Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим icon

Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим





Скачать 131.17 Kb.
НазваниеН. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим
Б. С. Суковатых
Дата01.07.2013
Размер131.17 Kb.
ТипДокументы
АННАЛЫ ХИРУРГИИ,№4,2009


© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009

УДК 617.55-089.844-07


ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗА НА ОСНОВЕ ПОЛИВИНИЛИДЕНФТОРИДНЫХ МОНОНИТЕЙ ДЛЯ ПЛАСТИКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Б. С. Суковатых, А. А. Нетяга, А. И. Бежин, Н. М. Валуйская, В. А. Жуковский, М. А. Касьянова,

Н. В. Праведникова


Кафедры общей хирургии (зав. - проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. - проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полимерных материалов (науч. рук. - проф. В. А. Жуковский) Санкт-Петербургского университета технологии и дизайна.


Комплексное физико-механическое, экспериментальное и клиническое изучение эндопротеза «Унифлекс» на основе поливинилиденфторидных (ПВДФ) мононитей по сравнению с полипропиленовым эндопротезом «Эсфил» показало, что ПВДФ-эндопротез более прочен и эластичен. При имплантации в ткани экспериментальных животных он вызывает менее выраженную воспалительную реакцию и образование соединительной ткани без явлений хрониче­ского воспаления с менее выраженными фиброзными изменениями. Использование эндопротеза «Унифлекс» в хирур­гическом лечении послеоперационных вентральных грыж позволило полностью восстановить качество жизни па­циентов. Проведенное исследование дает право рекомендовать эндопротез на основе ПВДФ-мононитей к широкому клиническому использованию.


В настоящее время при лечении наружных грыж живота благодаря широкому внедрению эндопротезирования брюшной стенки удалось существенно улучшить результаты оперативных вмешательств, сократив частоту рецидивов заболевания до 0,5 - 1%. При этом наиболее распространенным матери­алом являются сетчатые эндопротезы, изготовленные из полипропиленовых мононитей. Однако, как показывают исследования, отдаленные результаты применения полипропиленовых эндопротезов не всегда удовлетворяют пациентов. По данным литературы, полипропиленовый эндопротез, имплантированный в ткани, приводит к формированию грубого рубца и способствует сморщиванию материала. Это приводит к появлению ригидности мышечно-апоневротических структур и наруше­нию биомеханической подвижности брюшной стен­ки. Анатомо-функциональные нарушения вызывают парестезии, постоянную боль в области имплантированного материала и нарушения функции брюшного пресса, что существенно снижает качество жизни больных даже при отсутствии рецидива грыжеобразования.

В последние несколько лет на отечественном рынке появились эндопротезы на основе поливинилиденфторидных (ПВДФ) мононитей. Исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показали, что ПВДФ обладает биологической инертностью, прочностью, устойчивостью к инфицированию и превосходит полипропилен по эластичности. Однако до настоящего времени данных о комплекс­ном физико-механическом, экспериментальном и клиническом изучении в литературе недостаточно. Исходя из этого, целью нашего исследования послу­жила экспериментально-клиническая оценка приме­нения эндопротеза на основе ПВДФ-мононитей для пластики брюшной стенки.

^ Материал и методы


В качестве исследуемого материала для пластики брюшной стенки нами был использован эндопротез «Унифлекс», изготовленный из ПВДФ-мононитей. В качестве контрольного материала применяли эндопротез «Эсфил», изготовленный из полипропиленовых мононитей. Все материалы были отечественного производства и имели одинаковую толщину нитей и характер переплетения. Для оценки применения эн-допротеза «Унифлекс» нами использован комплекс методов, включающих изучение физикомеханических свойств, экспериментальное исследование на животных и клиническое испытание.

Физико-механические свойства исследуемого и контрольного эндопротезов оценивали по толщине (мм), поверхностной плотности (г/м2), разрывной на­грузке (Н) и разрывному удлинению (%) при продавливании шариком, плотности вязания на 50 мм, площади нитей (%), площади ячеек (%) и жесткости (сН мм2).

Экспериментальные исследования были проведены на 24 кроликах, самцах, одного возраста. Животных распределили на две группы - по 12 в каждой. В асептических условиях экспериментальной операционной животным 1-й группы имплантировали эндо-протез «Эсфил», животным 2-й группы - «Унифлекс». Материалы размером 5x5 см размещались в позиции onlay. Из эксперимента животных выводили в соответствии с Конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях, принятой Советом Европы в 1986 г., на сроках 3,7, 14 суток, 1,2, и 6 мес. с момента операции. Оценку биосовместимых свойств изучаемых материалов проводили на основании анализа выраженности и состава воспалительного ин-фильтрата, состава и степени зрелости грануляцион­ной ткани, распространенности и выраженности фиброзных изменений. Морфометрическую оценку проводили с использованием программы «ImageJ» (National Institute of Health, USA).

Для клинической оценки нами был проведен анализ комплексного обследования и последующего хирургического лечения 56 больных с послеоперационными вентральными грыжами. В контрольную группу вошли 38 пациентов, которым пластика брюшной стенки проводилась полипропиленовым эндопротезом «Эсфил». Исследуемую группу соста­вили 18 больных, у которых эндопротезирование брюшной стенки проведено при помощи поливинилиденфторидного эндопротеза «Унифлекс».

Мужчин было 17 (30,4%), женщин - 39 (69,6%). Возраст больных варьировал от 31 года до 78 лет. Большие грыжи обнаружены у 38 (67,9%), гигант­ские - у 18 (32,1%) больных.

Грыжи возникали после следующих операций: холецистэктомии - 21 (37,5%), гинекологических операций - 5 (8,9%), перитонита различной этиологии -6 (10,7%), герниопластики - 17 (30,4%), аппендэктомии - 4 (7,1%), гемиколэктомии - 2 (3,6%), аденомэктомии -1 (1,8%).

При обследовании больных кроме общепринятых лабораторных и функциональных методов обследования выполняли ультразвуковое исследование де-фектов брюшной стенки для определения ее структурной характеристики.

Полученные данные обрабатывали статистически с вычислением средних величин, средних ошибок средних. Достоверность разницы оценивали с ис­пользованием критерия Стьюдента и Манна-Уитни.

Результаты


В таблице представлены физико-механические по­казатели изучаемого эндопротеза «Унифлекс» и контрольного полипропиленового эндопротеза «Эсфил».


Результаты сравнительного исследования физико-механических характеристик изучаемых протезов


Характеристика |

«Эсфил»*

«Унифлекс»

Толщина, мм

0,53 0,54

0,50-0,52

Поверхностная плотность, г/м2

65,9

147,5

Разрывная нагрузка

 

 

Разрывная нагрузка при продавливании шариком, Н

306,3

349.8

при продавливании шариком, %

110

230,4

Плотность вязания на 50 мм

 

 

число петельных столбиков

23

26-27

число петельных рядов

70

65-69

Структура сетки

 

 

площадъ нитей. %

57

59

площадь ячеек, %

43

41

Жесткость, сН мм2

 

 

вдоль петельного столбика

39,3

22,4

вдоль петельного ряда

25

10,6

* Плотность полипропилена - 0,92 г/см3, ПВДФ - 1,8 г/см'








Согласно полученным данным, эндопротез «Унифлекс» обладает такой же толщиной, плотностью вязания, площадью нитей и ячеек, как и эндопротез «Эсфил». Вместе с этим эндопротез «Унифлекс» пре­восходит «Эсфил» по прочности и эластичности, об­ладая в 1,14 раза большей разрывной нагрузкой и в 2 раза большим разрывным удлинением при продавливании шариком. Обращает на себя внимание меньшая в 1,75-2,35 раза жесткость эндопротеза «Унифлекс» по сравнению с сеткой «Эсфил». Кроме того, при работе с этими материалами было установлено, что эн-допротез «Унифлекс» более мягкий на ощупь и эластичный, что позволяет его легко моделировать в ране.

Удельная доля основных элементов соединительной ткани при имплантации эндопротеза «Эсфил» на разных сроках эксперимента представлена на рисунке 1.





На ранних сроках выявлялись острые воспалительные изменения, связанные с операционной травмой. К 7-м суткам отмечалось достоверное снижение экссудативных изменений и уменьшение удельной площади клеточных элементов наряду с признаками формирования грануляционной ткани. К 14-м суткам происходило созревание грануляционной ткани, что подтверждалось достоверным уменьшением площади клеточных элементов и увеличением доли волокнистого компонента. К 1-му мес. отмечалось формирование соединительнотканной капсулы вокруг нитей эндопротеза с явлениями воспаления в виде очагов лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрации, признаки которого нивелировались только к 2 мес. эксперимента. На сроке 2 мес. обращало на себя внимание преобладание грубой волокнистой соединительной ткани в структуре соединительнотканных капсул вокруг имплантата с явлениями гиалиноза и дезорганизации волокнистого компонента. На поздних сроках (6 мес.) статистически до-стоверных отличий от предыдущего срока отмечено не было, однако визуально констатировались признаки формирования грубого рубца.

Удельная доля основных элементов соединительной ткани при имплантации эндопротеза «Унифлекс» на разных сроках эксперимента представлена на рисунке 2. На сроке 3 суток гистологическая кар­тина по характеру и выраженности изменений досто­верно не отличалась от таковой при имплантации эндопротеза «Эсфил». В дальнейшем по сравнению с эндопротезом «Эсфил» на 7-е сутки было выявлено достоверное увеличение доли волокнистого компонента за счет снижения выраженности отечных изменений.






На 14-е сутки обращало на себя внимание достоверно меньшее количество клеток воспалительного инфильтрата, а на 30-е сутки установлена достоверно большая доля волокнистого компонента соединительной ткани. На поздних сроках с 2 по 6 мес. в составе соединительнотканных капсул вокруг нитей эндопротеза «Унифлекс» преобладала зрелая соединительная ткань с достоверно меньшим количеством клеток воспалительного инфильтрата.

Известно, что развитие фиброзных изменений вокруг сетчатого эндопротеза при длительной имплантации приводит к его неизбежной деформации или сморщиванию («shrinking»). По литературным данным, большинство известных полипропиленовых эн-допротезов, независимо от их структуры, подвергаются сморщиванию на 30-50% от их исходного размера [6].

На рисунке 3 представлена динамика сморщивания изучаемых эндопротезов относительно исходного размера.





Рис. 3. Степень сморщивания эндопротезов «Эсфил» и «Унифлекс» относительно исходного размера */К 0,05 по сравнению с эндопротезом «Эсфил»


Так, степень сморщивания эндопротеза «Эсфил» на сроках 6 мес. была достоверно выше, в 1,6 раза, по сравнению с эндопротезом «Унифлекс». Для подтверждения данного факта был проведен анализ соотношения мышечной и соединительной ткани на тотальных препаратах брюшных стенок с импланти­рованными материалами на уровне прямых мышц живота через 6 мес. после операции, что представлено на рисунке 4.





У интактных животных удельная доля соединительной ткани составила в среднем 26,9%, после имплантации эндопротеза «Эсфил» - 47,1%, а после имплантации эндопротеза «Унифлекс» -38,6%, что было достоверно меньше по сравнению с полипропиленовым эндопротезом.

В дальнейшем эндопротезы «Эсфил» и «Унифлекс» были использованы нами при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж, которому наиболее часто подвергались женщины, родившие 1-2 детей, старше 50 лет, с отвислым жи­вотом, ожирением II степени, страдающие запорами и хроническим бронхитом, с дефектом мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки от 26 до 50 см2. При ультразвуковых исследованиях площадь дефекта до 25 см2 обнаружена у 12 (21,4%), от 26 до 50 см2 - у 19 (33,9%), от 51 до 75 см2 - у 13 (23.2%), от 76 до 100 см2 - у 7 (12,5%), свыше 100 см2 - у 5 (8,9%) больных. Края грыжевых ворот были резко истончены, структура их была неоднородна, что свидетельствовало о дегенеративных изменениях брюшной стенки.

Как в контрольной, так и в исследуемой группе операция выполнялась под интубационным нарко­зом или спинальной анестезией следующим образом.

У всех больных использована надапоневротическая пластика брюшной стенки (onlay). Двумя окаймляющими разрезами иссекали старый послеоперационный рубец. Грыжевой мешок выделяли из рубцово-измененных тканей и иссекали. Производили ревизию органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии, не выявленной во время предоперационного обследования. Послойно ушива­ли брюшину и края апоневроза край в край. Поверх апоневроза укладывали эндопротез таким образом, чтобы его края выходили на 6 см за линию сшитых краев апоневроза со всех сторон. Эндопротез фиксировали в шахматном порядке через 1,5-2 см узловыми швами или непрерывным швом за края эндопротеза с аналогичной длиной шага, используя поли-пропиленовую или поливинилнденфторидную мононить. По передней поверхности имплантата через всю длину раны укладывали полиэтиленовую трубку диаметром 5-7 мм с несколькими перфорационными отверстиями через каждые 2 см. Рану послойно уши­вали. Дренажную трубку выводили через отдельный прокол кожи.

Во время операции больному внутривенно для профилактики инфекционных осложнений вводили 2 г цефалоспоринов 1-го или 2-го поколения. Актив­ное дренирование раны осуществляли в течение 7-10 дней. Обычно по дренажу эвакуировали ежедневно 15-30 МЛ серозной жидкости. Один раз в день дре­нажную трубку промывали 5-10 мл раствора анти­септика (фурацилина, диоксидина). При прекращении отделяемого из раны дренаж удаляли.

На 7-10-й день проводили ультразвуковое исследование раны и эндопротеза. Среди местных осложнений преобладало длительное скопление серозной жидкости - у 4 (10,5%) пациентов контрольной группы и у 2 (11,1 %) в исследуемой группе. Гематом и ин­фильтратов послеоперационной раны у пациентов с пластикой передней брюшной стенки не отмечалось, что, по нашему мнению, связано с продолжительным дренированием и промыванием антисептиком после­операционной раны.

Отдаленные результаты изучены в сроки от 0,5 го­да до 2 лет после операции у всех больных. Среди па­циентов обеих групп качество жизни полностью вос­становлено у 47 (83,9%) больных. Пациенты вернулись к прежнему образу жизни, не ощущают бо­лей в области послеоперационного рубца, рецидива грыжи нет. Частично восстановлено качество жизни у 9 (16,1%) больных после имплантации полипропиленового эндопротеза «Эсфил». У этих пациентов возникают боли при физической нагрузке в области по-слеоперационного рубца. Неудовлетворительных результатов - рецидива грыжи - зарегистрировано не было.

Обсуждение


Изучение физико-механических свойств материа­лов показало, что эндопротез «Унифлекс» обладает достаточными прочностными свойствами, необходи­мыми для противодействия внутрибрюшному давлению, и превосходит по эластичности отечественный аналог - полипропиленовый эндопротез «Эсфил». В эксперименте на животных было установлено, что для эндопротеза «Унифлекс» по сравнению с эндо-протезом «Эсфил» свойственно более раннее уменьшение площадей инфильтратов и отека, своевременная редукция сосудистого русла и образование зрелой соединительной ткани вокруг имплантата без явлений хронического воспаления с менее выраженными фиброзными изменениями, что подтверждают имеющиеся в литературе данные,

При клинической апробации нам не удалось уста­новить существенных различий в течении ближайше­го послеоперационного периода при использовании эндопротезов «Эсфил» и «Унифлекс». В отдаленном послеоперационном периоде после имплантации полипропиленового эндопротеза «Эсфил» у 16,1% пациентов отмечалась боль в области послеоперационного рубца при физической нагрузке, что связано с большей жесткостью и сморщиванием сетки. Эндопротез «Унифлекс» на основе ПВДФ-мононитей вследствие большей эластичности и биосовместимости позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов.

Выводы


Отечественный эндопротез «Унифлекс», изго­товленный на основе ПВДФ-мононитей, соответствует основным требованиям, предъявляемым к синтетическим материалам для пластики брюшной стенки, и превосходит полипропиленовый эндопро-тез «Эсфил» по эластичности и биосовместимости.

Результаты клинического применения позволяют рекомендовать к широкому использованию сетчатые эндопротезы «Унифлекс» для пластики брюшной стенки.


ЛИТЕРАТУРА

1. Егиев, В. Н. Ненатяжная герниопластика / В. Н. Егиев. – М.: Медпрактика, 2002. – 147 с.
2. Жуковский, В. А. Разработка, производство и перспективы совершенствования сетчатых эндопротезов для пластической хирургии / В. А. Жуковский // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов. Материалы I Международной конференции (25–26 ноября 2003 г., Москва). – М., 2003. – С. 16–18.
3. Тимошин, А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. – М.: Триада – Х, 2003. – 144 с.
4. Cobb, W. S. The argument for lightweight polypropylene mesh in hernia repair / W. S. Cobb // Surg. Innovation. – 2005. – Vol. 12, № 1. – P. 63–69.
5. Klinge, U. PVDF as a new polymer for the construction of surgical meshes / U. Klinge, B. Klosterhalfen, A.P. Ottinger et al. // Biomaterials. – 2002. – Vol. 23, № 16. – P. 3487–3493.
6. Klinge, U. Shrinking of polypropylene mesh in vivo: an experimental study in dogs / U. Klinge, B. Klosterhalfen, M. Muller et al. // Eur. J. Surg. – 1998. – Vol. 164, № 12. – P. 965–969.
7. Klosterhalfen, B. Functional and morphological evaluation of different polypropylene-mesh modifications for abdominal wall repair / B. Klosterhalfen, U. Klinge, V. Schumpelick // Biomaterials. – 1998. – Vol. 19, № 24. – P. 2235–2246.
8. Peiper, Ch. Meshes in inguinal hernia repair / Ch. Peiper, U. Klinge, K. Junge et al. // Zentralbl. Chir. – 2002. – Vol. 127, №7. – P. 573–577.
9. Welty, G. Functional impairment and complaints following incisional hernia repair with different polypropylene meshes / G. Welty, U. Klinge, B. Klosterhalfen // Hernia. – 2001. – Vol. 5, № 3. – P. 142–147.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим iconЗаведующий курсом оперативной хирургии и топографической анатомии кафедры анатомии человека с курсом
Ю. М. Киселевский, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Учреждения...
Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим iconВопросы к зачету по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов 2 курса
Предмет и задачи оперативной хирургии и топографической анатомии. Н. И. Пирогов – основоположник...
Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим iconА. В. Варданян Кафедра общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной

Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим iconЗадачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные методы исследования. Н. И. Пирогов

Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим iconПрограмма предназначена для изучения оперативной хирургии студентами по специ
И. Г. Жук, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Учреждения образования...
Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим iconУчебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав кафедрой проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии

Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим iconВ. В. Панкратов Кафедра акушерства и гинекологии (зав проф. Л. Д. Белоцерковцева) Сургутского государственного

Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим iconЗания для самоподготовки к лабораторным занятиям по оперативной хирургии и топографической анатомии
Ф. В. Баширов, проф. А. Х. Давлетшин, доц. Ф. Г. Биккинеев, доц. И. В. Фраучи, асс. З. И. Гайнутдинов
Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим iconУчебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав кафедрой проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии
Учебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав кафедрой — проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии...
Н. В. Праведникова Кафедры общей хирургии (зав проф. Б. С. Суковатых), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав проф. А. И. Бежин) Курского государственного медицинского университета; Лаборатория полим iconО. П. Модников, В. В. Родионов, В. Д. Семенов комплексный подход к лечению костных метастазов у больных
Кафедра онкологии (зав проф. О. П. Модников) медицинского факультета Ульяновского Государственного...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы