Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо icon

Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо





Скачать 408.02 Kb.
НазваниеПрофилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо
Дата конвертации24.03.2013
Размер408.02 Kb.
ТипДокументы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА


"Утверждаю"


" " мая 1997 г.


ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ


ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО


Санкт-Петербург 1997 г.


Одной из самых серьезных проблем современного здравоохранения являются внутрибольничные гнойно-септические инфекции, которые увеличивают тяжесть основного заболевания, удлиняют сроки пребывания в стационаре, требуют дополнительных расходов на лечение и содержание больных.

Большие достижения в области неонатологии и реаниматологии привели к возможности выхаживания глубоконедоношенных детей и новорожденных с серьезными проблемами при рождении. В связи с переходом отделений новорожденных на работу по приказу N 318 от 04.12.1992 "О переходе на рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живорождения и мертворождения", возросла роль гнойносептических инфекций (ГСИ) в структуре детской заболеваемости и смертности.

Это не удивительно, так как общеизвестен факт высокого риска возникновения ГСИ у пациентов отделений реанимации новорожденных, что связано как со сниженной иммунологической реактивностью этого контингента, так и с высокой агрессивностью лечебно-диагностического процесса.

^ Факторы риска развития ГСИ

Частота случаев развития нозокомиальных инфекций значительно выше у недоношенных детей: как было зарегистрировано в одном из отделений интенсивной терапии для новорожденных, она составляла 56% по сравнению с 10% детей с более высокой массой при рождении (82).

Иммунодефицитное состояние - закономерное проявление перинатальной гипоксии, постреанимационной болезни новорожденного, что приводит к частым инфекционным осложнениям (54).

Таким образом, любые факторы, приводящие к преждевременным родам, а также к внутриутробной гипоксии плода и асфиксии в родах, являются и факторами риска для развития инфекционных осложнений.

В настоящее время наблюдается изменение этиологической структуры ГСИ у новорожденных. Применение антибиотиков широкого спектра действия приводит к эпидемическому растпространению штаммов, которые приобрели устойчивость к антибиотикам в результате циркуляции (Kl.pneumoniae, Ps.aeruginosa и др.), а также тех видов возбудителей, которые генетически устойчивы ко многим применяемым антибиотикам (Acinetobacter spp., Serratia spp. и др.). Кроме того, широкое распространение как возбудители ГСИ, получили грибы рода Candida, все большее значение в инфекционной патологии новорожденных получают Str.faecalis, Str.faecium, S.epidermidis. Прежде всего это отражается на заболеваемости пациентов интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Часто мы бываем не готовы, что возбудители, которые ранее не вызывали проблем, становятся причиной смерти новорожденных. Поэтому в отделениях этого профиля необходим постоянный мониторинг за заболеваемостью ГИ, их этиологией.

^ Организация инфекционного контроля

Отделение реанимации новорожденных отличается от других детских отделений прежде всего контингентом поступающих больных. Пациентами отделения в большинстве случаев являются дети различной степени недоношенности, чаще глубоко незрелые, что обуславливает высокую восприимчивость к условно-патогенной флоре. Выхаживание и терапия глубоконедоношенных детей, а также новорожденных, родившихся с низкой оценкой по шкале Апгар включают в себя такие эпидемиологически опасные методы терапии и манипуляции как интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, частые санации трахеобронхиального дерева, венесекция, длительная катетеризация центральных и периферических вен, парентеральное питание, зондовое кормление, катетеризация мочевого пузыря, торакоцентез, дренажирование плевральной полости и др. Таким образом, существует множество возможностей как для поверхностной контаминации пациентов, так и для непосредственного попадания возбудителя в жизненно важные системы и органы.

Установлено, что в отделениях реанимации новорожденных ведущая роль принадлежит внутрибольничному заражению. Основными источниками инфекции являются больные и носители, причем наиболее эпидемически опасными являются пациенты с манифестными формами и "глубокие" носители. В некоторых случаях источником инфекции могут являтся контаминированные объекты внешней среды отделения. Наибольшую значимость имеют контактный и аппаратный путь передачи.

Искусственная вентиляция легких, частая санация трахео-бронхиального дерева (ТБД) обуславливают возможность колонизации ТБД условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) с последующим развитием поствентиляционных трахеобронхитов и пневмоний, которые являются ведущей формой госпитальных инфекций в отделениях реанимации новорожденных. Зондовое кормление, применение антибиотиков широкого спектра действия приводит к патологической колонизации кишечника новорожденных и инфекциям желудочно-кишечного тракта, которые также встречаются с высокой частотой. Помимо этого, с инфузионной терапией и длительной катетеризацией центральных вен часто связано возникновение бактериемий и таких тяжелых осложнений как сепсис. Большинство случаев внутрибольничного заражения являются результатом передачи возбудителя от пациента (больного ГСИ или носителя УПМ) к пациенту через руки персонала, аппаратуру, при отсутствии эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения лечебно-диагностических манипуляций и неадекватной технике обработки рук. Кроме того, источниками инфекции могут являться и носители УПМ, которые, как правило, не выявляются, что дает возможность длительной циркуляции возбудителей ГСИ среди новорожденных с постепенной утратой чувствительности к антибиотикам и дезинфектантам и увеличением вирулентности, т.е. формированием госпитальных штаммов.

Эпидемиологические особенности отделения реанимации новорожденных, где практически каждый пациент имеет высокий риск возникновения ГСИ, где теснота эпидемиологических связей в госпитальной микропопуляции превосходит любой другой стационар высокого риска, где колонизация имеет не меньший эпидемиологический потенциал, чем клинически выраженная инфекция, диктуют необходимость введения эпидемиологического надзора за отделениями данного профиля. Основными задачами эпидемиологического надзора являются:

  1. Организация учета регистрации госпитальных инфекций.

Уровень ГСИ у новорожденных составляет в Санкт-Петербурге 2,5-1,6 на 100 новорожденных (за 1992-1996 гг.), в том числе 11,1 на 100 в отделениях реанимации новорожденных - таков уровень этой патологии, характеризующий ее распространенность в России по официальным данным. Хотя по данным зарубежных авторов, только сепсис, подтвержденный исследованиями крови или ликвора, в отделении интенсивной терапии новорожденных регистрируется с частотой 6,5 на 100 пациентов.


Информационной базой организации инфекционного контроля является рационально сформированная система регистрации и учета всех госпитальных инфекций (ГИ), включающая в себя как внутрибольничные случаи инфекции, так и внутриутробные и интранатальные. Система регистрации и учета ГИ представляет собой инструмент, позволяющий проводить точную и своевременную диагностику. Регистрация и учет ГИ производится на основании перечня заболеваний, подлежащих регистрации. Перечень и классификация ГИ и другой патологии, подлежащей учету, основываются на стандартных определениях случая (диагностических критериях), разработанных для каждой нозологической формы. Для реализации задач этого раздела деятельности необходима предварительная работа по стандартизации и оптимизации записей в историях болезней (родов), в целях возможности реализации диагностических алгоритмов для идентификации случая ГИ, основанной на стандартном определении (диагностических критериях).

Врач, диагностировавший случай ГИ, должен сформулировать диагноз в истории болезни с четким указанием нозологической формы и этиологии (если она определена), а также сообщает о выявленном случае госпитальному эпидемиологу или ответственному за инфекционный контроль на отделении, который регистрирует данный случай в журнале (заносит в компьютерную базу данных). При организации системы учета и регистрации ГИ на отделениях реанимации необходимо учитывать, что проявления внутрибольничного заражения могут возникнуть после перевода пациента из реанимации на других отделениях. Поэтому необходимо организовать четкую информационную взаимосвязь между отделением реанимации и отделениями, куда переводятся пациенты. При выявлении случая ГИ на другом отделении у пациента, переведенного из реанимации, должно быть сообщено госпитальному эпидемиологу или ответственному за инфекционный контроль на отделении реанимации с указанием нозологической формы и этиологии инфекции. Кроме того, должны учитываться и все случаи ГИ, выявленных на паталогоанатомическом вскрытии.

Поскольку на отделениях реанимации новорожденных носители условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) часто являются источниками инфекции - необходимо учитывать и носительство УПМ с указанием этиологии и биотопа выделения. Крайне важен и учет результатов бактериологического исследования при паталогоанатомическом вскрытии. Для этого необходимо, чтобы результаты бактериологического исследования при вскрытии отражались в протоколах вскрытия, даже если нет морфологических данных за инфекционный процесс.

II. Мониторинг за эпидемическим процессом

На основании данных регистрации ГИ госпитальный эпидемиолог проводит мониторинг за развитием эпидемического процесса.

  1. Расшифровка механизма развития эпидемического процесса госпитальных инфекций путем выявления источников инфекции, путей и факторов передачи:

  • ежедневный разбор каждого вновь возникшего случая ГИ (или носительства УПМ) - занос или внутрибольничное заражение, предполагаемый источник инфекции (больной с манифестной формрй ГИ, пациент-носитель УПМ, носители среди персонала, внешняя среда), предполагаемые факторы передачи (руки персонала, расходный материал, аппаратура) (Приложение 1)

  • не реже 1 раза в месяц проводится анализ заносов инфекции из других ЛПУ с учетом этиологии, и эта информация передается в инфекционно-эпидемиологический организационно-методический отдел комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (Приложение 4)

  1. Выявление предвестников эпидемиологического неблагополучия, наблюдение за формированием госпитальных штаммов:

  • не реже раза в неделю (1 раз в 5 дней) оценивается заболеваемость по нозологическим формам и с учетом этиологии (Приложение 5)

  • не реже 1 раза в неделю (1 раз в 5 дней) оценивается привалентность по этиологии (с учетом носительства) (Приложение 3)

  1. Эпидемиологическая характеристика лечебно-диагностического процесса и оценка микроэкологических особенностей стационара:

  • не реже 2 раз в месяц проводится анализ по данным регистрации и разбора каждого случая ГИ: общая заболеваемость ГИ - из них заносов, внутрибольничных случаев, для которых суммируются данные по предполагаемым факторам передачи и источникам инфекции с учетом этиологии (Приложение 2)

  • ежедневно ведется учет количества пациентов, находившихся на ИВЛ, катетеризации центральных вен (с учетом каких), периферических вен (с учетом каких), катетеризации мочевого пузыря, парентеральном питании, питании через желудочный зонд (Приложение 8). Не реже 1 раза в месяц проводится расчет заболеваний на количество дней ИВЛ, катетеризации центральных и периферических вен, мочевого пузыря, парентерального питания, питания через зонд (Приложение 9)

  1. Наблюдение за формированием госпитальных штаммов:

  • не реже 1 раза в квартал оценивается динамика антибиотикочувствительности основных УПМ, выделенных на отделении (Приложение 6, 7)

  • не реже 1 раза в квартал проводится определение чувствительности основных патогенов, выделенных на отделении, к дезинфектантам и антисептикам

III.Разработка и организация профилактических и противоэпидемических мероприятий

Эпидемический процесс в отделении реанимации новорожденных представляет собой непрерывное чередование вспышек ГСИ, связанных с постоянным формированием госпитальных штаммов, т.е. штаммов, адаптировавшихся к условиям определенного периода, штаммов, элиминация которых из госпитальной среды возможна только при постоянной коррекции базовых и организации специфических мероприятий.

  1. ^ Мероприятия в отношении источников инфекции

  • Так как основными источниками инфекции являются больные с манифестными формами ГИ и "глубокие" носители УПМ, для снижения случаев внутрибольничных инфекций прежде всего необходимы как можно более раннее их выявление и санация (лечение). Необходимо унифицировать кратность бактериологического обследования пациентов. Необходимым является полное бактериологическое обследование пациента в момент его поступления на отделение, далее рекомендуемая кратность бактериологических исследований следующая: посев крови, мочи, смывов из бронхов, желудочного содержимого - 1 раз в 5 дней, при подозрении на развитие ГСИ любой этиологии исследования должны учащаться до установления этиологии осложнения и далее с целью коррекции проводимой терапии, так как возможно суперинфицирование. Также составной частью бактериологического исследования должна являться обязательная микроскопия исследуемого материала с немедленной передачей информации об обнаруженных возбудителях лечащему врачу.

  • Необходимо решать вопрос об эпидемической опасности каждого пациента с ГИ для окружающих: учитывается нозологическая форма ГИ - с какими манипуляциями и с использованием какой аппаратуры возбудитель при данной клинической форме с высокой долей вероятности может быть передан другому пациенту; этиология ГИ - степень патогенности данного возбудителя, устойчивость к антибиотикам; контингент, находящийся рядом с данным пациентом (обслуживаемый тем же самым мед.персоналом) - наличие факторов риска для возникновения манифестных форм ГИ (низкая масса тела, иммунодефицитное состояние и т.д.). На основании этого решается вопрос о необходимсти и степени изоляции данного пациента: выделением отдельного персонала, отдельное помещение, обслуживание персоналом нескольких пациентов с ГИ одной этиологии и т.д.

  1. ^ Мероприятия в отношении путей передачи:

  • на основании данных анализа о ведущих путях и факторах передачи решается вопрос о методах воздействия: адекватная политика мытья рук и применения перчаток, отработка эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения манипуляций и т.д.

  • на основании данных о чувствительности штаммов к применяемым дезинфектантам, проводится их своевременная замена. Т.к. доказана возможность формирования перекрестной резистентности к активнодействующему началу различных дезинфектантов, следует это учитывать при коррекции дезинфекционных мероприятий

  1. ^ Мероприятия в отношении вновь поступающих пациентов:

  • на основании данных антибиотикочувствительности основных УПМ, выделенных на отделении, разрабатывается политика антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии

  • при поступлении пациента необходимо учитывать степень риска развития манифестных форм ГИ у данного пациента (масса тела, тяжесть состояния, иммунодефицитное состояние и т.д.), с учетом которых решать вопрос о необходимости антибиотикопрофилактики и степени изоляции пациента

^ Противоэпидемический режим отделений реанимации новорожденных

  1. При манипуляциях, связанных с контактом (прямым или опосредованным) с внутренними средами организма (санация ТБД, ВДП, внутривенные вливания, катетеризация и т.д.) должны использоваться только стерильные перчатки

  2. Стерильные перчатки находятся около каждого пациента (одноразовые), либо в биксах небольшой емкости в легко доступном месте

  3. Обычное мытье рук с мылом обязательна перед и после физического контакта с пациентом; во всех случаях, когда руки явно загрязнены

  4. Твердое мыло храниться либо маленькими кусочками (на одно мытье рук), либо в мыльницах, предусматривающих легкий сток воды (должно быть сухим)

  5. Вытирают руки либо одноразовым полотенцем, либо кусочком чистой ветоши, которая сбрасывается после каждого употребления для дальнейшей обрабатки

  6. Гигиеническая антисептика рук обязательно требуется: перед выполнением инвазивных процедур; перед и после манипуляций с ранами, катетерами; после контакта с выделениями и предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации (например, осмотр инфицированного пациента, измерение ректальной температуры). Рекомендуемые активные компоненты антисептических препаратов: спирты, иод и препараты иода, хлоргексидин, триклозан, хлорксилен (хлорксиленол, РСМХ)

  7. Антисептические препараты находится в легко доступонм месте

  8. При недостаточном количестве раковин емкость с антисептическими препаратами находится у постели каждого больного

  9. В увлажнители заливается только стерильная вода

  10. Отмывание инструментария при химическом методе дезинфекции проводится только стерильной водой в отдельном помещении в режиме стерильности

  11. Для санации ВДП, ТБД отсосный катетер используется однократно

  12. При временной нехватки отсосных катетеров непродолжительное время (не более 6 часов) отсоный катетер может использоваться многоекратно только для санации ВДП, при этом его хранение между санациями в сухой стерильной посуде

  13. Физиологический раствор для санаций ТБД, ВДП используется однократно - для каждой санации вскрывается новая стерильная емкость с раствовром

  14. При отсутствии достаточного количества электроотсосв (на каждого пациента) - шланги электроотсосов для каждого пациента свои (смена раз в сутки)

  15. Приготовление растворов для внутривенных вливаний проводится в отдельно выделенном помещении в режиме стерильности специально обученной медицинской сестрой

  16. Запрещается хранения ампул с лекарственными препаратами во вскрытом виде

  17. Дезинфекция и стерилизация инструментария проводится в отдельно выделенном помещении специально обученной медицинской сестрой

  18. Запрещается слив в раковину для мытья рук персонала использованных дезинфектантов для дезинфекции инструментария, мочи, эвакуата желудочного содержимого

  19. Молочная смесь используется только на одно кормление (остатки выливаются)

  20. При невозможности изготовления смеси сразу перед кормлением - запас на сутки храниться в холодильнике

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

№ истории болезни

Дата регистрации ГИ

Нозологическая форма

Этиология

Занос (учреждение) или ВБИ

Для ВБИ
















источник инфекции

Факторы передачи























Приложение 2

Период

Количество

Количество ГИ1

Для ВБИ




пациентов

Заносов

ВБИ

Всего

Источник инфекции

Факторы передачи
















Больной

Носитель

Внешняя среда

Не определено

Руки

Расходный материал

Аппаратура

Не определено









































Приложение 3

Период

Количество

Вид патогенного огранизма2

Госпитальные инфекции3




пациентов4




Носительство

Манифестные формы

Всего










абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%







S.aureus

























S.epidermidis

























Kl.pneumoniae

























Ps.aeruginosa

























Candida

























Str.faecalis

























Str.faecium

























Acinetobacter spp.

























Serratia spp.

























Enterobacter spp.

























Прочие (какие)




















































Не определена этиология

























ВСЕГО



















Приложение 4


Учреждение

Количество поступивших пациетов

Носительство

Инфекция кожи

Омфалит

Инфекция ЖКТ

Инфекция дыхательных путей

Инфекция мочевыводящих путей

Бактериемия

Сепсис

Прочие







Этиология

Этиология

Этиология

Этиология

Этиология

Этиология

Этиология

Этиология

Этиология







Не определена

Возбудители

Не определена

Возбудители

Не определена

Возбудители

Не определена

Возбудители

Не определена

Возбудители

Не определена

Возбудители

Не определена

Возбудители

Не определена

Возбудители

Не определена

Возбудители
















































































































































































Приложение 5

Период

Количество

Вид патогенного огранизма

Инфекция кожи

Омфалит

Инфекция ЖКТ

Инфекция дыхательных путей

Инфекция мочевыводящих путей

Инфекция кровяного русла

Прочие

Всего




пациентов




Носительство

Манифестные

Носительство

Манифестные

Носительство

Манифестные

Носительство

Манифестные

Носительство

Манифестные

Носительство

Манифестные

Носительство

Манифестные

Носительство

Манифестные формы

ВСЕГО













формы




формы




формы




формы




формы




формы




формы

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%







S.aureus



































































S.epidermidis



































































Kl.pneumoniae



































































Ps.aeruginosa



































































Candida



































































Str.faecalis



































































Str.faecium



































































Acinetobacter spp.



































































Serratia spp.



































































Enterobacter spp.



































































Прочие (какие)








































































































































Не определена этиология



































































ВСЕГО






























































Приложение 6

Форма учета антибиотикочувствительности выделенных культур

Возбудитель_______________________________

Дата выделения

Наимениование антибиотика

























ч

мч

у

ч

мч

у

ч

мч

у

ч

мч

у

ч

мч

у

ч

мч

у



















































































































ч - чувствителен

мч - малочувствителен

у - устойчив

Приложение 7

Возбудитель

Выделено культур

из них чувствительны к антибиотику (%), малочувствительны (%), устойчивы (%)

Наимениование антибиотика































ч

мч

у

ч

мч

у

ч

мч

у

ч

мч

у

ч

мч

у

ч

мч

у

























































































































Приложение 8

Дата

Коли-чество

из них




пациен-

на ИВЛ

с мочевым

с

с центальны

с периферическим венозным катетером




тов




катетером

желудочным зондом

венозным катетером

кисть

локоть

бедро

лодышка

подмышка



































































Сумма за месяц
































Приложение 9

Месяц

каличество случаев инфекции дыхательных путей / сумма пациентов

на ИВЛ

количество случаев инфекции мочевыводящих путей / сумма пациентов с мочевым катетером

количество случаев инфекции ЖКТ / сумма пациентов с желудочным зондом

количество случаев инфекции кровяного русла / сумма пациентов с центальным венозным катетером

с периферическим венозным катетером

количество инфекций кровяного русла / сумма пациентов с данным местом катетеризации
















кисть

локоть

бедро

лодышка

подмышка

всего




































































































Примечание: количество случев инфекции считается включая носительство


1 При рассчете заболеваемости и привалентности прибавляютя случаи, выявленные на паталогоанатомическом вскрытии, и случаи, выявленные при переводе на другие отделения, если этиология их совпадает с ведущей в этиологической структуре отделения.

2 Считается этиологическим фактором с момента выделения до санации (отсутствие роста в повторном анализе) или при смене этиологии

3 Сумма пациентов с ГИ (зарегистрированных ранее и возникших впервые), находящихся на отделении за каждый день анализируемого периода

4 Сумма пациентов за каждый день анализируемого периода


Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо iconПриказ мз рт №1203/156 от 05. 10. 2004 г. «Об усилении профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских
Проблема внутрибольничных инфекций, в том числе групповых заболеваний и вспышек, в акушерских стационарах...

Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо iconЭпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в отделениях

Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо iconИнформационное письмо грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония у Беременных. Этиотропная и респираторная

Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо iconРайонная целевая программа «Профилактика внутрибольничных инфекций в Сампурском районе на 2010-2012

Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо iconПрофилактика внутрибольничных инфекций санитарно-эпидемиологические правила СанПиН №0304-12 Издание

Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо iconЭпидемиология и профилактика инфекций кровотока в отделении ожоговой реанимации и интенсивной терапии

Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо iconКлинико-микробиологическая оценка очагов гнойно-септических заболеваний в оториноларингологии. 14.

Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо iconПрименение г-ксф для иммунопрофилактики гнойно-септических осложнений у онкологических больных после

Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо iconИнформационное письмо

Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных информационное письмо iconИнформационное письмо

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина