Информированное добровольное согласие icon

Информированное добровольное согласие





Скачать 28.98 Kb.
НазваниеИнформированное добровольное согласие
Дата08.02.2013
Размер28.98 Kb.
ТипДокументы
Приложение к договору № ______

от «___»____________ 2009г.


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на лечение кариеса и некариозных заболеваний твердых тканей зуба.


г. Новосибирск «___»______________ 2009г


Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.


Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения:

  1. Диагноз: _________________________________________________________.

  2. Допустимость уточнения диагноза в процессе лечения.

  3. Индивидуальный рекомендованный план лечения.

  4. Предварительная стоимость лечения.

  5. Допустимость коррекции намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач. В частности (ненужное вычеркнуть, нужное добавить):

  • кариозное поражение, которое кажется небольшим, может при обработке зуба оказаться значительной полостью, а следовательно, потребуется реставрация значительной части зуба или постановка коронки (по ситуации);

  • при обширном кариозном поражении возможно возникновение необходимости лечения корневых каналов.

  1. Возможные альтернативные варианты, а именно: удаление пораженного зуба (пораженных зубов), непроведение лечения, покрытие зуба коронкой либо изготовление ортопедической вкладки, винира, _______________________________________________________________________.

  2. Возможные негативные последствия в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения: прогрессирование кариеса, развитие его осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба (зубов); нарушения общего состояния организма:__________________________________.

  3. Возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, снижение внимания, аллергические реакции.

  4. Возможные последствия приема аналгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции; изменения витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры.

  5. Возможные осложнения после постановки пломбы (спустя неделю и более):

  • воспаление пульпы вследствие проникновения сюда бактерий кариозного поражения, если слой дентина тонкий (глубокий кариес) или повреждается в процессе обработки зуба; в этом случае потребуется: а) снять поставленную пломбу, б) пролечить каналы, в) поставить новую пломбу;

  • возникновение постоперативной чувствительности или боли при накусывании, вследствие чего может возникнуть необходимость замены пломбы;

  • обострение герпетической инфекции;

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.


Мне названы и со мной согласованы:

  • технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;

  • сроки проведения лечения;


Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.


Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования:

  • ТРГ, дополнительного рентгеновского обследования

  • консультация стоматолога(ов) иного профиля:_________________________.

  • консультация у врача(ей) общего медицинского профиля.


Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.


Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.


Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.


Подпись пациента __________________ /______________________/


Подпись врача __________________ /______________________/


Дата __________________

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное добровольное согласие iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие (идс) на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы