Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва icon

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва





НазваниеКлинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва
страница3/9
Дата конвертации31.01.2013
Размер1.74 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9
^

Аминохинолиновые препараты 121


  • Уступает по клинической эффективности другим БПВП (А)

  • Не замедляет прогрессирование деструкции суставов (А)

  • Положительно влияет на липидный профиль145

  • Хлорохин чаще вызывает побочные эффекты, чем гидроксихлорохин

  • Потенциальные показания для применения:

    • ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноз

    • недифференцированный полиартрит при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.
  • ^

    Рекомендации по применению 146


  • Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6.5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг)

Масса тела (кг)

Дозы

57-61

1 день (воскресение) –200 мг; остальные дни 400 мг

53-56

2 дня (воскресение, четверг) 200 мг, в остальные дни 400 мг

49-52

3 дня (воскресенье, среда, пятница) 200 мг, в остальные дни 400 мг

44-48

3 дня (воскресенье, среда, пятница) 400 мг, в остальные дни 200 мг

40-43

2 дня (четверг, воскресенье) 400 мг, в остальные дни 200 мг

Примечание: снизить дозу при заболеваниях печени и почек



- Проводить офтальмологический контроль до назначения аминохинолиных препаратов и каждые 3 мес. в процессе лечения:

- расспрос пациента о зрительных расстройствах

- исследование глазного дна (пигментация)

- исследование полей зрения

  • Не назначать больным с неконтролируемой артериальной гипертензий и диабетической ретинопатией

  • Не применять одновременно с другие ЛС, имеющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин).

  • Объяснять пациенту необходимость самоконтроля нарушений зрения.

  • Рекомендовать ношение защитных очков в солнечную погоду вне зависимости от сезона.

Сульфасалазин 121,147


  • Эффективность доказана в многочисленных контролируемых исследованиях (таблица 6-3П)

  • Важный компонент комбинированной терапии (в первую очередь метотрексатом, лефлюномидом, сульфасалазином)

  • Можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом

  • Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются (Таблица 9-2П)

  • наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2-3 мес. лечения

  • развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всем протяжении лечения).


Рекомендации по применению 121

  • Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1.5-3 г; 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой:

  • 1-я нед.- 500 мг

  • 2-я нед.- 1000 мг

  • 3-я нед.- 1500 мг

  • 4-я нед.- 2000 мг


Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин9

Обследования до назначения терапии

В динамике

Общий анализ крови

Каждые 2 нед. до достижения стабильной дозы, затем каждые 6 нед.

Печеночные ферменты (АСТ и АЛТ)

Каждые 6 нед.

Мочевина и креатинин

Каждые 3 мес.

АНФ

При подозрении на развитие лекарственной волчанки

Протокол десентитизации у пациентов с потенциальной гиперчувствительностью к препарату148

- стартовая доза препарата составляет 50 мг, с постепенным ее удвоением в течение 4-7 дней

- при появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда препарат пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат


Лефлюномид 121

  • По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату 107 )

  • Превосходит метотрексат и сульфасалазин по влиянию на качество жизни пациентов

  • Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП160(таблица 10-2П2).

Основное показание: не достаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата


Рекомендации по применению

По 100 мг/сут в течение 3-х дней (насыщающая доза), затем по 20 мг/сут

  • при использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов и требуется тщательный мониторинг побочных реакций.

  • В настоящее время большинство экспертов рекомендуют начинать лечения лефлюномидом с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут)

- медленное нарастание клинического эффекта рекомендуется компенсировать интенсификацией сопутствующей терапии (например, низкими дозами глюкокортикоидов).


Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлюномида

Обследования до назначения терапии

В динамике

Общий анализ крови

Каждые 2 нед. в течение 24 нед. затем каждые 8 нед.

Печеночные ферменты (АСТ и АЛТ)

Каждые 8 нед.

Мочевина и креатинин

Каждые 8 нед.

Артериальное давление

Каждые 8 нед.


^ Парентеральные препараты золота 121

  • Не уступают по эффективности метотрексату и сульфасалазину (таблицы 6-3П и 7-3П)

  • Более токсичны, чем большинство БПВП (А) (таблица 11-2П)

- побочные эффекты могут развиваться в любой период терапии и даже после завершения лечения

- необходим тщательный мониторинг.

^ Препарат «второго ряда»: рекомендуется использовать только при неэффективности и противопоказаниях для назначения метотрексата, лефлюномида и сульфасалазина


Рекомендации по применению

Лечение начинают с пробной дозы 10 мг в первую нед., во II – 20 мг, в III—50 мг. Эта доза вводится 1 раз в неделю в течение 8-12 мес. до явной клинико-лабораторной стабилизации или ремиссии, после чего или вдвое уменьшают дозу, или удлиняют интервалы между инъекциями. При хорошей эффективности и переносимости лечение продолжают годами (3-5 лет) 1 раз/мес.


Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими парентеральные препараты золота9

Обследования до назначения терапии

В динамике

Общий анализ крови

Перед каждой инъекцией

Общий анализ мочи

Перед каждой инъекцией

Исключить наличие сыпи/язвочек во рту

Перед каждой инъекцией


Циклоспорин А121

  • Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП (В).

- высокая частота побочных эффектов (таблица 12-2П)

    • высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий (таблица 7-2П)

Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Циклоспорин А

Обследования до назначения терапии

В динамике

Артериальное давление

Каждые 2 нед. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в мес.

Концентрация креатинина и мочевины

Каждые 2 нед. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз/мес.

Общий анализ крови

1 раз/мес. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз/3 мес.

АСТ/АЛТ

1 раз/мес. до достижения стабильной дозы, далее 1 раз/3 мес.

Липидный профиль

1 раз/6 мес.


^ Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил121

  • Применяются редко в первую очередь из-за побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на прогрессирование поражения суставов.

  • Потенциальное показание: неэффективность других БПВП (в первую очередь метотрексата, лефлюномида и инфликсимаба) или противопоказания к их назначению


Инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)- 175, 175a

  • Применяется в комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности 113, реже с другими БПВП.

  • Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на метотрексат при «раннем» (В) и «позднем» ) РА 177,178 (таблица 8-3П и таблица 8-4П)

  • Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения другими БПВП

  • Более эффективен, чем пульс терапия метилпреднизолоном 184

  • Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С185

  • Не следует применять у носителей инфекции вирусом гепатита В (С)

  • Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП186


Показания и противопоказания для применения Инфликсимаба187

Показания

Противопоказания

  • Отсутствие эффекта («неприемлемо высокая активность болезни») на фоне лечения метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед) в течение 3 мес. или другими БПВП:

  • 5 и более припухших суставов

  • увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/Л.

Соответствует DAS >3.2.

  • Отсутствие лечения одним или более базисным противоревматическим препаратом (МТ) в полной терапевтической дозе

  • Купирование обострений

  • Тяжелые инфекционные осложнения (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулезная, грибковая инфекции, ВИЧ, гепатит В и С и др.) и злокачественные новообразования

  • Беременность и лактация

Неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата).

Необходимость снижения дозы глюкокортикоидов

При наличии противопоказаний к назначению «стандартных» БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве «первого» БПВП.



Рекомендации по оценке эффективности терапии инфликсимабом:

  • снижение на 20% и более числа припухших суставов,

  • снижение на 20% и более лабораторных показателей (СОЭ, СРБ).

Это соответствует снижению DAS до 1.2 или DAS на 3.2.

  • отсутствие положительной динамики вышеперечисленных показателей через 12 нед лечения свидетельствует о неэффективность терапии

.
^
Рекомендации по применению175

  • Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА

  • Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг внутривенно, продолжительность инфузии – 2 ч.

  • Через 2 и 6 нед. после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяются каждые 8 нед.

  • При не эффективности увеличить вводимую дозу препарата или сократить промежутки времени между инъекциями

  • Необходимо наблюдение пациентов не менее 1-2 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов; должно быть доступно реанимационное оборудование.

  • Повторное назначение Инфликсимаб через 2--4 года после предшествующей инъекции может приводить к реакциям гиперчувствительности замедленного типа

  • Степень риска при назначении повторных инъекций через временной интервал от 15 нед до 2 лет неизвестна, поэтому повторные инъекции через 15 нед и более не рекомендуются.


Профилактика туберкулезной инфекции175

  • Туберкулезная инфекция - потенциально наиболее тяжелым осложнением терапии Инфликсимабом (С)

  • Предварительный скрининг пациентов в отношении выявления туберкулезной инфекции позволяет снизить риск ее развития на фоне лечения инфликсимабом (D).

  • У всех пациентов до начала лечения Инфликсимабом и уже получающих лечение этим препаратом следует провести кожную туберкулиновую пробу (реакцию Манту) и рентгенологическое исследование легких (С,D).

  • На фоне лечения Инфликсимабом возможны «ложноотрицательные» результаты туберкулиновой пробы. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и динамическое рентгенологическое исследование легких.

  • При наличии отрицательной кожной пробы исследование следует повторить через неделю (у 10--15% пациентов возможно обнаружение положительных результатов). При отрицательном результате повторного наличия возможно назначение Инфликсимаба.

  • При положительной кожной пробе (реакция> 0,5 см), следует провести рентгенологическое исследование легких. При отсутствии рентгенологических изменений рекомендуется провести лечение изониазидом 300 мг и витамином В6 в течение 9 мес. Через 1 мес. возможно назначение Инфликсимаба.

  • При положительной кожной пробе и наличии типичных признаков туберкулеза или кальцифицированных лимфатических узлов средостения (комплекс Гона) до назначения Инфликсимаба необходимо провести не менее чем 3-месячную терапию изониазидом и витамином В6. При назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование печеночных ферментов.


Профилактика сердечной недостаточности188

  • При отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности ЭХО-КГ для выявления нарушения функции миокарда не требуется

  • При наличии компенсированной сердечной недостаточностью (NYHA класс I и II) следует провести ЭХО-КГ.

  • при нормальной фракции выброса (>50%) назначить лечение на фоне тщательного мониторинга

  • не использовать высокие дозы (> 3 мг/кг) препарата

  • При развитии сердечной недостаточностью терапию следует прервать и не возобновлять


Внутривенный иммуноглобулин

Данные, свидетельствующие об эффективности внутривенного иммуноглобулина, отсутствуют (таблица 11-3П)

^ Комбинированная терапия БПВП

Применяются три основные варианта193,194

  • сначала монотерапия с последующим назначением одного или нескольких БПВП (в течение 8-12 нед.) при сохранении активности процесса (step-up)

  • сначала комбинированной терапия с последующим переводом на монотерапию (через 3-12 мес.) при подавлении активности процесса (step-down)

  • комбинированная терапия в течение всего периода болезни

  • Наиболее хорошо доказана эффективность комбинированной терапии метотрексатом и циклоспорином А (В) и метотрексата и лефлюномида (В), «тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорхином (В), метотрексат и инфликсимаб (А) (таблица 9-3П)

  • На ранних стадиях РА комбинированная терапия (в качестве одного из ее компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапии любым БПВП (В), но чаще развиваются побочные эффекты

  • Необходим более тщательный мониторинг токсических реакций, чем при проведении монотерапии.

  • Преимущества определенной стратегии комбинированной терапии не является строго доказанными.

  • Предполагается, что у пациентов с тяжелым течением РА лечение следует начинать с комбинированной терапии, а у пациентов с умеренной активностью – с монотеапии с последующим переводом на комбинированную терапию при недостаточной эффективности лечения


Септический артрит

  • Пациенты с РА особенно чувствительны к развитию септического артрита.

  • К факторам риска относятся лечения глюкокортикоидами и иммуносупресивными препаратами, протезированные суставы, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет)

  • Клинические проявления септического артрита:

  • покраснение и увеличение температуры кожи над суставом, сильные боли, припухлость, ограничение подвижности одного сустава, лихорадка, потливость

  • иногда могут поражаться несколько суставов или септический артрит может вызывать обострение самого РА.

  • у пациентов, получающих глюкокортикоиды, септический артрит может протекать атипично.

  • Диагноз и рекомендуемые клинические исследования (таблица 14-2 )


Лечение септического артрита

  • Антимикробная терапия

  • в первые дни выбор антибиотика осуществляется эмпирически, исходя из предполагаемой этиологии заболевания, характерной для данной возрастной группы, в последующем — в соответствии с результатами чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным средствам

  • ^ Общие принципы терапии антибиотиками.

- В первые две нед. (до исчезновения лихорадки и боли в суставе, уменьшения выпота) показано парентеральное введение антибиотиков. Возможно увеличение суточных доз последних в 1,5-2 раза. Поскольку современные антибиотики хорошо проникают в полость сустава, внутрисуставных введений антибиотиков не требуется. По мере улучшения состояния переходят на прием препаратов внутрь еще в течение 2-4 нед. Общая продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 4-6 нед. и зависит от динамики состояния

  • Эмпирическая антибиотикотерапия.

    • Линкомицин: в/м по 600 мг (в/в по 600-1200 мг) каждые 8-12 ч; внутрь по 500 мг каждые 6 ч через 2 ч после еды (суточная доза- 2 г). При печеночной или почечной недостаточности суточную дозу уменьшают на 1/2 или 1/3 в зависимости от степени нарушения функций органов, а интервал между введениями удлиняют

    • Клиндамицин. в/м иди в/в в разовой дозе 0,3-0,6 (кратность приема -3-4 раза в сут или внутр разовая доз 0,3 -0, 45 каждые 6 ч.

    • Амоксициллин/клавулановая кислота (ко-амоксиклав): в/в по 1,2 г каждые 6-8 ч (максимальная суточная доза- 7,2); внутрь 250 мг (соотношение амоксициллина и клавулановой кислоты 2:1) и 500 мг (4:1) по 375 -625 мг каждые 8 ч.

    • Цефуроксим парентерально по 750-1500 мг в/м или в/в капельно 3 раза в сут, при тяжелых инфекциях - в общей суточной дозе 3-6 г (введение каждые 6 часов) или внутрь по 250-500 мг 2 раза в день после еды, максимальная суточная доза -2 г.

Если окраска по Граму выявила грамположительные кокки, то в случае внебольничной инфекции предпочтение отдается цефалоспорину 1 поколения (цефазолину) в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами — гентамицином, а с учетом большей антистафилококковой активности — амикацином или нетилмицином. Длительность лечения аминогликозидами не должна превышать 2 нед.

- цефазолин в/в по 1-2 г каждые 8 ч, цефазолин в/в в тех же дозировках + гентамицин в/м или в/в по 3-5 (до 7,5) мг/кг в сут (в 50-100 мл растворителя в течение 20-30 мин.) на 2-3 введения; цефазолин в/в в тех же дозировках + амикацин в/м или в/в 500 мг каждые 8-12 ч (максимально 1,5 г в сут), цефазолин в/в в тех же дозировках + нетилмицин в/м, в/в 4-6 мг/кг в сут на 2-3 введения (максимально 300 мг в сут)

    • Оксациллин 2-4 г (до 12 г) в сут 4 введения + гентамицин 240-320 мг/сут (4 введения);

    • Фторхинолоны - офлоксацин в/в или перорально по 400 мг 2 раза в сут или ципрофлоксацин в/в по 400 мг (продолжительность инфузии 200 мг за 30 мин) 2 раза в сут или перорально по 750 мг 2 раза в день

    • Спирамици - в/в 4,5-9 млн. МЕ/сут в 2 введения, внутрь - 6-9 млн. МЕ (2-3 г) в сутки в 2 приема.

  • При госпитальной инфекции ванкомицин (возможно в сочетании с ципрофлоксацином или аминогликозидом), а также хинолоны II поколения с фузидиевой кислотой:

    • ванкомицин в/в 30 мг/кг в сут (но не более 2 г в сут) в два приема; ванкомицин в/в 0,5 каждые 6 часов или 1,0 дважды в день + ципрофлоксацин перорально по 500-750 мг 2 раза в день; ванкомицин в/в 30 мг/кг в сут в два приема для взрослых и 40 мг/кг в сут (4 введения ) + гентамицин 240-320 мг/сут (4 введения)

    • ципрофлоксацин в/в по 400 мг 2 раза в сут или перорально по 750 мг 2 раза в день + фузидиевая кислота в/в или внутрь по 0,5 через 8 ч

При обнаружении грам-негативных бацилл терапию следует начинать с цефалоспоринов третьей генерации

  • цефтазидим внутривенно по 1-2 г каждые 8 ч

  • цефтриаксон 2 г внутривенно один раз в сут,

  • цефотаксим внутривенно 2 г трижды в сут.

В случаях, когда возбудителем предположительно может быть Pseudomonas aeruginosa (при частом внутривенном введении препаратов, особенно при наркомании), цефтазидим следует давать в комплексе с аминогликозидом (гентамицином)

  • цефтазидим внутривенно по 1-2 г каждые 8 ч + гентамицин в/м или в/в по 3-5 мг/кг в сут на 2-3 введения.

В качестве альтернативы применяют парентерально цефалоспорины П поколения, из которых лучше в полость сустава проникают цефуроксим и цефокситин (I5O-200 мг/кгсутки) либо комбинация цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с амногликозидом.

  • цефтриаксон (одно введение) или цефотаксим 50-100 мг/кг( 2 введения) +гентамицин 3-5 мг/кг/сут на 2-3 введения

Если бактериальный артрит возник на фоне послеоперационного остеомиелита, кроме ванкомицина, хинолонов II поколения и линкосамидов (в виде монотерапии или в комбинациях) назначают:

  • имипенем -в/в капельно 50 мг/кг в сут за 2-3 введения (каждые 500 мг препарата вводятся 30 мин), максимальная суточная доза- 4 г.

  • меропенем по 0,5 3 раза в сутки (до 6 г в сут. .

При инфицировании протезированных суставов применяют парентерально цефалоспорины I поколения (цефазолин) с аминогликозидом:

  • цефазолин в/в по 1-2 г каждые 8 часов + гентамицин в/м или в/в 3-5 (до 7,5) мг/кг в сут на 2-3 введения

  • при непереносимости ванкомицин в/в 30 мг/кг в сут в два приема + гентамицин 240-320 мг/сут (4 введения)

Очень важно адекватно дренировать суставную полость (иногда несколько раз в день) методом закрытой аспирации через иглу (если нет показаний для открытого или артроскопического дренирования).

Для оценки эффективности терапии каждый раз необходимо проводить подсчет лейкоцитов, окрашивание по Граму и делать посевы синовиальной жидкости.

^ Показания к проведению открытого хирургического дренирования инфицированного сустава:

• Инфицирование тазобедренного сустава (возможно, и плечевого).

• Остеомиелит позвонков, сопровождающийся сдавлением спинного мозга.

• Анатомические особенности сустава, затрудняющие его дренирование (например, грудинно-ключичного).

• Невозможность удалить гной при закрытом дренировании через иглу вследствие повышенной вязкости гнойного содержимого и спаечного процесса в полости сустава.

• Неэффективность закрытой аспирации — персистенция возбудителя или отсутствие снижения лейкоцитоза в синовиальной жидкости.

• Инфицирование протезированных суставов.

• Сопутствующий остеомиелит, требующий проведения хирургического дренирования.

• Артрит при инородном теле в суставе.

• Позднее начало терапии (более 7 дней).


Ведение пациентов РА на фоне беременности и кормления грудью (таблица 10-3П) 211,212

  • Избегать приема НПВП, особенно во втором и третьем триместрах беременности

  • Исключить прием БПВП

  • Можно продолжить лечение глюкокортикоидами в минимально эффективных дозах


Анемии

  • Анемия, как правило, бессимптомная

  • Специфическое лечение не разработано

Рекомендации по лечению пациентов с анемией

Тип анемии

Лечение

  • Макроцитарная

Витамин В12 и фолиевая кислота

  • Железодефицитная

Препараты железа

  • Гемолитическая

Глюкокортикоиды (60 мг/сут), при не эффективности в течение 2-х нед – азатиоприн 50-150 мг/сут

  • Анемия хронического воспаления

Интенсифицировать терапию БПВП, назначить глюкокортикоиды (0.5-1.0 мг/кг в день)

При не эффективности - эритропоэтин

  • Гемотрансфузии рекомендуются за исключением очень тяжелой анемии, ассоциирующейся с кардиоваскулярным риском

  • Эффективность эритропоэтина не доказана,

- рекомендуется применять перед хирургическими операциями.

Синдром Фелти 213

Контролируемых исследований не проводилось.

  • Основные препараты - парентеральные соли золота, при неэффективности - метотрексат; тактика их применения такая же, как и при других формах РА.

  • Монотерапия глюкокортикоидами (>30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы глюкокортикоидов.

  • У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии глюкокортикоидами по обычной схеме.

  • Имеются данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофагального или (гранулоцитарного) колониестимулирующих факторов. Однако их введение ассоциируется с тяжелыми побочными эффектами и обострением РА.

  • Критерии эффективности терапии синдрома Фелти

«Полный» ответ

«Частичный» ответ

Увеличение числа гранулоцитов до 2000 /мл3 и более

+ улучшение 2-х из следующих параметров:

  • Снижение частоты инфекционных осложнений, по крайней мере, на 50%

  • Снижение частоты кожных язв, по крайней мере, на 50%

  • Снижение частоты приступов лихорадки, по крайней мере, на 50%

Увеличение числа гранулоцитов до 1000-2000 /мм3 и более

+ улучшение 2-х из следующих параметров:

  • Снижение частоты инфекционных осложнений на 25%

  • Снижение частоты кожных язв, по крайней мере, на 25%

  • Снижение частоты приступов лихорадки, по крайней мере, на 25%





Лечение внесуставных (системных) проявлений РА

Контролируемых исследований не проводилось

  • Рекомендации по лечению экстраартикулярны проявлений РА214

Системное проявление

Рекомендации

Перикардит или плеврит

Глюкокортикоиды (1 мг/кг)+БПВП

Интерстициальное заболевание легких

Глюкокортикоиды (1.0-1.5 мг/кг) +циклоспорин А или циклофосфамид

Избегать назначения метотрексата

Изолированный дигитальный артериит

Симптоматическая терапия

Системный ревматоидный васкулит

Интермитирующая пульс-терапия циклофосфамидом (5 мг/кг/сут) и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 недели в течение 6 недель, с последующим удлинением интервалом между введениями; поддерживающая терапия – азатиоприн;

при наличии криоглобулинемии и тяжелых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза

Кожный васкулит

Метотрексат или азатиоприн



Рекомендации по лечению пациентов с РА215,216:

  1. Основная цель: достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии (приложение 4)

  2. Для достижения этой цели:

    • лечение БПВП должно начинаться как можно раньше

    • лечение должно быть максимально активным с изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 2- 4 мес.

    • при выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза (таблица 14-3П) и продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП

- при продолжительности периода более 6 мес. терапия должна быть более активной

    • при наличии факторов риска препаратом выбора является метотрексат (начальная доза 7.5 мг/нед.) с быстрым (в течение примерно 3-х мес.) увеличением дозы до 20-25 мг/нед.

    • эффективность терапии должна оценивается с использованием стандартизованных критериев (приложение 4).

        • по динамике клинических симптомов: DAS или DAS28 (каждые 3 мес), опросник HAQ (каждые 6 мес)

        • по данным рентгенографии: метод Sharp или Larsen (каждый год)

    • В процессе лечения необходим тшательный мониторинг (таблица 4-5)




  1. Рекомендации по выбору терапии РА в зависимости от активности (вариантов) болезни

Активность (варианты)

Рекомендации

Низкая («легкий»):

DAS< 2.4

Клинико-лабораторная характеристика:

  • артральгии

  • припухлость/болезненность менее 5 суставов

  • отсутствие внесуставных проявлений

  • отсутствие (или низкие титры>< 1:80) РФ

  • отсутствие анти-ЦЦП

  • нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и СРБ

  • отсутствие эрозий в мелких суставах кистей и стоп

  • Стандартные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска)

  • Ингибиторы ЦОГ-2 (при наличии факторов риска)

  • Гидроксихлорохин или сульфасалазин (при более выраженных признаках активности)

  • Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при необходимости)

Умеренная («умеренно тяжелый»)

DAS 2.4

Клинико-лабораторная характеристика:

  • артрит 6-20 суставов

  • отсутствие внесуставных проявлений

  • Умеренные титры РФ

  • Анти-ЦБ

  • умеренное увеличение СОЭ и СРБ

  • остеопения, умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии в мелких суставах кистей и стоп

  • Стандартные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска)

  • Ингибиторы ЦОГ-2 (при наличии факторов риска)

  • Метотрексат

  • Лефлуномид (при противопоказаниях к применению метотрексата)

  • Гидроксихлорохин+сульфасалазин

При не эффективности:

  • Соли золота (парентерально)

  • Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при необходимости)

  • Системное назначение низких доз глюкокортикоидов (при необходимости))

Высокая («тяжелый»):

DAS>3.7

Клинико-лабораторная характеристика

  • артрит более 20 суставов

  • быстрое нарушение функции суставов

  • стойкое значительное стойкое увеличение СОЭ и СРБ

  • высокие титры РФ

  • анти-ЦБ

  • внесуставные проявления

  • НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов рисака)

  • Ингибиторы ЦОГ-2 (при наличии факторов риска)

  • Метотрексат

  • Комбинированная терапия

- метотрексат+сульфасалазин+

гидроксихлорохин

-метотрексат+циклоспорин А

- метотрексат+инфликсимаб

  • Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при необходимости)

  • Системное назначение низких доз глюкокортикоидов (при необходимости)


2. Рекомендации по выбору БПВП при раннем РА с учетом эффективности и токсичности47

Группы пациентов

Начальная терапия (препарат первого ряда)

Препараты второго ряда при токсичности препарата первого ряда

Препараты второго ряда при недостаточной эффективности препаратов первого ряда

Эрозий нет

< 6 воспаленных суставов

МТетотрексат

Сульф

Гидроксихлорохин

Лефл, Сульф

МТ, Лефл

МТ,

Лефл

МТ, Лефл

МТ, Сульф, Лефл,

> 6 воспаленных суставов

МТ

Лефл

АТМ

Лефл,

МТ, Лефл

Лефл

Мет

МТ, Лефл

Эрозии есть

< 6 воспаленных суставов

МТ

Лефл, Сульф

Лефл

> 6 воспаленных суставов

МТ

Лефл

Лефл, Сульф

МТ, Инфл

Лефл, МТ+Инфл

Мет, Лефл+Инфл

Лефл+МТ.



Лечение РА в стадии необратимых структурных повреждений (end-stage) суставов

Цель терапии

  • Уменьшение боли

  • Предохранение развитие необратимых изменений в не пораженных суставах

  • Поддержание функции суставов



Хирургическое лечение

Показания к экстренной или неотложной операции:
–Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.
–Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.
–Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой.
–Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.
–Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти.
–Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.
Относительные показания к операции:
–Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.
–Выраженный болевой синдром.
–Значительное ограничение движений в суставе.
–Тяжёлая деформация суставов.
Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.



1   2   3   4   5   6   7   8   9

отлично
  1
Ваша оценка:

Похожие:

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва iconТрадиционная базисная терапия ревматоидного артрита

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва iconРеабилитация ревматоидного артрита Ревматоидный артрит

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва iconНовый маркер в диагностике и прогнозировании ревматоидного артрита

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва iconРентгенологическая характеристика поражений суставов у госпитализированных по поводу ревматоидного

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва iconКлинико-иммунологическая характеристика и патогенетическая терапия раннего ревматоидного артрита

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва iconКлассификационные критерии ревматоидного артрита Американской Коллегии Ревматологии/Европейской лиги
Таблица Классификационные критерии ревматоидного артрита Американской Коллегии Ревматологии/Европейской...

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва iconПриведенные ниже вопросы касаются воздействия ревматоидного артрита на Вашу работоспособность и повседневную

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва iconОценка эффективности клинико-иммунологических и иммуногенетических критериев прогноза клинического

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва iconРевматоидный артрит 1 (wpai: ra) Приведенные ниже вопросы касаются воздействия ревматоидного артрита

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва iconКафедра клинической фармакологии и фармакотерапии
Оценка эффективности и безопасности применения сульфасалазина при комбинированной фармакотерапии...

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина