Здравоохранение icon

Здравоохранение





НазваниеЗдравоохранение
страница1/9
Дата конвертации03.04.2013
Размер2.89 Mb.
ТипДоклад
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ




В РОССИИ :


взгляд в будущее




Доклад Российской медицинской ассоциации



Пятому (21) Всероссийскому Пироговскому съезду врачей


Москва, 15-16 апреля 2004 г.


(Подготовил Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф.,

засл. деятель науки РФ)


Основные положения доклада заслушаны и одобрены

на заседаниях Президиума РМА, январь-февраль 2004 г.


Москва, 2004 г.


Содержание


Введение

Раздел 1.Некоторые современные проблемы здоровья и здравоохранения.


1.1.Здоровье населения в терминах дефектов


1.2.Здравоохранение в терминах дефектов


Раздел 2. Опыт развития здравоохранения.


2.1. Позитивный отечественный опыт


2.2 Международный опыт


2.2.1.Общие черты и особенности

2.2.2.Здравоохранение Голландии


2.2.3.Здравоохранение Германии


2.2.4.Здравоохранение Швейцарии


2.2.5.Здравоохранение Великобритании


2.2.6. Здравоохранение Норвегии


2.2.7. Общие выводы по международному опыту

Раздел 3. Концептуальная модель будущего здравоохранения России.


3.1.Система охраны здоровья


3.2.Доктрина здравоохранения


3.3.Организационная структура здравоохранения, технологическое

взаимодействие и управление системой


3.4.Обеспечение функционирования системы здравоохранения

Раздел 4. Врачебное самоуправление как важнейшая стратегическая задача

развития здравоохранения.


Список использованной литературы

Нужно с чего-то начать, имея представление, как

это должно быть, и двигаться постепенно, без потрясений.

(Народная мудрость)

Введение


Осенью 2003 г. Президент России объявил важнейшие приоритеты в области социально- экономической политики, среди которых ведущее место занимает здравоохранение. Среди многих причин, обусловивших выбор такого приоритета, можно считать и то обстоятельство, что, по свидетельству Первого заместителя министра экономического развития и торговли М.Э.Дмитриева (конференция «Социальная политика: вызовы ХХ1 века», 25.02.04), пока никаких серьезных шагов в преобразовании здравоохранения не предпринималось. В отличие от ряда политологов (А. Ципко и др.), предполагающих, что в планы Президента входит доведение до конца идей Е.Т.Гайдара о значительном сокращении расходов на социальный сектор и переводе его на самоокупаемость, Российская медицинская ассоциация полагает, что именно сейчас в связи с приоритетом Президента появляется уникальная возможность наметить серьезные улучшения в здравоохранении, сохранив и развив лучшие черты, присущие советскому здравоохранению, с учетом новых, складывающихся в стране реалий жизни. В Отчете о мировом развитии подчеркнуто, что здоровье населения является не только социальной целью, в лучшем понимании этого значения, но и наряду с образованием играет важную роль в создании сильной и здоровой экономики. Здоровые люди лучше и эффективнее работают, их вклад в обеспечение общего благосостояния и экономического роста больше и при этом они меньше потребляют общественных ресурсов здравоохранения и социального обеспечения. Поэтому улучшение здравоохранения всегда нужно рассматривать как важнейшее условие и весомую часть стратегии экономического роста. В стране за последнее время происходят существенные изменения, идут достаточно непростые и не всегда последовательные процессы перехода от экономического беспредела к становлению цивилизованных рыночных отношений, от авторитарной системы к демократии, от бюрократизма к гражданскому обществу. Однако, эти изменения в малой степени отразились на здравоохранении, более того, оно значительно ухудшилось по сравнению с советским периодом, в нем усугубились внутренние и внешние противоречия. В последние годы проявился достаточно четко очерченный замкнутый круг, в котором оказалось отечественное здравоохранение: чем больше средств вкладывается в третичное здравоохранение, т.е. в специализированную стационарную помощь и клиники с высокими технологиями, тем, соответственно, меньше средств направляется на профилактику, раннее выявление заболеваний и первичную медицинскую помощь, что приводит к росту числа больных, утяжелению их состава, выявлению болезней на более поздних стадиях и даже в запущенном состоянии, хронизации патологии, что в свою очередь требует еще больших средств на третичное здравоохранение. Отсюда следуют те негативные процессы, которые произошли в переходный период. К ним относятся:

1. Практический переход здравоохранения от охраны здоровья к клинической медицине, т.е. от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению больных.

2.Нарастание неэффективности здравоохранения, которое практически никак не влияет на продолжающее ухудшение основных показателей здоровья населения.

3.Нарастание платности, постепенная деградация гуманизма, становление новых взаимоотношений с пациентами, разрушающих основы медицинской этики и позволяющих рассматривать пациента в качестве еще одного источника дохода, хронический дефицит финансовых средств при большом числе разнообразных источников, что не способствует прозрачности финансовых потоков.

4.Резко усилившееся неравенство в здоровье и в возможностях получения медицинской помощи, попытка полностью переложить ответственность за здоровье на само население, значительная доля которого является социально незащищенной.

5.Выраженное неравенство в доходах врачей, от врачей- люмпенов в первичном и амбулаторном здравоохранении до весьма состоятельных врачей в высокотехнологичных клиниках и в руководстве здравоохранения.

6.Незаинтересованность на деле, а не на словах в реформировании здравоохранения и его демократизации путем вовлечения медицинской общественности и населения в решение текущих и перспективных задач здравоохранения.

Таким образом, отмеченный круг оказался не только замкнутым, но и глубоко порочным, и разорвать его никогда не сможет даже самый лучший клиницист, в том числе в силу особенностей сформированного годами мышления, ориентированного на лечение.

За последние годы никак не изменилось положение врачей в обществе, фактически ничего не сделано для улучшения их социально- экономического статуса. Российская медицинская ассоциация, осознавая свою ответственность перед врачами и отраслью, в настоящем докладе делает попытку на основе анализа отечественного и зарубежного опыта представить здравоохранение будущего, т.е. той модели, к которой постепенно и поэтапно нужно стремиться, и выносит этот материал на обсуждение врачей. Врачи, составляющие основу системы здравоохранения, его интеллектуальный и творческий потенциал, имеют полное право на свое видение перспектив развития здравоохранения в стране. Это не значит, что уже завтра произойдут какие-то значительные перемены. Трудно предусмотреть, когда эта модель будет полностью воплощена в жизнь- через 15, 20 или более лет (возможно эти сроки совпадут с установлением в стране прочного демократического строя, на которое, по результатам опроса ВЦИОМ, может уйти от 10 до 50 лет), все зависит от многих условий, в том числе политической воли, экономических возможностей, настойчивости медицинской общественности и движения пациентов. К этой модели нужно приближаться очень взвешенно, обязательно выверяя каждое мероприятие (направлено оно в ту или противоположную сторону), рассчитывая, обосновывая и доказывая последствия принимаемых решений, не полагаясь только на эмоциональные всплески, стараясь ничего не ломать, поскольку многие целесообразные подходы были разрушены на рубеже перехода от государственной системы здравоохранения к бюджетно-страховой и до сих пор не восстановлены, а если что-то трансформировать, то делать это так, чтобы не только не пострадали пациенты и медицинские работники, но, напротив, они даже были бы в значимом выигрыше. Иначе говоря, необходима целая система переходных вариантов, которые относительно легко разработать, зная к чему нужно стремиться. Основным критерием любых изменений в здравоохранении может быть только один: хорошо это для населения (пациентов, больных) и врачей (и других медицинских работников) или нет. Кроме того, представленная на рассмотрение съезда модель никак не является какой-то догмой, не претендует на завершенность и совершенство, и поэтому может претерпевать разумные и доказанные изменения. В принципе, эта модель не плод фантазий, а является результатом многолетнего логического анализа, проводимого Российской медицинской ассоциацией, основных тенденций и закономерностей развития здравоохранения, включая позитивный и негативный отечественный и зарубежный опыт. В какой-то степени она корреспондирует с разрабатываемой Отраслевой программой «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации на 2004-2010 гг», которая хоть и является шагом вперед и предусматривает давно необходимое смещение акцентов в отрасли, но содержит большое число погрешностей, преследует только узковедомственные цели и никак не сможет отразиться на здоровье населения. На самом деле, накопленные проблемы требуют более глубокого рассмотрения и более широкого спектра решений. С некоторыми положениями этой программы, заказчиком, разработчиком, исполнителем, координатором и контролером которой в одном лице является Минздрав, можно согласиться, поскольку они уже на протяжении ряда лет активно обсуждались среди ученых и специалистов. Но эта программа не затрагивает вопросы охраны здоровья, профилактики, раннего выявления заболеваний, интегрированного медицинского ухода, содержит целый ряд неадекватных и отвергнутых в других странах предложений без каких-либо альтернативных возможностей. Многие мероприятия программы являются утопическими и не смогут быть реализованы только на отраслевом уровне. На самом деле необходимость реструктуризации обосновывается не расширением потребностей населения, старением населения и появлением новых технологий, как это объясняется в программе, а практически полной неэффективностью системы здравоохранения. Сейчас появились отдельные ничем не обоснованные соображения о том, что нынешнее состояние здравоохранения, как чуть ли не самого передового в мире и прогрессивного, следует и сохранить и ни в коем случае нельзя у нас использовать международный опыт. Но, как будет показано далее, такая позиция отбросит нас еще дальше от современного международного уровня, поскольку практически в каждой развитой стране ведется поиск оптимальных форм оказания медицинской помощи. Все разговоры о том, насколько хорошо наше здравоохранение, нужно оставить за кадром, поскольку результаты его деятельности в виде недостойных наших граждан показателей здоровья населения и множества жалоб и нареканий говорят сами за себя. Причем, эти показатели, особенно массовые и устойчивые, не имеют тенденции к улучшению, напротив, они систематически ухудшаются, ставя под угрозу проблему национальной безопасности страны. Социально- экономическая дисгармония в обществе, рост наркомании и сексуальных сдвигов, продолжающаяся алкоголизация, особенно выраженная на селе, и в меньшей степени другие проявления нездорового образа жизни (курение, дефекты питания, физическая пассивность и т.д.) и некоторые факторы окружающей среды в сочетании со сложившейся системой медицинской помощи приводят к росту напряженности (и, соответственно, агрессивности), латентных и явных психических расстройств, хронических болезней, что в конечном итоге может проявиться в цикличной дегенеративности. Ведь не случайно большую часть хронически протекающих болезней называют хроническими дегенеративными болезнями, т.е. ведущими к вырождению. Это означает, что не все благополучно в здравоохранении, как системе, несмотря на усилия многих врачей, сохранивших в непростой переходный период высокую порядочность и ответственность. Правда и врачи не все одинаковые, и отношение к пациентам у них может отличаться, и мы это все прекрасно знаем по результатам специальных исследований. Но, в целом, врачи оказались заложниками сложившейся в здравоохранении ситуации в плане организации, структуры, управления, финансирования, оплаты труда, престижности профессии и т.д. Как показывают исследования, растет выраженная неудовлетворенность населения медицинской помощью (особенно её амбулаторной частью), её качеством, её доступностью, нарастающей стихийной платностью и поборами, ценами на лекарства, отношением к пациентам, И это все, безусловно, нужно улучшать и кое-что менять в системе, в которой сейчас дефектов накопилось больше, чем достоинств. Вместе с тем, отдельные службы здравоохранения (больничная помощь по экстренным хирургическим показаниям, педиатрическая служба, санитарно-противоэпидемическая служба) не только сохранили свои позиции, но и ценой больших усилий значительно улучшили результаты своей деятельности. В последнее время много внимания уделяют врачебным ошибкам, но можно выразить полную уверенность в том, что врач намеренно никогда не захочет нанести вред своему пациенту, а если такие факты имеют место, то для этого может быть множество причин, по которым Российская медицинская ассоциация неоднократно высказывала свою позицию. Недостатки были и есть в любой специальности, есть они и у медицинских работников во всех странах еще со времен Гиппократа, но вероятность их можно минимизировать, создавая соответствующие условия. И в этом отношении задача государства и общества состоит в том, чтобы поднять престиж врача и оплату его труда, законодательно очертить права и ответственность пациентов и застраховать врача (и пациента) от возможных случайных ошибок и погрешностей в работе. Поэтому неслучайно на рассмотрение делегатов съезда наряду с итогами и уроками десятилетнего периода возрождения в стране Пироговского движения врачей выносятся одновременно содержательные части будущих законопроектов о профессиональной врачебной деятельности, в том числе о страховании риска врачебной ответственности, и о правах и ответственности пациентов. Мы находимся на переломе истории страны, когда она уже вошла в туннель, в конце которого свет пока не виден, и для каждого человека сейчас наступает «момент истины» и появляется возможность проявить высокую степень гражданской ответственности за судьбу страны. Те, кто рассчитывает на сиюминутные выгоды и рассуждает так, что после него «хоть потоп», навсегда исчезнут в круговерти истории и из памяти будущих поколений. В стране возможно именно сейчас нарождается новая историческая волна пассионарности и врачи могут внести в нее достойный вклад.

Примечание: подготовка доклада и, соответственно, предложения по преобразованию Минздрава РФ были завершены до отставки и формирования нового Правительства.

Раздел 1.Некоторые современные проблемы здоровья и здравоохранения

1.1. Здоровье населения в терминах дефектов.

Несмотря на выраженное и устойчивое снижение в последние годы младенческой и материнской смертности, в которое вклад службы охраны материнства и детства прост неоценим, общая ситуация со здоровьем населения продолжает оставаться критической. Очень кратко представим результаты более глубокого и более содержательного анализа по некоторым проблемам, связанным со здоровьем населения России.

1.Продолжающееся уменьшение численности населения, уже давно даже частично (сейчас всего на 8-10%) невосполнимое за счет миграции, связано не столько с низкой рождаемостью (её уровень действительно является од

ним из самых низких в мире), как полагают некоторые наши политики, сколько со сверхвысокой смертностью, на долю которой в снижении числа жителей (в естественной убыли) приходится почти 70%. Если и дальше будет сохраняться и нарастать сложившееся превышение смертности над рождаемостью (850 тыс.-1 млн. в год), то по имеющимся прогнозам к 2015 г. в России останется 134.3 млн жителей (сейчас 145.2 млн), а к 2040 г.- всего 90 млн. В американском докладе «Обезлюдившая Россия» (2003 г.) указывается со ссылкой на ООН, что к 2025 г. в России в возрасте 15-24 года останется всего 6 млн. человек и утверждается, что Россия находится на краю демографической гибели, обусловленной широким распространением вредных привычек, неправильным питанием, плохим медицинским обслуживанием. Там же отмечается, что каждая пятая российская женщина в фертильном возрасте бесплодна, поскольку аборт является пока основным средством предотвращения нежелательной беременности, а аборты, как известно, приводят не только ко вторичному бесплодию, но и к различным гинекологическим заболеваниям. За последнее десятилетие число родившихся снижается быстрее, чем число абортов. Падение рождаемости, происходящее за счет уменьшения очередности родов (т.е. вторых, третьих и далее), помимо общего влияния на процессы воспроизводства и динамику численности населения, несомненно воздействует на здоровье не только нынешних поколений родившихся, но и последующих, поскольку у первенцев оно почти всегда объективно хуже, чем у вторых и даже третьих детей. Конечно же, удивляет то обстоятельство, что эти проблемы больше беспокоят ООН и другие международные структуры, чем ответственные отечественные инстанции. На фоне уменьшения числа жителей возрастает количество лиц пенсионного возраста, достигшее 30 млн. человек, а средний возраст жителя страны за последние межпереписные годы постарел на 4.3 года и составил 31, 7 лет. Число инвалидов за последние 20 лет выросло в 3 раза и приближается к 12 млн. чел. Рождаемость можно и нужно по большому счету стимулировать материально (льготные кредиты, квартиры, земельные наделы, индивидуальный транспорт и т.д.), в первую очередь рождение третьего и частично второго ребенка, прежде всего среди народов и территорий с установкой на низкую рождаемость, начиная с СЗФО и ЦФО. Особенно необходимо стимулировать молодые семьи, ибо внебрачная рождаемость достигла почти трети, а суммарный коэффициент рождаемости составляет всего 1,2 ребенка на 1 женщину в возрасте 15-49 лет (это один из самых низких в мире показатель фертильности), в то время как только для замены поколений без естественного прироста населения и чтобы смертность не превышала рождаемость необходимо иметь 2.3 ребенка на одну семью. Однако механически эти меры не приведут к улучшению здоровья, поскольку сейчас среди рожденных менее трети (а по данным ряда исследований и того меньше) в силу ряда причин являются здоровыми и поэтому рост рождаемости может еще больше увеличить нагрузку на неэффективную пока систему здравоохранения. Это означает только то, что вначале нужно определиться с перспективной моделью здравоохранения и устранить факторы, негативно влияющие на здоровье новорожденных (в том числе достаточно простые и ясные), а уж затем принимать меры, стимулирующие рождаемость, одновременно снижая смертность населения, в первую очередь от устранимых причин.

2.Исследования показывают, что состояние здоровья детей и подростков таково, что в значительной степени отрицательно влияет на их репродуктивную функцию и, следовательно, может привести к дальнейшему ограничению рождаемости и дальнейшему снижению доли здоровых новорожденных. При этом речь идет не столько о численности лиц, вступающих в репродуктивный возраст в то или иное время, чем, как правило, оперирует Госкомстат, сколько об их репродуктивном здоровье. Конечно же, как показывают специальные многочисленные исследования, имеет место процесс хронизации патологии у детей и подростков, снижения иммунитета, есть проблемы с психическим здоровьем, психологические проблемы, болезни, передаваемые половым путем, и другие, и это все очень важно, но наибольшая угроза сейчас исходит со стороны быстро растущей наркомании, алкоголизации, распространяющихся опасных вирусных инфекций и СПИДа. Складывается впечатление, что нарастающие процессы алкоголизации населения и наркомании не очень беспокоят власти и общество, поскольку никакие эффективные меры не принимаются. Так за 2001-2003 гг. в стране отмечен рост потребления водки на 6.2%, коньяка- на 31.4%, вина- на 22.7%, пива- на 19.6%, шампанского- на 10.7% при годовом потреблении в 1200 млн. декалитров алкогольных изделий, а в пересчете числа декалитров на градусы получается, что больше всего алкоголя приходится на водку (61.2%) и пиво (28.6%), в то время как на коньяк всего 1.6%. Вместе с тем, это не только повышенная смертность и преступность, не только частично потерянное поколение, но и в последующем больные и дефектные дети. Кроме того, это и огромные экономические потери общества, несоизмеримые с акцизным доходом от продажи алкогольных изделий. Например, в США, где в 2003 г. почти 8% взрослого населения являлись алкоголиками (у нас эта доля никак не меньше, все зависит от регистрации), прямой и косвенный ущерб составляет ежегодно 185 млрд. долл., а потери от наркомании- 110 млрд. Для иллюстрации отметим, что консолидированный бюджет всего нашего здравоохранения составляет 11,2 млрд. долл. Но, в принципе, такие данные сравнивать никак нельзя, поскольку совокупные расходы только на здравоохранение в США, из которых половину составляют государственные средства, превышают весь наш ВВП в 3 раза. Видимо, настало время законодательно запретить алкогольную рекламу, в том числе пива, и продажу алкоголя детям и подросткам, иначе последствия для общества будут катастрофическими. Беспокоит и нарастающая психопатизация общества, что отражает общие тенденции в мире. Так, в США, где по официальным данным 18.5% населения нуждаются в том или ином виде психиатрической помощи, по результатам многолетних исследований установлено, что скрытые психические расстройства и отклонения присущи 37% американцев (д-р Альфред Кинси). Большая часть из них имеет наклонность к гомосексуализму, особенно развитому среди людей искусства, политиков, журналистов и др., а это может привести к агрессивности и вырождению путем появления большого числа врожденных дефектов. Это было известно и ранее, и неслучайно в Указе М.И.Калинина в марте 1934 г. гомосексуализм был отнесен к числу социальных преступлений. Несмотря на все возможные последствия, в ряде западных стран сделаны существенные послабления для этой группы людей и серьезно обсуждается возможность заключения однополых браков.

3.Показатели общей смертности непрерывно растут и являются одними из самых высоких в мире, выше только в Эфиопии, Танзании и Анголе. Особенно это касается смертности в молодых и трудоспособных возрастах, т.е. преждевременной смертности. Некоторое снижение смертности в середине 90-х годов связано с тем, что к 1994 г. вымерли многие люди из социально уязвимых групп населения, так и не сумевшие адаптироваться к новым тяжелым условиям жизни, а после 1998 г. смертность стала опять расти за счет еще большей дифференциации населения по доходам. Этот процесс будет продолжаться (или замедлится на очень высоком уровне) до тех пор, пока не будут приняты в стране меры на формирование более социально однородной структуры населения с более или менее одинаковыми возможностями, в том числе в плане получения лечебно- профилактической медицинской помощи. Для этого есть отдельные достойные примеры в отечественной истории и в странах западной демократии. Об имеющейся напряженности в обществе говорит и тот факт, что Россия с 1995 г. остается «лидером» по количеству самоубийств (55 тыс. суицидов ежегодно) среди развитых стран, причем число попыток самоубийства преобладает у женщин, а смертельные исходы у мужчин встречаются в 6 раз чаще. Самые высокие показатели смертности отмечены в центральных областях России, а стандартизованные показатели смертности у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Сейчас уровень смертности в стране выше, чем почти 100 лет тому назад. Среди случаев преждевременной смертности, как показали исследования, более 40% приходится на потенциально предотвратимые при условии своевременного оказания качественной медицинской помощи. Об этом же свидетельствует и тот факт, что по отдельным нозологическим формам заболеваемость в России ниже, чем в развитых странах, или находится на сопоставимых уровнях (церебро-васкулярные болезни, травмы и отравления, ишемическая болезнь сердца, новообразования, инфекции и др.), а смертность от них в стандартизованных показателях намного выше (до 5 и более раз). Особенно велики различия в смертности в молодых и трудоспособных возрастах. Практически во всех возрастных группах заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин, в то время как смертность среди мужчин выше во всех возрастах. Особенно выражено превалирование смертности у мужчин в стандартизованных показателях от болезней органов дыхания, инфекций, травм и отравлений (в 4 и более раза). Наибольшее число всех умерших приходится на болезни системы кровообращения (в 2003 г. 56.1%, т.е. более 1.2 млн. чел.), однако их средний возраст превышает среднюю продолжительность жизни; от других причин люди умирают хоть и реже, но гораздо раньше, в более молодых возрастах: от болезней органов дыхания (4.3%)- на 8 лет, рака (12.3%)- на 10 лет, органов пищеварения (3.4%)- на 12 лет, инфекций (1.6%)- на 28 лет, травм и отравлений (13.9%)- на 30 лет и потому общество от них несет гораздо большие потери, выраженные в человеко-годах недожитой жизни. В 2003 г. на дорогах погибло 35605 чел., а число пострадавших в ДТП в 7 раз больше. Считается, что применение ремней безопасности могло спасти 60% погибших, обучение населения методам оказания первой помощи- 20%, своевременное оказание медицинской помощи- до 40%. Среди всех потерь трудового потенциала, связанных с преждевременной смертностью, наибольшие потери приходятся на травмы и отравления- 41%, младенческую смертность-15%, БСК- 10%, новообразования- 6.8%, болезни органов дыхания- 6.3%, врожденные аномалии- 5.7%, инфекции-5.2%, а в совокупности на эти семь причин приходится 90% всех потерь, причем вклад здравоохранения в возможность их сокращения составляет по разным причинам от 15 до 80%. Поэтому приоритетными проблемами здоровья можно считать те, по которым общество несет наибольшие потери в социальном, демографическом и экономическом аспектах, однако их решение не должно осуществляться за счет других проблем здоровья или за счет других групп населения.

4.По показателям средней продолжительности жизни страна беспрецедентно отброшена почти на 50 лет назад, т.е. к 1950-м годам, за счет очень высокой смертности, а для того, чтобы достичь уровня развитых стран, т.е. преодолеть имеющиеся различия в 15-18 лет, может понадобиться около 100 лет (например, в 2003 г. СПЖ в США, по оценкам, составила 77.5 лет, а в Японии у мужчин- около 78 лет, у женщин- почти 84 года). Сейчас мальчики, достигшие 16 лет, проживут меньше, чем свыше 100 лет тому назад. По продолжительности жизни в России отмечаются почти самые низкие показатели среди 52 стран европейского региона (у мужчин СПЖ как в Папуа Новой Гвинеи, а у женщин- как в Ливане), а различия в показателях СПЖ у мужчин и женщин достигли небывалых ранее величин- 13.5 лет. Наибольшие потери трудового потенциала и накопленной длительности жизни общество несет за счет травм и отравлений (в т.ч. убийств, самоубийств, отравлений и несчастных случаев, обусловленных алкоголем) поскольку средний возраст умерших от этих причин приходится на 35-40 лет. Достаточно весом здесь и вклад тех потенциально устранимых причин, на которые можно влиять при своевременном и качественном оказании медицинской помощи.

5. В стране нарастает хронизация патологии, обусловленная не только образом и условиями жизни, отношением населения к своему здоровью, но и особенностями нынешнего состояния здравоохранения- практически полное отсутствие профилактики, не финансируемой из средств ОМС или бюджета, и отсутствие выявления заболеваний на донозологических или ранних стадиях, в результате сплошь и рядом встречаются запущенные, пропущенные, недообследованные, недолеченные и тяжелые случаи заболеваний, что еще больше увеличивает нагрузку на третичное здравоохранение, создавая отмеченный ранее замкнутый круг, в котором оказалось нынешнее здравоохранение. Все разговоры о необходимости здорового поведения, профилактики, развития первичной медицинской помощи так и останутся словами, если не разомкнуть этот круг и не направить значительную часть средств на укрепление здоровья и профилактику болезней. Получается, что сложившаяся ситуация с нарастающей хронизацией болезней и возрастающим числом больных исключительно выгодна не только фармацевтической сети, но и лечебной медицине. Если сейчас взять за основу принцип «деньги следуют за больным», то тогда на третичный уровень, т.е. в узкоспециализированную помощь, могут быть перекачаны вообще все финансовые ресурсы отрасли. Как отмечалось, клиницисты, даже самого высокого ранга, разомкнуть этот парадоксальный круг не в состоянии, т.к., с одной стороны, им придется резать «сук, на котором они неплохо сидят», а, с другой, - им не позволит это сделать клиническое мышление и особенности сложившегося менталитета, ориентированного на лечение болезней, а не на их предупреждение, организацию и управление всей системой здравоохранения. Почти каждый министр-клиницист, будучи высококлассным специалистом в своей области медицины, развивал здравоохранение практически однобоко- преимущественно хирургию, кардиологию, психиатрию и т.д. Поэтому министром должен быть человек не с клиническими взглядами, а с другим мышлением и кругозором, может быть даже эффективный политик, а не врач, как это имеет место во многих государствах. Медицина и здравоохранение это сейчас, т.е. в сложившихся ныне условиях, совершенно разные понятия, поскольку медицина стала чисто лечебной, а здравоохранение, как система, должно заниматься всеми проблемами охраны здоровья. Если к числу хронически больных добавить инвалидов, больных алкоголизмом, наркоманов, носителей опасных вирусных и инфекционных болезней, 2 млн. ежегодно регистрируемых новых случаев болезней, передаваемых половым путем, психически больных, то получится, что значительная часть общества больна и это, конечно же, отразится на здоровье последующих поколений.

6.В стране имеет место выраженное, ни с чем не сопоставимое неравенство в здоровье и доступности медицинской помощи, обусловленное поляризацией доходов и возможностей населения, что говорит об ограниченности и явных дефектах нынешней социальной политики в обществе. В проведенных в последнее время обследованиях достаточно четко показаны вопиющие различия в возможностях разных слоев населения при рождении, в дошкольном и школьном периодах, при получении высшего образования, в жилищных условиях, транспорте, магазинах, развлечениях и отдыхе, отношениях с государством, при получении медицинской помощи, в продолжительности жизни, поддержании здоровья и здорового образа жизни, в отношениях с религией, в похоронах, в наследстве и т.д. Еще 20-25 лет тому назад, когда не было таких крайних диспропорций, некоторые специалисты в области социальной гигиены и организации здравоохранения даже ставили вопрос о возможной социально однородной обусловленности здоровья в нашей стране. Сейчас усилия общества должны быть направлены на ограничение сверхдоходов, как это принято в цивилизованных странах, и за этот счет изыскать средства на поддержание всех тех, кто находится ниже уровня среднего класса, в том числе большинства врачей и учителей, путем соответствующей налоговой политики, а уж за чертой бедности, т.е. за нижней границей физиологического выживания, не должно быть никого. Это будет являться не только важнейшим условием для общественной социальной справедливости, в чем собственно и состоит одна из основных функций государства, но и позволит значительно нивелировать имеющее место неравенство в здоровье.

^ 1.2. Здравоохранение в терминах дефектов.

Несмотря на ускоренное развитие дорогостоящей специализированной медицины, сосредоточенной в крупных научно-медицинских и клинических центрах страны, в системе здравоохранения накопилось много нерешенных проблем, частью перешедших из предыдущей системы и, особенно, возникших в последние годы, которые делают её практически полностью неэффективной, незначительно влияющей на здоровье населения. Новые проблемы возникли более 10 лет тому назад и связаны с деструктивными тенденциями, затронувшими и здравоохранение, с отсутствием в то время созидательных посылов, стремлением к стяжательству и жизни по «понятиям». К этому следует добавить и глубокий кризис в экономике, из которого страна постепенно выходит и сейчас уровень экономического развития превысил 60% от 1990 г. Некоторые негативные тенденции в здравоохранении, носящие инерционный характер, проявляются и сегодня, более того, многие из них даже значительно усилились вследствие продолжающейся порочной практики укрепления «тыловой», затратной и дорогостоящей медицины, огромного разрыва в объеме и качестве медицинской помощи в крупных городах и российской глубинке, причем дистанция между помощью городским и сельским жителям все больше возрастает, выраженной диспропорции между отдельными секторами здравоохранения и уровнями оказания медицинской помощи, отсутствия интеграции в деятельности служб здравоохранения и социального обеспечения, создания мало управляемых клинических монстров и «закачивания» туда значительных средств в ущерб тем видам помощи, которые реально могут положительно повлиять на здоровье населения. К основным дефектам системы можно отнести:

  1. Выраженное и не устраняемое глубокое несоответствие между потребностью населения в профилактической, лечебной и реабилитационной помощи и финансированием отрасли, что свидетельствует, с одной стороны о недопонимании правительством значимости здоровья и трудоспособности граждан для развития страны и роли здравоохранения в этом, а с другой- о благодушии или недостаточной настойчивости руководства здравоохранения по данному вопросу. Кстати сказать, исследование потребности населения в различных видах медицинской помощи не проводилось довольно долго, более 15 лет. Трудно найти определение нынешнему объему расходов на здравоохранение, хотя они растут и не туда направляются, поскольку ранее, до 1990 г., когда эти затраты составляли 3.6% от того ВВП, который существенно превышал таковой в последние годы, считалось, что здравоохранение финансируется по «остаточному принципу». Мировой опыт показывает, что поддерживать здравоохранение на весьма скромном, но достаточном уровне возможно только при отчислении на его финансирование порядка 6-7% ВВП. То есть речь идет о необходимом и существенном увеличении расходов на здравоохранение. Но это в % от ВВП, а как расходы должны быть выражены не в относительных, а абсолютных значениях? Чтобы обеспечить минимально приемлемый и достаточный уровень оказания медицинской помощи в стране, они должны составить в расчете на одного жителя в год не менее 500 долларов (сейчас только 80). Как это сделать достаточно быстро, об этом речь будет идти при представлении перспективной модели здравоохранения.

  2. Отсутствие государственной политики в области охраны здоровья и соответствующей долгосрочной программы, последовательных и целенаправленных действий в виде доктрины здравоохранения в начале ХХ1 века. По прошлым годам складывается впечатление, что правительство хочет уйти от решения проблем здоровья и здравоохранения, переложив их на другие плечи, поскольку «кавалерийские» наскоки на ОМС и реструктуризацию отрасли никак не отразятся (даже косвенно) на здоровье населения и положении медицинских работников. В то же время, основными критериями деятельности правительства, как это принято в мире, должны являться не промежуточные результаты в виде эффективной экономики, роста производства, снижения инфляции и увеличения ВВП, а конечные результаты, показывающие, как и куда это все было использовано. К ним можно отнести рост благосостояния народа, увеличение средней продолжительности здоровой жизни и усиление безопасности, как национальной, так и индивидуальной. К сожалению, не просматривается системность подхода в намеченных действиях косметического характера при строго кулуарной разработке так называемой реформы здравоохранения, которая ведется практически теми же специалистами, которые завели здравоохранение в тупик, при полном игнорировании мнения общественности, населения и врачебного сообщества. Судя по всему все усилия направлены на снижение ставки единого социального налога, который (а не НДС), как настаивают бизнесмены, якобы угнетает бизнес. Но это сокращение, выгодное бизнесу, ударит по всем социальным службам, в т.ч. по пенсионной системе, здравоохранению и т.д. Нельзя налоговую политику делать в ущерб основной массы населения. Характерно, что в ожидаемых результатах реформы системы здравоохранения записано и сокращение бюджета, и сокращение учреждений и коек, и сокращение объемов помощи, но ничего не сказано, как это все отразится на здоровье населения. Видимо, следует напомнить одну из рекомендаций ВОЗ, которая гласит: «Реформы здравоохранения более успешны, когда они направлены на тех, кто оказывает медицинскую помощь, а не на тех, кто её оплачивает». Кстати, 73% опрошенных считают, что намечающиеся преобразования в здравоохранении не приведут к улучшению работы и повышению качества медицинской помощи. Сплошь и рядом нарушается (нередко вынужденно) 41 статья Конституции, где недвузначно определена организационно-правовая форма учреждений (государственные и муниципальные), где ни при каких обстоятельствах не могут получать деньги от пациентов непосредственно, и гарантом которой является Президент страны. Что говорить об отдельных учреждениях, если само Правительство нарушает конституционные основы, введя своим специальным постановлением (которое пока не отменено) понятие платных медицинских услуг в системе здравоохранения, пытается найти способы установления платной медицины, превращая конституционное право граждан на бесплатную медицинскую помощь в фикцию, делает попытки изменить правовой статус медицинских учреждений, чтобы вывести их из под юрисдикции 41 статьи, без каких-либо дополнительных гарантий государства на бесплатную медицинскую помощь. То есть периодически поднимается вопрос об узаконивании правового беспредела в здравоохранении, когда многие врачи могут нормально существовать только благодаря теневым доходам, а пациенты получать более качественную медицинскую помощь, а иногда и просто обычную помощь, только за плату. На фоне декларируемой конституционными нормами ценности здоровья каждого человека фактически отсутствуют реальные и массово-доступные условия для реализации самосохранительного поведения, а цена здоровья и даже жизни отдельного человека занимают в обществе столь незначительное место, что люди неспособны мобилизовать необходимые экономические ресурсы и социальную энергию на свою защиту. Практически полностью отсутствуют законодательные основы функционирования отрасли, особенно проблемы организации, финансирования и оплаты медицинской помощи и многие другие, а отдельные статьи Основ законодательства об охране здоровья граждан так и не переросли в законы прямого действия. Все это порождает стихийность и платность в здравоохранении, новые проблемы, иногда произвол, и может привести к «размыванию» конструкции отраслевой системы. В последнее время вместо улучшения медицинской помощи руководители здравоохранения все чаще стали говорить (но только говорить) об образе жизни, пытаясь снять с себя ответственность за нынешнее состояние отрасли и переложить её на плечи населения, которое и пьет, и курит, и неправильно питается, и вообще не бережет свое здоровье, хотя, по-настоящему, это является одной из проблем охраны здоровья, где роль Минздрава должна быть ведущей и координирующей действия других министерств и ведомств. Хотелось бы верить, что новое, сформированное вскоре правительство сумеет преодолеть барьер невмешательства и обратит на проблемы здоровья и здравоохранения самое серьезное внимание.

  3. Снижение эффективности (соотношение между затратами и результатами) системы здравоохранения и управления ею, наблюдаемое на протяжении последних 35 лет, особенно усилившееся в последнее десятилетие, все меньшее влияние системы на состояние здоровья населения, что обусловлено двумя обстоятельствами:

    • продолжающимся экстенсивным развитием системы, за исключением периода резкого спада в 1991-98 гг.

-значительным укреплением дорогостоящего третичного здравоохранения, оказывающим высоко квалифицированную специализированную помощь отдельным больным в ущерб наиболее массовых и относительно недорогих и эффективных видов помощи.

К сожалению, общеизвестная со времен Гиппократа истина, что болез- ни легче ( и дешевле) предупредить, чем лечить, пока, к сожалению, не стала основным постулатом развития отечественного здравоохранения. Возникает вопрос, в каком времени по отношению к Н.И.Пирогову (и его высказыванию) мы живем, когда он говорил, что будущее принадлежит медицине предупредительной. А в условиях новых экономических отношений, сложившихся в нынешнем здравоохранении, и оплаты за оказанные медицинские услуги здоровье как бы теряет свою значимость и ценность и вроде вообще ни к чему, т.к. чем больше спрос (т.е. чем больше больных), тем больше услуг им надо оказывать и тем больше денег получат медицинские учреждения и медицинские работники. В итоге происходит инверсия ценностей и приоритетов, поскольку по законам рынка будет оказано всяческое противодействие различным профилактическим и оздоровительным компаниям и мероприятиям, т.к. по большому счету они абсолютно невыгодны производителям медицинских услуг. Ведь не случайно профилактика выпала из вроде бы рыночной системы медицинского страхования. Совершенно не проводится работа с населением по здоровому образу жизни, профилактике, по обучению самообследованию и самопомощи, практически отсутствует популярная литература на эту тему. Даже сейчас имеет место мощнейшее противодействие сокращению числа коек и развитию дневных стационаров, поскольку это ведет к уменьшению зарплаты руководителей больниц и сокращению ставок дежурных врачей. Отсюда возникает первый парадокс, состоящий в том, что в нынешних условиях здравоохранению выгодно, чтобы не было профилактики и чтобы люди больше болели, ибо тогда больше денег поступит в систему. Поэтому в печати и возникали предложения переименовать министерство охраны здоровья в охрану болезней. Второй парадокс заключается в том, что на амбулаторную помощь, которая берет на себя 80% пациентов, тратится всего 20% всех средств здравоохранения, что является одной из причин хронизации и утяжеления болезней. В то же время, хорошо известно, что от того, как сработает первичное звено здравоохранения, полностью зависит результативность вторичного и третичного уровней. Так, если на местах рак будет выявляться на 3 и 4 стадиях (а сейчас это почти каждый четвертый больной), то онкологические центры можно постепенно закрывать. Это еще одно доказательство того, что существовавшая прежде система раннего выявления заболеваний и особенной настороженности в отношении тяжелых болезней, не восстановлена до сих пор. Причем для обычного пациента и амбулаторная, и стационарная помощь, за исключением случаев по экстренным медицинским показаниям, становится все менее доступной. Особенно тяжелое положение сложилось в сельском здравоохранении, где при более высокой заболеваемости доступность медицинской помощи в несколько раз ниже, чем в городах, в том числе из-за разрушенных транспортных сообщений, средств связи и отсталой системой организации здравоохранения на селе. Многие годы в сельское здравоохранение практически ничего не вкладывалось, даже, напротив, многое разрушалось, и фактически там медицинская помощь относительно невысокого качества держится только на энтузиазме медицинских работников. Исключение в этом отношении составляют только несколько регионов страны, среди которых особенно выделяется Чувашия, где действительно много делается именно в сельском здравоохранении. Имеются данные о том, что врачи в амбулаторных условиях во многих территориях страны нередко допускали ошибки в ведении пациентов, включая обследование, интерпретацию результатов анализов, выбор тактики лечения и т.д. (участковые терапевты в 40 % случаев, акушеры- гинекологи в 30% и т.д.), в результате работа заведующих отделений вместо обеспечения качества сводилась к поиску явных врачебных ошибок по записям в амбулаторных картах, а пациент как был, так и оставался бесправным при взаимодействии со здравоохранением. Как показывают опросы, почти половина городских жителей не удовлетворены поликлинической помощью, её доступностью и качеством. Одновременно, т.е. просто автоматически, при ухудшении амбулаторной помощи, включая вызовы на дом, возрастает число вызовов скорой медицинской помощи, одно обращение к которой стоит в 10 раз дороже амбулаторного посещения и в 5 раз дороже одного дня пребывания в больнице. И это удорожание, вызванное плохой организацией работы, происходит в ряде территорий, где объемы амбулаторной помощи снижаются, а объемы скорой помощи растут. Кроме того, сохраняется нерациональное распределение больничных коек по уровням иерархии системы здравоохранения, в результате чего они неудовлетворительно используются. Имеются и другие примеры полностью нерациональных затрат внутри системы здравоохранения. Задача состоит в том, чтобы полностью развернуть всю систему здравоохранения лицом к пациенту, а не провести ее косметический ремонт.

  1. Чрезмерную сложность самой системы здравоохранения и, в результате, ее слабую управляемость и эффективность, обусловленную тем, что:

-почти 20 министерств, ведомств, акционерных обществ располагают собственными учреждениями здравоохранения, в которых сосредоточены значительные силы и средства, в т.ч. 7.5% больниц, почти 6% всех больничных коек (около 100 тыс.), 17% амбулаторно- поликлинических учреждений, 10.5% всех врачей и 12.5% всего среднего медперсонала, причем пациенты этих министерств, ведомств и акционерных обществ имеют также возможность получать необходимую помощь в общей системе здравоохранения. При этом ведомственные системы здравоохранения не всегда действуют скоординировано, в рамках единой стратегии развития здравоохранения, в интересах каждого конкретного пациента, используя единые рекомендуемые схемы и стандарты лечения больных, поскольку располагают разными ресурсными возможностями. В результате очень трудно оценить соответствие обеспеченности ресурсами потребностям населения. Во многих странах мира помимо общей сети здравоохранения (муниципальной, частной и т.д.) существует, как правило, в силу значительных особенностей еще и военная медицина со своими врачами и госпиталями, но не более того. Кроме того, целый ряд вопросов, связанных с охраной здоровья, решаются в других министерствах и ведомствах (Министерстве труда и социального развития, Министерстве образования, Госкомспорте и др.) в пределах их компетенции, но, как правило, самостоятельно и не согласованно, что еще раз свидетельствует об отсутствии единой в стране стратегии охраны здоровья народа.

-система здравоохранения, согласно утвержденной номенклатуре, насчитывает 135 типов учреждений, в том числе 47 типов больничных учреждений, 15 типов специализированных больниц, 9 типов специализированных центров, 23 типа амбулаторно-поликлинических учреждений, 6 типов амбулаторных центров, 9 типов специализированных диспансеров, 10 типов санаторно-курортных учреждений, 7 типов учреждений охраны материнства и детства, 3 типа скорой медицинской помощи и переливания крови, 5 типов аптечных учреждений, 14 типов учреждений санэпидслужбы и т.п. Больничные учреждения в номенклатуре представлены по уровням оказания медицинской помощи: участковая, районная, центральная, городская, областная (краевая, окружная) и республиканская, что достаточно понятно и оправдано. Вместе с тем, в этой иерархии отсутствуют межрайонные больничные центры и нигде и никак не обозначены маршруты движения пациентов по уровням системы здравоохранения, которые были предложены еще в 1854 году Н.И. Пироговым и показали свою высокую эффективность в годы Великой Отечественной войны (этапность сортировки, начиная с сортировочного поста и кончая тыловым сортировочным эвакогоспиталем), отразившись в нашей военно-медицинской доктрине. В результате сегодня, к примеру, больных с пневмонией можно встретить от сельской участковой до республиканской больницы. Несмотря на то, что все указанные больницы (кроме сельской участковой) являются в разной степени и специализированными, у нас в дополнение к ним имеются еще 15 типов только специализированных больниц и еще 9 типов специализированных больничных центров. Такое впечатление, что учреждения создавались под различные классы заболеваний и их лечение, хотя еще М.Я. Мудров справедливо заметил, что лечить надо не болезнь, а больного. Наличие отдельных узкоспециализированных и монопрофильных больниц вызывает множество вопросов, например, а как быть при сочетанной патологии или в случаях осложнений на другие органы и системы и т.д. Помимо такого деления больничные учреждения также являются специализированными в отношении обслуживаемых контингентов – отдельно для детей, для взрослых, для промышленных рабочих (медико-санитарные части). Кроме того, специализированная помощь оказывается в клиниках медицинских образовательных учреждений, в клиниках научно-исследовательских институтов и центрах, а также еще на койках специализированных диспансеров и в 7 типах центров особого типа. Короче говоря, представить себе варианты взаимодействия такой сложной и запутанной системы весьма затруднительно. А ведь для каждого типа необходимо иметь горы инструкций и специальных документов: положения об учреждении в целом и об отдельных его кабинетах и отделениях, табели оснащения, штатные расписания, должностные обязанности, методические материалы, стандарты, нормы и нормативы, формы и методы учета и отчетности и т.д. и т.п. Они должны иметь свой собственный участок деятельности, который, однако, зачастую пересекается и дублируется другими типами учреждений. Таким образом, согласно имеющейся номенклатуре, даже без подробного анализа целесообразности каждого типа учреждений, очевидно, что мы создали в стране практически самую сложную в мире систему здравоохранения, самую малоуправляемую и неэффективную. Возьмем, к примеру, родильные дома. Фактически –это наше изобретение. В 20-е годы прошлого столетия они были крайне нужны для изоляции родильниц и новорожденных от внешних условий (инфекции, плохое питание и т.д.). В настоящее время, когда снижается рождаемость, когда в структуре материнской смертности одно из ведущих мест принадлежит кровотечениям, а среди новорожденных только 15-30% являются здоровыми, их изоляция в родильном доме и отделение их от квалифицированной экстренной помощи не является оправданным. Именно поэтому, где это возможно, родильные дома следует трансформировать в родильные отделения крупных больниц, как это имеет место в других странах.

Для сравнения скажем, что во многих странах мира существует всего от 5 до 15 типов учреждений здравоохранения (и это будет показано дальше), что значительно упрощает систему и делает эффективным их взаимодействие.

-в нашем здравоохранении насчитывается почти 100 врачебных специальностей, в то время как в других странах их значительно меньше (в США – их 26, в Норвегии – 30 и т.д.). Новые специальности у нас нередко создаются либо под какой-либо метод, либо по какому-либо органу, либо под какую-то личность, и дробление специальностей продолжается до сих пор. С одной стороны, в России так сложилось, что врачами становятся такие специалисты, которые в других странах не являются не только врачами, но даже не относятся к числу медицинских профессий вообще. Это – специалисты по физиотерапии, по лечебной физкультуре, по мануальной терапии, администраторы больниц, специалисты санитарной службы и др. С другой стороны, в России это обусловлено превратным представлением о врачебной специальности, которая весьма часто отождествляется со специализацией, а затем эта специализация благодаря давлению отдельных личностей совершенно легко превращалась в специальность. К примеру, соответствующими приказами Минздрава РФ в середине 90-х годов в перечень врачебных специальностей без достаточных оснований были включены рефлексотерапия и мануальная терапия, что вызвало полнейшее недоумение, т.к. специализацию по этим предметам специальностями назвать никак нельзя, ни по какой логике. Но, оказывается, можно, и решающее значение при этом имели чисто субъективные факторы. Такая дифференциация может быть бесконечной, что не имеет прецедентов в мировой практике и не способствует интеграции медицины, которая является важнейшим условием проводимых в здравоохранении реформ. Настало время упорядочить этот стихийный процесс пусть даже волевыми методами, а должности при этом могут не меняться, что на доходах врачей никак не отразится. На страницах «Врачебной газеты» предлагались достаточно обоснованное и международно сопоставимое определение врачебной специальности и иерархическая номенклатура врачебных специальностей, отражающие видение этой проблемы со стороны Российской медицинской ассоциации.

5.Многочисленные проблемы медицинских кадров, в том числе:

-сложившееся ошибочное представление о том, что каждый может стать врачом, равно как педагогом и юристом, то есть работать в тех сферах, где цена ошибки имеет огромную социальную значимость. Существует множество профессий, к которым осуществляется не только профессиональный отбор, но и специальные обследования перед каждым началом работы: это водители локомотивов и рейсовых автобусов, летчики и др. Ошибки врачей, юристов и педагогов могут быть менее (и не сразу) заметными, чем у отмеченных выше профессий, но они имеют не меньшую, если не большую социально-общественную значимость. С этим, кстати, и связана высокая престижность этих профессий в зарубежных странах и, соответственно, достойная оплата их труда. Поэтому для абитуриентов нужно разработать специальную систему тестирования, позволяющую заранее определить, обладают ли они требуемыми качествами или нет и только после этого выявлять уровень их знаний. Врач должен быть или хорошим, или очень хорошим, или не быть им, так как посредственных или плохих врачей к пациентам допускать нельзя. Именно поэтому система аттестации врачей и их категорийности себя изживает. Или врач соответствует всем требованиям и имеет (в перспективе) лицензию, регулярно подтверждаемую, или он не допускается к медицинской практике.

-подготовка врачей ведется несистемно, т.к. обучение по разрозненным предметам порочно и не прививает склонность к системно-клиническому мышлению. Во-первых эти знания недолговечны, очень не устойчивы, так как не подкреплены одновременно знаниями по другим дисциплинам. Во-вторых, студент не всегда представляет, зачем эти знания нужны и как они ему пригодятся при последующем обучении в институте и в последипломном периоде. Имеются и другие причины. Поэтому необходимо осуществить переход от предметного к предметно-проблемному обучению. Начинать нужно с молекулярного уровня, затем изучать клетки с позиции разных дисциплин - и ее строение, и теории о ней, и ее физиология, и взаимосвязи в норме и патологии и т.д. и т.п. Затем должен быть переход к органам и системам. Например, изучая эндокринную систему, нужно исходить из ее анатомического строения, функций, управляющего влияния на весь организм, реакций на изменения в среде и особенностей ее расстройств и патологических состояний. Тогда все предметы будут сквозными на всех курсах обучения. Кафедры останутся теми же, меняются лишь программы обучения. Этот вопрос, естественно, не бесспорный, но он может каким-то образом обсуждаться, поскольку с подготовкой врачей нужно что-то делать. Дело в том, что простая смена вывесок медицинских институтов на университеты и академии без преобразования содержательной части их функционирования ощутимых результатов в подготовке врачей и, отдаленно, в здоровье населения не принесут. Конечно, системная подготовка врачей потребует пересмотра нелепейшего соотношения между преподавателями и студентами, причем нужно стремиться к тому, чтобы (в будущем) на 1 студента приходилось не менее 4-х преподавателей.

-акцент на массовой подготовке врачей, что раньше соответствовало требованиям времени. Теперь же и на перспективу необходимо предусмотреть переход от массового и посредственного обучения к индивидуальному («поштучному») и высококачественному. Это в свою очередь может привести к категорийности (или к табелю престижности) медицинских вузов и по обучению, и по последипломному образованию, и по выполненным диссертационным работам. Хотя в них программы и требования унифицированы, но учителя и «судьи» разные. Кроме того, программа обучения должна предполагать определенную возможность выбора. Например, в США для обучения студентов-медиков много часов отводится психологии (и это правильно, так как психология больного с язвенной болезнью, диабетом или психология инвалида имеет колоссальные отличия, которые нужно учитывать в медицинской практике), биохимии, генетике и другим предметам. Но слепо копировать ни программы обучения, ни количество часов нельзя, так как у американских студентов есть право выбора. Если он готовит себя к исследовательской деятельности, то он может заказать для себя больше часов, например, по биохимии и т.д. Иначе говоря, в США есть разные варианты программ обучения по каждому предмету. Мы же, беря частично на вооружение западный опыт, вносим свои традиционные подходы в виде обязательности (а не добровольности) обучения по утвержденным программам и утвержденным объёмам. Многие предметы в США не выделяются в самостоятельные, но пронизывают обучение на всех курсах.

-придание выпускнику с дипломом права работать врачом, хотя диплом должен быть документом, подтверждающим только наличие высшего медицинского образования, но не дающим право на самостоятельную работу. Это обусловлено недостаточным пока развитием в стране системы сертификации, лицензирования и аккредитации в том виде, как это должно быть. На любую деятельность врач должен получить лицензию (без этого он не имеет права работать самостоятельно), т.е. официально подтвержденное разрешение на определенный вид деятельности, которая периодически должна в обязательном порядке подтверждаться, что будет способствовать росту его знаний и большей безопасности пациентов. Однажды полученный диплом и оконченная интернатура пока у нас дают право работать врачом хоть всю жизнь (в других странах это врач-стажер), что наносит большой вред и престижу медицины, и престижу врачебной профессии, и пациентам, а лицензия, как это ни парадоксально, выдается медицинскому учреждению. А как быть, если врач-хирург уволился, а в больницу, имеющую лицензию, привезли больного с аппендицитом, то кто будет за это отвечать? Поэтому лицензию может получить только врач, а учреждение должно аккредитоваться, т.е. доказать, что оно может предоставить все необходимые условия для работы врача, имеющего разрешение на определенную деятельность. Именно так у нас должно быть в перспективе, и тогда легче будет защищать врача, страховать риск его ответственности и оберегать пациентов от возможных врачебных ошибок.

-разрушенная в 1991 г. под надуманным предлогом ущемления прав человека система распределения молодых специалистов, что, при как будто бы достаточной обеспеченности населения врачами, ведет к резко выраженной неравномерности их рассредоточения по территории страны, включая концентрацию в крупных городах и в больницах и недостаток в первичной медицинской помощи, в амбулаторном звене, в сельской местности и отдаленных районах, причем именно там, где число врачей систематически убывает. Только в Москве проблема недостатка медицинских кадров привела к тому, что выраженный дефицит руководство готово ликвидировать за счет массового привлечения специалистов из других регионов и даже других сопредельных стран. В Москве при коэффициенте совместительства 1.4 укомплектованность врачами составляет 88.3%, медсестрами- 88.5%, младшим персоналом- 70.5%. На самом деле, именно в результате отмены распределения были ущемлены права молодых специалистов и снижены их гарантии на трудоустройство, поскольку только 28% молодых врачей и 6% выпускников средних учебных заведений на момент окончания имеют договоры с работодателями. Медицинские работники, не удовлетворенные оплатой своего труда, уходят в ведомственные системы здравоохранения или вообще из специальности. Практически в каждой шестой сельской амбулатории и в каждой тринадцатой участковой больнице нет врачей. Кроме того, в первичном звене здравоохранения занято менее 15% всех врачей, в то время как в благополучных странах эта величина достигает 50 -60%. Поэтому нужно восстановить в любом виде (договорном, контрактном и т.д.) систему распределения кадров, получивших образование за государственный счет и которые должны какое-то время отработать там, где это нужно государству и населению. В остальных случаях обучение можно вести на платно-кредитной основе, причем взятый кредит нужно либо сразу по завершению образования вернуть, либо его отработать.

-низкая престижность медицинской деятельности в обществе и, соответственно, крайне низкая оплата труда врачей. К сожалению, пока еще у нас не признано, что накопленные знания и опыт врача- это его интеллектуальная собственность и, соответственно, в отличие от других стран, интеллектуальный продукт врача по достоинству не оценивается. Действительно, врач (да и медсестра тоже) в других странах- это очень уважаемая, престижная и высокооплачиваемая специальность. Она занимает первое место по шкале престижности в США, испаноговорящих странах, второе место в Японии (после мужчин-актеров, исполняющих женские роли), третье место в Скандинавских странах и т.д. В царской России в 1903 г. врачи в среднем за год получали 1600 рублей (земский врач-1362 , военный врач-до 1444,городской врач-1220, уездный сельский врач- до 1800, железнодорожный врач-1968), что при пересчете цен на товары и услуги (например, пуд парной говядины стоил 4 рубля) в нынешние времена составляет почти 2,5 тыс. долларов в месяц. Это достойная (в среднем) оплата труда врача. Правда, в других странах и в царской России рабочий день врача был значительно больше, чем сейчас. Низкий уровень оплаты труда и продолжающиеся в ряде мест задержки с выплатой зарплаты приводят к широкой вторичной занятости, к росту числа дефектов в работе, к платности медицинской помощи. Престижность зависит не столько от занятых в данной профессии, сколько от степени развития общества, от правильного понимания общественных ценностей, от государственных приоритетов. Пора, наконец, нам всем осознать, что высшей ценностью является здоровье, а все остальное (экономика, образование, культура, социальное обеспечение и т.д.) является вторичным. Не будет здоровья - не будет и экономики, и перспективы у страны в целом. От престижности профессии зависит и приток в нее кадров, что хорошо известно из нашей и зарубежной истории. Для этого нужно ввести табель о рангах, но не по чиновничьим должностям, а по специальностям. И первый ранг должен быть присвоен, как и во всем мире, судьям, юристам, занятым на государственной службе, и врачам. К следующему рангу, могут быть, к примеру, отнесены занятые в правоохранительных органах и учителя. Внутри каждого ранга может быть значительная дифференциация по коэффициентам. Например, среди врачей самые высокие коэффициенты должны иметь хорошо и правильно подготовленные врачи общей практики и врачи, обладающие уникальными технологиями, затем врачи скорой помощи и т.п. Среди учителей самые высокие коэффициенты могут быть у преподавателей начальных классов и у профессоров университетов, а среди работников правоохранительных органов- у участковых милиционеров и аналитиков и т.д. Кроме того, у врачей многое зависит от квалификации, т.е. способности качественно выполнять свою работу в практической, научной или преподавательской деятельности. Оплата труда в перспективе будет осуществляться для врачей общей практики по контракту, а для врачей- консультантов в амбулаторной помощи и больничных врачей путем фиксированной оплаты с доплатами за объем работы, качество и результаты.

-неблагоприятное соотношение врачей и медсестер (всего 1 к 2.28), приводящее к тому, что нередко врачи в определенной части своей работы по международным стандартам выполняют функции медсестер, а те, в свою очередь, функции регистраторов, помощников врача или делопроизводителей, что, конечно, же крайне нерационально. С другой стороны, благодаря настойчивой политике Минздрава РФ в России стали готовить более квалифицированных медсестер, включая их выпуск с высшим образованием. Однако, к сожалению, система пока оказалась не полностью готовой к восприятию таких медсестер. Медсестры должны обладать большей самостоятельностью и выполнять гораздо больший объем работы (патронажной, профилактической, процедурной, смотровой, палатной, реабилитационной, медико-социальной, по помощи на дому и интегральному уходу). В настоящее время отмечается крайне неравномерное распределение врачей, которых в сельской местности более, чем в 4 раза меньше, чем в городах, а медсестер- почти в 2 раза меньше при значительно большем радиусе и расстоянии обслуживания, и это при том, что на селе четко выражена текучесть медицинских кадров и неудовлетворенность условиями их работы.

-стихийность и случайность в назначении руководящих кадров здравоохранения на всех уровнях, начиная с медицинского учреждения, особенно при смене администрации на всех уровнях. Это из разряда эпизодов превращается в систему, что ставит вопрос о компетентности управления отраслью. Хороший и преданный врач- это еще не значит, что он может быть хорошим руководителем, и пока он чему-нибудь научится на этом поприще и даже станет лидером, приходит время его менять. Поэтому стоит рассмотреть вопрос о независимых кандидатах в руководители, когда объявляется конкурс и осуществляются выборы руководителя коллективом или попечительским советом учреждения, и принять соответствующее решение.

6.Отсутствие обоснованных приоритетов, т.е. тех проблем здоровья, которые нужно и можно решать в первую очередь, а также тех видов помощи, которые дадут наибольший эффект. В качестве примера можно остановиться на охране здоровья матери и ребенка. Это направление является само по себе приоритетным, однако в нем столько проблем и вопросов, что для их одновременного решения сразу не хватит никаких средств. Поэтому среди них нужно выбрать первоочередные, которые относительно несложно решаются, не требуют значительных финансовых вливаний, но дают ощутимый эффект в здоровье. К ним относится, например, профилактика абортов, которые производятся у 64% беременных (а родами завершается только треть всех беременностей) и которые в 60% случаев дают те или иные осложнения, влияющие либо на репродуктивную функцию, либо на последующие затраты значительных средств на лечение. Особенно беспокоят аборты у 55% беременных в возрасте 15-19 лет, т.к. если первая беременность завершается абортом, то вероятность вторичного бесплодия существенно повышается. Этого можно избежать, если постепенно прекратить закупки контрацептивов за рубежом, развивая их промышленность, а за эти средства начать их производство в стране, что благодаря большим количествам при более низкой цене сделает их доступными для населения. И такая служба должна называться не планированием семьи, а борьбой с абортами, что не будет противоречить церковным канонам. Другим приоритетом может явиться профилактика и раннее выявление рака грудной железы, что помимо сохранения здоровья позволит сберечь значительные ресурсы на комбинированное и оперативное лечение. А достигается это массовым распространением соответствующей литературы, обучением женщин умению ежедневно пальпировать свою грудь, и обязательным скринингом при явке в поликлинику или женскую консультацию по любой другой причине. Еще одним приоритетом в этой области является предупреждение анемий у беременных, что благоприятно скажется на здоровье новорожденных и сохранит большие средства, необходимые для их лечения. Это делается путем дачи беременным на самых ранних сроках специальных таблеток, содержащих железо, по типу гематогена, или другими доступными и простыми средствами. Иначе говоря, приоритетными можно считать такие проблемы, по которым общество, как отмечалось, несет существенные потери, но, в то же время, они легко решаются без привлечения значительных дополнительных средств. И по каждому обоснованному приоритету нужно соизмерять результаты и затраты, т.е. оценивать эффективность. «Врачебная газета» неоднократно публиковала материалы об актуальных, острейших и перспективных проблемах здоровья населения, поэтому нам остается отослать к ним делегатов съезда, чтобы не повторяться.

7. Имеющие место существенные недостатки в организации практически всех видов медицинской помощи, кроме высокотехнологичных. Самым слабым местом в амбулаторно- поликлинических учреждениях остается участковая служба. Крайне медленно и не всегда правильно, в соответствии с лучшими международными примерами, осуществляется становление в стране первичной медицинской помощи, общеврачебной практики, семейной медицины, т.е. зоны первого контакта медицины с населением. Небольшой опыт работы врачей общей практики, накопленный в ряде территорий нашей страны, даже в весьма усеченном виде, показывает, что они помимо всего прочего берут на себя более трети всех посещений к врачам- специалистам, соответственно уменьшая число направлений на консультации и повышая удовлетворенность пациентов. Однако эти врачи составляют всего 0.3% от всех врачей, а нужно, чтобы эта величина выросла хотя бы до 25%. Амбулаторно-поликлиническая помощь организована так, что потоки пациентов почти не регулируются, могут назначаться разными врачами взаимоисключающие методы обследования и лечения, поскольку за пациента никто не отвечает, слабо ведется работа на дому, отсутствуют службы ухода, не развивается дневная хирургия, и при этом врачи, ведущие амбулаторный прием перегружены настолько, что обычному заболевшему гражданину попасть к ним затруднительно. Особенные нарекания вызывала и вызывает служба участковых терапевтов, которых крайне не хватает и куда привлекаются врачи-пенсионеры. Они и раньше, как показывали исследования, знали не более 20 прописей лекарств, а теперь и подавно, особенно на фоне лекарственных препаратов новых поколений. Этот вид помощи является одним из источников хронизации и утяжеления патологии. В отношении стационарной помощи возникает вопрос, а можно ли вообще считать больницей такое учреждение, где основная масса врачей работает до 2-х-3-х часов дня, а в выходные дни не работает вообще (их заменяет дежурный врач), но ведь болезнь на эти периоды не останавливается, и в стационары должны направляться только те пациенты, которые нуждаются в круглосуточном наблюдении и лечении. Даже в весьма хороших больницах восстановительного лечения манипуляции и процедуры в выходные и праздничные дни не выполняются, что прерывает лечение и не способствует реабилитации пациентов. А сколько раз проводилось объединение и разъединение больниц и поликлиник. Потребность в повседневной медицинской технике удовлетворяется лишь на 30-40%, а в поликлиниках и больницах эксплуатируется не менее 70% устаревшей и изношенной медтехники. Наряду с этим, и аппаратура, и операционные, и вспомогательные подразделения функционируют только малую часть суток, а, значит, их надо иметь в несколько раз больше, что крайне нерационально. Достаточно сказать, что только в Москве находится столько неэффективно работающих и не полностью загруженных компьютерных томографов, что ими можно было бы оснастить почти пол-Европы, а в Ярославле их аж 9. Поэтому все средства больницы должны использоваться в полной мере, для чего потребуется организация медицинских бригад и при сокращении числа коек (без сокращения численности персонала) позволит повысить интенсивность и эффективность медицинской помощи. По данным исследований, примерно 20% коек в стране пустует (а это большие средства), 30% используются для полностью неоправданных и не показанных госпитализаций и еще 20%- для госпитализации по медико-социальным показаниям. Иначе говоря, при развитии медико-социальной, первичной медицинской помощи, интегрированного ухода, реабилитационной помощи и стационарозамещающих технологий коечный фонд страны постепенно можно сократить почти на 70% без ущерба для пациентов и при повышении качества и интенсивности стационарного лечения и обследования. При этом нужно учитывать, что во многих случаях (прежде всего на селе) здания, в которых размещаются лечебно-профилактические учреждения, достаточно изношены и не всегда подлежат восстановлению. К сожалению, полного представления о состоянии материально- технической базы здравоохранения сейчас нет, поскольку существовавшая ранее для этого автоматизированная система в начале переходного периода была ликвидирована, так же как и система по научно-исследовательским медицинским институтам и т.д. В тоже время к закрытию таких учреждений и сокращению коек в них следует подходить не с экономических позиций, а очень и очень дифференцированно с учетом множества факторов и обстоятельств, в том числе учитывая действительные потребности населения, маршруты движения пациентов, этапность стационарной медицинской помощи, транспортную доступность для госпитализации в более крупную больницу, время доставки в нее. Кроме того, там, где это будет востребовано и профинансировано, можно койки не сокращать, а переводить их в медико-социальные или в палаты повышенной комфортности, работающие по ДМС. Однако при этом стандарты лечения пациентов не должны отличаться. При сокращении числа коек количество медицинских работников не должно, как отмечалось, уменьшиться за счет развития дневных стационаров, более интенсивного лечения в стационарных условиях, организации амбулаторных и реабилитационных мероприятий и т.д. Внутри стационарных учреждений нужно технологический процесс организовать так, чтобы не было дублирования обследования при направлении в стационар и поступлении в него, что приводит к увеличению сроков лечения, чтобы применялись только обоснованные медицинские технологии, основанные на доказательной медицине и международных стандартах ISO серии 9000, и способствующие повышению качества медицинской помощи, чтобы последующая реабилитация проводилась бы медсестрами и т.д. Очередное объединение скорой и неотложной помощи имело целью поднять уровень неотложной до скорой, а получилось наоборот- скорая опустилась до уровня неотложной. Это принципиально разные два вида помощи, один является продолжением первичной и амбулаторной помощи и обслуживает вызовы на дому а второй- во всех остальных местах, где о пациенте заранее ничего не известно. Как известно, во многих странах службы, работающие по всем видам экстренных показаний, объединены и действуют достаточно взаимосвязанно и согласованно. Со становлением в стране общеврачебной практики неотложная помощь постепенно к ней отойдет.

8. Сложную и недостаточно продуктивную систему ОМС, введенную в действие в 1991 г. с поправками в 1993 г. Вначале она выглядела как спасательный круг для здравоохранения, поскольку резко сократилось бюджетное финансирование здравоохранения; кстати и сейчас это гораздо более стабильный источник поддержки отрасли, чем бюджет. Складывалось впечатление, что система ОМС по своей сути является гарантией того, что пациенту при необходимости будет оказана адекватная медицинская помощь. Она создавалась, как система для бедных и строилась на принципах солидарности: богатый платит за бедного, здоровый- за больного, работающий- за неработающего. К сожалению, в силу ряда причин эти принципы так в полной мере и не были у нас реализованы. Более того, вместо выравнивания населения по возможности получения медицинской помощи, в стране проявилось резко выраженное неравенство между отдельными регионами, между работающими и неработающими вследствие разных источников и уровней финансирования этой системы. Так, платежи на неработающее население в разных территориях в 2001 г. отличались в тысячу раз, а в 2002 г. эти различия уменьшились до 550 раз. Непонятно, почему за неработающее население должен платить местный бюджет, которого и так мало, и почему бы работающим (по примеру пенсионной системы) не платить за неработающих. С другой стороны, путь поступления денег в медицинское учреждение оказался самым сложным в мире: вначале налоговые службы собирают отчисления на ОМС в рамках единого социального налога, затем они их переводят в федеральное казначейство, оттуда они переправляются в фонды ОМС, которые их переводят страховым компаниям, а уж те, в свою очередь, переводят их медицинским учреждениям. К сожалению, в стране не получилась национальная система страхования, когда застрахованный со своим полисом может рассчитывать на медицинскую помощь в любом месте. Так и не получили реализацию две основные цели, ради которых и вводилась система ОМС: обеспечение защиты пациентов и их прав, а также контроль качества медицинской помощи. Все свелось при резком сокращении бюджета лишь к дополнительному финансированию здравоохранения, что само по себе неплохо, но цели не были достигнуты. Они в новой редакции проекта закона даже и не выдвигаются. С самого начала фондам ОМС придали одну из ключевых функций страховых компаний, связанную со сбором средств от работодателей; в результаты фонды работали в качестве весьма своеобразных налоговых органов. Для специалистов из ВОЗ и стран, где медицинское страхование получило свое развитие, оставалось загадкой, зачем вообще нужны страховые компании при такой системе ОМС и какая у них реальная ответственность перед застрахованными, медицинскими учреждениями и плательщиками взносов, т.е. работодателями. В итоге один из участников процесса медицинского страхования, либо фонды, либо страховые компании оказывается лишним на страховом поле. Кроме того, базовая программа ОМС не гарантирует населению получение всех видов медицинской помощи, а используемые для оплаты критерии не являются бесспорными. Особенно тяжелое положение сложилось со страхованием неработающих (безработных, пенсионеров, инвалидов и детей), за которых должен платить местный бюджет. Но оттуда средства поступают с очень большим дефицитом и запаздыванием и поэтому лечение неработающих все равно проводится как бы за счет работающих, т.е. в счет страховых взносов, но все это осуществляется, особенно на селе, на крайне низком уровне оказания медицинской помощи потому, что средства, предназначенные для работающих, приходится делить на всех. Это явилось одной из причин нарастающей платности, на которую исполнительная и законодательная власть вместе с Минздравом закрывают глаза. Но долго так продолжаться не может, поскольку теневой оборот денег в здравоохранении превысил все возможные пределы. Ради спасения родных и близких многие люди вынуждены распродавать свое имущество, приобретать дорогостоящие медикаменты, оплачивать помощь и т.д. В результате возник серьезный очаг напряженности в обществе, который правительство взялось разрешить. Но, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что упорядочение финансирования отрасли через реформу ОМС не снимет полностью эту напряженность и практически мало что изменит в системе, поскольку проблемы оказания медицинской помощи населению гораздо шире и масштабнее. Медицинские учреждения, участвующие в программе ОМС, могут самостоятельно использовать на свои нужды доход, образовавшийся в результате оказания медицинской помощи сверх запланированных объемов. Все это к рынку никакого отношения не имеет и может быть расценено как экономические отношения хозрасчетного типа. Рыночные же экономические отношения в соответствии с их определением, целью и атрибутами необходимо шире внедрять в здравоохранении там, где оно соприкасается с внешней средой. Сюда относятся тендеры, конкуренция, торг, выбор и т.д. при приобретении продуктов питания для больниц, изделий медицинского назначения, медтехники, медикаментов и перевязочных средств, мягкого и твердого инвентаря, при проведении ремонтных и строительных работ, для уборки помещений, услуг прачечной и т.д., поскольку в этих сферах уже существуют в определенном виде рыночные отношения, а учреждения, обеспечивающие эту работу не являются государственными. Внутри же системы здравоохранения рыночные отношения, основанные на частной системе и получении прибыли, по многим причинам существовать не могут. К этому вопросу мы еще вернемся.

9. Несоответствие системы управления и органов здравоохранения произошедшим в стране изменениям. Органы управления, их структура и функции практически, как это видно путем анализа утвержденных положений о них, не претерпели изменений со времен жестко выраженной централизованной системы с её приказами и другими распорядительными документами. Минздрав должен все меньше управлять и все больше заниматься стратегией, политикой, доктриной, программами, рекомендациями, координацией, подготовкой законопроектов, т.е. должен перейти от оперативной работы к перспективной; соответственно должны быть изменены его структура и положение о нем. Конкретные предложения по этому вопросу были сформулированы в выполненном ранее проекте ТАСИС и переданы по назначению, но пока еще не нашли практического применения. Должны также существенно измениться роль и задачи территориальных органов управления здравоохранением, усилиться влияние местных органов власти, но об этом речь пойдет в последующих разделах. Внешние условия в стране существенно изменились, и это надо учитывать.

10.Целый ряд других проблем здравоохранения, например, существовавший ранее принцип единого нормирования для всей страны без учета региональных особенностей, специфики расселения и т.д., не полное соответствие медицинской статистики международным стандартам, что делает её трудно сопоставимой, дублирование работы многих научных и клинических центров, что приводит к распылению оборудования, кадров, финансовых ресурсов и т.д., недостаточное использование диагностических центров, некоторые не решенные до сих пор проблемы лекарственного обеспечения населения и медицинских учреждений, слабое привлечение инвестиций в отрасль и волонтеров, практически полное отстранение населения и пациентов от развития здравоохранения в стране, игнорирование мнения медицинской общественности при решении проблем здоровья и здравоохранения, снижение уровня подготовки научных медицинских кадров и требовательности к научным степеням, академическим и научным званиям и некоторые другие.

11.Обеспечение населения и медицинских учреждений лекарственными средствами, которые вследствие многократных накруток фармацевтическими компаниями во много раз превышают отпускную цену и становятся все менее доступными и все более разорительными для потребителей. При том, что дефицита медикаментов в стране нет, почти половина нуждающихся, но не относящихся к льготным группам, не в состоянии приобрести требуемые лекарства. От производителя медикаментов до потребителя выстраивается длинный ряд посредников, каждый из которых вносит свою лепту в конечную цену лекарств. Сейчас, несмотря на принимаемые ранее меры, которые оказались неэффективными из-за не разработанного механизма ценообразования, фармацевтический бизнес является одним из самых прибыльных. Поэтому не случайно, что оптовиков у нас в 600 раз больше, чем во Франции, и в 250 раз больше, чем в Германии, а обеспеченность населения аптеками (1 аптека на 2260 чел.), которые открываются одна за другой, в 2 раза выше, чем в Германии. Посредники и аптеки заинтересованы в поставках дорогостоящих медикаментов, т.к. при этом их прибыль возрастает. Введение с начала 2002 г. НДС на лекарства сделало их еще более не доступными, поскольку тут же отразилось на ценах, которые выросли на 12-14% вместо обещанных 4%. Это же так очевидно, что любые косвенные налоги (на производителей или посредников) в последующем обязательно отразятся на населении и не всегда в прямо пропорциональной зависимости. При этом Комитету по здравоохранению Госдумы в результате значительных усилий удалось снизить ставку этого налога до 10%, но это тоже не выход. Как известно, НДС вводится, когда есть опасность перепроизводства товаров и услуг и считается, что ставка в 18% практически замораживает производство. К медикаментам это никакого отношения не имеет. В стране насчитывается до семи тысяч оптовых поставщиков лекарств, из которых активны только 2500, но, к сожалению, эффективный контроль за их деятельностью до сих пор не налажен. Помимо высоких цен многие медикаменты оказываются поддельными и, в лучшем случае, не наносят пациенту большой вред. Даже предоставление лекарств по установленным льготам осуществляется не в ущерб фармацевтическим фирмам, которые получают соответствующее возмещение. Кстати заметить, в настоящее время льготами по лекарственному обеспечению пользуется почти 30% населения, т.е. более 45 млн. чел., из которых 35% имеют право на бесплатное получение лекарств, а 65% - с 50% скидкой. Получение лекарств инвалидами и тяжело больными людьми становится все более затруднительным вследствие искусственно создаваемого дефицита для них и больших очередей за выпиской льготных рецептов. Не ясно, зачем создавать такой ажиотаж в поликлиниках, когда обычные граждане не могут попасть на прием, если многие лекарства показаны льготным группам пациентов пожизненно. Кроме того, поток льготных пациентов, при желании, можно организовать таким образом, чтобы он не создавал затруднения для других обратившихся за помощью. Ничего не даст неспроста лоббируемое некоторыми депутатами льготное налогообложение фармацевтических предприятий. Поэтому, возможно, более верным было бы не выписывать рецепты льготным категориям больным, а дотировать нуждающегося человека, что даст ему возможность выбора и позволит в значительной степени снизить нагрузку на медицинские учреждения. Весьма часто в больницах, даже при наличии нужных препаратов, заставляют пациентов их приобретать за свой счет. При том, как сейчас организованы централизованные поставки медицинской техники и медикаментов, как организованы так называемые тендеры на всех уровнях, всегда есть у руководителей здравоохранения соблазн посодействовать какой-либо фирме- поставщику. Исходя из изложенного, на фармацевтическом рынке нужно наводить порядок путем усиления регулирующей роли государства.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Здравоохранение iconЭкзаменационные вопросы Общественное здоровье и здравоохранение
Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет дисциплины. Объекты и методы изучения...
Здравоохранение iconКафедра социальных коммуникаций организационный проект муниципальное учреждение здравоохранение городского
Муниципальное учреждение здравоохранение городского округа Тольятти Стоматологическая поликлиника...
Здравоохранение iconФонд «Российское здравоохранение»

Здравоохранение iconЭ. А. Вальчук Здравоохранение, характеристика, проблемы и перспективы

Здравоохранение iconАкадемия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение»

Здравоохранение icon«общественное здоровье и здравоохранение» Цель дисциплины

Здравоохранение iconО внедрении методов мануальной терапии в практическое здравоохранение

Здравоохранение icon85 здравоохранение и предоставление социальных услуг этот раздел включает

Здравоохранение icon«бесплатное, доступное и качественное здравоохранение – важнейшая забота государства»

Здравоохранение iconОценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина