Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию icon

Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию





Скачать 498.94 Kb.
НазваниеМетодическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию
Дата конвертации08.04.2013
Размер498.94 Kb.
ТипЗанятие
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

БУКОВИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


Утверждено”


на методическом совещании

кафедры хирургии

Заведующий кафедрой


профессор И.Ю. Полянский

“___” ___________ 200__г.


МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ

студентам ИV курса медицинских факультетов

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ


МОДУЛЬ 1

"ОСНОВЫ ХИРУРГИИ 1"

Содержательный модуль 1

"УРГЕНТНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ"

^ ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ"


Учебная дисциплина:

Хирургия

ИV курс медицинский факультет

5 часов


Методическую разработку составил

ас. Гырла Я.В.


Черновцы - 2008


^ 1. Актуальность темы: Острый аппендицит (ОА) является одним из наиболее распространенным заболеваний органов брюшинной полости. Из каждых 200-250 людей ежегодно одна болеет острым аппендицитом. Послеоперационная летальность составляет
0,1-0,3%, что в абсолютных цифрах равняется нескольким тысячам людей в год. Поражая людей активного возраста, обуславливая временную, а временами и постоянную нетрудоспособность, ОА приводит к возникновению опасных осложнений, которые угрожают жизни больного. В связи с этим, изучение данной темы имеет важное практическое значение.


^ 2. Продолжительность занятия: 5 ч.


3. Учебная цель (конкретные цели):

Знать:

  • Анатомо-функциональные сведения о слепой кишке и аппендиксе.

  • определение понятия ОА;

  • современные взгляды на этиологию, патогенез и патоморфологию А;

  • классификацию ОА;

  • типичную клиническую симптоматику ОА;

  • атипическую клиническую картину при ОА;

  • особенности течения острого аппендицита у детей, беременных и больных престарелого возраста;

  • диагностические исследовательские приемы (лабораторные, инструментальные) при ОА;

  • дифференционную диагностику ОА;

  • показания и противопоказания к оперативному вмешательству;

  • методы оперативного вмешательства и медикаментозное лечение больных в послеоперационном периоде;

  • осложнения во время выполнения аппендектомии, в раннем и в позднем послеоперационном периодах;

  • роль лапароскопических технологий в диагностике и лечении больных с ОА;

  • осложнение ОА: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, межпетлевые, тазовые и поддиафрагмальные абсцессы, пилефлебит. Клиника, диагностика, современная лечебная тактика;

  • реабилитацию больных в послеоперационном периоде.


Уметь:

  • проводить клиническое обследование больных на ОА;

  • выставить предварительный диагноз при острых болях в животе;

  • составить план обследования больного с подозрением на ОА;

  • провести клиник-лабораторную диагностику ОА и его осложнений;

  • проанализировать результаты лабораторных и инструментальных обследований;

  • дифференцировать ОА и его осложнения с разными острыми заболеваниями брюшинной полости;

  • сформулировать обоснованный клинический диагноз при ОА согласно классификации;

  • определить показания и противопоказания к оперативному лечению, объем предоперационной подготовки;

  • выбрать оптимальный метод оперативного лечения для конкретного больного;

  • составить план ведения послеоперационного периода;

  • оформить медицинскую документацию (историю болезни, индивидуальную карточку амбулаторного больного).



Практические навыки:

  • методика опрашивания больных на ОА и анализа данных опрашивания;

  • методика обследования больных на ОА;

  • определение наиболее распространенных клинических симптомов ОА;

  • оценка и анализ данных лабораторных анализов;

  • методика составления лечебной программы при ОА;


^ 4. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

^ Названия предшествующих дисциплин

Полученные навыки

1. Анатомия, топографическая анатомия (кафедры анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии)

Проведение пальпации разных отделов кишечника

2. Патологическая анатомия (кафедра патологической анатомии и судебной медицины)

Определение морфологических изменений при разных формах ОА

3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия (кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Выбор операционного доступа и метода операции

4. Пропедевтики внутренних болезней (кафедра пропедевтики внутренних болезней)

Проведение опроса и физикального обследования больного на ОА

5. Общая хирургия (кафедра общей хирургии)

Подготовка больного к лечебно-диагностическим мероприятиям и операционному вмешательстве.


^ 5. Советы студенту.

5.1. Содержание темы:

Анатомо-функциональние сведения о слепой кишке и червеобразном отростке: Червеобразный отросток находится в илеоцекальном углу, который образован терминальным отделом подвздошной кишки, слепой кишкой и начальным отделом восходящей толстой кишки. В месте впадения тонкой кишки в толстую расположенный илеоцекальный клапан (баугиниевая заслонка), который препятствует рефлюксу кишечного содержимого из толстой кишки в тонкую. Основа отростка находится на куполе слепой кишки в месте восхождения трех тений.

Кровоснабжение этого отдела кишечника идет через подвздошно-ободочную артерию (a. иleocolиca), а одна из ветвей этой артерии отходит к аппендиксу (a. appendиcularиs). Отток крови осуществляется по v. appendиcularиs, v. иleocolиca, v. mesenterиca superиor, v. portae. Тип кровоснабжения отростка магистральный.

Инервация илеоцекального отдела кишечника осуществляется за счет верхнего брежового сплетения (образованного симпатическими и парасимпатическими волокнами).

Продолжительное время червеобразное отросток считали рудиментарным органом, образованным в результате дифференцирования слепой кишки. Длина и расположение отростка разнообразные. С просветом слепой кишки он соединен узким отверстием (ostиum appendиcиs vermиformиs) диаметром около 5 мм, какой часто прикрытый складкой слизистой оболочки.

Стенка отростка состоит из тех же пластов, что и стенка кишки. В ней различают: слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечную и серозную оболочки.

В подслизистом слое находиться лимфоидная ткань в виде фолликулов, которые способные быстро реагировать при нарушении функции слепой кишки, попадании в ее просвет разных антигенов. В связи с этим эти фолликулы названы “tonsиlla appendиcularиs” и, по мнению некоторых авторов, является аналогом фабрициевой сумки у животных.

Червеобразный отросток играет важную роль в регуляции моторно-эвакуационной функции кишечника, а также, по последним данным, вырабатывает ряд биологически активных веществ, которые имеют определенное значение в процессах пищеварения и неспецифичной защиты.

Чаще всего червеобразный отросток располагается от слепой кишки книзу и медиально, иногда спускается в малый таз и достигает мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Отросток может находиться медиальнее слепой кишки, располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и желчного пузыря. Нередко (в 9-15% наблюдений) отросток располагается на задней поверхности слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально. Описанные случаи его расположения в стенке слепой кишки.

^ Определение понятия ОА. Современные взгляды на этиологию ОА.

В вопросах етиологии и патогенеза острого аппендицита еще много невыясненного. Одно лишь очевидно, что острый аппендицит - это неспецифическое воспаление червообразного отростка, которое развивается вследствие изменении соотношения между организмом человека и микроорганизмами. Существуют разные теории возникновения острого аппендицита, а именно: теория застоя, глистной инвазии, ангионевротическая, инфекционная, алергическая и др. Последняя больше объясняет этиологию, а нейрогенная, сосудистая и инфекционная - патогенез острого аппендицита.

Важным есть сделанный 1953 году на конференции хирургов, посвященной проблеме острого аппендицита, вывод об существовании функциональной стадии в развитии острого воспаления апендикса. Это подтверждено значительным количеством наблюдений, когда у оперированных больных по поводу острого аппендицита с ярко определенной клиничной картиной, в отростке никаких морфологических изменений не находили. Именно это, а также научно доказанное значение этого органа для всего организма, дает основания передусмотреть некоторые вопросы лечебной тактики.

^ Классификация острого аппендицита.

Существует клиническая та патологоанатомическая классификация острого аппендицита.

За морфологическими изменениями различают катаральный аппендицит, который характеризуется умеренным расширением сосудов, иногда наблюдается гиперемия серозной оболочки. Червеобразный отросток может быть немного утолщенный, напряженный. Слизистая оболочка гиперемированая, с множественными кровоизлияниями, местами с язвами - зоны деструкции эпителия. При микроскопическом исследовании отмечается лейкоцитарная инфильтрация стенки. На слизистой оболочке иногда наблюдается дефект, прикрытый фибрином и лейкоцитами (первичный дефект Ашоффа (Aschoff).

При флегмонозном аппендиците все эти изменения выражены в большей мере. Поверхность серозной оболочки покрыта фибринозным наслоением, отросток утолщен, все шары его стенки инфильтрированные лейкоцитами. В просвете отростка содержится гной.

Гангренозный аппендицит характеризуется омертвением всего червеобразного отростка и слизистой оболочки. Стенка его становится дряблой, зеленовато-чорного цвета. В просвете отростка содержится гной с неприятным запахом. Микроскопическое исследование дает картину гнойного воспаления с некрозом стенки отростка (вторичная гангрена). Тромбоз или резко выраженный спазм сосудов червеобразного отростка могут быть первичными и сразу привести к его омертвению и самоампутации (первичная гангрена).

При перфоративному аппендиците в его стенке есть отверстие разного диаметра. В просвете гной, каловые камни. Микроскопически определяется воспалительная инфильтрация всех слоев стенки отростка.

Одной из наиболее распространенных в клинической практике есть классификация, предложенная В.И. Колесовим (1972). За этой классификацией выделяют: 1) Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит; 2) Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный; 3) Осложненный аппендицит: апендикулярний инфильтрат, периапендикулярний абсцесс, разлитый гнойный перитонит, другие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и прочие). Апендикулярная колика, которая в классификации В.И. Колесова выделенная в отдельную нозологическую форму, есть не что другое, как нарушение функции червеобразного отростка и имеет определенные клинические признаки без морфологических проявлений воспаления.

Во время рассмотрения классификации также нужно обратить внимание на международную классификацию заболеваний аппендикса 10 просмотра (МКБ-10).

Болезни аппендикса [червеобразного отростка] (K 35-K38)

K35 Острый аппендицит

K35.0 Острый аппендицит с генерализованым перитонитом

K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом

K35.9 Острый аппендицит неуточненный

K36 Другие формы аппендицита

K37 Аппендицит неуточненный

K38 Другие болезни аппендикса

K38.0 Гиперплазия аппендикса

K38.1 Апендикулярные камни

K38.2 Дивертикул аппендикса

K38.3 Свищ аппендиксу

K38.8 Другие уточненные болезни аппендикса

K38.9 Болезнь аппендикса неуточненная


Типичная клиническая симптоматика острого аппендицита;

При анализе клиники нужно отметить, что заболевание начинается без передвесников, чаще в другой половине дня или ночи. Постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита есть боль.

В начале приступа острого аппендицита боль локализируется в эпигастральной области, вокруг пупка (висцеральная боль), а потом она перемещается в проекцию правой подвздошной области (симптом перемещения боли Волковича-Кохера (Kocher). Боль в епигастриї объясняется распространением болевых ощущений от червеобразного отростка по солнечному сплетению в первые часы заболевания. Локализация боли зависит от вариантов расположения аппендикса, а его интенсивность - от степени морфологических зменений в нем. Но полного паралелизма между интенсивностью боли и морфологическими изменемиями в стенке отростка может не быть. Больше того, с началом гангрены и омертвения нервного аппарата аппендикса боль утихает.

Боль носит чаще постоянный характер, усиливается при деструктивных формах аппендицита, иррадиирует в правую ногу. Сопровождается тошнотой и одноразовой рвотой. В ряде случаев спутниками острого аппендицита является задержка газов, вздутие живота. Очень редко, преимущественно у детей, бывают жидкие испражнения кишечника.

Мучительно и частое мочеиспускание может наблюдаться при переходе воспалительного процесса с аппендикса на мочевой пузырь или правый мочеточник.

Заболевание протекает на фоне общей слабости, нарушения аппетита и сна, но общее состояние часто остается относительно удовлетворительным. Характерным есть повышение температуры тела до 37, 2-37,6°С.

Пульс становится учащенным соответственно температуре тела, но с началом развития осложнений (перитонита и др.) эта соответственность изменяется.

Следует помнить, что при остром аппендиците могут быть нарушения во всех органах пищеварения, а потому их обследование нужно начинать с ротовой полости.

Осмотр начинается с языка. В начале заболевания он может быть обложенный белыми или серыми наслоениями, а при деструктивных формах аппендицита язык становится сухим.

При осмотре живота обнаруживают отставание в акте дыхания его правой половины от левой. Активные движения (покашливание, напряжение, быстрые повороты на бок, понимание головы и плечевого пояса без помощи рук) сопровождаются болью в правой подвздошной области.

Поверхностную пальпацию проводят одной или двумя руками, всей ладонью. Это поможет выявить болевую зону и напряжение мышцв передней брюшной стенки. Защитный симптом напряжения мышц (defans musculorum) ряд авторов считает важнейшим симптомом всех абдоминальних катастроф.

Глубокую пальпацию, как и поверхностную, следует начинать с левой позвздошной области. Резкая боль в животе предусматривает необходимость осторожного ее проведения. Она поможет проявить ряд симптомов, наличие инфильтрата в проекции слепой кишки.

Перкусию выполняют, начиная с областей, отдаленных от правой подвздошной области. При остром апендиците характерная перкуторная болезненость в области слепой кишки (симптом Роздольского), а при наличии випота или инфильтрата - притупление звука.

Проводя рукой вдоль брюшной стенки через рубашку больного от эпигастральной области к правой подвздошной области и резко остановив движение пальцев над участком возможного поражения париетальной брюшины, можно выявить резкое усиление боли - положительный симптом Воскресенского (симптом “рубашки”, симптом скольжения).

Таким образом, боль, напряжение мышц и гиперестезия кожи в правой подвздошной области составляют характерную для острого аппендицита триаду Дьелафуа (Dиeulafoy).

Аускультация покажет некоторое ослабление кишечных шумов и исчезновение их при перитоните.

Объективное обследование направлено на дополнительное раздражение висцеральной или париетальной брюшины, которые вызывает усиление болей при втягивании их в воспалительный процесс.

Среди симптомов, которые свидетельствуют о поражении висцеральной брюшины, частым является симптом Ситковского (при возвращении больного на левую сторону появляется или усиливается боль в правой подвздошной области). Механизм этого симптома связан с перемещением слепой кишки, червеобразного отростка и натягиванием его брижечки. К этой же группе относится и симптом Ровзинга, который связан с появлением боли в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области, в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку левой рукой прижимают к задней стенке живота. Механизм симптома Ровзинга связан с ретроградным перемещением газов по толстой кишке и расширением слепой кишки.

Симптомы, которые свидетельствуют о поражении париетальной брюшины: Блюмберга-Щоткина, Габая, Роздольского, Воскресенского.

^ Симптом Блюмберга-Щоткина заключается в том, что при быстром отнятии пальцев руки, которые придавливали переднюю брюшную стенку, возникает резкая боль. Симптом проверяется осторожно, начиная с левого подвздошного участка. Не будучи типичным для острого аппендицита, этот симптом свидетельствует о втягивании в воспалительный процесс париетальной брюшины.

^ Симптом Габая заключается в том, что в участке треугольника Пти нажимают пальцем и быстро отнимают. В это время появляется боль. Симптом положительный при остром ретроцекальном аппендиците.

Наиболее информативные при остром аппендиците есть симптомы, при которых вызываются раздражение как париетальной, так и висцеральной брюшины. Симптом Бартомьє (Bartomиer)-Михельсона заключается в том, что у многих больных при пальпации правой подвздошной области на левой стороне боль усиливается.

^ Симптом Образцова проверяется в положении больного на спине. Пальпаторно находят наиболее болевое место в правом повздошной области и в этом месте фиксируют пальцы руки. Больного просят поднять испрямленную правую ногу на 30-45°. При этом боль усиливается и больной опускает ногу. Этот симптом особо ценный при ретроцекальном расположении аппендикса.

Все выше названные симптомы оцениваются за системой: отрицательный, слабо положительный, положительный и резко положительный.

Обследование каждого больного нужно заканчувать обследованием через прямую кишку в мужчин и через влагалище у женщин. Это даст возможность распознать тазовое расположение червеобразного отростка, тазовые инфильтраты и провести диференциальную диагностику острого аппендицита с патологией внутренних половых органов у женщин.

При апендикулярной колике характерное появление ноющей боли в правой подвздошной области при сохранении удовлетворительного общего состояния больного и нормальной температуры тела. Лишь пальпация может выявить незначительную боль в этой области, симптом Блюмберга-Щоткина отрицательный. Боль самостоятельно проходит через 2-4 часа. Именно при этой форме допускается назначение спазмолитиков десенсибилизурующих препаратов под постоянным контролем хирурга за больным. Это разрешит в некоторых случаях избжать операции и сохранить для больного, особенно в молодому возрасте, отросток как орган, который играет определенную роль как в имунной защите, так и в процессах пищеварения (улучшение перистальтики).

Острый простой (катаральный) аппендицит проявляет себя болью умеренной интенсивности, тошнотой, одноразовой рвотой. Может быть положительный симптом Волковича-Кохера. Общее состояние больного остается удовлетворительным. Язык влажный, температура повишается до 37,2 - 37,4°С, пульс соответствует температуре. При пальпации четко определяется болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц, гиперестезия кожи (триада Дьелафуа). Симптом Блюмберга-Щоткина негативный. В то же время такие симптомы, как Ровзинга, Ситковского, Бартомьє-Михельсона, Образцова, будут положительными. В анализах крови больного будет лейкоцитоз (10-12х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При деструктивных формах аппендицита (флегмонозном, гангренозном, перфоративном) общее состояние больных ухудшается в зависимости от степени интоксикации, симптом Блюмберга-Щоткина положительный, как и другие симптомы.

Изменения в анализах крови и мочи нарастают, температура высокая, нередко гектическая, а с развитием перитонита клиника соответствует этому осложнению аппендицита.

^ Атипичная клиническая картина при остром аппендиците.

ОА при его ретроцекальном расположении не дает четкой картины заболевания, что ведет к несвоевременной диагностике и госпитализации больных в стационар. Боль может локализироваться как в правой подвздошной области, так и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Напряжение мышц в правой подвздошной области незначительное или совсем отсутствует. Даже глубокая пальпация не выявляет значительной болезненности, неопределенные симптомы раздражения брюшины. При надавливании в поясничной области справа появляется боль, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Образцова определяется более постоянно. При таком его розмещении, воспалительный процесс с отростка, может распространяться как в брюшную полость, так и в забрюшинное пространство с развитием забрюшинной флегмоны, дизурическими расстройствами, появлением эритроцитов в моче вследствии втягивания в воспалительный процесс мочеточника.

ОА при размещении отростка в малом тазу также отличается стертостью и атипизмом клиничной картины. Боль незначительная, локализируется внизу живота. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы, дизурические явления. Защитное напряжение мышц брюшной стенки определяется незначительно. Большую ценность в этом случае имеют ректальное и вагинальное обследование, которые позволяют выявить зону резкой боли, найти плотный болевой инфильтрат в дугласовом пространстве.

При левостороннем размещении червеобразного отростка, что бывает при обратному размещении внутренних органов (sиtus vиscerus иnversus) или при мобильной слепой кишке, вся симптоматика острого аппендицита будет локализована слева.

^ Особенности течения острого аппендицита у детей. Особенностью острого аппендицита у детей является то, что довольно быстро развиваются деструктивные изменения в органе, которые ведут к разлитому перитониту вследствие неразвитого большого сальника и невозможности локализировать процесс. В клиничной картине выступают такие симптомы, как боль типа колики, многоразовая рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает к 39-40°С, частота пульса не соответствует температуре. Нарастают симптомы интоксикации. Напряжение мышц передней брюшной стенки можeм быть незначительными. Таким образом, ОА у детей характеризуется бурным течением, напоминает за своими клиническими проявлениями гастроентероколит. Это, в свою очередь, затрудняет раннюю диагностику острого аппендицита у детей.

^ Особенности течения острого аппендицита у беременних первой половины беременности мало чем отличается от обычных его проявлений. В второй половине беременности смещенние слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменении локализации боли при остром апендиците под правое подреберье. Больные не обращают внимание на эти боли, объясняя их самой беременностью. Тошнота и рвота также воспринимаются как результат беременности. Вследствие перерастяжения брюшной стенки ощущается ее напряжение. Если червеобразный отросток находится позади увеличенной матки, то и симптомы раздражения брюшины могут не выявляться. Иногда ОА у беременных принимают за признаки угрозы выкидыша, который приводит к запоздалой госпитализации и несвоевременной операции.

^ Особенности течения острого аппендицита у людей преклонного и старческого возраста вследствии ареактивности их организма и сопутствующих заболеваний протекает стерто: боль в животе незначительная, температура тела нормальная, защитное напряжение мышц брюшной стенки определенная слабо или ртсутствует, даже при деструктивных формах аппендицита отмечается лейкоцитоз незначительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Все это приводит к тому, что больные госпитализуются в поздние сроки (через несколько дней) от начала острого аппендицита и нередко с осложнениями - перитонитом или апендикулярним инфильтратом.

^ Диагностика (лабораторная, инструментальная) острого аппендицита.

Обязательным в диагностике острого аппендицита является исследование крови и мочи. Лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево характерны для развития воспалительного процесса, а изменения в моче (эритроциты и лейкоциты) могут говорить о ретроцекальном или тазовом расположении отростка и переход воспалительного процесса на мочеточники и мочевой пузырь. В сомнительных случаях анализ крови выполняют в динамике - через 4-6 часов, учитывая клинику заболевания, общее состояние, температурную реакцию.

^ Диференциальная диагностика острого аппендицита базируется как на доскональном знании клиники острого аппендицита и вариантов его течения, так и на знании симптомов тех заболеваний, которие могут симулировать ОА. Последний может симулировать любую болезнь органов, грудной, брюшной полостях и забрюшинного пространства, и наоборот, болезнь любого с этих органов может дать клиническую картину, подобную острому аппендициту. Именно из этого положения следует выходить при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита.

Полностью изложить диференцальную диагностику острого аппендицита и тем самым избежать диагностических ошибок невозможно - клиническая картина этого заболевания весьма многогранна. Считаем за необходимое перечислить те заболевания, о которых необходимо думать при дифференциальной диагностике острого аппендицита. Речь идет о таких заболеваниях как: 1) перфоративная язва желудка или ДПК; 2) острый холецистит; 3) острый панкреатит; 4) острый гастроентерит и дизентерия; 5) острая кишечная непроходимость; 6) туберкулез или опухоль слепої кишки; 7) болезнь Крона; 8) мезентериальный лимфаденит; 9) дивертикул Меккеля (дивертикулит); 10) плеврит и правосторонняя пневмония; 11) инфаркт миокарда; 12) почечная колика; 13) паранефрит; 14) цистит; 15) пиелонефрит беременных; 16) перекрут кисти яичника; 17) острый аднексит; 18) внематочная беременность; 19) апоплексия яичника; 20) геморагический капиляротоксикоз; 21) “свинцовая колика”; 22) опоясывающий лишай.

После проведения дифференционного диагноза формулируется заключительный диагноз.

^ Показания и протипоказания к оперативному вмешательству;

Хирургическая тактика и показания к оперативному лечению острого аппендицита сводятся к следующему:

1. Срочное оперативное вмешательство следует выполнять всем больным, у которых диагноз острого аппендицита установлен и не вызывает сомнений!

2. Оперативному лечению подлежат поздно госпитализированные больные с абсцессами брюшной полости или перитонитом аппендикулярного происхождения.

3. Противопоказанием к оперативному лечению является наличие плотного, неподвижного, хорошо отграниченного аппендикулярного инфильтрата.

4. При отсутствии четкой клинической картины заболевания диагноз может уточняться на протяжении 6 часов с момента прибытия больного в лечебное учреждение. Это время используется для дополнительного обследования больного в динамике. Слабо выраженные клинические признаки, связаны с функциональными расстройствами в области илео-цекального угла, за это время затихают. Если через 6 часов диагноз не уточнился и невозможно исключить ОА, выполняется диагностическая лапаротомия.

5. Больной, что поступает в стационар с диагнозом острого аппендицита, должен быть детально обследован даже в том случае, если другому хирургу этот диагноз кажется сомнительним. Отказ от госпитализации должен быть четко обоснован и скреплен подписью пациента.

^ Методы оперативного вмешательства и медикаментозное лечение больных в послеоперационном периоде;

Апендектомия должна выполняться, как правило, под общим обезбаливанием, хотя эту операцию в отдельных случаях возможно выполнить и под местной анестезией.

Разрез брюшной стенки проводят в правой подвздошной областы по Мак-Бурнею (Mc Burney)-Волковичу (косо-переменный доступ). При сумнениях в диагнозе преимущество отдают параректальному доступу за Ленандером (Lennander), который при необходимости может быть продолженный вверх или вниз. Иногда используют поперечный разрез по Шпренгелю-Винкельману (Sprengel-Wиnkelmann). При клинической картине распространенного перитонита используют срединную лапаротомию.

Основные этапы типичной апендектомии с доступа Мак-Бурнея-Волковича. Для проведения разреза кожи используют следующие ориентиры: проводят условную линию, которая соединяет пупок и spиna иlaca anterиor superиor dextra; эту линию делят на 3 частицы и на границе внешней и средней ее третей (точка Мак-Бурнея) перпендикулярно к ней проводят разрез длиной 6-8 см так, чтобы 1/3 его была выше указанной линии.

Кожу, подкожную клетчатку, Томпсонову пластинку и апоневроз внешней косой мышцы живота рассекают в одном направлении. Дальше перпендикулярно к линии разреза кожи надсекают перимизий внутреннего косого мышце живота. Тупо разводят волокна внутренней косой и поперечной мышц по ходу их волокон и рассекают поперечную фасцию, которая прилегает к мышцам сзади. Брюшину подтягивают в виде конуса и рассекают параллельно линии разреза кожи. Ось операционной раны при этом смещается.

Такая структура раны имеет обоснование - незначительно повреждаются нервы брюшной стенки, не пересекаются мышцы, это все оказывает содействие быстрому заживлению и является профилактикой возникновения послеоперационных грыж.

При рассечении брюшины нужно быть особенно внимательным, чтобы не повредить прилегающую кишку. Для предотвращения этого осложнения перед разрезом следят, чтобы нижняя бранша ножниц хорошо просвечивала через серозный листок.

После разреза брюшины рану расширяют крючками и приступают к поиску слепой кишки. Отличным ее признаком является наличие трех мышечных тений. В месте восхождения последних находится основа червеобразного отростка. Слепую кишку с отростком осторожно выводят в рану. Между зажимщиками пересекают и перевязывают брижечку отростка, начиная от его верхушки. Дальше вокруг основы отростка накладывают серозно-мышечный кисетный шов, помня выражение - "кишка толстая - стенка тонкая". На основу отростка накладывают зажим, под которым ее перевязывают лигатурой из материала, который рассасывается. Отросток отсекают, культю обрабатывают раствором йода и погружают в кисетный шов. Сверху последнего дополнительно накладывают Z-подобный серозно-мышечний шов.

В случаях, когда червеобразный отросток в рану не выводится, что чаще бывает при ретроцекальном, ретроперитонеальном, тазовом его размещении, или при наличии соединений, которые фиксируют отросток, выполняется ретроградная апендектомия. При этом сначала перевязывают основу отростка и последний пересекают. Культю погружают в кисетный шов и перитонизируют Z-подобным швом. В дальнейшем поэтапно пересекают, прошивают и перевязывают брыжечку отростка от основы до верхушки.

В посляоперационном периоде специального лечения неосложненных форм аппендицита не проводят. Принципы ведения послеоперационного периода:

- активное или раннее (на следующие день после операции) вставание из кровати, активный двигательный режим, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура;

- диета: первые 1-2 сутки пить воду, чай, кефир, после восстановления моторной функции кишечника - протертые овощные супы, каши, постный бульон, картофельное пюре, сыр с постепенным переходом до конца недели на общую диету;

- 2-4 сутки принимать аналгетики (лучше ненаркотические);

- при необходимости на протяжении 3-5 суток проводят адекватную парентеральную антибактериальную терапию и 1-2 сутки - инфузионную дезинтоксикационную терапию;

- контроль за заживлением операционной раны, снятие кожных швов на 4-6 пор.

^ Осложнение во время выполнения апендектомии и в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Осложнение во время операции: кровотечение из сосудов брыжейки, повреждение (большей частью десерозация) стенки слепой кишки.

Послеоперационные осложнения:

а) ранние - кровотечение в брюшную полость (из культи брыжейки отростка), кровотечение в просвет толстой кишки (из культи отростка), несостоятельность культи отростка с развитием неотграниченного (разлитого) перитонита, постапендикулярный воспалительный инфильтрат в правом подвздошной области, нагноение послеоперационной раны, ранняя спаечная кишечная непроходимость, эмболия легочной артерии;

б) поздние - спаечная кишечная непроходимость, лигатурные, кишечные свищи, постапендикулярный воспалительный инфильтрат, послеоперационная вентральная грыжа.

^ Роль лапароскопических технологий в диагностике и лечении больных на ОА.

В 1983 г. немецкий гинеколог Semm, впервые лапароскопически удалил червеобразный отросток слепой кишки у пациентки с распространенным эндометриозом, у которой рядом с другими органами были поражены слепая кишка и аппендикс. В своей публикации Semm утверждал, что при остром аппендиците лапароскопичски операцию выполнять не следует.

Немецкий хирург Schreиber сообщил о первой серии лапароскопических аппендектомий в 1987 г. Он прооперировал 70 женщин, у которых в 24% случаев был выявлен ОА. Schreиber пришел к выводу, что лапароскопическая аппендектомия не только эффективная, но и безопасная.

Как видно из вышесказанного, лапароскопически аппендектомию начали выполнять главным образом в Германии. Со временем эту операцию начали внедрять в Европе и Америке.

С появлением видеолапароскопии и улучшением визуализации появилась возможность делать ревизию как верхних, так и нижних отделов брюшинной полости. Это привело к улучшению диагностики острого аппендицита. Если во время осмотра хирург обнаруживает, что состояние аппендикса не отвечает имеющейся у больного симптоматике, лапароскопия дает возможность осмотреть брюшную полость полностью, чтобы определить, нет или какой-нибудь патологии в других органах - желчном пузыре, желудке или двенадцатиперстной кишке, дивертикуле Меккеля, придатках матки и др., что объясняла бы наличие этих симптомов. С помощью лапароскопии можно установить правильный диагноз, причем при этом не нужно чрезмерного раздвигания краев раны, расширение разреза или выполнение другого разреза как при открытых операциях.

Несмотря на эти преимущества, лапароскопическая аппендектомия не получила такого широкого распространения, как лапароскопическая холецистектомия, что впервые была выполнена на пять лет раньше. Такое отношение части хирургов к лапароскопической аппендектомии связано с тем, что открытая аппендектомия - простая, хорошо контролируемая операция с очень красивыми результатами. В то же время послеоперационная нетрудоспособность через разрез для открытой операции не больше, чем нетрудоспособность через сумму разных разрезов, необходимых для введения троакаров. Кроме того, если происходит разрыв червеобразного отростка во время лапароскопической аппендектомии, это приводит к больше серьезным осложнениям, чем при открытой операции, и бороться с ними намного сложнее. Продолжительность возобновительного периода при обеих операциях приблизительно одинаковая.

Так, на данный момент не существует неопровержимых доводов того, что лапароскопическая аппендектомия безопаснее и период восстановления после нее короче. Целиком вероятно, что именно поэтому лапароскопическая аппендектомия не вызывает у хирургов большого энтузиазма, и именно с этим связанное ее ограниченное применение. Однако ценность видеолапароскопии в диагностике аппендицита несомненна.

^ Осложнение острого аппендицита. Речь идет прежде всего о таких осложнениях, как аппендикулярный инфильтрат и периапендикулярный абсцесс, отграниченые гнойники брюшной полости, разлитый гнойный перитонит, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат тканей, образованный петлями измененных кишок, большим сальником, слепой кишкой, которые склеены между собой и париетальной брюшиной, отделяют от свободной брюшной полости червеобразный отросток и воспалительный выпот вокруг него. Такое опухолевидное образование можно пропальпировать в правой подвздошной области. Оно неподвижное, значительной плотности, с нечеткими контурами, умеренно болезненно. Формируется на 3-5 день от начала заболевания. На это время острые боли утихают, становятся тупыми и терпимыми. Температурная реакция уменьшается и становится субфебрильной. У больных отмечается удовлетворительное общее состояние, в крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных, ускоренная СОЭ. Помогает в диагностике УЗИ.

В дальнейшем аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноится с образованием периаппендикулярного абсцесса. При рассасывании инфильтрата температура тела нормализуется, постепенно исчезает боль, его размеры уменьшаются, нормализуется лейкоцитарная формула. При образовании периаппендикулярного абсцесса общее состояние больного ухудшается, температура тела становится высокой, гектичной. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливается боль в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное образование, которое постепенно увеличивается, становится мягким и без четких контуров. Над зоной абсцесса возможное появление симптома флюктуации при пальпации инфильтрата через переднюю брюшную. В анализах крови резко возрастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоряется СОЭ. Появляются признаки абсцесса брюшной полости при ультразвуковом исследовании брюшной полости.

Отграниченые гнойники могут образовываться не только вокруг червобразного отростка, а и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы - межкиечные, тазовые, поддафрагмальные, подпеченочные, в левой подвздошной области. Клиническая картина таких гнойников, в основном, похожая на аппендикулярный абсцесс. Тазовый абсцесс может быть выявлен при ректальном (или вагинальном) обследовании.

При аппендикулярном инфильтрате з тенденцией к рассасыванию проводится консервативное лечение: постельный режим в первые дни, холод на правую подвздошную область, антибиотики, десенсибилизирующие препараты. После нормализации температуры тела и отсутствии боли в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры - електрофорез, УВЧ. После рассасывания инфильтрата и нормализации показателей крови больной выписывается из стационара с рекомендацией повторного обращения к хирургу через 2-3 месяца для выполнения плановой аппендектомии.

При периаппендикулярних абсцессах проводится их раскрытие и дренирование. Преимущество оттдают забрюшинному доступу по Пирогову. Суть его заключается в том, что разрез проводится сверху вниз, начиная от spиna иlиaca ant. sup. параллельно пупартовой связке и выше нее. Мышцы (внешняя, внутренняя и поперечная) разводятся по ходу волокон, а брюшина тупфером отводится влево. Таким образом, раскрытие абсцесса в области его флюктуации проводится забрюшинно. Абсцесс дренируется. Если отросток свободно находится в полости абсцесса, его удаляют.

При абсцессах апендикулярного происхождения в других отделах брюшной полости (подпеченочные, поддиафрагмальные, межкишечные, абсцессы дугласового проства) выполняются соответствующие оперативные вмешательства.

^ Разлитой гнойний перитонит - тяжелейшее осложнение острого аппендицита.

Пилефлебит - это гнойное воспаление веток воротной вены, который приводит к развитию абсцессов печени и сепсису. Первично тромбофлебит возникает вдоль v. appendиcularиs, а потом распространяется на v. иleo-colиca, v. mesenterиca superиor и v. portaе. Состояние больных при этом осложнении чрезвычайно тяжелое, температура тела высокая, гектическая. Появляется желтуха вследствии тяжелой интоксикации и поражения гепатоцитов. Печень увеличена, болежненна при пальпации. Летальность достигает 50-80%. Больные гибнут прежде всего от печеночно-почечной недостатночности.


^ 5.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Анатомо-функциональные сведения о слепой кишке и аппендиксе.

2. Этиология и патогенез острого аппендицита.

3. Методы обследования больных с острым аппендицитом.

4. Клиника острого аппендицита.

5. Особенности течения острого аппендицита у детей.

6. Особенности течения острого аппендицита у беременных.

7. Особенности течения острого аппендицита у больных пожилого возраста.

8. Дифференционный диагноз острого аппендицита.

9. Аппендикулярный инфильтрат (клиника, диагностика, лечебная тактика).

10. Аппендикулярный абсцесс (клиника, диагностика, лечебная тактика).

11. Пилефлебит (клиника, диагностика, лечебная тактика).

12. Техника типичной аппендектомии.

13. Осложнение при выполнении аппендектомии.

14. Осложнение аппендектомии в раннем и позднем послеоперационном периоде.

15. Ведение больных после аппендектомии.


^ 5.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии:

  1. Собрать анамнез, провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию у больного ОА;

  2. Выбрать по данным анамнеза наиболее характерные признаки острого аппендицита;

  3. Правильно оценивать данные физикального исследования (наличие боли в эпигастральной области которая со временем может сместиться в правую подвжздошную область, наличие дефанса),

  4. Обнаруживать и правильно оценивать степень выраженности (отрицательный, слабо положительный, положительный, резко положительный) следующих симптомов: Щоткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартом'є-Михельсона, Образцова, Воскресенского;

  5. Проводить дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости, других органов и систем;

  6. Определять показание к оперативному лечению;

  7. Составить индивидуальную диагностическую программу у конкретного больного на ОА;

  8. Обосновываться и сформулировать предварительный диагноз основного заболевания, осложнений и сопутствующей патологии;

  9. Пользоваться деонтологическими принципами общения с больным.



^ 5.4. Вопрос для самоконтроля:

1. Что выясняют при опрашивании больного с острым аппендицитом?

2. Почему важно выявить все жалобы, которые в наличии у больного с острым аппендицитом?

3. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с острым аппендицитом?

4. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с острым аппендицитом?

5. Как могут условия жизни и работы повлиять на возникновение и ход острого аппендицита ?

6. Почему важная следующая последовательность в опрашивании больного, в частности, острым аппендицитом: собирание жалоб, анамнеза болезни и жизнь?

7. Что обнаруживают при осмотре больного и его живота при подозрении на ОА ?

9. Почему возможно возникновение отставания участков передней брюшной стенки в дыхании при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците?

10. Какие изменения можно выявить при пальпации стенки живота при остром аппендиците ?

11. Какие изменения можно выявить при пальцевом исследовании влагалища и прямой кишки при остром аппендиците ?

12. Особенности физикального обследованиея больного с подозрением на ОА?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к острому аппендициту?

14. На чем базируется обоснование предварительного диагноза острого аппендицита ?

17. По каким принципам формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза при подозрении на ОА?

18. Почему в клиническом диагнозе острого аппендицита важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его ход и осложнения?

19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клиник-статистическую классификацию болезней ?

20. Что важно определить при формировании лечебной тактики в больных с острым аппендицитом и при деструктивных формах этого заболевания и развития осложнений?


^ 5.5. Задачи для самоконтроля:

1. Больная, 32 лет, обратилась с жалобами на боли в правом подвздошной области, которые появились часов назад. Сначала боль возникла в эпигастрии, была одноразовая рвота. Через 3 часа боль переместилась в правую подвздошную область. Госпитализированная с диагнозом острый аппендицит. Какой из симптомов острого аппендицита имеет место?

A. Симптом Роздольского

B. Симптом Ситковского

C. Симптом Кохера-Волковича*

D. Симптом Роузинга


2. Больная, 58 лет, поступила с жалобами на боль внизу живота, тенезмы, значительное повышение температуры тела, тошноту. Болеет вторые сутки. Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 98 ударов за 1 минуту. Живот болючий в подвздошной области и над лобком. Положительный симптом Блюмберга-Щоткина. Лейкоциты - 12,8х109/л, п - 25%, в моче - одиночные лейкоциты. Диагноз при поступлении: острый деструктивный аппендицит. Какой оперативный доступ рационально использовать?

A. Нижне-срединная лапаротомия*

B. Косой-переменный

C. Ленандера

D. Винкельмана-Шпренгеля


3. У больной, 48 лет, 4 дня назад появились боли в правой половине живота, которые сначала нарастали и до конца второго дня стали постепенно уменьшаться, усиливаясь при резких движениях и кашле. Состояние удовлетворительное, пульс 84 ударов за 1 минуту. Язык влажный. В правой подвздошной области отмечается слабо выраженное напряжение мышц и пальпируется плотное болезненное опухолевидное образование с неровным контуром и ограниченной подвижностью. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Аппендикулярный абсцесс

B. Опухоль слепой кишки

C. Пилефлебит

D. Аппендикулярный инфильтрат*


4. Больная жалуется на постоянную интенсивную боль в правой подвздошной области, тошноту. Болеет 2 сутки. Объективно: температура тела 37,8°С, тахикардия. При пальпации живота в правой подвздошной области значительная болезненность и напряжение мышц, положительные симптомы раздражения париетальной брюшины. Лейкоциты 10,6х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Острый деструктивный аппендицит*

B. Острый простой аппендицит

C. Острая кишечная непроходимость

D. Острый панкреатит

E. Острый холецистит


5. Больной жалуется на тупую постоянную боль в правой подвздошной области. Болеет на протяжении 5 дней. Объективно: субфебрильная температура. При пальпации в правой подвздошной области болезненное, протное малоподвижное, с четкими контурами образование. Выставлен диагноз: аппендикулярный инфильтрат. Какая наиболее рациональная лечебная тактика?


A. Типичная аппендектомия

B. Аппендектомия забрюшинным доступом

C. Аппендектомия с срединной лапаротомии

D. Ретроградная аппендектоммя

E. Консервативное лечение*


6. Больной В., 59 лет, доставленный на приемный покой в тяжелом состоянии с жалобами на боли во всех отделах живота, сухость в роте, тошноту, выраженную общую слабость. Из анамнеза известно, что 3 дня назад ощутил боль в правой подвздошной области, которая постепенно распространилась по всем отделам живота. При осмотре: пульс 104 ударов за 1 минуту, АД 90/70 мм.рт.ст. Живот надут, болезненный во всех отделах. Положительные симптомы раздражения париетальной брюшины. Перистальтика отсутствует. Какой предварительный диагноз у данного больного?

A. Острый деструктивный аппендицит, распространенный перитонит*

B. Острый деструктивный аппендицит, ограниченный перитонит

C. Острый простой аппендицит, распространенный перитонит

D. Острый деструктивный аппендицит, диффузный перитонит

Э. Острый деструктивный аппендицит, аппендикулярнвй инфильтрат


7. Больной Л., 34 года, обратился в приемное отделение с жалобами на постоянные боли в нижних отделах живота, общую слабость. Из анамнеза известно, что 36 часов тому назад ощутил боль в правой подвздошной области, которая постепенно распространилась на надлобковую и левую подвздошную область. Объективно: живот напряжен и болезненный нижних отделах, где определяются положительные симптомы раздражения париетальной брюшины. Другие отделы живота мягкие, безболезненные. Перистальтика резко послаблена. Какое осложнение острого аппендицита возникло у данного больного?

A. Аппендикулярный абсцесс

B. Местный неотграниченный перитонит

C. Местный отграниченный перитонит

D. Распространенный тазовый перитонит*

Э. Аппендикулярный инфильтрат


8. Больной В., 18 лет., доставленный на приемный покой в тяжелом состоянии с жалобами на боли во всех отделах живота, сухость в роте, тошноту, выраженную общую слабость. Из анамнеза известно, что 3 дня назад ощутил боль в правой подвздошной области, которая постепенно распространился по всем отделам живота. При осмотре: живот надут, болезненный во всех отделах. Положительные симптомы раздражения париетальной брюшины. Перистальтика отсутствует. Какое осложнение острого аппендицита возникло у данного больного?

A. Распространенный перитонит*

B. Местный перитонит

C. Парааппендикуляриный абсцесс

D. Пилефлебит

Э. Аппендикулярный инфильтрат


9. Больная М., 25 лет., обратилась на приемный покой с жалобами на боли в правой подвздошной поясничной области тела, частый и болезненное мочеиспускание. Болеет на протяжении 12 часов, прежде подобных жалоб не отмечала. При осмотре: живот принимает участие в акте дыхания ограниченно, ригидный и болезненный в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Определяется положительный симптом постукивания по поясничному участку. Какой метод инструментальной диагностики в данном случае наиболее целесообразно применить для уточнения диагноза?

A. Ультразвуковое исследование*

B. Доплерография

C. ЕКГ

D. Рентген желудка

Э. Радиоизотопное сканирование


10. Больной З., 34 года, обратился с жалобами на постоянные, тупые, ноющие боли в правой подвздошной облатси. Из анамнеза известно, что 4 дня тому назад внезапно возникли боли в правой подвзошной области, интенсивность которой постепенно уменьшилась. При осмотре: в правой подвздошной области пальпуется умеренно болезненное опухолеобразное образование, диаметром 10 см, неподвижное, высокой плотности, с нечеткими контурами температура тела 37,3°С. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

A. Аппендикулярный инфильтрат*

B. Кишечная колика

C. Парааппендикулярный абсцесс

D. Опухоль почки

Э. Рак слепой кишки


11. Больной Д., 48 лет, обратился с жалобами на постоянные, тупые, ноющие боли в правой подвздошной области. Из анамнеза известно, что 3 дня тому назад возникли боли в правой подвздошной области, интенсивность которых постепенно уменьшилась. При объективном и инструментальном исследовании в проекции илеоцекального угла определяется инфильтрат без признаков абсцедирования. Какая наиболее оптимальная тактика лечения данного больного?

A. Аппендектомия

B. Консервативное лечение в условиях хирургического стационара*

C. Амбулаторное лечение

D. Цекостомия

Э. Аппендектомия, дренирование брюшной полости


12. Больной В., 34 года., обратился с жалобами на постоянные, тупые, ноющие боли в правой подвздоной области. Из анамнеза известно, что 4 дня тому назад внезапно возникли боли в эпигастрии, которые постепенно переместились в правую подвздошную область. При осмотре: в правой подвздошной области пальперуется болезненное опухолеобразное образование, диаметром 12 см, неподвижное, плотное, с нечеткими контурами. Температура тела 37,2°С. Какая наиболее оптимальная тактика лечения данного больного?

A. Консервативное лечение*

B. Аппендектомия

C. Аппендектомия, дренирование брюшной полости

D. Цекостомия

Э. Правосторонняя гемиколонэктомия


13. Больной Л., 24 года., на протяжении 10 дней находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: аппендикулярный инфильтрат. В течение указанного срока отмечено рассасывание аппендикулярного инфильтрата и нормализацией показателей крови. Какая тактика лечения больного наиболее оптимальная в дальнейшем?

A. Больной выписывается из стационара с рекомендацией переосвидетельствования хирурга через 2-3 месяца для выполнения плановой аппендектомии*

B. Перевод в терапевтическое отделение

C. Перевод в проктологическое отделение

D. Перевод в гастроэнтерологическое отделение

Э. Оперативное вмешательство


14. Больной К., 41 год, обратился с жалобами на боли и наличие опухолебразного образования в правой подвздошной области. Из анамнеза известно, что 9 дней тому назад внезапно возникли боли в эпигастрии, которые постепенно переместились в правую подвздошную область. При осмотре: в правой подвздошной области пальпируется болезненное опухолеобразное образование. Температура тела утром – 37,2°С, вечером – 39,0°С. Какие методы инструментальной диагностики наиболее целесообразно использовать для уточнения диагноза?

A. Экскреторная урография, доплерография

B. УЗИ, КТ*

C. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, ФЭГДС

D. ФЭГДС, ректороманоскопия

Э. Доплерография, ангиография


15. Больная Д., 52 года., обратилась с жалобами на боли в правой подвздошной области. Из анамнеза известно, что 8 дней тому назад внезапно возникли боли во всех отделах живота, которые постепенно переместились в правую подздошную область. Объективно: в правой подвздошной области пальпируется болезненное, неподвижное опухолеобразное образование, диаметром около 14 см. Лабораторно: лейкоциты – 16,8х109/л, палочкоядерные – 12%. Температура тела утром – 37,2°С, вечером – 39,4°С. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?

A. Парааппендикулярный абсцесс*

B. Болезнь Крона

C. Мезаденит

D. Опухоль правой почки

Э. Рак слепой кишки


16. Больная Д., 52 года., обратилась с жалобами на постоянные боли в правой подвздошной области, которые появились 7 дней назад. На протяжении последних 2-х суток больная отмечает повышение температуры тела вечером до 39,2°С. Объективно: в правой подвздошной области пальпируется болезненное, неподвижное опухолеобразное образование. При УЗИ в правой подвздошной области определяется инфильтрат, внутри которого - полое жидкостное образование, диаметром 84 мм. Какое оперативное вмешательство наиболее целесообразно использовать в данном случае?

A. Правосторонняя гемиколонектомия

B. Раскрытие и дренирование аппендикулярного инфильтрата

C. Аппендектомия

D. Аппендектомия, дренирование брюшной полости

Э. Раскрытие и дренирование аппендикулярного абсцесса за Пироговым*


17. Больной Д., 24 года, на протяжении 3 дней находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: аппендикулярный инфильтрат. В течение указанного срока отмечены клинико-лабораторные признаки абсцедирования инфильтрата. Какая дальнейшая тактика лечения больного наиболее оптимальная?

A. Продолжать консервативную терапию

B. Раскрытие и дренирование абсцесса*

C. Экстренная аппендектомия

D. Перевод в проктологическое отделение

Э. Правосторонняя гемиколонектомия


18. Больной Ф., 19 лет., госпитализированный в тяжелом состоянии с жалобами на боли во всех отделах живота, выраженную общую слабость. Из анамнеза известно, что 3 дня назад ощутил боль в правой подвздошной области, которая постепенно распространилась по всем отделам живота. При осмотре: живот поддутый, болезненный во всех отделах. Положительные симптомы раздражения париетальной брюшины. Перистальтика резко ослаблена. Установлен диагноз: острый деструктивный аппендицит, распространенный перитонит. Какой адекватный объем оперативного вмешательства в данном случае?

A. Лапаротомия, аппендектомия, санация и дренирование брюшинной полости*

B. Лапаротомия, цекостомия, санация и дренирование брюшинной полости

C. Оперативное вмешательство не показано

D. Лапароскопическая аппендектомия, дренирование брюшной полости

Э. Аппендектомия


19. Больной Ж., 25 г. обратился на приемное отделение с жалобами на постоянные боли в нижних отделах живота, которые усиливаются при ходьбе. Из анамнеза известно, что 48 ч. тому назад, ощутил боль в правой подвздошной области, которая постепенно распространилась на надлобковую и левую повздошную область. Объективно: живот напряжен и болезненный в нижних отделах, где определяются положительные симптомы раздражения париетальнои брюшины. Перистальтика вялая. Лабораторно: лейкоциты - 16,7х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 21%. Какой доступ для адекватного проведения оперативного вмешательства наиболее целесообразно использовать в данном случае?

A. Шпренгеля

B. Мак-Бурнея-Волковича

C. Забрюшинный за Пироговым

D. Нижне-срединная лапаротомия*

Э. Кохера


20. Больной Т., 23 года, госпитализированный в хирургическое отделение с клиникой острого аппендицита. При выполнении оперативного вмешательства, после раскрытия брюшной полости выявлено незначительное количество серозной жидкости без запаха и флегмонозно измененный червеобразный отросток. Какой объем оперативного вмешательства наиболее целесообразно использовать в данном случае?

A. Цекостомия

B. Аппендектомия, дренирование брюшной полости

C. Аппендектомия, тампонирование брюшной полости

D. Аппендектомия, цекостомия

Э. Аппендектомия*


21. Больная Т., 34 года, госпитализированная в хирургическое отделение с клиникой острого деструктивного аппендицита. При выполнении оперативного вмешательства, после раскрытия брюшинной полости выделилось до 10 мл серозно-гнойного ексудата с неприятным запахом. При дальнейшей ревизии установлено: париетальная брюшина правой подвздошной области гиперемирована, с тосковыми кровоизлияниями. Червеобразный отросток значительно утолщен, гиперемован, покрытый наслоениями фибрина. В других отделах брюшинной полости патологии не выявлено. Как наиболее правильно сформулировать диагноз у данной больной?

A. Острый флегмонозный аппендицит, местный серозно-гнойный перитонит*

B. Острый флегмонозный аппендицит, диффузный серозно-гнойный перитонит

C. Острый флегмонозный аппендицит, общий перитонит

D. Острый гангренозный аппендицит, распространенный серозно-гнойный перитонит

Э. Острый деструктивный аппендицит, перитонит


22. Больная Д., 58 лет, госпитализированная в хирургическое отделение с клиникой острого деструктивного аппендицита. При выполнении оперативного вмешательства, после раскрытия брюшинной полости выделилось до 100 мл гнойного эксудата с неприятным запахом. Червеобразный отросток отекший, покрытый фибринозными наслоениями, верхушка гангренозно изменена. Какой адекватный объем оперативного вмешательства в данном случае?

A. Аппендектомия, дренирование брюшной полости*

B. Аппендектомия

C. Резекция ганренозно измененой части червеобразного отростка

D. Дренирование брюшной полости

Э. Аппендектомия, резекция купола слепой кишки


23. Больной Л., 34 года, госпитализированный в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. На протяжении 12 часов динамического наблюдения отмечено повышение интенсивности болевого синдрома, появление ригидности передней брюшной стенки и положительных симптомов раздражения париетальной брюшины в правой подвздошной области, нарастание лейкоцитоза. Какая тактика дальнейшего лечения больного наиболее верная?

A. Лапароцентез

B. Продолжение динамического наблюдения

C. Оперативное вмешательство в плановом порядке

D. Срочное оперативное вмешательство*

Э. Назначение антибиотиков широкого спектра действия


24. Больная Н., 18 лет, госпитализированная в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. На протяжении 6 часов динамического наблюдения отмечено уменьшение интенсивности выражености болевого синдрома в правой подвздошной области и снижение лейкоцитоза. Объективно: живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий умеренно болезненный в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Определяется болезненность при постукивании по поясничному участку. Какая тактика ведения больной наиболее верная?

A. Лабораторное и инструментальное дообследование больной с окончательным определением лечебной тактики*

B. Аппендектомия

C. Отпустить больную домой

D. Перевести больную в инфекционное отделение

Э. Назначить антибиотики широкого спектра действия


25. Больная Г., 23 года, обратилась на приемный покой с жалобами на постоянные боли по всему животу, которые усиливаются при движениях. Из анамнеза известно, что 72 ч. тому внезапно появилась боль в эпигастрии, которая постепенно переместилась в правую повздошную область, а со временем - распространилась по всему животу. Объективно: общее состояние тяжелое. Живот ригидный и болезненный во всех отделах. Положительные симптомы раздражения париетальной брюшины. Перистальтика не выслушивается. Какие методы инструментальной диагностики наиболее целесообразно использовать для уточнения диагноза?

A. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, ФЭГДС*

B. Исследование пассажа бария по полым органам ЖКТ, ирригоскопия

C. рН-метрия желудочного содержимого, УЗИ

D. УЗИ, доплерография

Э. Ректороманоскопия, фиброколоноскопия


26. Больная О., 18 лет, обратилась на приемный покой с жалобами на умеренный боли в правой подвздошной области. Из анамнеза известно, что болеет на протяжении 3-х часов. Объективно: живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика удовлетворительная. Лабораторно: лейкоциты - 9,2х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 6%. При осмотре гинеколога и уролога - патологии не выявлено. Какая тактика в данном случае наиболее правильна?

A. Госпитализация больной в хирургическое отделение для проведения динамического клинического наблюдения *

B. Госпитализация больной в хирургическое отделение для проведения экстренного оперативного вмешательства

C. Амбулаторное лечение

D. Плановое дообследование больной

Э. Направление больной в поликлиническое учреждение по месту проживания.


27. Больной П., 22 года., жалуется на выраженные постоянные боли в правой подвздошной области, которые усиливаются при ходьбе. Из анамнеза известно, что болеет на протяжении 18 часов. При осмотре: правая половина живота отстает в акте дыхания от левой. Пальпаторно отмечается выраженная болезненность и напряженность мышц в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Блюмберга-Щоткина. Лабораторно: лейкоциты – 14,2х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 12%. Температура тела 37,8°С. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

A. Острый панкреатит

B. Перфоративная язва

C. Острый холецистит

D. Почечная колика

Э. Острый аппендицит*


28. Больная Ю., 49 лет., обратилась на приемный покой с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, которые усиливаются при движениях. Из анамнеза известно, что болеет на протяжении 15 часов. При осмотре: отмечается выраженная болезненность и напряженность мышц в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Блюмберга-Щоткина. Перистальтика ослаблена. Лабораторно: лейкоциты – 15,7х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 14%. Температура тела 38,1°С. Какая тактика в данном случае наиболее правильна?

A. Госпитализация больной в хирургическое отделение для проведения экстренного оперативного вмешательства*

B. Госпитализация в хирургическое отделение для проведения динамического клинического наблюдения и контроля лабораторных данных

C. Амбулаторное лечение

D. Плановое дообследование больной

Э. Направление больной в поликлиническое учреждение по месту проживания для проведения лабораторно-инструментальных исследований


29. Больной Д., 52 года., госпитализированный в хирургическое отделение с жалобами на выраженные постоянные боли в правой подвздошной области. Из анамнеза известно, что болеет на протяжении 15 часов. При осмотре: правая половина живота отстает в акте дыхания от левой. Пальпаторно отмечается выраженная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Блюмберга-Щоткина. В других отделах живот мягкий, не болит. Лабораторно: лейкоциты – 15,8х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 11%. Температура тела 37,9°С. Какой доступ при проведении оперативного вмешательства у данного больного наиболее целесообразно применить?

A. Пирогова

B. Нижне-срединная лапаротомия

C. Средне-срединная лапаротомия

D. Мак-Бурнея-Волковича*

Э. Федорова


30. У больного 22 лет, оперированного 16 часов тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Больной бледный, пульс 110 уд. в минуту. Живот мягкий, болезненный в участке операционной раны. В пологих местах живота определяется укорочение перкуторного звука. Какое осложнение Вы подозреваете?

A. Внутреннее кровотечение*

B. Перитонит

C. Абсцесс

D. Кишечная непроходимость

E. Кишечный свищ


31. У больной 48 лет 4 дня тому появились боли в правой половине живота, которые сначала нарастали и до конца на вторые сутки стали постепенно уменьшаться, усиливаясь при резких движениях и кашле. Температура тила сначала была 38°C и постепенно снизилась до 37,5° C. Состояние удовлетворительное, пульс 84/мин. Язык влажный. В правой подвздошной области отмечается слабо выраженное напряжение мышц, через которое пальпируется плотное колющее опухолеобразное образование с неровными контурами и ограниченной подвижностью. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Аппендикулярный абсцесс

B. Аппендикулярный инфильтрат*

C. Опухоль слепої кишки

D. Пилефлебит

E. Правосторонний аднексит


32. Девочка 2,5 года доставленная в приемное отделение больницы на другой день заболевания, которое началось с повышения температуры тела до 38°С, повторной рвоти, жалоб на боли в животе. Ребенок плохо спал ночью, капризничала, отказывалась от еды, дефекация нормальная. У девовчки вираженные явления токсикоза, в контакт не вступает, сопротивляется во время осмотра. Какой найболее вероятный предварительный диагноз?

A. Острый менингоенцефалит

B. Инвагинация кишечника

C. Глистная инвазия

D. Кишечная инфекция

E. Острый аппендицит*


33. У женщины 45 лет 2 дня тому появилась боль в эпигастральной области, которая потом переместилась вниз живота, больше в правую подвздошную область, субфебрильная температура, тошнота, одноразовая рвота. На 3-и день боль уменьшилась, но появился опухолеобразное образование в правой подздошной области, сохранялась субфебрильная температура. При пальпации живот мягкий, в правой подвздошной области болезненный опухлеобразное образование, плотноэластической консистенции, перитонеальние симптомы отсутствуют. Какое заболевание возникло у больной?

A. Абсцесс пространства Дугласа

B. Правостонний пиосальпинкс

C. Аппендикулярный инфильтрат*

D. Опухоль слепой кишки

E. Карциноид аппендикса


34. Больная 22 лет жалуется на постоянную интенсивную боль в правой подвздошной области, тошноту. Болеет 2 сутки. Объективно: t 38,8°С, тахикардия. При пальпации живота в правой подвздошной области значительная болезненность и напрежение мышц, положительные симптомы раздражения париетальной брюшины. Лейкоциты - 14,6х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 12 %. Какой наиболее вероятный диагноз у больной?

A. Острый панкреатит

B. Правосторонняя почечная колика

C. Острый простой аппендицит

D. Острая кишечная непроходимость

E. Острый деструктивный аппендицит*


35. Больной, 26 лет, прооперированный по поводу острого флегмонозного аппендицита. На 5 день после операции состояние резко ухудшилось. Общая слабость, потеря аппетита, головная боль. Появилась иктеричность кожи. Температура тела повысилась до 39 градусов, сопровождается ознобом. Пульс 110 за 1 мин. Живот умеренно надут. Симптомы раздражения брюшини отрицательные. Повысился лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. О каком осложнении острого аппендицита можна подумать ?

A. Пилефлебит*

B. Гнойник малого таза

C. Поддиафрагмальный абсцесс

D. Вирусный гепатит

E. Диффузный перитонит


38. Беременная М. (беременность 22 недели), 26 лет, доставленная в больницу ургентно с жалобами на боли в животе, повышение температуры до 37,6, тошноту. Заболела сутки тому остро. Боль сначала возникла в эпигастральной области, потом - в правой половине живота, была одноразовая рвота. Живот отвечает сроку беременности болезненный выше правой подвздошной области, напряжен. Симптомы раздражения брюшины слабопозитивние. Дизурических явлений нет. Лейкоцитоз - 21х109/л. Наиболее вероятный предварительный диагноз:

А. Острый аппендицит у беременной*

B. Перекручивание кисты яичника у беременной

C. Угроза прерывания беременности

D. Токсикоз беременности

E. Острый холецистит.


^ 5.6. Тесты для самоконтроля:


1. При подозрении на острый аппендицит и наблюдении за больным в стационаре назначают:

A. Анальгетики

B. Спазмолитики*

C. Антибиотики

D. Десенсибилизирующие препараты*


2. Доступы к червеобразному отростку:

A. Кохера

B. Мак-Бурнея-Волковича*

C. Федорова

D. Ленандера*

E. Шпренгеля-Винкельмана*


3. Аппендикулярный инфильтрат это:

A. Инфильтрация слепой кишки с червеобразным отростком

B. Петли тонкой кишки с червеобразным отростком

C. Инфильтрация червеобразного отростка

D. Большой сальник, который отграничивает воспалительный отросток

Э. Конгломерат соединенных между собой выше названных органов и тканей*


4. Дренирование брюшной полости проводится при:

A. Флегмонозном аппендиците без выпота

B. Гангренозном аппендиците с выпотом*

C. Флегмонозном аппендиците с серозным выпотом без запаха

D. Перфоративном аппендиците*


5. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате:

A. Оперативное лечение

B. Консервативное лечение*

C. Систематическое наблюдение за больным*


6. Симптомы, которые свидетельствуют о воспалительном процессе висцеральной брюшины при остром аппендиците, это:

A. Симптом Ситковского*

B. Симптом Бартомьє-Михельсона*

C. Симптом Образцова*

D. Симптом Грекова-Ортнера


7. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования:

А. Наблюдение за больным дома

B. Госпитализация в хирургическое отделение*

C. Срочная операция

D. Консервативное лечение*

E. Плановое оперативное вмешательство


8. Какие осложнения чаще возникают при деструктивном аппендиците:

A. Перитонит*

B. Холецистит

C. Панкреатит

D.Аппендикулярный инфильтрат*

E. Пилефлебит*


9. Аппендектомия проводится из срединного доступа:

A. При ожирении

B. При периаппендикулярном абсцессе

C. При перитоните*

D. У женщин


10. При остром аппендиците необходимо провести дифференционную диагностику с:

A. Перфоративной язвой*

B. Почечной коликой*

C. Паховой грыжей

D. Раком толстой кишки

E. Острым аднекситом*

F. Болезнью Крона*

J. Внематочной беременностью*


11. При установленном диагнозе периаппендикулярного абсцесса какой доступ наиболее целесообразно применить при оперативном вмешательстве?

A. Пирогова*

B. Нижне-срединная лапаротомия

C. Средне-срединная лапаротомия

D. Мак-Бурнея-Волковича

Э. Федорова


12. При установленном диагнозе аппендикулярный инфильтрат показано:

A. Консервативное лечение. Потом аппендектомия через 2-3 месяца после рассасивания аппендикулярного инфильтрата*

B. Аппендектомия в плановом порядке, дренирование брюшной полости

C. Аппендектомия в ургентном порядке, дренирование брюшной полости

D. Выписать больную под надзор хирурга поликлинического отделения

E. Эндоскопическая аппендектомия


6. Литература

Основная:

1. Хирургия. Учебник // Захараш М.П., Пойда О.И., Кучер М.Д..-К.:Медицина, 2006.-656с.

2. Шидловський В.О., Захараш М.П., Полянський И.Ю. и др. Факультетская хирургия / За ред. В.О.Шидловського, М.П.Захараша. - Тернополь: Укрмедкнига, 2002. - С. 53-76.

3. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости / За ред. И.Ю.Полянського.-Черновцы, 1999. - С. 5-27.

4. Хирургические болезни /Под ред. М.И.Кузина. - М.: Медицина, 1995. - С. 491-506.


Дополнительная:

  1. 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С.Савельева. - М., Изд. « Триада-Х», 2004, - 752 с.

  2. Зайцев В.Т. Неотложная хирургия брюшной полости.-Киев, 1998.

  3. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М.: Медпрактика-М. - 2002. - 244 с.

  4. Радзиховський А.П., Бабенко В.И. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Киев. “Феникс”, 2002. - 319 С.

  5. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М.: Медицина,1988. - 206 с.

  6. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. - М.: Медицина, 1972. -343 с.



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодическое указание студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке

Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке

Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические указания студентам ІV курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке

Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодическое указание для преподавателей к практическому занятию со студентами 3 курса педиатрического

Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методическое указание студентам иv курса медицинских факультетов для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию iconМетодические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина