«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов» icon

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов»





Название«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов»
страница3/3
Дата24.03.2013
Размер0.58 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   2   3

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Нагрузочная эхокардиография, или, как ее еще называют, стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ), представляет собой слияние двумерной эхокардиографии и нагрузочного теста. Это метод комплексной неинвазивной диагностики, который позволяет детализировать ишемию миокарда, определять бассейн стенозированной коронарной артерии, выявлять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, оценивать инотропный резерв сократимости левого желудочка. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является тот факт, что возникновение ишемии миокарда сопровождается нарушением сократимости левого желудочка.

Основными преимуществами стресс-ЭхоКГ являются:

– возможность получения множественных сечений сердца, визуализации каждого сегмента левого желудочка;

– оценка результатов исследования в реальном масштабе времени с прекрасным пространственным разрешением;

– большой выбор ЭхоКГ-показателей региональной и глобальной сократительной функции сердца;

– мобильность современных ультразвуковых аппаратов;

– неинвазивность, безопасность исследования, хорошая переносимость больными, исключение ионизирующей радиации, возможность проведения исследования неограниченное число раз;

– сравнительно низкая стоимость метода.


Стресс-ЭхоКГ также может помочь врачу в отборе пациентов с высоким и низким риском сердечно-сосудистых осложнений, в контроле эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Однако, как и любой другой диагностический метод, стресс-ЭхоКГ имеет свои недостатки:

– невозможность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца;

– большое значение субъективного фактора при обработке результатов;

– высокая стоимость подготовки квалифицированного специалиста.


При диагностике ИБС визуализирующие методы (стрессЭХОКГ) используются в следующих случаях:

1.При высокой вероятности ложноположительного результата нагрузочной ЭКГ-пробы:

-прием лекарств (дигиталис, фенотиазины, антиаритмические препараты I группы)

-феномен WPW

-гипертрофия левого желудочка

-пороки сердца

-измененная конечная часть желудочкового комплекса

у лиц женского пола

2. При невозможности интепретации ЭКГ:

-блокада левой ножки пучка Гиса

-электрокардиостимулятор

-выраженные изменения ЭКГ в покое

3. Когда желательно сопоставление с анатомией:

-корреляция с катетеризацией

-контроль результатов реваскуляризации

4. Для увеличения чувствительности и специфичности


Показания к стресс-эхокардиографии

• Диагностика ИБС.

• Неинформативные результаты нагрузочного электрокардиографического теста (велоэргометрия, тредмил) или неспособность пациента к выполнению нагрузки.

• Для определения ишемического ответа до и после интервенционной или оперативной реваскуляризации у пациентов с ИБС.

• Для выявления области ишемии у пациентов с ИБС.

• Определение степени риска и прогноза у пациентов перед большим хирургическим вмешательством, у больных с ИБС, с гипертонией, с некоронарогенными заболеваниями миокарда.

• Определение жизнеспособности миокарда.

• Определение степени аортального стеноза у пациентов со сниженной систолической функцией ЛЖ.


Противопоказания к стресс эхокардиографии:

• Нестабильная стенокардия

• Острая стадия инфаркта миокарда

• Аневризма сердца

• Выраженная сердечная недостаточность

• Лихорадочные состояния

• Аортальный стеноз

• Высокая степень гипертонии

• Тахикардия

• Сахарный диабет

• Ожирение

• Нарушение функции шитовидной железы

• Психоневрологические расстройства.


Существует ряд нагрузок, используемых при проведении стресс-ЭхоКГ:

• физические нагрузки – вертикальная и горизонтальная велоэргометрия (ВЭМ), бег на тредмиле, работа на ручном эргометре, изометрическая нагрузка;

• электрическая стимуляция предсердий – прямая и чреспищеводная (ЧПЭСП);

• фармакологические нагрузки – пробы с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, арбутамином, АТФ;

• другие виды нагрузок – холодовая, ментальная, гипервентиляция.





^ Сегменты сердца для оценки локальной сократимости миокарда при стресс-ЭХО-КГ


При проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой больной выполняет работу на велоэргометре по обычному протоколу: непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка под контролем ЭКГ и АД. Однако перед нагрузкой в положении на левом боку проводят ЭхоКГ и сразу же после появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда, достижения субмаксимальной ЧСС или появлении других критериев, проводят повторное ультразвуковое исследование. Это исследование выполняется также в положении больного на левом боку и должно быть закончено в течение 1–2 мин. Далее изучаются изменения ЭхоКГ и ЭКГ в восстановительном периоде: обычно через 3, 6 и 10 мин после нагрузки.

К недостаткам этого варианта стресс-ЭхоКГ следует отнести частичную утрату информации из-за тахипноэ и движений грудной клетки в связи с одышкой, а также из-за потери времени при перемещении пациента с велоэргометра (тредмила) на кушетку. Однако проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой упрощается при наличии горизонтального велоэргометра. При этом можно получить дополнительную информацию, записывая ЭхоКГ на каждой ступени выполняемой работы.


^ Фармакологические варианты стресс-ЭхоКГ лишены указанных недостатков и достаточно широко используются в кардиологической практике. Наиболее часто используется проба с добутамином (добутрексом). Этот препарат оказывает положительный инотронный и хронопотронный эффекты, увеличивает потребление кислорода миокардом и при отсутствии адекватного кровоснабжения вызывает его ишемию. Последняя возникает в основном в бассейне стенозированной артерии. Поскольку добутамин является катехоламином, то для проведения этой фармакологической пробы имеются дополнительные противопоказания – пароксизмальные нарушения сердечного ритма в анамнезе, лечение антиаритмическими средствами, сердечными гликозидами, глаукома, тиреотоксикоз.


Добутамин обычно вводят в дозах 5,10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. Инфузию начинают с 5 мкг/кг/мин и согласно выбранному протоколу дозу увеличивают каждые 3 мин. Если во время исследования достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений (85 % от максимальной для данного пациента), но не получены другие критерии прекращения пробы, то может быть внутривенно введен 1 мг атропина (по 0,25 мг 4 раза в течение 4 мин). Обычно же проба у больных ИБС информативна при достижении ЧСС 120–140 в мин. Эхокардиографическое изображение получают в конце каждого этапа исследования. Во время пробы должен проводиться постоянный контроль ЭКГ и АД. Для устранения тяжелой ишемии используется нитроглицерин, а также b-адреноблокаторы (обзидан внутривенно), являющиеся антидотами для добутамина. Есть и другие протоколы проведения добутаминовой стресс-ЭхоКГ.




Возникновение ишемии при проведении пробы с добутамином. Представлена верхушечная двухкамерная позиция ЛЖ в режиме четырех квадратов, стрелками указана зона ишемии миокарда (базальный сегмент нижней стенки ЛЖ). Все изображения получены в конце систолы ЛЖ.


^ Дипиридамол (курантил) является одним из основных фармакологических препаратов, используемых при проведении стресс-ЭхоКГ. Дипиридамол вызывает выраженную дилатацию артериол и приводит к возникновению феномена «обкрадывания». При проведении исследования дипиридамол вводится внутривенно одной дозой 0,56 мг/кг в течение 4 мин, затем в течение 4 мин регистрируется ЭхоКГ и ЭКГ. Далее, если не появились признаки ишемии миокарда, вводится вторая доза дипиридамола – 0,28 мг/кг в течение 2 мин и общее количество препарата достигает 0,84 мг/кг. Через 10 мин от начала пробы при отсутствии признаков ишемии миокарда для того, чтобы вызвать тахикардию, ежеминутно внутривенно болюсом вводится атропин по 0,25 мг (максимальная доза атропина 1 мг). Спровоцированная атропином тахикардия достигает наибольших значений через 3–4 мин.


Побочными эффектами введения дипиридамола являются: головная боль, прилив к лицу, пульсация сосудов головы, тошнота, бронхоспазм. Эти явления успешно купируются внутривенным вливанием эуфиллина.


Аденозин также как дипиридамол вызывает дилатацию артериальных, в том числе и коронарных сосудов, что приводит к возникновению феномена «обкрадывания». Однако аденозин имеет более высокую активность и более короткий период полураспада, чем дипиридамол, что позволяет отдать ему предпочтение при проведении фармакологической стресс-ЭхоКГ.


Аденозин вводится внутривенно в дозе 50, 75, 100 и затем 140 мг/кг/ мин за 1-минутные интервалы. Пиковая доза достигается за 3–4 мин. Ежеминутно проводится эхокардиографическое исследование.


Побочные эффекты, вызванные введением аденозина сходны с теми, которые возникают под влиянием дипиридамола, и хорошо купируются эуфиллином.


Для подтверждения диагноза спонтанной стенокардии может быть проведено стресс-ЭхоКГ-исследование с эргоновином малеатом, который обладает способностью вызывать спазм коронарных артерий. Эргоновин малеат или тартрат вводится внутривенно болюсом в дозе 0,025 или 0,05 мг, затем при отсутствии эффекта через 8 мин 0,1 мг и снова через 8 мин, если не появились признаки ишемии миокарда, 0,2 мг препарата. Проба считается отрицательной при отсутствии клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев ишемии миокарда.


К побочным эффектам эргоновина следует отнести резкое повышение АД. Возникший спазм коронарных артерий хорошо купируется внутривенным введением нитроглицерина, шприц с которым должен быть готов к использованию на всех этапах исследования.


Стресс-эхокардиография используется не только для диагностики ИБС, но и для выбора тактики ведения больных с ИБС, поскольку возможность восстановления функции миокарда после его реваскуляризации остается важным предиктором прогноза.


В настоящее время наши представления об ишемии миокарда дополнены понятием «гибернирующий» («спящий») миокард.


Термин «гибернирующий» миокард предложил S.H. Rahimtoola в 1985 г. Гибернация — это состояние миокарда, характеризующееся обратимой локальной систолической дисфункцией, полностью или частично исчезающей после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде.


Выявление гибернирующего миокарда у больных с систолической дисфункцией левого желудочка имеет большое клиническое значение и должно быть оценено в каждом конкретном случае. Только при наличии гибернирующего миокарда становятся оправданными мероприятия по реваскуляризации. Более того, диагностика гибернирующего миокарда приобретает решающее значение при решении вопроса о тактике ведения больных с систолической дисфункцией левого желудочка при хронической сердечной недостаточности, поскольку более 50% больных с гибернирующим миокардом умирает в течение 5 лет с момента его формирования.


Наиболее доступным методом оценки гибернирующего миокарда считается стресс-эхокардиография с добутамином. Выявление гибернирующего миокарда наиболее показано больным с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 35%).


При выраженном стенозе коронарных артерий и снижении глобальной сократимости миокарда левого желудочка наличие гибернирующего миокарда имеет неблагоприятное прогностическое значение по сравнению с больными, у которых нарушения сократимости миокарда обусловлены только рубцовыми изменениями. Гибернирующий миокард является источником аритмий и ассоциируется со снижением выживаемости, если таким больным не проводится реваскуляризация сердца. Однако после нее наличие гибернирующего миокарда позволяет предсказать улучшение функции левого желудочка. При отборе пациентов на реваскуляризацию важно учитывать факт наличия не только гибернирующего миокарда, но и определенного количества гибернирующей ткани.


^ ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС

Признавая диагностическую ценность функциональных нагрузочных проб, необходимо указать и на ряд ограничений, затрудняющих их применение: возможность провоцирования аритмий или повышения АД до получения значимых изменений на ЭКГ, трудность использования у больных с сопутствующими заболеваниями легких, опорно-двигательного аппарата и у ведущих малоподвижный образ жизни. В связи с этим для диагностики ИБС была предложена эндокардиальная электростимуляция предсердий, которая позволяет выполнить избирательную нагрузку на миокард без вовлечения других органов и систем. Вместе с тем, эндокардиальная электростимуляция сопряжена с рядом осложнений, обусловленных инвазивностыо метода: возможно повреждение крупных сосудов и внутренних органов при пункции центральных вен, аритмогенный эффект манипуляции. Для проведения процедуры необходимы специальные условия и определенные навыки персонала.

По этим причинам в последнее время для диагностики ИБС получил распространение другой вид электростимуляции — чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) предсердий, которая уже достаточно апробирована в диагностике и лечении аритмий. ЧПЭС предсердий сочетает в себе преимущества эндокардиальной методики, но, являясь неинвазивным методом, не требует специальных условий для проведения и практически лишена осложнений.

Методика выполнения с помощью биполярного пищеводного электрода и электрокардиостимулятора с амплитудой выходного импульса 20—50 В с частотой стимуляции 0—160 имп/мин. Регистрация ЭКГ осуществляется на многоканальном электрокардиографе.

Исследование проводится в положении больного лежа, без анестезии, в определенных случаях может быть использована седативная терапия. Стерильный биполярный электрод вводится в носовой ход или ротовую полость и плавными поступательными движениями продвигается в направлении носоглотки. По достижении концом электрода входа в пищевод больной делает глотательное движение, во время которого электрод вводится в пищевод на 35—40 см от ноздрей или передних зубов. Точная локализация стимулирующего конца электрода определяется по форме чреспищеводной электрокардиограммы, для чего дистальный контакт электрода соединяется с кабелем I электрокардиографа. Под контролем электрокардиограммы электрод продвигается до оптимального уровня, характеризующегося максимальной амплитудой зубца Р. Пробная ЧПЭС предсердий с частотой стимуляции, превышающей спонтанный темп сокращений сердца, подтверждает правильность выбранной позиции электрода, после чего производится исходная запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

ЧПЭС предсердий начинается с частотой, превышающей исходный темп сокращений сердца на 10-20 имп/мин, и продолжается 2 мин. В дальнейшем частоту стимуляции необходимо ступенеобразно увеличивать на 20 имп/мин, продолжительность стимуляции на каждой ступени — 2 мин. В конце каждой ступени производится регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Тест считается положительным при появлении на ЭКГ ишемического смещения сегмента ST на 1 мм и более либо при возникновении приступа стенокардии. Максимальная частота стимуляции не должна превышать 160 имп/мин. При появлениях атриовентрикулярной блокады II ст. при меньшей частоте стимуляции, возможно введение 1 мл 0,1% раствора атропина. После окончания процедуры выполняется непрерывная регистрация ЭКГ до ее нормализации.

Анализ литературных данных позволяет отметить несколько дополнительных преимуществ ЧПЭС предсердий в диагностике ИБС:

1) по специфичности и чувствительности ЧПЭС предсердий не уступает велоэргометрии, а нередко и превосходит ее;

2) ЧПЭС предсердий в отличие от ВЭМ не вызывает существенного изменения АД, что делает этот метод перспективным для выявления ИБС у больных с артериальной гипертензией;

3) индуцированные ЧПЭС предсердий изменения на ЭКГ исчезают быстрее, чем при пробах с физической нагрузкой, что подтверждает безопасность исследования;

4) в отличие от функциональных нагрузочных проб ЧПЭС предсердий не только не провоцирует возникновение нарушений сердечного ритма, но при помощи ЧПЭС можно купировать некоторые аритмии.

Противопоказанием к проведению ЧПЭС предсердий являются только различные заболевания пищевода (стриктура, опухоль, варикозное расширение вен, дивертикулы и т. д.).


Ишемический тест

ЧпЭС с целью выявления ишемической реакции миокарда на нагрузку основана на принципе увеличения потребностей миокарда в кислороде при увеличении ЧСС. По данным литературы результаты применения ЧпЭС как ИТ сравнимы с результатами других нагрузочных проб.


Ишемический тест: подготовка

Перед проведением пробы больному необходимо не менее чем за четверо суток отменить антагонисты кальция или В- адреноблокаторы, и за сутки – нитраты пролонгированного действия. В литературе есть указания, что необходимо так же отменять антиагреганты за 10 дней до исследования, так как они то же могут способствовать получению ложно-отрицательных результатов.

Ишемический тест: методика

ИТ выполняется на трех частотах (ступенях) стимуляции ЛП:

первая – на 10-20 имп/мин превышает спонтанный ритм;

вторая – промежуточное значение между 1 и 3;

третья – субмаксимальная ЧСС.

После введения и оптимального расположения электрода начинается ЭС ЛП продолжительностью 2 минуты на каждой ступени с регистрацией 12 отведений ЭКГ. Если точка Венкебаха у пациента ниже субмаксимальной частоты ЭС, то для достижения необходимой ЧСС больному в/в струйно вводится атропин в дозе 0,02 мг/кг или проводится ЭС желудочков (очень редко).

Пробу считают положительной, при выявлении ЭКГ-признаков ишемии миокарда в последнем стимуляционном и первом послестимуляционном комплексах ЭКГ.


Причины прекращения теста

-появление ангинозного приступа;

-депрессия сегмента ST на 2 мм и более, подъем сегмента ST на 1 мм и более;

-нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия…);

-достижение намеченной частоты ЭС;

-отказ пациента от продолжения теста.


Оценка результатов

Тест считается:

1. физиологическим (отрицательным), если намеченная частота достигнута без изменений ЭКГ и болевого синдрома;

-неспецифическим, если при отсутствии изменений сегмента ST и болевого приступа появились изменения зубца T, нарушения ритма и проводимости (кроме ПБЛНПГ, ЖЭ высоких градаций, ЖТ);

^ 2. ишемическим (положительным), если:

- получены ишемические изменения ЭКГ,

- возник ангинозный приступ даже без изменений сегмента ST.



При ЧПЭС у пациента появилась фибрилляцию предсердий с ЧСС до 122 уд/мин, на фоне которой регистрировались частые единичные и парные желудочковые экстрасистолы. В отведениях II, III, aVF появился подъем сегмента ST до 0,3-0,4 мВ, а в I, aVL, V2-6 косонисходящая депрессия ST до 0,45 мВ


^ Возможные осложнения ЧПЭС

-Болевые ощущения во время ЧПЭС

-Сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки

-Раздражение носоглотки и пищевода

-Ущемление электрода в носовых ходах

-Приступ стенокардии

-Развитие некупирующегося ЧПЭС пароксизма тахикардии

-Развитие острой сердечной или сосудистой недостаточности

-развитие фибрилляции желудочков или асистолии.


^ Характеристика функциональных тестов в диагностике стабильной стенокардии

(ЕОК, 2006)

Метод

Чувствительность%

Специфичность%

ЭКГ с ФН

68

77

ЭХО-КГ с ФН

80-85

84-86

Миокардиальная перфузия (Tl201, Tc99) с ФН

85-90

70-75

Добутами стресс-ЭХО-КГ

40-100

62-100

Стресс-ЭХО-КГ с вазодилататором (аденозин, дипиридомол)

56-92

87-100

Миокардиальная перфузия с вазодилататором

83-94

64-90



Основная литература


1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 (в библиотеке 150 экземпляров).

2. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров)

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови: - М.: Мед. Лит., 2001. – 512 с..

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2002. – 464 с..

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2004. – 432 с..

6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 362 с..

7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.10. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 384 с..

8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.1. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996. – 464 с.

9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.2. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1997. – 480 с.


Дополнительная литература

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 1997. Т1. – 704 с.

2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 2002. Т2. – 992 с.

3. Горбачев В.В. Практическая кардиология. – Мн.: Выш.школа. – 1997. – т. 1 – 2.

4. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов с подъёмом и без подъёма ST на ЭКГ. Национальные рекомендации / Полонецкий Л.З. и др. - Мн.: Беларусь, 2010. – 64 с.

5. Инфаркт миокарда: диагностика и лечение: пособие для врачей / Л.З. Полонецкий [и др.]; под ред. Л.З.Полонецкого. – Мн.: ДокторДизайн, 2005. – 112 с.

6. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Национальные рекомендации / Манак Н.А. и др. – Мн.: Беларусь, 2010. – 86 с.

7. Мартов В.Ю. Лекарственные средства в практике врча / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2006. – 960 с.

8. Руководство по кардиологии / Н.А. Манак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др.; Сост. и ред. Н.А. Манак. – Мн.: Беларусь, 2003. – 624 с.

9. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно – методическое пособие для студентов III – VI курса. – Гомель. – 2008. – 239 С.
1   2   3

отлично
  1
Ваша оценка:

Похожие:

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов» iconМетодика, техника постановки и оценка пробы Манту с 2ТЕ. Показания и противопоказания для ее постановки.

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов» iconАронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные пробы в кардиологии. 2-е изд

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов» iconЭлектрокардиографическое исследование с непрерывной суточной регистрацией электрокардиограммы в период

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов» iconЭлектрокардиографическое исследование с непрерывной суточной регистрацией электрокардиограммы в период

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов» iconВлияние включения дискретного плазмафереза в терапию алкогольного цирроза печени на функциональные

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов» iconЛекция 22. Нарушения ритма. Этиология и электрофизиологические механизмы патогенеза. Диагностика

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов» iconЦитологическое исследование в повседневной дерматологической практике: особенности отбора и обработки

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов» iconПостуральные функциональные пробы в процессе реабилитации больных с церебральным инсультом 14. 00.

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов» iconІіі. Показания и противопоказания к проведению стоматологических манипуляций Показания

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов» iconУчебное задание для студентов ооп специальности 060201 Стоматология Дисциплина «внутренние болезни»
Тема: функциональные пробы почек. Синдром почечной недостаточности. Рубежное тестирование по модулю...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы