Добровольное информированное согласие пациента icon

Добровольное информированное согласие пациента





НазваниеДобровольное информированное согласие пациента
Дата конвертации07.02.2013
Размер30 Kb.
ТипДокументы
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

( родителей, законного представителя) на получение медицинской помощи в стоматологическом кабинете ГАУ ДО РС(Я) «ЦО и ОД « Сосновый бор». Согласие на предварительный осмотр, консультацию и на осуществление лечения ( медицинского вмешательства):

Я ________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью пациента, родителей или законного представителя ребенка, не достигшего 15 лет), действуя в и интересах ( Ф.И.О., возраст ребёнка) ____________________________________________________________________________________________________подтверждаю следующее:

Я в доступной и понятной мне форме информирован(а) врачом о результатах предварительного осмотра, получил(а) сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения, методах лечения, связанных с вмешательством рисках.

Я информирован(а) о предполагаемом плане лечения, существующих утверждённых методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною заданы все вопросы, необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы.

Я осведомлен(а), что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения назначенного первоначально лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения. Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться.

Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим организмом, при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут быть заменены лекарственные препараты.

Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время, мне разъяснены все возможные последствия этого шага, возможность прогрессирования при незавершенном лечении. В этом случае я не буду иметь никаких претензий.

Я понимаю, что в процессе оказания мне услуг возможны нештатные ситуации разного рода, предвидеть которые в момент оформления данного документа невозможно, и признаю право сотрудников санатория выходить из этих ситуаций по своему усмотрению, даже если это неудобно для меня, но не повредит при этом моему здоровью.

Я понимаю, что реакция организма на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен(а) с тем, какие могут возникнуть осложнения на приеме и после него:

- гематома после инъекции анестетика;

- боли в месте инъекции до трёх недель;

- постпломбировочные боли при надкусывании;

- появление отека мягких тканей или увеличение имевшегося отека после вмешательства;

- необходимость удаления зуба в случае неэффективности терапевтических методов;

- возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба;

- отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе;

- возможность изменения цвета пломбы при употреблении в пищу в первые сутки после лечения продуктов, содержащих красящие вещества (кофе, свёкла,вишня,…);

- возможность отлома эндодонтических инструментов в труднопроходимых каналах;

- развитие осложненных форм кариеса (пульпит, периодонтит) после лечения глубокого кариеса;

- луночковые боли после удаления зуба, развитие альвеолита;

- кровотечение из лунки или разреза;

- сообщение полости рта с гайморовой пазухой;

- попадание корня зуба в гайморову пазуху;

Я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу. Я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь выполнять любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния

Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях. С прейскурантом ознакомлен – для сотрудников и взрослых отдыхающих.

Пациент (родитель или законный представитель):

_____________(__________________) «____»______________201__г. и Врач: ___________(________________) «____»________________201_г.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Добровольное информированное согласие пациента iconДобровольное информированное согласие пациента

Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов

Добровольное информированное согласие пациента iconДобровольное информированное согласие пациента на установку украшений для зубов Twinkles. Общее описание

Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие пациента клиники тоо «синтез» на проведение общего наркоза,операции

Добровольное информированное согласие пациента iconГ. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие

Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Добровольное информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Добровольное информированное согласие пациента iconМетодическое рекомендации предназначены для руководителей медицинских учреждений и оториноларингологических
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское обследование и вмешательство
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина