Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области icon

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области





НазваниеТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области
страница1/25
Дата31.01.2013
Размер4.7 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25
Город Калуга 10 июля 2012 года


ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ

в системе обязательного медицинского страхования

в Калужской области


(в редакции изменений и дополнений в Тарифное соглашение от 25.01.2012, 15.03.2012, 17.05.2012,10.07.2012)


Министерство здравоохранения Калужской области, в лице министра здравоохранения Калужской области С.В. Степанова, действующего на основании Положения о министерстве здравоохранения Калужской области, утвержденного постановлением Правительства Калужской области от 12.04.2004 № 268;


Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области, в лице директора Н.Н. Азаровой, действующей на основании Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Калужской области, утвержденного постановлением Правительства Калужской области от 21.12.2011 № 685;


Калужский филиал ЗАО «МАКС-М», в лице директора С.П. Ковалевой, действующей на основании Положения о филиале, утвержденного решением общего собрания акционеров ЗАО «МАКС-М» от 22.02.1999 г., доверенности от 15 декабря 2010 года № 06 (МЕД);


Областная общественная организация «Врачи Калужской области», в лице президента Е.Н. Алешиной, действующей на основании Устава;


Обком профсоюза работников здравоохранения Калужской области, в лице председателя Л.И. Галкиной, действующей на основании Устава профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации, именуемые в дальнейшем Стороны, заключили настоящее Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области о нижеследующем:

1. Предмет соглашения

1.1.Настоящее Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области (далее – Cоглашение) разработано в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Бюджетным кодексом Российской Федерации, Правилами обязательного медицинского страхования, другими нормативными правовыми актами в области обязательного медицинского страхования.

1.2. Соглашение определяет вопросы формирования тарифов для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Программа ОМС), Программы модернизации здравоохранения Калужской области на 2011-2012 годы, в части внедрения стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи и диспансеризации 14-летних подростков, порядок оплаты медицинской помощи, взаимодействие между собой субъектов и участников обязательного медицинского страхования на территории Калужской области.


^ 2. Тарифы на медицинскую помощь

    1. Настоящее Соглашение определяет состав тарифа на медицинскую помощь, оказываемую медицинскими организациями области, входящими в систему обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) Калужской области.

    2. Тарифы на медицинскую помощь устанавливаются соглашением между министерством здравоохранения Калужской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калужской области, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников (далее - Тарифная комиссия) в соответствии с требованиями, установленными Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н (Приложение № 1 к настоящему Соглашению).

2.3. Тариф на медицинскую помощь в системе ОМС представляет собой денежную сумму, определяющую размер возмещения и состав компенсируемых расходов медицинских организаций по выполнению медицинской помощи в рамках Программы ОМС, и рассчитывается в соответствии с Порядком расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложение № 1.1 к настоящему Соглашению).

2.4.Тарифы утверждаются по уровням оказания медицинской помощи для соответствующей группы медицинских организаций, сформированной с учетом мощности, профиля, оснащенности и иных критериев, объединяющих медицинские организации (Приложение № 2 к настоящему Соглашению).

2.5.Компенсация затрат за оказанную медицинскую помощь производится по тарифу, включающему расходы по следующим статьям классификации операций сектора государственного управления:


^ Статья 210 «Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда», в том числе:

- подстатья 211 «Заработная плата» (тарифная ставка (оклад), выплаты компенсационного и стимулирующего характера, установленные в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Калужской области), возмещение затрат по оплате первых трех дней больничного листа.

Повышение размера оплаты труда (включая выплаты компенсационного и стимулирующего характера), вызванное введением новых систем оплаты труда на основании нормативных правовых актов Калужской области (включая выплаты компенсационного и стимулирующего характера) включается в состав тарифа при условии соответствующего дополнительного финансового обеспечения (сверх сумм, утвержденных в бюджете Фонда), если данное повышение не предусмотрено параметрами бюджета Фонда на текущий финансовый год.

Повышение размера оплаты труда и выплаты компенсационного и стимулирующего характера, устанавливаемые работникам федеральных медицинских организаций, медицинских организаций ведомственного подчинения и не государственных медицинских организаций в соответствии с нормативными правовыми актами министерств, ведомств и собственников медицинских организаций, в состав тарифа не включаются.

- подстатья 212 «Прочие выплаты».

- подстатья 213 «Начисления на выплаты по оплате труда».

^ Статья 220 «Оплата работ, услуг», в том числе:

- подстатья 221 «Услуги связи»;

- подстатья 222 «Транспортные услуги»;

- подстатья 223 «Коммунальные услуги»;

- подстатья 224 «Арендная плата за пользование имуществом»;

- подстатья 225 «Работы, услуги по содержанию имущества»;

- подстатья 226 «Прочие работы, услуги», за исключением расходов на разработку проектной и сметной документации для строительства.


^ Статья 290 «Прочие расходы».


Статья 310 «Увеличение стоимости основных средств» в части расходов на приобретение медицинского инструментария, оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.


^ Статья 340 «Увеличение стоимости материальных запасов».

2.6. Медицинским организациям, имеющим право на осуществление медицинской деятельности и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой), тарифы на медицинскую помощь рассчитываются в соответствии с Порядком расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложение №1 к Соглашению).


^ 2.1. Тарифы на медицинскую помощь

в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Калужской области на 2011-2012 годы в части внедрения стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи и диспансеризации 14-летних подростков

2.1.1.Соглашение определяет состав тарифов (дополнительный тариф и тариф по ОМС) на медицинскую помощь, оказываемую медицинскими организациями, входящими в систему ОМС Калужской области, в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Калужской области на 2011-2012 годы в части внедрения стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи и диспансеризации 14-летних подростков.

2.1.2.Оплата медицинской помощи по дополнительному тарифу осуществляется за счет субсидий, поступивших из Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи по тарифу ОМС в рамках модернизации осуществляется за счет средств бюджета Фонда.

Размеры дополнительных тарифов и тарифов ОМС в рамках модернизации утверждаются решением Тарифной комиссии.

2.1.3.Структура дополнительных тарифов утверждается Тарифной комиссией.

2.1.4.Размеры дополнительных тарифов на оплату амбулаторной медицинской помощи утверждаются решением Тарифной комиссии.

2.1.5.Структура дополнительных тарифов на оплату амбулаторной медицинской помощи устанавливается в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.02.2011 № 85 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования».

2.1.6.Компенсация затрат за оказанную амбулаторную медицинскую помощь производится по дополнительному тарифу, включающему расходы по следующим статьям:

- «Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда»;

- «Увеличение стоимости материальных запасов» в части расходов на приобретение медикаментов, перевязочных средств, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, медицинского инструментария.

2.1.7.Размеры и структура дополнительных тарифов для проведения диспансеризации 14-летних подростков утверждаются решением Тарифной комиссии в соответствии с нормативными правовыми документами Калужской области.

2.1.8.Изменение размера дополнительных тарифов и тарифов по ОМС в рамках модернизации, а также изменение их структуры осуществляются по решению Тарифной комиссии.

.

^ 3. Порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области


3.1. Порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

3.1.1.Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических, консультативных учреждениях, производится по посещениям в разрезе врачебных специальностей и посещений к средним медицинским работникам, исходя из утвержденного тарифа в пределах согласованных на текущий год объемов, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В понятие «посещение» при оказании амбулаторной помощи входит:

-контакт пациента с врачом с последующей записью (постановка диагноза, назначение лечения, динамическое наблюдение и другие записи на основании наблюдения за пациентом) в медицинской карте амбулаторного больного и оформлением талона амбулаторного пациента (учетная форма №025-12/у), или с последующей записью в «Медицинской карте ребенка» (форма № 026/у-2000).

- контакт пациента со средним медицинским работником, ведущим самостоятельный прием (фельдшер, акушерка) с соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного больного и оформлением талона амбулаторного пациента (учетная форма №025-12/у).

Перечень средних медицинских работников, осуществляющих прием пациентов с последующей оплатой в рамках программы ОМС, утверждается решением областной межведомственной согласительной комиссии по формированию территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Калужской области бесплатной медицинской помощи.

В понятие «посещение» при оказании медицинской помощи в приемном отделении входит контакт пациента с врачом (врачами), проведение лабораторных и (или) инструментальных методов исследования, медикаментозной терапии, наблюдение за состоянием здоровья пациентов до 12 часов, без последующей госпитализации, с оформлением «Журнала учета приема больных и отказов в госпитализации» (учетная форма №001/у), а также «Журнала регистрации амбулаторных больных» (учетная форма 074/у) в случае самостоятельного (без направления врача) обращения больного и медицинской карты кратковременного пребывания (экстренная помощь) по форме, согласно Приложению № 3 к настоящему Соглашению.

3.1.2.Оплата медицинской помощи, оказанной в стоматологических учреждениях и кабинетах, производится по посещениям с учетом переводного коэффициента 4,0 при пересчете УЕТ, исходя из утвержденного тарифа в пределах согласованных на текущий год объемов, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, согласно Приложению № 4 к настоящему Соглашению.

3.1.3.Оплата посещений в центрах здоровья осуществляется по утвержденным в установленном порядке тарифам по отдельным реестрам в пределах согласованных объемов, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Способом оплаты медицинской помощи, оказанной в центре здоровья, является оплата за комплексную услугу, за посещение в рамках динамического наблюдения.

В понятие «комплексная услуга» при оказании медицинской помощи в центре здоровья входит контакт пациента с врачом с целью проведения комплексного обследования с последующей записью в карте центра здоровья (учетная форма 025-ЦЗ/у), карте здорового образа жизни (учетная форма 002-ЦЗ/у) и оформлением талона амбулаторного пациента (учетная форма 025-12/у).

Посетить центр здоровья с целью проведения комплексного обследования пациенту допускается 1 раз в отчетном году, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 19.08.2009г. №597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

В понятие «посещение» в рамках динамического наблюдения в центре здоровья входит повторное обращение пациента к врачу, рекомендованное пациенту на основании результатов проведенной комплексной услуги, с последующей записью в карте центра здоровья (учетная форма 025-ЦЗ/у), карте здорового образа жизни (учетная форма 002-ЦЗ/у) и оформлением талона амбулаторного пациента (учетная форма 025-12/у).

3.1.4.Оплата медицинской помощи, оказанной врачами – специалистами консультативных поликлиник (ГБУЗ КО «Калужская областная больница», ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница», ГБУЗ КО «Калужский областной онкологический диспансер», ГБУЗ КО «Калужский областной кожно-венерологический диспансер»), а также врачами-специалистами КФ ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации осуществляется только при наличии направления из поликлиники по месту получения пациентом первичной медико-санитарной помощи, министерства здравоохранения области или МСЧ ФСБ (в отношении пенсионеров ФСБ и членов семей сотрудников и пенсионеров ФСБ, гражданского персонала ФСБ).

Без направления из поликлиник осуществляется прием пациентов, нуждающихся в дополнительной консультации и обследовании по заключению специалистов данной консультативной поликлиники, либо иной консультативной поликлиники для установления (уточнения) диагноза и коррекции лечения.

Положение настоящего пункта не распространяется на оплату медицинской помощи, оказанной врачами-гематологами и врачами – онкологами консультативных поликлиник, которые вправе осуществлять прием граждан без направлений, а также врачей – специалистов ГБУЗ КО «Калужский областной кожно-венерологический диспансер», осуществляющих первичный прием.

Кроме того, не требуется направлений из поликлиник в кабинеты к специалистам ГБУЗ КО «Калужский областной кожно-венерологический диспансер», а также врачами-специалистами КФ ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова», осуществляющим первичный прием на базе поликлиник. Первичный прием специалистами кабинетов данной медицинской организации на базе поликлиник осуществляется без учета территориального прикрепления граждан в пределах объемов, установленных Программой ОМС.

В тариф консультативного посещения включена стоимость всех дополнительных методов обследований, необходимых для постановки и/или уточнения диагноза.

Дополнительно к стоимости консультативного посещения включаются в реестр счетов и представляются к оплате медицинские услуги, оказанные в соответствии Перечнем медицинских услуг, в рамках Территориальной программы ОМС на 2012г. (далее – Перечень) при наличии направления врачей консультативных поликлиник (ГБУЗ КО «Калужская областная больница», ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница», ГБУЗ КО «Калужский областной онкологический диспансер»).

При оказании медицинских услуг в ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница» взрослому населению по направлению территориальных поликлиник, направление врача консультативной поликлиники не требуется.

3.1.5. Неотложная медицинская помощь может оказываться в поликлинике и на дому при острых состояниях и обострениях хронических заболеваний, не требующих госпитализации в круглосуточный стационар и включает в себя контакт с врачом, проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований, проведение медикаментозной терапии (инъекционное, капельное введение лекарственных препаратов) в день обращения за медицинской помощью с соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного больного и оформлением талона амбулаторного пациента (учетная форма №025-12у).

3.1.6.Первичные и консультативные посещения к врачу-инфекционисту, диагностические исследования выполненные ГАУЗ КО «Калужский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», подлежат оплате за счет средств ОМС при наличии направления из поликлиники по месту прикрепления застрахованного. В стоимость первичного посещения к врачу-инфекционисту входят обследования, необходимые для постановки диагноза и контроля за лечением.

3.1.7. Прием в аритмологическом кабинете ГБУЗ КО «Калужская городская больница № 2 «Сосновая роща» осуществляется при наличии направления врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Услуги, необходимые для уточнения (постановки) диагноза предъявляются к оплате дополнительно в соответствии с Перечнем медицинских услуг, утвержденных для аритмологического кабинета ГБУЗ КО «Калужская городская больница № 2 «Сосновая роща», по назначению врача аритмологического кабинета.

3.1.8.Оплата профилактических осмотров при поступлении на работу осуществляется по тарифу «Профилактический осмотр» в разрезе врачей специалистов и по тарифу комплексной медицинской услуги «Диагностические исследования при проведении профилактического осмотра» соответственно для мужчин и женщин.

Включение в реестр счетов дополнительно медицинской услуги «Маммография диагностическая» при проведении профилактических осмотров при поступлении на работу женщин не допускается.


^ 3.2. Порядок оплаты стационарозамещающей медицинской помощи

3.2.1.Оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах всех типов, осуществляется СМО по предъявленным счетам за пролеченных больных, исходя из утвержденной стоимости законченного случая лечения по утвержденным тарифам в пределах согласованных на текущий год объемов, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В понятие «законченный случай медицинской помощи» входит выполнение пациенту комплекса диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий с оформлением медицинской карты стационарного больного и «Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (учетная форма № 066/у-02).

3.2.2.Оплата стоимости лечения по законченному случаю осуществляется по утвержденному тарифу полностью при условии выполнения протокола лечения и пребывания больного в дневных стационарах не менее 80 % от нормативной длительности, установленной в однородной группе заболеваний (далее – ОГЗ).

В случае, если продолжительность лечения составила менее 80 % нормативной длительности и (или) протокол лечения не выполнен, оплата осуществляется за фактические дни лечения в дневных стационарах по утвержденному тарифу, исчисленному из нормативной длительности лечения, установленной в ОГЗ.


^ 3.3. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи

3.3.1.Оплата медицинской помощи, оказанной в стационаре, осуществляется по тарифам законченного случая лечения по ОГЗ, по медико-экономическим стандартам с учетом уровня медицинской организации по оказанию медицинской помощи в пределах согласованных на текущий год объемов, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Сверх согласованных объемов допускается оплата медицинских услуг, оказанных в акушерских отделениях (койках), а также в педиатрических отделениях для новорожденных и недоношенных детей.

В понятие «законченный случай медицинской помощи» входит выполнение пациенту комплекса диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий с оформлением медицинской карты стационарного больного и «Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (учетная форма № 066/у-02).

В понятие «законченный случай медицинской помощи» по медико-экономическому стандарту (МЭС) входит выполнение пациенту комплекса диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий, согласно медицинской части МЭС, с оформлением медицинской карты стационарного больного и «Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (учетная форма № 066/у-02), а также проведение оценки оказанной медицинской помощи в соответствии с «Критериями выполнения требований стандарта и достижения конечного результата» (Приложения № 11, №12 к настоящему Соглашению).

3.3.2.Оплата стоимости лечения законченного случая по ОГЗ осуществляется по утвержденному тарифу полностью при условии выполнения протокола лечения и пребывания больного в стационаре не менее 80 % и не более 120 %. В случае, если продолжительность лечения составила менее 80 % нормативной длительности и (или) протокол лечения не выполнен, оплата осуществляется за фактические дни лечения по утвержденному тарифу, исчисленному из нормативной длительности лечения, установленной в ОГЗ.

Обоснованность пребывания больного в стационаре свыше 120 % от нормативной длительности лечения, обусловленная тяжестью состояния, должна быть подтверждена соответствующим оформлением истории болезни (этапный эпикриз с обоснованием тяжести состояния и пролонгированного пребывания за подписью лечащего врача и заведующего отделением). Данные случаи в обязательном порядке подлежат внутриведомственному и вневедомственному контролю. Оплата осуществляется за фактические дни лечения по утвержденному тарифу, исчисленному исходя из нормативной длительности лечения, установленной в ОГЗ.

Оплата стоимости лечения по медико-экономическому стандарту осуществляется по утвержденному тарифу с учетом итоговой оценки выполнения требований стандарта и достижения конечного результата. Если требования стандарта не выполнены, оплата осуществляется в неполном размере в соответствии с настоящим Соглашением (Приложения № 11, №12 к настоящему Соглашению).

3.3.3.В случае непрофильной госпитализации применяется тариф «Особый случай».

«Особый случай» - это случай госпитализации больного в непрофильное отделение при наличии профильного, либо отсутствие ОГЗ, соответствующей коду международной классификации болезней (МКБ) для данного уровня медицинской организации.

Тариф «Особый случай» также применяется при оказании медицинской помощи по медико-экономическому стандарту в случаях, предусмотренных в Приложениях № 11, №12.

Все случаи лечения, оплаченные по тарифу «особый случай», подлежат обязательной медико-экономической экспертизе.

3.3.4.При переводах пациента из одного отделения в другое в пределах одного ЛПУ, независимо от причины перевода, оплата производится за лечение в каждом отделении отдельно, по ОГЗ предусмотренного для соответствующего отделения в соответствии с п. 3.3.2. настоящего Соглашения.

3.3.5. При переводе больного из отделения в отделение внутри медицинской организации, оплата по выполненному медицинскому стандарту осуществляется за случай лечения с первого дня госпитализации в медицинскую организацию по отделению, в котором завершено лечение.


^ 3.4. Взаимодействие между участниками и субъектами системы ОМС

3.4.1.Взаимодействие между участниками и субъектами системы ОМС и Фондом осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регламентирующими ОМС, нормативными документами ФФОМС, Порядком информационного взаимодействия между участниками системы ОМС (Приложением № 5 к настоящему Соглашению) и договорами, заключаемыми с соблюдением условий, предусмотренных настоящим разделом.

3.4.2.В случае расторжения (приостановления действия) Договора между Фондом и СМО оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, осуществляет Фонд до момента перестрахования граждан другой (другими) СМО.

3.4.3.В случае отсутствия у гражданина возможности по каким-либо причинам подтвердить факт своего страхования по ОМС, медицинская организация совместно с СМО в течение первого дня обращения гражданина принимает меры для установления факта страхования путем проверки базы данных застрахованных.

В случае отсутствия возможности идентифицировать гражданина в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство (Приложение № 6 к настоящему Соглашению) об идентификации застрахованного лица, содержащее:

-предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);

-сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);

-наименование территориального фонда.

В случае подачи медицинской организацией ходатайства об идентификации застрахованного лица Фонд осуществляет в течение пяти рабочих дней со дня получения ходатайства проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц. Результаты проверки Фонд в течение трех рабочих дней представляет в медицинскую организацию.

3.4.4.СМО обязуется осуществлять обмен сведениями о застрахованных лицах в соответствии с общими принципами функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страховании, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 7 апреля 2011 года № 79.

3.4.5.Медицинские организации, осуществляющие деятельность в системе ОМС, оказывают медицинскую помощь застрахованным гражданам только на основании предъявленного ими страхового медицинского полиса ОМС (далее – полис) или временного свидетельства и документа, удостоверяющего личность гражданина.

3.4.6. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляется СМО в режиме «аванс - окончательный расчет». Сроки и порядок осуществления расчетов между СМО и медицинскими организациями устанавливается на основании договора, заключенного между ними в соответствии с требованиями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздравсоцразвития от 24.12.2010 г. № 1184н и приказа Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Приложение № 7 к настоящему Соглашению).

3.4.7.При наличии отклоненных от оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь по результатам проведенного СМО контроля объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи медицинские организации вправе доработать и представить в СМО, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта медико-экономического контроля от СМО.

3.4.8.Из средств ОМС оплачиваются медицинская помощь, включенная в реестры счетов, в соответствии с Перечнем заболеваний и состояний по МКБ-10 по источникам оплаты по состоянию на 1 января 2012г. (Приложение № 8 к настоящему Соглашению).

3.4.9.Медицинские организации не позднее 2-го числа месяца, следующего за отчетным, направляют в Фонд в электронном виде сводные персонифицированные реестры счетов оказанной медицинской помощи. При этом в реестр счетов может быть включена медицинская помощь, оказанная в месяце, предшествующем отчетному.

В случае если 2–е число месяца приходится на выходной или праздничный день, срок представления сводных персонифицированных реестров счетов оказанной медицинской помощи продлевается до следующего рабочего дня.

Фонд в течение 2-х рабочих дней с момента получения реестра счетов оказанной медицинскими организациями медицинской помощи проводит экспертизу сводного персонифицированного реестра счетов оказанной медицинской помощи.

По результатам экспертизы Фондом оформляются и направляются в медицинские организации: протокол обработки сводного реестра счетов оказанной медицинской помощи, акт медико-экономического контроля сводного реестра счетов медицинской помощи. На основании перечисленных документов медицинские организации выставляют счета, счета-фактуры и реестры счетов в СМО.

3.4.10.СМО не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в Фонд прошедшие медико-экономический контроль и принятые к оплате персонифицированные реестры счетов оказанной медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010г. №230.

Фонд осуществляет контроль над деятельностью СМО путем проведения повторного медико-экономического контроля персонифицированных реестров счетов оказанной медицинской помощи, принятых к оплате СМО. По результатам повторного медико-экономического контроля составляется Акт повторного медико-экономического контроля (далее по тексту - Акт). Акт в течение 5-и дней доводится до сведения СМО для рассмотрения, принятия мер к возмещению излишне уплаченных медицинским организациям сумм. О принятых мерах СМО сообщает в Фонд в течение трех месяцев с момента получения Акта.

СМО ежемесячно представляют в Фонд персонифицированные реестры счетов оказанной медицинской помощи, снятые с оплаты по результатам проведенных в течение отчетного месяца медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

3.4.11.При недостатке у СМО финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным по ОМС, СМО обращается в Фонд за дополнительным финансированием в соответствии с Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010г. № 227.

3.4.12.Медицинская организация несет ответственность перед СМО и Фондом за достоверность предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь и сведений представленных в реестрах счетов пролеченных больных, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230.


^ 3.5. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами Калужской области

3.5.1.Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным СМО за пределами Калужской области, осуществляется в соответствии с разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011г. № 158н, договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию между Фондом и медицинскими организациями.

Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным СМО за пределами Калужской области, представляются для оплаты в Фонд в течение 10 дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи на бумажном носителе, заверенные печатью и подписями руководителя медицинской организации и главного бухгалтера, а также высылаются в адрес Фонда в электронном виде по сети Vipnet.

Электронный реестр счетов должен быть заполнен в соответствии с приложением Е к Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 г. № 79.

3.5.2.Фонд принимает счета и реестры счетов медицинских организаций за лечение граждан, застрахованных СМО за пределами Калужской области и в течение 25 дней проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией реестра счетов и при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счетов, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. При наличии претензий по отдельным случаям оказания медицинской помощи Фонд составляет Акт, в котором, в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230, указываются позиции реестра счета не принятые к оплате полностью или частично.

При наличии претензий по отдельным позициям реестра счетов у Фонда и/или территориального фонда, в адрес которого счет был направлен, Фонд запрашивает у медицинской организации историю болезни и/или амбулаторно-поликлиническую карту для проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В случае если в ходе медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Фондом и/или территориальным фондом, в адрес которого был выставлен счет, были выявлены нарушения (дефекты оказания медицинской помощи, технические ошибки и т.п.), то в медицинскую организацию направляется акт, в котором, в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230, указываются суммы и причины отказа по каждому случаю оказания медицинской помощи.

3.5.3.При невыполнении требований Фонда по оформлению счета за лечение граждан, застрахованных СМО за пределами Калужской области в установленные сроки, или в случае предъявления счета более чем через 14 дней следующих за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи Фонд вправе счет к оплате не принимать.

3.5.4.Амбулаторно-поликлинические посещения, выполненные в период нахождения гражданина, застрахованного СМО за пределами Калужской области, в стационаре, оплате не подлежат.

3.5.5.Не подлежит оплате за счет средств ОМС медицинская помощь, оказанная иногородним гражданам:

- высокотехнологичная медицинская помощь;

- медицинская помощь, оказываемая за счет средств бюджетов всех уровней;

- медицинская помощь, оказанная непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве и в следствии профессиональных заболеваний, оплаченных Фондом социального страхования;

- обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (в течение трудовой деятельности) медицинские осмотры;

- медицинские осмотры, проводимые в административных целях;

- медицинская помощь, оказываемая при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ–инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, а также при наркологических заболеваниях;

3.5.6. Проведение дифференциальной диагностики, в том числе путем лабораторных исследований на заболевания, передающиеся половым путем впервые случайно выявленные, оплачивается за счет средств ОМС.

3.5.7.Диагностические исследования (компьютерная томография, магнитно - резонансная томография и др.), а также проведение заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа оплачиваются за счет средств ОМС.

3.5.8.Оплата счетов за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным СМО за пределами Калужской области, осуществляется за счет средств нормированного страхового запаса по тарифам, действующим для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение 478-омс в системе обязательного медицинского страхования
Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется – Фонд) в лице...
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2009

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПрограмма государственных гарантий оказания гражданам российской федерации, проживающим в калужской
Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период...
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconСтоматологических услуг, выраженных в условных единицах трудозатрат (ует), выполняемых в системе
Ует, выполняемых в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПеречень организаций, осуществляющих деятельность в области здравоохранения и функционирующих в системе

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПоложение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПорядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области icon№39 от 28. 02. 2011 года
Республиканской комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы