрямленном режиме, частота модуляций 70 Гц, глубина 75–100 %, длительность серий 2–3 с. Продолжительность воздействия 4–11 мин. Сила тока подбирается индивидуально (10–15 мА) до появления неболезненной вибрации под электродами и видимого сокращения мышц.

Второй этап реабилитации характеризуется прекращением иммобилизации и продолжается до 3 мес послеоперационного периода. Учитывая застойные явления, нарушение функции конечности, развитие фиброзной ткани в поврежденном участке, необходимо применение факторов, нормализующих трофические процессы, улучшающих возбудимость и проводимость по нервам, обладающих рассасывающим действием. С этой целью применяются УФО, электромагнитное поле сверхвысокой частоты, дарсонвализация, УЗ. Продолжается нейростимулирующая терапия. Оперативное вмешательство не принесет ожидаемого эффекта, если в области раны образуются грубые спайки. С целью профилактики и лечения данного осложнения уже с первых суток и обычно с 8–10-го дня после травмы или операции можно применять электрофорез лидазы или СМТ-форез трипсина по ходу нерва; можно подводить лекарственный препарат через катетер или дренаж непосредственно в рану одновременно с гальванизацией (внутритканевой электрофорез).

УЗ в малых дозах стимулирует регенеративные и репаративные процессы при травме нервов, способствует повышению их возбудимости; наибольшая его эффективность отмечена при частичном повреждении, как стволов плечевого сплетения, так и отдельных нервов верхней и нижней конечностей. Сначала воздействие проводится в области травмы (вокруг послеоперационной раны), в дальнейшем захватываются соответствующие сегменты спинного мозга, паравертебрально, в импульсном режиме при мощности 0,2–0,4 Вт/см2, длительности импульса 2 мс, по 2–4–5 мин на каждое поле. На курс назначают 8–15 процедур, ежедневно или через день.

В более поздний период лечение продолжается амбулаторно. Предпочтение отдается пелоидо- и бальнеотерапии. Широко используются массажа, вакуум-терапия. Вибрационное воздействие на мышцы, сухожилия, нервы вызывает выраженные противовоспалительный, обезболивающий, стимулирующий, трофический эффекты. Продолжительность курса 3–4 недели, после двухнедельного перерыва возможен повторный курс.

IV. Нетрадиционная терапия.

ИРТ осуществляется путем воздействия на акупунктурные точки, которые имеют тесную функциональную связь с различными тканями, органами и биологическими системами. В рецептах используют акупунктурные точки в области пораженного региона позвоночника и нервного корешка, точки общего аурикулярного действия.

V. Психотерапия.

Рекомендована пациентам с тяжелым нарушением функции для формирования мотивации на длительный процесс реабилитации или адаптацию к дефекту. Рекомендуется индивидуальная или групповая совместно с выздоравливающими психотерапия.

VI. Средства технической компенсации и реконструктивные операции.

1. Ранний шов нерва.

2. Отсроченный шов нерва.

3. Поздняя пластика нервов.

Рекомендуется трудотерапия в сочетании с психотерапией.

Туннельные поражения нервов и сплетений.

К наиболее частым формам туннельных невропатий относятся невралгия II ветви тройничного нерва, невропатия лицевого нерва, компрессия плечевого сплетения в межлестничном промежутке, невропатия длинного грудного нерва, невропатия надлопаточного нерва, компрессия срединного нерва в запястном канале, поражение лучевого нерва в спинальном канале плечевой кости и на уровне локтевого сустава, компрессионно-ишемическая подгрушевидная невропатия седалищного нерва, невропатия наружного кожного нерва бедра.

В реабилитации пациентов с туннельными невропатиями основная роль отводится консервативным методам лечения. Хирургическое вмешательство, направленное на декомпрессию нерва, обычно применяется лишь при неэффективности комплексной консервативной терапии в сочетании с прогрессированием заболевания. Консервативное лечение направлено на устранение или уменьшение компрессии нервного ствола и периневральных тканей путем уменьшения отека в области туннеля; на улучшение артериально-капиллярного кровообращения и уменьшения гипоксии; на улучшение венозного оттока.

^ Характеристика основных методов и средств реабилитации пациентов с туннельными невропатиями включает следующие положения:

  1. Разгрузка от интенсивных движений в пораженных сегментах, их временная (7–10 дней) иммобилизация с помощью ортезов; в острый период заболевания лечебная гимнастика не показана.

  2. Местные аппликации 33 % раствора диметилсульфоксида на область туннельного поражения.

  3. Пероральное и парантеральное введение медикаментозных средств: вазоактивных (трентал, троксевазин), антиоксидантов и стабилизаторов биологических мембран (альфа-токоферол), диуретиков (верошпирон). Вопрос о назначении средств, улучшающих синаптическую передачу за счет ингибирования антихолинэстеразы, и их дозах остается спорным.

  4. Параневральное введение стероидов (дексазон, кеналог) в связи с наличием симптомов раздражения и нерезко выраженных симптомов «выпадения».

  5. Физиотерапевтические процедуры включают:

    • постоянное магнитное поле на область туннельного поражения;

    • УЗ небольшой интенсивности (0,4–0,6 Вт/см2, по 10–15 мин через день или ежедневно);

    • электрофорез 1 %-ного раствора никотиновой кислоты на область травмированных нервных стволов, сила тока 10–15 мА, по 15–20 мин, на курс 15–20 процедур;

    • электростимуляция парализованных мышц. Частота воздействия варьирует от 10 до 0,5 Гц, продолжительность импульсов от 1000 до 10 мс, перерыв между импульсами в 2–6 раз продолжительнее самого импульса. Чем тяжелее поражение нервного ствола, тем меньше должна быть частота раздражения и продолжительность импульса, и тем длиннее рекомендуют интервалы между импульсами. Курс лечения — 25–30 процедур;

    • грязевые аппликации на поврежденную конечность и соответствующий сегмент спинного мозга; температура грязи 38–40 °С, продолжительность от 15 до 30 мин, на курс 15–20 процедур;

    • лечебная гимнастика (пассивные, активно-пассивные и активные упражнения), назначается по мере купирования болевого синдрома, в подострую стадию заболевания;

    • классический массаж по общепринятой методике назначается после устранения болевого синдрома и отека пораженной конечности, 30–40 процедур на курс лечения.

Трудотерапия с дозированным включением в рабочие операции паретичных мышц назначается в подострую стадию заболевания.

Продолжительность курса консервативного лечения туннельных невропатий в среднем составляет от 20 до 30–40 дней. При необходимости курсы лечения повторяют. Критерием эффективности реабилитации при туннельных невро- и плексопатиях служит ликвидация болевого синдрома, чувствительных и двигательных нарушений, полное восстановление социально-бытовой активности, возврат пациента к труду.

Полиневропатии.

Представлены реабилитационные мероприятия лишь при наиболее часто встречающихся формах полиневропатий: диабетической, алкогольной, острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии Гийена-Барре.

^ Диабетические полиневропатии могут развиваться как при инсулинзависимом, так и при инсулиннезависимом СД. Выделяют следующие основные формы диабетических невропатий: первичная сенсорная, вегетативная, острая болезненная, субклиническая, проксимальная моторная невропатия нижних конечностей.

Кроме того, при СД могут наблюдаться мононевропатии, туннельные синдромы, радикулопатии.

Реабилитационные мероприятия, осуществляемые совместно с эндокринологом, включают:

  • постоянный контроль за уровнем глюкозы крови;

  • уход за кожей и ногтями. Необходимо избегать тепловых воздействий на зоны нарушенной чувствительности во избежание ожогов;

  • купирование болевого синдрома;

  • чрескожная электронейростимуляция;

  • коррекция двигательных нарушений проводится с использованием общепринятых при вялых парезах и параличах методик.

Коррекция вегетативных нарушений включает предупреждение ортостатических гипотензивных реакций. С этой целью пациента обучают медленному переходу из горизонтального положения в вертикальное; положение в постели — с приподнятым головным концом кровати. В некоторых случаях для улучшения венозного оттока и уменьшения симптомов ортостатической гипотензии назначают абдоминальный бандаж и бинтование ног эластичным бинтом.

В патогенезе алкогольной полиневропатии основная роль отводится токсическому и дисметаболическому фактору, а также дефициту витаминов группы B. Полиневропатия носит смешанный (сенсорно-моторный) характер. Первые симптомы обычно появляются в нижних конечностях. Характерно нарушение чувствительности (проприоцептивной) в дистальных отделах конечностей с развитием дистальных вялых парезов, угнетением сухожильных рефлексов. По мере прогрессирования наблюдается распространение симптомов в проксимальном направлении и вовлечением верхних конечностей.

Реабилитация может быть эффективной лишь при прекращении употребления алкоголя. Назначаются витамины группы В, магний-содержащие препараты. Методики восстановления двигательных функций соответствуют общепринятым при вялых параличах. При своевременно начатом длительном лечении прогноз благоприятный.

^ Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена-Барре) в типичных случаях начинается с парестезий и мышечной слабости в стопах. Парезы в течение нескольких дней или недель прогрессируют и распространяются в проксимальном направлении, вовлекая в тяжелых случаях дыхательные мышцы, мышцы гортани, лицевую мускулатуру. В результате поражения вегетативной нервной системы могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и АД. Первично повреждается миелиновая оболочка, в более тяжелых случаях может наблюдаться и поражение аксонов. Спонтанное восстановление функций начинается через 2–4 недели после прекращения прогрессирования болезни.

Все пациенты с синдромом Гийена-Барре в острую стадию заболевания госпитализируются, т. к. необходимо мониторирование жизненно важных функций (дыхание, кровообращение). При появлении признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности пациента помещают в реанимационное отделение, где по показаниям применяется искусственная вентиляция легких. При стабилизации функции жизненно важных органов переводят в палату интенсивной терапии. В качестве патогенетической терапии проводят плазмаферез. Реабилитационные мероприятия в острый период заболевания направлены на предупреждение развития гипостатической пневмонии, пролежней, тромбоза глубоких вен и других осложнений, возникающих при обездвиженности пациента. С целью предупреждения контрактур применяют лечение положением с помощью лангетов, ортезов, а также пассивных упражнений. Для предупреждения пневмонии и легочных ателектазов назначают дыхательную гимнастику. Увеличение физических нагрузок проводят постепенно, поскольку легко возникает переутомление мышц с последующим нарастанием парезов. Большое внимание уделяется тренировке ортостатической функции (постепенное обучение переходу к вертикальному положению с помощью специального стола, меняющего угол наклона). Затем начинают обучение стоянию (сначала с поддержкой или с использованием коленоупоров), ходьбе (по мере укрепления мышц ног назначается ходьба в параллельных брусьях, с костылями, тростью, с поддержкой, без поддержки). В 90–95% случаев адекватная реабилитационная программа позволяет добиться полного восстановления двигательных функций и самообслуживания.


^ Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при черепно-мозговой травме


Основные этапы реабилитации черепно-мозговой травмы

Реабилитация пациентов с ЧМТ должна представлять собой непрерывный процесс, интегрированный в систему нейротравматологической помощи и состоящий из ряда этапов. С учетом организации нейротравматологической помощи и периодизации ЧМТ можно выделить 5 этапов реабилитации и МСЭ при ЧМТ.

Первый этаплечебно-реабилитационный — осуществляется в стационаре (при тяжелых травмах — в отделении или блоке интенсивной терапии), охватывает острый период травмы. Важнейшим реабилитационным элементом этого этапа является создание и соблюдение лечебно-охранительного режима, в т. ч., при легких ЧМТ: ранняя госпитализация (в хирургические и травматические стационары), строгий постельный режим, постепенная активизация с учетом вида, тяжести и течения ЧМТ.

Базовой терапией при легких травмах являются седативные средства (растительные, малые транквилизаторы), ноотропные препараты, при показаниях — вегетотропные средства с учетом направленности вегетативных реакций (симпато- или холинолитики, комплексные препараты типа беллатаминала). При более тяжелых травмах назначается интенсивная терапия, направленная на коррекцию метаболических и дисциркуляторных нарушений, нормализацию внутричерепного давления, поддержание деятельности жизненно важных органов, выведение пациента из коматозного состояния. По мере ликвидации угрожающих жизни состояний назначаются мероприятия по ранней реабилитации пациентов, направленные на улучшение функции дыхания (дыхательная гимнастика, при тяжелых травмах в сочетании с массажем грудной клетки), предупреждение патологической позы конечностей (лечение положением, пассивная ЛФК) и пролежней (противопролежневые матрацы, изменение позы, гигиена кожи и др.), лечебная гимнастика, вначале пассивная, затем активная, но в ограниченном объеме.

Второй этапстационарный этап МР, относится к промежуточному (раннему восстановительному) периоду ЧМТ, охватывает всех пациентов, среди которых формируются 2 подгруппы.

Первая — пациенты с благоприятным течением ЧМТ. Признаками такого течения служит легкость травмы, отсутствие (или слабая выраженность и обратимость) дезадаптирующих синдромов, отягощающих преморбидных факторов. РП у этих пациентов высокий, реабилитация направлена на сокращение продолжительности восстановительного периода и сроков ВН. Восстановление трудоспособности таких пациентов происходит на данном этапе.

МР включает постепенное расширение физической активности, ЛФК и другие методы активной кинезотерапии, групповую психотерапию, терапию занятостью, предпрофессиональную трудотерапию. Параллельно проводится кратковременная медикаментозная активирующая терапия с использованием малых доз ноотропных средств, адаптогенов, комплекса витаминов с аминокислотами, назначаются растительные седативные препараты в постепенно снижающихся дозировках.

Перечень мероприятий ИПР аналогичен таковому при МИ.

^ Вторая подгруппа лиц стационарного этапа ранней МР включает пациентов с разной тяжестью травмы и разными дезадаптирующими синдромами, которые нуждаются в более продолжительной МР. Тактика ведения пациентов должна быть дифференцированной в зависимости от типа дезадаптирующего синдрома и его выраженности, тяжести травмы, ее течения, эффективности реабилитации.

При наличии парезов конечностей продолжается «лечение положением», противодействующим патологической установке паретичных конечностей. С этой же целью и для предупреждения патологических синкинезий применяется вначале пассивная, а затем и активная ЛФК, избирательный и точечный массаж, ИРТ. Большое значение имеет освоение наиболее важных для повседневной деятельности двигательных актов: повороты в постели, сидение, стояние, ходьба с посторонней помощью или вспомогательными средствами, по возможности рано назначаются разные виды механотерапии.

Наиболее важным физическим методом воздействия на паретичные мышцы конечностей является электростимуляция. Если позволяет состояние, она начинается с 10–14 дня от начала травмы. Спустя 3–4 нед назначается электрофорез различных лекарственных средств (рассасывающих — лидаза, лекозим или их аналоги, антихолинэстеразных и др.) по глазозатылочной, трансцеребральной или эндоназальной методике.

При афатических нарушениях необходимо применение логопедических и других речевосстанавливающих методов.

При неврозоподобных синдромах показаны психотерапевтическое и психокорригирующее воздействия в комплексе с ноотропами, седативной и транквилизирующей терапией, витаминотерапией, позднее назначаются адаптогены (элеутерококк, пантокрин, женьшень и др.), психостимуляторы (ацефен, сиднокарб), используются импульсные токи низкой частоты (электросон), ПеМП, рефлексотерапия, водные процедуры, общеукрепляющая ЛФК в тренирующем режиме, элементы трудотерапии.

При вестибулярной дисфункции на фоне базисной терапии назначаются вестибулостатические средства (цинаризин, кавинтон, торекан, беллатаминал, аэрон) в сочетании с седативными и ноотропными препаратами, ЛФК для тренировки вестибулярного аппарата, координаторная гимнастика.

Пациентам второй подгруппы по окончании лечебно-реабилитационного этапа показано использование третьего этапа реабилитации.

Третий этап МР –– амбулаторный. На этом этапе используется медицинская, а при показаниях — бытовая и социально-трудовая, а также медико-профессиональная реабилитация.

МР включает тот же арсенал средств, что и на втором этапе, но с более широким использованием физических методов лечения. Предпочтение отдается активным методам кинезотерапии, выполняемым пациентами самостоятельно под руководством врача и методиста. При двигательных нарушениях продолжается отработка акта ходьбы, увеличение расстояния и темпа передвижения, широко используется работа на тренажерах, механотерапия, параллельно проводится массаж, рефлексотерапия, используется аппаратная физиотерапия, особенно электростимуляция, медикаментозная коррекция.

Важное значение на этом этапе имеет психотерапия, направленная на психокоррекцию невротических нарушений и формирование положительной установки на реабилитацию и трудовую деятельность. Специальное внимание уделяется бытовой реабилитации (эрготерапии), включающей при показаниях обучение навыкам одевания, использования бытовых приборов, работу с бытовыми средствами (краны, замки, выключатели), обучение приемам приготовления пищи, овладения бытовыми средствами передвижения и др.

Обязательным элементом этапа реабилитации пациента является предпрофессиональная трудотерапия, преследующая несколько целей: психотерапевтическое воздействие, механотерапию, активацию режима и др. Программа реабилитации на этом этапе должна обеспечить занятость пациента в течение дня, предусматривать проведение культурных мероприятий, игр, направленных на активное участие пациента в процессе реабилитации.

Четвертый этап включает проведение МСЭ с освидетельствованием пациентов в МРЭК.

Пятый этап — этап реабилитации инвалида предназначен для реализации ИПР инвалида, предусматривает использование всех аспектов реабилитации: медицинской, социальной (бытовой) и профессиональной, гарантированных «Законом о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь».

Медицинская реабилитация инвалидов включает весь арсенал методов и средств, используемых на втором и третьем этапах реабилитации.

Важное место в процессе реабилитации занимает медико - профессиональная реабилитация, которая проводится и пациентам, и инвалидам, у которых в результате ЧМТ возникли значительные затруднения в профессиональной деятельности в виде ее утраты или снижения.

На этапе медико-профессиональной реабилитации проводятся:

  • экспертиза профессиональной пригодности;

  • профессиональный подбор и профориентация;

  • адаптация к выбранной профессии;

  • лечебные мероприятия, направленные на компенсацию сниженных профессионально значимых функций посредством тренировки, механотерапии, трудотерапии.

Следует отметить, что в каждом конкретном случае вопрос о профессиональной пригодности пациента или инвалида решается индивидуально, в зависимости от имеющихся нарушений функции и характера выполняемой работы.

Разработанная система реабилитации пациентов и инвалидов, получивших ЧМТ, включает все аспекты реабилитации (медицинской, социально-бытовой и профессиональной) и позволяет реализовать основные ее принципы: раннее начало, непрерывность и длительность, этапность, комплексность, активное участие пациента.

Медико-социальная экспертиза.

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН:

^ 1. Сотрясение головного мозга:

  • с минимальными общемозговыми проявлениями: лечение в стационаре –– 7–8 дней, амбулаторное лечение –– 7–12 дней, после стационара –– 3–5 дней, общие сроки ВН –– 7–12 дней, трудоустройство по ВКК на 2 недели;

  • с более выраженными общемозговыми проявлениями: лечение в стационаре –– 8–10 дней, амбулаторное лечение –– 12–14 дней, после стационара –– 7–10 дней, общие сроки ВН –– 12–18 дней, трудоустройство по ВКК на 1–3 мес.

^ 2. Ушиб головного мозга (экстренная госпитализация):

  • легкой степени: лечение в стационаре –– 14–20 дней, после стационара –– 8–12 дней, общие сроки ВН –– 18–24 дней, трудоустройство по ВКК на 3 мес. при неблагоприятных условиях труда;

  • средней тяжести: лечение в стационаре –– 14–20 дней, после стационара –– 30–35 дней, общие сроки ВН –– 1,5–2 мес., показания и сроки направления на МРЭК при наличии стойких очаговых симптомов после их стабилизации (через 2–3 мес. от момента травмы) при утрате профпригодности и невозможности рационального трудоустройства, при неполном восстановлении очаговых симптомов продление ВН до их стабилизации;

  • тяжелой степени: лечение в стационаре –– 21–35 дней, после стационара –– 30–45 дней, общие сроки ВН –– 2–3 мес., показания и сроки направления на МРЭК при стойких выраженных дефицитарных симптомах — через 2–2,5 мес. от начала травмы, при явной благоприятной динамике и возможности возврата к труду ВН может продлеваться свыше 3–4 мес.



Литература


Основная:

  1. Боголюбов, В. М. Общая физиотерапия: учебник / В. М. Боголюбов, Г. Н. Пономаренко. — 3-е изд., перераб.  М., СПб.: СЛП, 1998.  480 с.

  2. Закон о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь, 1991.

  3. Латышева, В. Я. Курс лекций по медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизе для студентов лечебно-профилактического факультета медицинского института / В. Я. Латышева. –– Гомель, 2003. –– 137 с.

  4. Медицинская реабилитация: рук. в 3 т. / под ред. В. М. Боголюбова. — Москва–Пермь, 1998. –– Т. 6.

  5. Положение об индивидуальной программе реабилитируемых больных и инвалидов, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь 09 апреля 1993 г.

  6. Пирогова, Л. А. Кинезотерапия и массаж в системе медицинской реабилитации / Л. А. Пирогова, В. С. Улащик. –– Гродно, 1999.

  7. Порядок оформления индивидуальной программы реабилитации инвалидов и больных. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 02-6-2-71 / 3986 от 29.08.95 г.

  8. О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь: приказ Министерства здравоохранения РБ от 25 января 1993 г. № 13.

  9. Программы медицинской реабилитации для больных с основной инвалидизирующей патологией в отделениях медицинской реабилитации санаториев: пособие для врачей / В. Б. Смычек [и др.]. –– Минск, 2004. –– 109 с.

  10. Протоколы ранней медицинской реабилитации: инструкция по применению / В. Б. Смычек [и др.]. –– Минск, 2005. –– 410 с.

  11. Протоколы медицинской реабилитации больных и инвалидов в стационарных и амбулаторно-поликлинических отделениях медицинской реабилитации: инструкция по применению / В. Б.Смычек [и др.]. –– Минск, 2005. –– 410 с.

  12. Смычек, В. Б. Реабилитация больных и инвалидов / В. Б. Смычек. — М., 2009. –– 536 с.

Дополнительная:

1. Альхимович, В. М. Медицинский, физический и психологический аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе: инструкция на метод / В. М. Альхимович, С. Г. Суджаева, Т. С. Губич. –– Минск, 1996. –– 48 с.

2. Белова, А. Н. Нейрореабилитация / А. Н. Белова. –– М., 2000. –– 568 с.

3. Вальчук, Э. А. Роль и место медицинской реабилитации в системе медико-санаторной помощи / Э. А. Вальчук // Вопр. организац. и информ. здравоохр. –– 1995. –– № 1.  С. 512.

4. Ильницкий, А.Н. Организация этапной медицинской реабилитации больных терапевтического профиля / А. Н. Ильницкий, Э. Э. Вальчук; под ред. Э. А. Вальчука, В. Б. Смычка. –– Минск, 2003. 165 с.

5. Кадыков, А. С. Жизнь после инсульта: популярн. практическое руководство по реабилитации больных, перенсших инсульт / А. С. Кадыков, Л. А. Черникова, В. В. Шведков. –– М.: «Миклош», 2002. –– 46 с.

6. Кадыков, А. С. Реабилитация неврологических больных / А. С. Кадыков, Л. А. Черникова, Н. В. Шахпаронова. –– М.: МЕДпресс-информ, 2008. –– 560 с.

7. Кадыков, А. С. Реабилитация после инсульта / А. С. Кадыков. –– М., 2003. –– 176 с.

8. Каптелин, А. Ф. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: руководство для врачей / А. Ф. Каптелин. –– М., 1995. –– 496 с.

9. Карвасарский, Б. Д. Психотерапия / Б. Д. Карвасарский. –– М., 1985. –– 160 с.

10. Кузмишин, Л. Е. Формирование перечня мероприятий медицинской реабилитации индивидуальной программы реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением / Л. Е. Кузмишин, М. П. Баньковская // Журн. МСЭ и Р. –– 2005. –– № 4. –– С. 43–47.

11. Медведев, А.С. Основы медицинской реабилитологии /А.С. Медведев. –– Минск: Беларус. навука, 2010. –– 435 с.

12. Рябова, В.С. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра) / В.С. Рябова // Журн. невропат. и психиатр. –– 1986 –– № 4 –– С. 532–536.

  1. Справочник по физиотерапии / под ред. В. Г. Ясногородского. –– Минск, 1992.

  2. Столярова, Л. Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами / Л. Г. Столярова, Г. Р. Ткачева. –– М.: «Медгиз», 1978.

  3. Сытый, В. П. Организация этапов реабилитации пожилых больных с артериальной гипертензией в сочетании с ИБС: инструкция на метод / В. П. Сытый, И. С. Гулько, Т. Н. Глинская. –– Минск, 2004. –– 41 с.

  4. Улащик, В. С. Очерки общей физиотерапии / В. С. Улащик.  Минск: Навука i тэхнiка, 1994.  200 c.

  5. Улащик, В. С. Общая физиотерапия: учебник / В. С. Улащик, И. В. Лукомский. — Минск: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2003.  512 с.

  6. Физиотерапия: пер. с польск. / под ред. М. Вейсса, А. Зембатого.  М.: Медицина, 1986.  496 с.

  7. Цветкова, Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление / Л. С. Цветкова. –– М., 1997.

  8. Черникова, Л. А. Клинические, физиологические и нейропсихологические аспекты баланс–тренинга у больных с последствиями инсульта / Л. А. Черникова // Биоуправление–3: теория и практика. Коллективная монография. –– Новосибирск. –– 1998. –– № 3. –– С. 80–87.

  9. Fisher, C. M. Pure motor hemiplegia of vascular origin / C. M. Fisher, H. B. Curry //Arch. Neur. –– 1965. –– Vol. 21, № 9 (Suppl. 11). –– P. 14–15.

  10. Folkes, M. A. The stroke data bank: design,methods, and baseline characteristics / M. A. Folkes, P. A. Wolf, T. R. Price // Stroke. –– 1988. –– Vol. 19, № 5 –– P. 547–552.

  11. Ruskin, A. P. Understanding stroke and its rehabilitation / A. P. Ruskin // Stroke. –– 1983. –– Vol. 14, № 3. –– P. 438–442.



Учебное издание


Латышева Валентина Яковлевна

Кокоша Зинаида Петровна

Галиновская Наталья Викторовна и др.

^

медицинская Реабилитация

при основных заболеваниях

терапевтического

и неврологического профиля



Учебно-методическое пособие к практическим занятиям

по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса

лечебного факультета медицинских вузов


Редактор О. В. Кухарева

Компьютерная верстка А. М. Терехова


Подписано в печать 03.08.2012.

Формат 60841/16. Бумага офсетная 65 г/м2. Гарнитура «Таймс».

Усл. печ. л. 8,8. Уч.-изд. л. 9,7. Тираж 80 экз. Заказ 237.


Издатель и полиграфическое исполнение

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009.

Ул. Ланге, 5, 246000, Гомель.

1   2   3   4   5   6   7   8

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 3 курса медицинских вузов лечебного, медико-диагностического

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconМетодическое пособие к практическим занятиям по лучевой диагностике для студентов 3 курса лечебного

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 6 курса лечебного и медико-диагностического факультетов

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие по гистологии для студентов 1 курса лечебного и медико-диагностического

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, факультета по подготовке

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconМетодическое пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие по оториноларингологии для студентов 4, 5 курсов лечебного, медико-диагностического

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы