Моу «Хохольский лицей» icon

Моу «Хохольский лицей»





Скачать 197.56 Kb.
НазваниеМоу «Хохольский лицей»
Якунина С.И
Дата конвертации04.04.2013
Размер197.56 Kb.
ТипДокументы

МОУ «Хохольский лицей»




Иммунодепрессанты


Реферативно-исследовательский проект


Выполнила: ученица 11 «Б» класса

Карцева Анастасия

Проверила: учитель химии

Якунина С.И.


2009 год

Типология проекта:


  • Реферативно-исследовательский;

  • Монопредметный;

  • Индивидуальный;

  • Среднесрочный.

Цели: изучить свойства иммунодепрессантов, их влияние на организм, последствия их применения; исследовать изменения содержания креатинина, в крови больного тХПН.


^

Создание иммунодепрессантов.

Внедрение азатиоприна в 1962 году явилось настоящим прорывом в пересадке почки от человека к человеку. Вскоре азатиоприн стали сочетать с преднизолоном, и эта комбинация до внедрения в 1980 году циклоспорина А была основой клинической иммуносупрессивной терапии. Начальное сочетание циклоспорина с низкими дозами преднизолона и последующее добавление азатиоприна для тройной терапии обеспечили исключительно эффективный режим иммуносуппрессии в отношении как выживания пациента и трансплантата, так и снижения числа инфекционных осложнений. Опыт использования нового иммуносупрессанта, FK 506, показывает, что последний является более мощным средством, чем циклоспорин, хотя и обладающим эквивалентной нефротоксичностью.

^

Чем трансплантация лучше диализа?


В различных странах ежегодно от 60 до 200 человек и более на 1 млн. населения требуют проведения заместительной почечной терапии в связи с развитием терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН). На сегодняшний день существуют 3 метода поддержания жизни подобных пациентов:

  • хронический гемодиализ;

  • перитонеальный диализ;

  • трансплантация почки.

Первые два метода позволяют продлить жизнь больных на многие годы, но требуют регулярного проведения процедуры (2-3 раза в неделю) в стационарных или амбулаторных асептических условиях. Пациент «привязан» к месту проведения диализа. Он не может отправиться на отдых, рыбалку, в командировку и т.д.

Как гемодиализ, так и перитонеальный диализ являются методами замены функции почек. Однако, несмотря на постоянно совершенствующуюся медицинскую технику и технологию исполнения процедуры гемодиализа, существует достаточно много отрицательных побочных эффектов и обстоятельств, снижающих качество жизни больного. В частности, хронический гемодиализ со временем приводит к уменьшению содержания в крови гемоглобина, разрушению костей и т.д. Именно поэтому хронический гемодиализ может рассматриваться лишь как промежуточное звено лечения. Наилучшей же конечной целью для таких людей, дающей шанс на полноценную и активную жизнь, можно считать только трансплантацию почки.

Благодаря появлению новых иммуносупрессивных препаратов и совершенствованию техники операции процент выживаемости трансплантата в течение первого года после пересадки – этот срок выбран в трансплантологии как установочный – поднялся за последние двадцать лет на 40-50%, достигнув 95%, а качество жизни больных после пересадки улучшилось в несколько раз. Таким образом, трансплантация почки является более рациональным способом лечения людей, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью. Качество жизни и степень реабилитации, достигаемые у пациентов с пересаженной почкой намного выше, чем у пациентов, находящихся на диализе. 79% от числа всех реципиентов трансплантата живут практически нормальной жизнью по сравнению с 47% и 59% пациентов, находящихся на продолженном амбулаторном перитонеальном диализе или гемодиализе, соответственно. Кроме того, показано, что пересадка почки, как метод лечения больных с тХПН, эффективна и с экономической точки зрения. Поэтому однозначно, что пересадка почки – это лечение выбора при тХПН. Среди взрослого населения трансплантацию наиболее часто выполняют при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, гипертоническом нефроангиосклерозе и диабетической нефропатии.

То обстоятельство, что человеку природой даны две почки, позволяет пересадить примерно одной трети реципиентов почку от живого родственного донора. Для других пересадок требуется трупный орган. Нехватка трупных органов сильно ограничивает трансплантацию органов и тканей, так как приемлемы только доноры со смертью мозга (с работающим сердцем). И только 1% умирающих пациентов соответствует существующим критериям отбора доноров.

В настоящее время, когда в мире ежегодно выполняется более 30 тыс. трансплантаций почки, вопрос дефицита донорских органов стоит чрезвычайно остро. Наиболее эффективным способом частичного решения этой проблемы в мировой практике стало использование почечных трансплантатов от живых родственных доноров. По данным различных авторов, количество трансплантаций от живых доноров в течение 90-х гг. возросло более чем на 100%.

Итак, трансплантация почки от живого родственного донора является приоритетным направлением заместительной почечной терапии в условиях нарастающего дефицита донорских органов. Результаты родственной трансплантации бесспорно лучше по сравнению с трупными трансплантациями. Вследствие чего этот метод заслуживает более широкого признания и распространения в трансплантационных центрах в России.

^

Что такое отторжение?




В слове «отторжение» слышится что-то внезапное и неотвратимое. На самом же деле отторжение не всегда происходит быстро и бурно, и при адекватной медицинской помощи с ним можно справиться. В период эпизода отторжения пересаженная почка (ее называют также «аллогенный трансплантат») страдает и не может полноценно функционировать. Но это далеко не всегда означает, что почка полностью прекратит работать. Современная трансплантология может сделать очень многое для того, чтобы затормозить отторжение и восстановить функцию почки. В настоящее время методики подбора соответствующего органа перед трансплантацией, техника операции, а также лекарственные препараты, которые применяются после операции для предотвращения отторжения, стали гораздо лучше и совершенней. Поэтому эпизоды отторжения или прекращение функции пересаженной почки встречаются все реже. Однако у некоторых больных один или даже несколько эпизодов отторжения являются вполне ожидаемыми. В зависимости от того, когда и как развивается эпизод отторжения, выделяют несколько типов отторжения, о которых можно услышать от врачей.

Сверхострое отторжение - возникает абсолютно внезапно и неожиданно. Это - очень редкое, но все же возможное событие, которое случается во время операции или в первые несколько часов после нее. Врачи-трансплантологи стараются избежать сверхострого отторжения, тщательно подбирая донорскую почку так, чтобы она максимально подходила пациенту, а также специально готовя донорскую почку к операции.

Иногда после пересадки почка не сразу начинает работать. Она как бы дремлет - но это не есть сверхострое отторжение.

Острое отторжение - самый частый вид отторжения. Оно развивается за короткое время, причем вначале больной может совсем ничего не почувствовать. Риск эпизода острого отторжения наиболее высок впервые два-три месяца после операции. Но и в течение всего первого года больной должен быть настороже в отношении появления любых симптомов отторжения. Острое отторжение может развиться и после того, как год прошел, но и тогда регулярные лабораторные анализы и необходимые изменения в схеме приема лекарств против отторжения помогут предотвратить его.

Хроническое отторжение развивается постепенно, с течением времени. Часто оно усиливается, а иногда приводит к "отказу" пересаженной почки. Обычно хроническое отторжение если и развивается, то развивается в первый год после пересадки и может продолжаться месяцами и годами. Причина его часто неизвестна, а лечить его бывает трудно. Самое важное, что больной может сделать, чтобы свести риск такого отторжения к минимуму - это правильно, согласно предписаниям врача, принимать лекарства против отторжения (а также другие рекомендованные лекарства) и стараться избегать инфекций и поддерживать хорошее общее состояние здоровья.

Обычные лабораторные анализы содержат много показателей, по которым можно судить о состоянии здоровья больного и о том, хорошо ли работает почка.

Например:
- Один из важных показателей функции почки - концентрация в крови белкового вещества, которое называется "креатинин". Само по себе это вещество безвредно, но если почка работает плохо, то его уровень в крови повысится и послужит сигналом возможного отторжения.
- Другой анализ определяет концентрацию в Вашем организме некоторых лекарств, которые Вы принимаете для профилактики отторжения. Эти лекарства очень мощные и иногда они сами могут давать некоторые нежелательные побочные реакции. Чтобы ограничить число побочных действий, врач всегда старается назначить Вам наименьшую из возможных доз этих лекарств, которая необходима для выполнения поставленной задачи. Однако если концентрация лекарства в организме падает слишком низко, иммунная система может опять воспрянуть и начать отторгать почку. Вот почему для предотвращения побочных действий и одновременно для предотвращения отторжения необходимо поддерживать концентрацию лекарств на нужном уровне.

Благодаря современным лекарствам – иммуносупрессорам и усовершенствованию методов лечения, применяемых в трансплантологии, у многих больных не случается ни одного эпизода отторжения. Если больной будет следовать указаниям своего врача-трансплантолога и вести здоровый образ жизни, то у него будет прекрасный шанс сохранить новую почку, которая подарит ему много лет жизни.

^

Что такое иммуносупрессия?



После операции, а иногда и до нее, больному назначат лекарства для предотвращения отторжения. Они называются «иммунодепрессанты» или «иммуносупрессорами», потому что их цель – подавить иммунную систему, чтобы она не атаковала и не повредила новую почку. Механизм действия у применяемых при трансплантации почки препаратов различный, но все они, так или иначе, подавляют деятельность лимфоцитов. Все современные схемы иммуносупрессии основаны на Циклоспорине, который не дает лимфоцитам переходить в активированное состояние. Из препаратов, тормозящих размножение лимфоцитов, применяются азатиоприн или производные микофеноловой кислоты. Стероидные гормоны (преднизолон и метипред) уменьшают воспаление – естественную реакцию организма на повреждение или «интервенцию» (примером такого воспаления является сыпь на коже при аллергической реакции на какой-либо продукт или лекарство). А в некоторых случаях, у пациентов с повышенным риском отторжения применяется 4-компонентная схема иммуносупрессии – к лечению добавляются антилимфоцитарные антитела (моно- или поликлональные). Одним из новейших препаратов этой группы является Симулект, успешно применяемый в целях профилактики острого отторжения.

В последние годы в клинической практике помимо «классических» препаратов Циклоспорина, преднизолона и азатиоприна, для предупреждения и лечения отторжения трансплантата стали применяться и другие средства, отличающиеся узконаправленным действием и позволяющие достичь дальнейшего улучшения результатов лечения. К таким препаратам относятся производные микофеноловой кислоты (6-[4-окси-6метокси-7-метил-3-кето-5-фталаланил]-4-метил-4-гексеновая кислота ) – Селлсепт и Майфортик. Доказано, что эти препараты улучшают выживаемость трансплантата. Майфортик представляет собой натриевую соль микофеноловой кислоты, покрытую специальной кишечно-растворимой оболочкой, что существенно уменьшает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и дает возможность избежать связанной с побочными эффектами отмены препарата. Однако базисным препаратом остается Циклоспорин (Сандиммун Неорал).

Что же такое Сандиммун Неорал и с какой целью врач назначил больному этот препарат?

Сандиммун Неорал – это иммуносупрессивный препарат. После пересадки чужеродного органа (почки, сердца и др.) иммунная система организма, а именно клетки крови – лимфоциты, будут стараться избавиться от чужеродной ткани.

Для предотвращения этого процесса врачи назначают пациенту так называемую иммуносупрессивную терапию. Сандиммун Неорал является основным в этой группе препаратов. Он дезактивирует влияние Т-лимфоцитов (один из видов лимфоцитов) так, что они перестают атаковать чужеродные органы.


^

Классификация иммунодепрессантов.


Классифицируют их следующим образом: подавляющие иммунный ответ в целом (например, цитостатики); оказывающие специфическое иммунодепрессивное действие; устраняющие реакции, сопровождающие иммунные процессы; обладающие противовоспалительным и лишь частично иммунодепрессивным действием (например, глюкокортикоиды).

Особенно выраженная иммунодепрессивная активность присуща цитостатикам  — алкилирующим средствам (циклофосфамид, хлорамбуцил, тиофосфамид, проспидия хлорид и др.), антиметаболитам (меркаптопурин, фторурацил и др.), некоторым антибиотикам (дактиномицин и др.). Представители этих групп применяются в настоящее время как иммунодепрессанты. Специфическим иммунодепрессантом является азатиоприн, близкий по строению и действию к 6-меркаптопурину. Иммунодепрессивные препараты могут снизить тканевую несовместимость и быть весьма эффективными при лечении аутоиммунных заболеваний. Однако ныне существующие препараты не обладают достаточной избирательностью действия, и их применение может сопровождаться побочными явлениями. Они подавляют продукцию интерферона, угнетают кроветворение (приводя к лейкопении, тромбоцитопении, анемии и даже панцитопении), возможно понижение общих защитных функций организма, активация вторичной инфекции, развитие септицемии, при длительном применении они могут способствовать развитию злокачественных новообразований. Иммунодепрессанты (цитостатики, в т.ч. азатиоприн и др.) должны применяться по строгим показаниям с соблюдением необходимых мер предосторожности.


Азатиоприн, аналог меркаптопурина , в течение 20 лет был основой иммуносупрессивной терапии. Этот препарат подавляет синтез ДНК и РНК. В результате нарушается деление зрелых лимфоцитов. Поскольку митоз и пролиферация этих клеток - обязательные компоненты иммунного ответа, именно их нарушением, по-видимому, обусловлено иммуносупрессивное действие азатиоприна . Возможен и другой механизм - блокирование синтеза РНК (вероятно, мРНК), затрудняющее переработку антигена еще до стимуляции лимфоцитов. Однако на вторичный иммунный ответ азатиоприн почти не влияет.

Его обычно назначают в дозе 1,5-2 мг/кг/сут в комбинации с циклоспорином , что позволяет снизить дозу последнего. Азатиоприн быстро разрушается в печени, поэтому коррекции дозы в зависимости от нарушения функции почек не требуется, хотя возможно накопление метаболитов азатиоприна. У некоторых больных с высокой чувствительностью к препарату (особенно при почечной недостаточности) развиваются лейкопения и, реже, тромбоцитопения. В таких случаях дозу снижают. В высоких дозах азатиоприн иногда вызывает желтуху, анемию и алопецию.

У больных, которым назначен аллопуринол, применяют меньшие дозы азатиоприна, так как подавление ксантиноксидазы замедляет его разрушение в печени. Лучше этой комбинации препаратов избегать.

Во многих клиниках вместо азатиоприна применяют микофеноловую кислоту. Этот препарат обладает сходным механизмом действия, оказывает умеренное токсическое действие на ЖКТ, но в меньшей степени угнетает кроветворение. В профилактике и лечении отторжения трансплантата микофеноловая кислота эффективнее азатиоприна.

Важный компонент иммуносупрессивной терапии - глюкокортикоиды . Лучше использовать преднизон, потому что его побочные и терапевтические эффекты проще отслеживать, а в высоких дозах он эффективен при отторжении трансплантата. Препарат, как правило, назначают в дозе 200- 300 мг/сут непосредственно до или вовремя трансплантации, а затем дозу снижают на 30 мг/нед. Из-за побочных эффектов глюкокортикоидов, особенно плохого заживления ран и повышенной восприимчивости к инфекциям, в раннем послеоперационном периоде дозу лучше снижать как можно быстрее.

При подозрении на начавшееся отторжение трансплантата, как правило, назначают метилпреднизолон, 0,5-1 г/сут в течение 3 сут. Если эффект есть, он проявляется в первые 4 суток. При хроническом отторжении такая пульс-терапия неэффективна.

Большинство больных со стабильной функцией трансплантата через 6-12 месяцев после операции переводят на преднизон в поддерживающей дозе 10-15 мг/сут. Многие больные могут принимать глюкокортикоиды через день без увеличения риска отторжения трансплантата.

Высокие дозы глюкокортикоидов вызывают лимфопению преимущественно за счет перехода большой доли лимфоцитов из кровотока в лимфоидную ткань.

Циклоспорин - пептид грибкового происхождения с выраженными иммуносупрессивными свойствами. Он нарушает синтез провоспалительных цитокинов, блокируя транскрипцию их мРНК, и таким образом тормозит пролиферацию Т-лимфоцитов. Циклоспорин эффективнее в комбинации с глюкокортикоидами . Результаты применения циклоспорина у десятков тысяч больных, перенесших трансплантацию почки, оказались впечатляющими. Из побочных эффектов (нефро- и гепатотоксическое действие, гирсутизм , тремор , гипертрофия десен , сахарный диабет ) только нефротоксичность создает серьезные трудности.

Такролимус (FK506) - макролид грибкового происхождения - по механизму действия и побочным эффектам сходен с циклоспорином , но чаще вызывает сахарный диабет . Этот препарат наиболее эффективен при трансплантации печени и одобрен FDA для лечения таких больных. После трансплантации почки он рекомендуется при реакции отторжения, плохо поддающейся лечению циклоспорином .

Сиролимус (старое название - рапамицин) - тоже макролид грибкового происхождения, но с другим механизмом действия. Он угнетает пролиферацию Т-лимфоцитов под действием ИЛ-2 и других цитокинов. Начальные клинические испытания этого препарата в комбинации с циклоспорином дают обнадеживающие результаты.
^

Влияние иммунодепрессантов на креатинин.



В течение первых нескольких недель терапии наиболее часто применяемым иммунодепрессантом – циклоспорином - может появиться частое и потенциально опасное осложнение — повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке. Эти функциональные изменения обратимы и дозозависимы, нормализуются при снижении дозы. При длительном лечении у некоторых больных возможно развитие в почках структурных изменений (например, интерстициального фиброза), которые у пациентов с почечными трансплантатами следует дифференцировать с изменениями при хроническом отторжении. В случае отклонений этих показателей от нормы может потребоваться снижение дозы.

Следует помнить, что концентрация циклоспорина в крови, плазме или сыворотке — это только один из многих факторов, характеризующих клиническое состояние больного. Результаты определения концентрации циклоспорина являются только одним из факторов, определяющих режим дозирования, и рассматриваются во взаимосвязи с различными клиническими и лабораторными показателями.

Поскольку Циклоспорин может нарушать функцию почек, то должен быть установлен достоверный исходный уровень креатинина сыворотки как минимум в 2 измерениях, предшествующих лечению. Уровень креатинина следует контролировать с 2-недельными интервалами на протяжении первых 3 месяцев терапии и в дальнейшем — ежемесячно. После 6 месяцев терапии креатинин сыворотки следует определять каждые 4-8 недель в зависимости от стабильности основного заболевания, вида сопутствующей терапии и сопутствующих заболеваний.

Если креатинин сыворотки остается повышенным более чем на 30% от исходных значений и более чем в одном измерении, то необходимо снизить дозу. Если креатинин сыворотки возрастает более чем на 50%, то необходимо снизить дозу на 50%. Эти рекомендации следует выполнять, даже если значения концентрации креатинина продолжают оставаться в пределах лабораторной нормы. Если сокращение дозы не приводит к снижению уровня креатинина в течение 1 месяца, то лечение циклоспорином должно быть прекращено.

Для пациентов с нарушениями функции почек начальная доза циклоспорина не должна превышать 2.5 мг/кг. При уровне сывороточного креатинина у взрослых более 200 мкмоль/л и у детей - более 140 мкмоль/л применение циклоспорина противопоказано.
Уровень терапевтически эффективных концентраций циклоспорина в крови составляет от 60 до 160 нг/мл.


Диаграмма 1 – содержание креатинина в крови больного тХПН с 2002 по 200гг.(норма: креатинин 0,4 мм\л):





Креатинин.


Креатинин — конечный продукт обмена белков. Креатинин образуется из креатинфосфата в печени и затем выделяется в кровь. Креатинин участвует в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Из организма креатинин выводится почками с мочой, поэтому креатинин — важный показатель деятельности почек.

Содержание креатинина в крови зависит от объема мышечной массы, поэтому, для мужчин норма креатинина, как правило, выше, чем у женщин. Так как объем мышечной ткани быстро не меняется, уровень креатинина в крови — величина достаточно постоянная. Также уровень креатинина может резко возрасти после употребления мяса. По мере прогрессирования ХПН канальцевая секреция креатинина повышается. На уровень креатинина влияет его разрушение в ЖКТ ферментами бактерий.

Креатинин образуется в мышцах, поэтому преходящее и незначительное повышение его в крови возможно лишь при тяжелой мышечной работе, обширных травмах мышц, а стойкое и значительное - только при развитии почечной недостаточности. При значительном уменьшении мышечной массы (при хронических болезнях, приеме глюкокортикоидов или недоедании) уровень креатинина может оставаться нормальным.

Несмотря на все эти недостатки, сывороточный уровень креатинина остается самым удобным показателем функции почек, а СКФ почти всегда определяют по клиренсу креатинина.

Содержание креатинина в крови - наиболее достоверный критерий, отражающий состояние азотовыделительной функции почек. В этом отношении он является более ценным тестом, чем определение мочевины, поскольку уровень последней в крови может иногда повышаться либо понижаться и при сохраненной функции почек. Следовательно, если при нормальном уровне креатинина отмечается повышение концентрации мочевины в сыворотке крови, то оно обычно не связано с нарушением функции почек и обусловлено внепочечными факторами. Однако для исключения возможной ошибки анализ необходимо повторить.
^

Анализ содержания креатинина.

Показания к назначению анализа:


  • Диагностика функции почек

  • Заболевания скелетных мышц

^ Подготовка к исследованию: забор крови производится строго натощак (спустя 6-8 часов после последнего приема пищи).

Материал для исследования: сыворотка крови.

Сроки исполнения: 1 день

Единицы измерения: - мкмоль/л
^

Референсные значения:





Возраст

Уровень креатинина, мкмоль/л

Дети до 1 года

18 - 35

Дети 1 – 14 лет

27 - 62

Женщины старше 14 лет

55 - 115

Мужчины старше 14 лет

62 - 124





^

Интерпретация результатов:



Гиперкреатинемия (увеличение уровня креатинина в сыворотке крови):

  • Усиленный синтез креатинина

    • Кишечная непроходимость

    • Декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы

    • Механические, операционные, массивные поражения мышц

    • Синдром длительного раздавливания

    • Акромегалия и гигантизм

    • Гипертиреоз

    • Преобладание мясной пищи в рационе

    • Усиленная мышечная работа

  • Нарушение выделительной функции

    • Острая и хроническая почечная недостаточность

    • Обтурация мочевых путей

    • Прием нефротоксических препаратов (соединений ртути, сульфаниламидов, тиазидов, антибиотиков из группы аминогликозидов, цефалоспоринов и тетрациклина, барбитуратов, салицилатов, андрогенов, циметидина, триметоприм-сульфометоксазола)

Гипокреатининемия (снижение уровня креатинина в сыворотке крови):

    • Голодание, снижение мышечной массы

    • Прием кортикостероидов

    • Беременность (особенно 1 и 2 семестр)

    • Вегетарианская диета

    • Миодистрофии



Метод Яффе.

Принцип метода:

Определение концентрации креатинина основано на измерении скорости образования окрашенного комплекса, получаемого в результате реакции между креатинином и пикриновой кислотой в щелочной среде.


^ Исследуемый материал:

Сыворотка или плазма крови. Липимичная или гемолизированная сыворотка или плазма крови для анализа не пригодна.. Возможно хранение образцов в холодильнике в течение суток.


^ Принцип определения:

В щелочном растворе пикрата креатинин образует красно-оранжевый окрашенный комплекс. Изменение окраски за фиксированное время пропорционально концентрации креатинина в образце.

Креатинин + пикриновая кислота → креатинин пикратный комплекс.


Состав набора:

Реагент №1 - Пикриновая кислота

Реагент №2 - Натрий едкий

Реагент №3 - Калибратор-17,7 ммоль/л
^

Подготовка реагентов:


Смешать 4 части реагента №1 с одной частью реагента №2.

Нормальные показатели:

В сыворотке

Мужчины 80-113 ммоль/л


Женщины 53-97 ммоль/л


Креатининовый комплекс


Мужчины 96-156 мл/мин/1,73м³


Женщины 96-140 мл/мин/1,73м³

^ Итоговые исследования анализов креатинина за 2 года.

Год




Норма

Патология



2007




Взрослые



771



304



Дети



43



1



2008



Взрослые



5943



704



Дети



73



1



Литература:


  1. Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А., Островская И.В., Захарова Е.В.. Статья «Чем трансплантация лучше диализа?»

  2. Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А., Островская И.В., Захарова Е.В.. Статья «Что такое отторжение?»

  3. Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А., Островская И.В., Захарова Е.В.. Статья «Что такое иммуносупрессия?»

  4. Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А., Островская И.В., Захарова Е.В.. Статья «Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта»

  5. Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А., Островская И.В., Захарова Е.В.. Статья «Как заботиться о своей новой почке?»

  6. Портал «Вечная молодость» www/vechnayamolodost/ru по материалам ВВС

  7. http://www.witttransplant.narod.ru/index13.htm

  8. http://roche.com.ua/press_biblio_zenapax_01.shtml



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Моу «Хохольский лицей» iconАнализ учебно методической работы моу «Муромцевский лицей №1» Муромцевского муниципального района
Моу «Муромцевский лицей №1» осуществляет деятельность в соответствии с программой развития «Школа...
Моу «Хохольский лицей» iconЗаслуженный учитель рф, моу «соу сош №5 г. Ершова», Вдовина Т. О., к п. н., Заслуженный учитель рф,

Моу «Хохольский лицей» iconЛицей №8 имени Н. Н. Рукавишникова Города Томска

Моу «Хохольский лицей» iconЛицей №11 «физтех» XI научно-практическая конференция Старт в инновации

Моу «Хохольский лицей» iconЛицей №11 «физтех» XII научно-практическая конференция Старт в инновации

Моу «Хохольский лицей» iconГбоу нпо «Профессиональный лицей №32» олимпиада профессия «Повар, кондитер»

Моу «Хохольский лицей» icon«Лицей №43» Исследовательская работа Определение содержания аскорбиновой кислоты в цитрусовых фруктах

Моу «Хохольский лицей» iconПубличный доклад гоу «Белгородский инженерный юношеский лицей – интернат» за 2008/2009 учебный год

Моу «Хохольский лицей» iconМбоу «Физико-математический лицей» Исследовательская работа «Зависимость приступов бронхиальной астмы

Моу «Хохольский лицей» iconРеспублика Саха (Якутия) Республиканский центр дополнительного образования и гражданско-патриотического

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина