Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология icon

Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология





НазваниеАнестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология
страница5/6
Большедворов Роман Викторович
Дата конвертации10.04.2013
Размер0.61 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5   6
^

Изучение влияния опыта анестезиолога на частоту возникновения критических инцидентов


Существует мнение, что анестезия в амбулаторной хирургии не требует от анестезиолога ни глубины знаний, ни богатого опыта. Это было бы возможно, если бы единственным критерием успешности анестезии была бы выживаемость пациентов. Действительно, для программы однодневной хирургии, как правило, отбирают больных с наименьшей выраженностью сопутствующих заболеваний, а операции являются не самыми сложными в хирургии. В этих условиях шанс получить жизнеопасное осложнение невелик даже у относительно малоопытного анестезиолога.

Однако время изменило приоритеты: обеспечение безопасности пациента во время анестезии, безусловно, осталось первой, но перестало быть единственной задачей анестезиолога. Комфортность периоперационного периода, отсутствие даже таких минорных осложнений, как послеоперационная дрожь, тошнота или рвота, быстрота и надежность реабилитации после анестезии – вот проблемы, которым все больше внимания уделяется в анестезиологии.

Три анестезиолога проработали год в госпитале после окончания адъюнктуры, они не проходили специальной подготовки для работы с амбулаторными больными, но от случая к случаю проводили анестезию с использованием ларингеальной маски при сохраненном спонтанном дыхании. Суммарно в рамках проводимого исследования ими было проведено 260 анестезий в центре однодневной хирургии.

Сравнение результатов проводили с данными, полученными у 5 анестезиологов, минимальный опыт которых составлял 7 лет самостоятельной работы. Кроме того, все они регулярно работали в центре амбулаторной хирургии с момента его основания. Ими было проведено 533 анестезии (табл. 5).


^ Таблица 5

Сравнительная характеристика критических инцидентов


^ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНЦИДЕНТА

Начинающие

Опытные

число

%

число

%

Технические проблемы

5

0,5%

0

0%

Респираторные нарушения

302

41,4%

296

41,8%

Сердечно-сосудистая система

128

17,2%

119

16,8%

Центральная и периферическая нервная система

151

21,3%

144

20,4%

Неадекватность анестезии

71

9,7%

67

9,5%

Прочие

69

9,8%

82

11,5%

Всего:

725

100%

708

100%

Количество анестезий

260

533


Наименьшее число критических инцидентов было связано с отказом оборудования. Это существенно отличает наши данные от приводимых в ряде зарубежных работ. Возможно, это связано с тем, что исследование проводили на втором году функционирования Центра амбулаторной хирургии госпиталя в период переоснащения учреждения современной медицинской техникой.

Количество респираторных расстройств превалировало над остальными осложнениями, что типично для операций, выполняемых в условиях общей анестезии (Виноградов В.Л. с соавт., 2009). Детальное изучение видов осложнений не входило в задачу настоящей работы, поскольку нас, в рамках проводимого исследования, интересовало сравнение результатов опытных и начинающих анестезиологов.

В результате частота возникновения критических инцидентов составила 2,79 на одну операцию и 23,6% больных потребовали 2– 4-х часового пребывания в палате пробуждения до стабилизации состояния (рис. 8).




Как видно из представленного рисунка, количество осложнений со стороны сердечно– сосудистой системы было примерно одинаковым у опытных и начинающих анестезиологов, и это объяснимо: специальный дооперационный отбор пациентов не пропускал на операцию больных с высоким риском развития кардиальных осложнений. А относительно непродолжительные операции не создавали значительных трудностей анестезиологу.

Не выявлено отличий и по числу технических осложнений: надежная, новая и высокоавтоматизированная аппаратура, наличие опытных сестер, в обоих случаях сводили риск отказа техники к минимуму.

С другой стороны, различия по частоте развития инцидентов со стороны респираторной системы составили почти 60% в пользу опытных анестезиологов.

Анестезия с сохраненным сознанием – это все еще во многом искусство: немного увеличив дозу анестетика можно получить депрессию дыхания, уменьшив – тахипноэ, гипокарбию и проблемы с адекватностью анестезии и когнитивными расстройствами. Последний тезис о большей частоте когнитивных расстройств в группе начинающих анестезиологов подтверждается и нашими данными.

Суммарно частота интранаркозных критических инцидентов в группе начинающих анестезиологов была почти в 2 раза выше (p<0.01), чем в группе сравнения. Это, в том числе, сказалось и на послеоперационном периоде: в связи с возникшими проблемами вдвое больше больных потребовали наблюдения в палате пробуждения.

Существенно большей оказалась и частота развития таких осложнений как послеоперационная тошнота и рвота, и послеоперационная дрожь (рис. 9).




Очевидно, что многие критические инциденты, наблюдаемые нами по ходу операции, проходят незамеченными для больных. Однако тяжесть или комфортность послеоперационного периода – едва ли не основной критерий, по которому больные судят о качестве анестезии после непродолжительных и несложных операций. В этой связи нельзя не обратить внимания на разницу в частоте послеоперационной тошноты и рвоты у опытных и начинающих анестезиологов.

Послеоперационная дрожь, помимо неприятных ощущений, способна спровоцировать ишемию миокарда (Лихванцев В.В., 1998), что не только неприятно, но и опасно.

Таким образом, кажущаяся простота амбулаторной анестезиологии является распространенным заблуждением. В результате проведенных исследований нами убедительно показано, что даже при относительно простых и непродолжительных операциях, проводимых в условиях ингаляционной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, требуется немало знаний и достаточный опыт, чтобы минимизировать риск развития интра- и послеоперационных анестезиологических осложнений.

На наш взгляд, является глубоким заблуждением направлять для проведения анестезии в амбулаторной хирургии малоопытных, т.е. заведомо худших по профессиональным качествам анестезиологов, так как подобная ситуация может породить рост претензий со стороны пациентов.

^ Организационная форма структуры анестезиологической службы стационара одного дня

Как уже было указано выше, мы не отказывали в оказании медицинской помощи больным, обратившимся в Центр амбулаторной хирургии, если они соответствовали критериям включения в исследуемые группы, иными словами, проблем с недостатком мест (загруженностью персонала и т.д.) не было.

Естественно, в первый год функционирования госпиталя поток пациентов был небольшой. Постепенно количество больных увеличивалось, и в 2008 году и первом полугодии 2009 г он не изменялся, что позволило нам предположить, что мы достигли этапа «насыщения» (рис. 10).



Рис.10 Количество больных, прооперированных в ЦАХ по годам.


За все время работы летальных исходов не зарегистрировано.

Учитывая, что нами была внедрена система ускоренного ведения послеоперационного периода, только 9% больных нуждались в послеоперационном наблюдении в палате пробуждения. Остальные были переведены в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

Таким образом, если бы Центр амбулаторной хирургии функционировал изолированно от госпиталя, то койка палаты пробуждения работала бы, в лучшем случае, 27 дней в году. Современное медицинское учреждение не может этого допустить.



Рис.11 Нагрузка на одного анестезиолога в ЦАХ и основном стационаре в наркозочасах


Нагрузка на одного анестезиолога в год приведена на рисунке 11. Как видно из представленного рисунка, нагрузка на анестезиолога в Центре амбулаторной хирургии не отличалась от таковой в хирургическом стационаре. При этом, только в редкий день в Центре амбулаторной хирурги необходимы одновременно три анестезиологические бригады. Более 93% времени работают одна или две бригады. При существовании самостоятельного Центра, для обеспечения круглосуточной службы (а это безусловное требование безопасности при работе в хирургическом стационаре) потребовалось бы 4,5 ставки врача – анестезиолога и дополнительно 1 ставка дневного врача. Очевидно нерентабельное использование медперсонала. К этому необходимо добавить ставки медсестер, младшего медперсонала. Кроме того, необходимо организовать вспомогательные службы: как минимум, аптека, стерилизационная, служба хранения наркотиков, и т.п.

Кроме того, необходимы такие службы как экспресс-лаборатория, смежные специалисты (терапевты, неврологи и т.д.). Все это, безусловно, сказалось бы на безопасности больного и самочувствии врачей, которые в «жестких» условиях несли бы дополнительную психоэмоциональную нагрузку.

Всего этого можно избежать, если включить ЦАХ в состав госпиталя, а анестезиологическую службу сделать общей, как это и предусмотрено структурой госпиталя.

Таким образом, представляется, что для ЦАХ мощностью до 1000 операций в год, наиболее целесообразной организационной структурой является работа в составе многопрофильного стационара.

^

Внутренний аудит анестезиологических осложнений в группе больных с ускоренным послеоперационным ведением (“fast tracking”).


В зависимости от соответствия вышеописанным критериям 517 пациентов после операции распределялись (см. раздел «общая характеристика больных стр. 14…») или в палату пробуждения, или в соответствующее хирургическое отделение. В итоге только 48 (9,3%) из них были переведены из операционной в палату пробуждения, они вошли в группу 2. Большинство больных, 469 человек (90,7%), вошли в группу 1.

48 пациентов были исключены из программы из–за продленного пробуждения, из них у 19 больных были отмечены когнитивные расстройства по шкале MMSE и (или) признаки послеоперационного делирия (3,7% по отношению ко всем больным и 39,6% по отношению к больным, исключенным из программы «fast tracking»).

Заканчивая тему с больными, исключенными из программы «fast tracking», следует отметить, что 33 пациента из этой группы, тем не менее, удалось выписать в день операции (68,7%). Таким образом, продленное пробуждение и когнитивные расстройства не исключают выписки из стационара в день пробуждения, хотя и заставляют более внимательно отнестись к такой возможности. Кроме того, вероятность выписки в день операции снижается, если учесть, что из оставшихся 469 больных в день операции удалось выписать 461 человека (98,3%). Различия между группами достоверны при p<0.01. Кроме того, продленное пробуждение часто (но не всегда) является первым симптомом послеоперационного делирия. В группе «fast tracking» случаев делирия не отмечено (рис. 12):



Ни у одного больного, выписанного из стационара, не было зарегистрировано осложнений, потребовавших повторного поступления в стационар или выезда врача на дом.
^

Нарушения функции дыхания


Объем мониторинга в послеоперационной палате был значительно меньшим, чем в палате пробуждения, он заключался только в проведении пульсоксиметрии простейшим прибором, исключающим запись трендов. Кроме того, наблюдение за больным осуществлялось родственником, которому разрешалось находиться в палате с момента перевода в нее пациента из операционной. Медсестра отделения осуществляла контроль за 6 – 8 больными, оперированными по программе «ускоренного пребывания» в стационаре, выполняла назначения этим больным. В этой связи она контролировала состояние пациента 1 – 2 раза в течение первых двух часов и далее по мере необходимости.

В силу вышеизложенных причин в группе больных «ускоренного ведения послеоперационного периода» не было зарегистрировано ни одного случая развития гипоксии.
^

Расстройства системы кровообращения


Ни у одного пациента группы «ускоренного ведения послеоперационного периода» не зарегистрировано грозных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, остро возникшая блокада сердца и т.д.).

Гипотония

Стойкая гипотония (двукратное измерение артериального давления с интервалом в 5 мин.) была зарегистрирована у одного пациента анализируемой группы в 1-й час послеоперационного периода. Своевременная инфузионная терапия (инфукол 6% - 500 мл + введение кристаллоидов в объеме до 1 л.) позволили подтвердить причину гипотонии - недостаточно корригированная инфузионная терапия, и своевременно излечить больного без каких-либо отрицательных последствий.

Гипертензия

Гипертензия была зарегистрирована у 3 больных. Причиной гипертензии явилось недостаточное обезболивание. После назначения анальгетиков, явления гипертензии были купированы одновременно с болевым синдромом.

Острых нарушений ритма не зарегистрировано ни в одной из исследуемых групп.
^

Расстройства ЦНС


Поскольку продленное пробуждение исключало попадание больного в исследуемую группу, то подобных случаев зарегистрировано не было.

То же относится и к послеоперационному делирию, так как все пациенты, у которых при пробуждении проявлялись симптомы послеоперационного делирия, были автоматически исключены из программы «ускоренного ведения послеоперационного периода».

Тем не менее, тестирование по шкале MMSE подтвердило наличие когнитивных расстройств у 0,5% в исследуемой группе больных.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило возможность ускоренного ведения послеоперационного периода примерно 91% пациентов, включенных в программу «ускоренного пребывания в стационаре». А это, в свою очередь, показало эффективность принципа разделения потока больных на две группы: нуждающихся в пребывании в палате пробуждения и тех, которых можно переводить в хирургическое отделение, минуя ее. Обязательными слагаемыми успеха, на наш взгляд, явились:

  • тщательное соблюдение протокола послеоперационного ведения больных;

  • опыт врача, длительно работающего в амбулаторной анестезиологии.
1   2   3   4   5   6

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология iconАнестезиологическое обеспечение донорского этапа трансплантации печени 14. 00. 37 анестезиология

Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология iconОбеспечение периоперационного периода при радикальных операциях у больных раком желудка

Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология iconВопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология» для специальности

Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология iconВопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология» для специальности

Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология iconУчебная программа курса повышения квалификации анестезиологическое обеспечение торакоабдоминальных

Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология iconПояснительная записка Анестезиология и реаниматология

Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология iconОпубликовано в Анестезиология и реаниматология  2004.  №  с 4-8

Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология iconИ. В. Александрова [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2008. № С. 67-70. Библиогр.: с. 70

Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология iconБилеты к квалификационному экзамену интернатуры по специальности «Анестезиология и реаниматология»

Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии 14. 01. 20. анестезиология и реаниматология iconТесты для сертификационного экзамена по специальности «анестезиология и реаниматология» (14. 37.

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина