Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента icon

Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента





Скачать 383.87 Kb.
НазваниеУнифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента
Дата конвертации02.07.2013
Размер383.87 Kb.
ТипДокументы

СОГЛАСОВАНО

Начальник Департамента

здравоохранения Томской области

_______________________О.С.Кобякова

«___»___________ 2012

СОГЛАСОВАНО

Директор Территориального фонда ОМС

Томской области

_______________________В.Г.Козлов

«___»___________ 2012



Унифицированный пакет
информированных согласий (отказа) пациента


(или его представителя)


В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в целях обеспечения прав граждан: на конфиденциальность информации о факте обращения пациента за медицинской помощью и иных, передаваемых им сведений; на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него, необходимо введение и использование унифицированных форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в медицинской организации (МО) (Приложения 1—7).

В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с МО, регистрацию отказа в стационаре осуществлять путем составления акта комиссией в составе: заместителя руководителя МО по медицинской части, руководителя отделения, лечащего или дежурного врача. При оказании амбулаторно-поликлинической помощи комиссией в составе, утвержденной приказом руководителя медицинской организации.


Приложение № 1/1 (поликлиника)


^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ
СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО



Я ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

_______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
______________________________________________________________
( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)

— Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).

— Добровольно даю свое согласие на проведение:

1 .Опроса, в том числе выявление жалоб, сбора анамнеза.

2. Осмотра, в том числе пальпации, перкуссии, аускультации, риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, вагинального исследования (для женщин), ректального исследования.

3. Антропометрического исследования.

4. Термометрии.

5. Тонометрии.

6. Не инвазивных исследований органов зрения и зрительных функций.

7. Не инвазивных исследований органов слуха и слуховых функций.

8. Исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических.

10. Функциональных методов обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии (для лиц старше 15 лет) и рентгенографии, ультразвукового исследования, допплерографических исследований.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинского массажа.

14. Лечебной физкультуры.

Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

Я информирован (информирована) о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы. Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

— Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

— Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

— Я ____________согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

— Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ______________

______________________________________________________________


┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘


Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘


ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.


Дополнительная информация: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘


Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘


Консилиум врачей в составе:


Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________


«___»_________________ 20__ года

Приложение № 1/2 (стационар)


^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ
СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО



Я ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

_______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________________________


Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
______________________________________________________________
( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)


поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение ______________________________________________________________

(указать название или профиль отделения)

— Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

— Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

— Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Дополнить из приказа Минздравсоцразвития от 23.04.12 №390н, как в приложении 1/1, но с учетом стационара.

Мне разъяснено, что в ходе выполнения проводимых мне медицинских действий, может возникнуть необходимость выполнения других исследований и врачебных манипуляций, не указанных предыдущем абзаце. Я доверяю лечащему врачу принять соответствующие решение и выполнить иные действия, которые врач сочтет необходимыми для установки моего диагноза и определения тактики лечения;

Я информирован (информирована) о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы. Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

— Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

— Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

— Я ____________согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

— Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ______________

______________________________________________________________

— Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:__________________________________________________________

______________________________________________________________

┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘


Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘


ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.


Дополнительная информация: ______________________________________________________________

┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘


Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘


Консилиум врачей в составе:


Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

«___»_________________ 20__ года

Приложение №2

^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА


Я ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

_______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______________,выдан:__________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
______________________________________________________________
( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)


находясь на лечении (обследовании) в отделении ____________________

(название отделения, номер палаты)

______________________________________________________________

добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

______________________________________________________________

(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)


Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

— Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;

— Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и иного неблагоприятного исхода.

— Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.


О последствиях ________________________________________________

______________________________________________________________

(возможных осложнениях при выполнении анестезии)


и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом анестезиологом-реаниматологом:

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)


┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘


Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘


ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.

При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация: ________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________


┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘


Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘


Консилиум врачей в составе:


Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________


«___»_________________ 20___ года

Приложение № 3


^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО,


В Т.Ч. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ


Я ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

_______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________________________

______________________________________________________________


Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
______________________________________________________________
( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)


находясь на лечении (обследовании) в отделении ___________________

______________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому)

операции: _____________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

и прошу персонал медицинской организации о ее проведении.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

— Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

— Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и иного неблагоприятного исхода.

— Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

— Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и _____ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.

— Я _____________ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

— Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на __________________

______________________________________________________________

┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘


Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘


ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация: ____________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________


┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘


Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘


Консилиум врачей в составе:


Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________


«___»_________________ 20___ года

Приложение № 4

^ ОТКАЗ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА



Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

_______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________________________

______________________________________________________________


Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
______________________________________________________________
( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)

находясь на лечении (обследовании) в отделении ___________________

______________________________________________________________

(название отделения)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

согласно своей воли, отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне (представляемому).


— Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;

— Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.

Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(указываются врачом)


Дополнительная информация: ________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).

┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘


Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘


ПРИМЕЧАНИЕ:

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09.01.1996 года № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 18.06.2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинское учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

^ От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась):


Консилиум врачей в составе:


Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________


«___»_________________ 20___ года


Приложение № 5


^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ
СОГЛАСИЕ НА ВАКЦИНАЦИЮ



Я ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

______ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________

______________________________________________________________


Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
______________________________________________________________
( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)


Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь,

вакцинами: ____________________________ от _____________________

(указать название вакцин и заболевание)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

— Мне понятен смысл и цели вакцинации.

— К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

— Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.

— Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.

— Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

— Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.

— Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.

— Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘

Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация) неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право:

— На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок (на бланке приложения № 4).

Дополнительная информация: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________

┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘


Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘


Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

«___»_________________ 20___ года


Приложение № 6


^ ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ


Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

пациент _______________________________________________________

(наименование МО)

или законный представитель пациента _____________________________

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы больного)


отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.


О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его течения информирован (а), рекомендации по лечению получил (а).


Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо претензий к медицинской организации в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.


Пациент

(законный представитель) _______________________________________

(подпись, фамилия, дата)

Врач ______________________________________________________

(подпись, фамилия, дата)


В этом случае врач приемного отделения обязан:

— оформить медицинскую карту стационарного больного;

— вызвать в приемное отделение для осмотра больного врача-специалиста профильного отделения;

— подробно записать в историю болезни результаты осмотра;

— проинформировать об отказе от госпитализации заведующего профильным отделением, заместителя руководителя МО по медицинской части (в вечернее, ночное время, праздничные и выходные дни – ответственного дежурного по госпиталю);

— оформить форму «Отказ от проведения медицинского вмешательства».

Форма подписывается пациентом, врачом приемного отделения, врачом специалистом профильного отделения и заведующим приемным отделением (в выходные и праздничные дни, в вечернее и ночное время – ответственным дежурным по госпиталю);

— выдать больному справку о пребывании в приемном отделении с указанием результатов осмотра и проведенных исследований, диагноза, лечебных и трудовых рекомендаций.


Приложение № 7


Главному врачу

________________________________________________________

(наименование МО, Ф.И.О.)


ЗАЯВЛЕНИЕ


На основании пункта 3 статьи 67 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Я, ________________________________________________________

______________________________________________________________ ______________________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, реквизита документа, подтверждающего право представлять интересы умершего) близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия умершего

____________________________________________________________________________________________________________________________

(место смерти и дата)

____________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и возраст умершего)

по причине (нужное подчеркнуть):

— по религиозным мотивам;

— по иным мотивам, основаниям (указать) _____________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________


Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.


Я не имею претензий к медицинскому персоналу ________________

______________________________________________________________

(наименование ЛПУ)

по поводу качества диагностики и лечения.


«___» _____________ 20 ______________________________________

(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)


«____» ____________ 20___ г. __________________________________

(подпись, Ф.И.О. должностного лица ЛПУ, дата)


Приложение № 8


ИНСТРУКЦИЯ

^ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКОВ ДОБРОВОЛЬНОГО

ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ (ОТКАЗА)


I. Общие положения

1. Бланки информированного добровольного согласия (отказа) заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией.

2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк «подпись пациента/законного представителя» и «Расписался в моем присутствии: Врач».

3. При заполнении бланка добровольного информированного согласия (отказа) рекомендуется использовать однотипные шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.

4. Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия (отказа) не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации. Прилагаемые формы документов имеют рекомендательны характер и могут дополняться с учетом особенностей работы медицинской организации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

5. Бланки добровольного информированного согласия (отказа) необходимо использовать при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также в условиях дневного стационара.

6. Добровольное информированное согласие (отказ) на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов, на вакцинацию и на отказ от медицинского вмешательства (далее «добровольное информированное согласие (отказ)») берется до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя, при поступлении на стационарное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях, вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту.

7. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие (отказ).

Для собственноручной подписи пациента, его законного представителя и врача предназначено расположенное в нижней части бланка прямоугольное поле, границы которого обозначены пунктирной линией:


┌ — — — — ─┐

X

└ — — — — ─┘

8. Дееспособные лица, достигшие 15-летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно.

9. Согласие (отказ) на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители: мать, отец, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

10. При отсутствии законных представителей недееспособного гражданина или состояние которого не позволяет высказать свою волю, решение о необходимости лечения принимает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.

11. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос об информированном добровольном согласии в интересах гражданина решает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.

12. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Дополнительная информация, регламентирующая случаи, при которых не допускается отказ от медицинского вмешательства, оговорены на обороте бланка приложения № 4.

13. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

14. Заполнение бланков добровольного информированного согласия (отказа) может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.


^ II. Паспортная часть бланков


В паспортной части бланков указывается следующие данные:

1. Ф.И.О. пациента (полностью), год рождения, адрес регистрации в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность, при отсутствии регистрации следует указать фактическое место проживания; название отделения, куда планируется госпитализация, список родственников или законных представителей, которым пациент разрешает предоставить информацию о своем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания, заполняется пациентом СОБСТВЕННОРУЧНО, а в соответствующих случаях — его законными представителями или опекунами. Если состояние пациента не позволяет ему заполнить бланк, а также, когда заполнение бланка осуществляется печатным способом, в т.ч. и с использованием средств вычислительной техники, оно производится уполномоченным медицинским работником.

2. Раздел «Дополнительная информация» предназначен для внесения врачом любой информации, касающейся получения добровольного информированного согласия у пациента.

3. При заполнении добровольного информированного согласия лицам, не достигшим 15-летнего возрасте или граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, в строке «Я» указывается фамилия, имя и отчество (полностью) законного представителя ребенка или недееспособного лица. В строке «проживающий» указывается адрес проживания законного представителя. В строке «паспорт» фиксируется номер документа, удостоверяющего личность представителя, в соответствии с перечнем документов, удостоверяющих личность; кем и когда этот документ выдан.

4. В строке «являюсь законным представителем» путем подчеркивания соответствующего слова указывается степень родства, например: «мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель». В строке «ребенка (Ф.И.)» указывается фамилия, имя и отчество ребенка (недееспособного лица), а также год его рождения. В строке «что я (представляемый) госпитализирован» указывается название учреждения, профиль отделения, номер палаты.


Перечень документов, удостоверяющих личность:

1. Паспорт гражданина России (паспорт гражданина РФ, действующий на территории РФ с 01.10.1997 г.).

2. Паспорт гражданина СССР (до истечения срока его действия;).

3. Удостоверение личности офицера (для действующих военнослужащих — офицеров, прапорщиков, мичманов).

4. Военный билет (для военнослужащих — солдат, матросов, сержантов, старшин, в настоящее время проходящих военную службу по призыву или контракту).

5. Справка об освобождении из мест лишения свободы (для лиц, освобожденных из мест лишения свободы).

6. Паспорт иностранного государства (для иностранных граждан, находящихся на территории РФ временно).

Заграничный паспорт (для граждан России постоянно проживающих за границей и находящихся на территории Российской Федерации временно).

7. Паспорт моряка (удостоверение личности гражданина, работающего на судах заграничного плавания или на иностранных судах).

8. Вид на жительство в Российской Федерации.

9. Удостоверение беженцев Российской Федерации (для беженцев).

10. Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем (для беженцев, не имеющих статуса беженца).

11. Временное удостоверение личности гражданина РФ (по форме 2П).

12. Свидетельство о рождении (для лиц, не достигших 15-летнего возраста).


III. Порядок заполнения бланков


1. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Приложение № 1/1 и1/2.

1.1. Бланк должен быть заполнен и подписан врачом и пациентом до начала лечения. Бланк «Приложение № 1/1» заполняется однократно пациентом, при первичном обращении в медицинскую организацию, оказывающую первично медико – санитарную медицинскую (амбулаторную) помощь. Бланк «Приложение № 1/2» заполняется пациентом, при каждой госпитализации в стационар (дневной стационар).

1.2. Заполняется, как правило, при поступлении (в приемном отделении или регистратуре), и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного/стационарного больного. Заполнения паспортной части бланка производится согласно пункту II.1 настоящей инструкции. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (Ф. 003/у), историю родов (Ф. 096/у), амбулаторную карту (Ф. 025/у) или другую медицинскую документацию.

1.3. При заполнении данного бланка пациент дает разрешение на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских ВУЗов и колледжей. Если пациент не согласен на осмотр другими специалистами, то в абзаце «Я ___ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками», пациент вписывает между словами «Я» и «согласен» частицу «НЕ».


2. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства. Приложение № 2.

2.1. Бланк целесообразно заполнять во время предоперационного осмотра пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и в других случаях, когда требуется анестезиологическое пособие.

2.2. После заполнения паспортной части согласно пункту II.1 настоящей инструкции, в строке «Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):» указывается планируемый вид анестезиологического пособия, рекомендованного врачом анестезиологом-реаниматологом, а также указывается возможность изменения анестезиологической тактики.

2.3. В строках:

— «О последствиях» — указывается слово «предупрежден»,

— «Врачом анестезиологом-реаниматологом» — указывается Ф.И.О. врача анестезиолога-реаниматолога (полностью).

2.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число, месяц и год заполнения бланка и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом анестезиологом-реаниматологом, получавшим согласие, и вклеивается в медицинскую документацию.


3. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов. Приложение № 3.

3.1. Паспортная часть бланка заполняется согласно пункту II.1 настоящей инструкции. В строке: «Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции:» указывается название медицинского вмешательства. В строке «— Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на:» указывается слово «операцию» или другой вид вмешательства. Пациент или его законный представитель ставит на бланке число, месяц и год его заполнения и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (Ф. 003/у), историю родов (Ф. 096/у), амбулаторную карту (Ф. 025/у) или другую медицинскую документацию совместно с предоперационным эпикризом, протоколом операции, согласием на анестезиологическое пособие.

3.2. В случае, если пациент или его законный представитель не согласны на запись хода операции на информационные носители с целью демонстрации вмешательства лицам с медицинским образованием для использования исключительно в медицинских, научных или обучающих целях или переливание крови или ее компонентов, в строках «Я ___ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители...», «___ даю согласие на переливание крови и ее компонентов» добавляется частица «НЕ». Например: «я НЕ согласен (согласна) на запись хода...»


4. 3аполнение бланка отказа от проведения медицинского вмешательства. Приложение № 4.

4.1. Этот вид бланка используется в случае отказа пациента от медицинского вмешательства: операции, приема лекарственных средств, переливания крови и ее компонентов, отказа от госпитализации, от продолжения курса лечения в условиях стационара, дневного стационара, поликлиники и в других, неоговоренных в данной инструкции, случаях.

4.2. В соответствии с действующим законодательством, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

4.3. При заполнении бланка отказа от медицинского вмешательства вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II.1 настоящей инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения и № палаты, где он находится на лечении.

В разделе «Возможные последствия отказа» ВРАЧ или ФЕЛЬДШЕР кратко указывает основные возможные последствия отказа от лечения, к примеру: развитие энцефалопатии, летальный исход» и т.п.

4.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число, месяц и год заполнения бланка и расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на отказ от медицинского вмешательства. Бланк вклеивается в карту стационарного больного (Ф. 003/у), историю родов (Ф. 096/у), амбулаторную карту (Ф. 025/у) и другую медицинскую документацию. Если пациент отказывается от дальнейшего проведения лечения и настаивает на выписке из стационара, бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного вместе с выписным эпикризом. В случае если пациент является недееспособным лицом и его состояние не позволяет выразить его законную волю, то бланк подписывают его опекуны или законные представители.


5. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на вакцинацию. Приложение № 5.

5.1. Данный бланк должен использоваться при проведении вакцинации в стационарах, поликлиниках, в центрах гигиены и эпидемиологии.

5.2. Вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II.1 настоящей инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения и № палаты (если пациент находится на стационарном лечении).

5.3. В предложении «Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь» подчеркивается ручкой или используется шрифт с подчеркиванием:

Если вакцинируется лицо, подписывающее согласие на вакцинацию, то подчеркиванием выделяется слово «Меня». В случае если согласие заполняет законный представитель вакцинируемого, то подчеркивается фраза «лица, законным представителем которого я являюсь». Далее в строке «от» указывается заболевание или заболевания, для предупреждения которых делается вакцинация. После слова «Вакциной» указывается название иммунобиологического препарата, которым производится вакцинация.

5.4. Данный бланк используется не только при применении профилактических вакцин, но и при применении вакцин лечебных. Например: гоновакцина, герпетическая вакцина и т.п. Бланк подклеивается к медицинской документации.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента iconПоложение пациента в постели. Способы транспортировки пациента. Биомеханика тела медицинского работника

Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента iconПоложение пациента в постели. Способы транспортировки пациента. Биомеханика тела медсестры и пациента.

Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента iconПоложение пациента в постели. Способы транспортировки пациента. Биомеханика тела акушерки и пациента.

Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента iconПоложение пациента в постели. Способы транспортировки пациента. Биомеханика тела медсестры и пациента.

Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента iconТермальный Будапешт Пакет на 15 дней / 14 ночей

Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента iconЛьвівський національний медичний університет імені Данила Галицького інформаційний пакет

Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента iconРекомендации и способы отказа от алкоголя стр. 10-11

Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента iconПакет документов для подачи в Межвузовский комитет по этике для компаний-спонсоров клинических исследований

Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента iconДобровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа

Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента iconПрейскурант цен на стоматологические услуги
Осмотр полости рта первичного пациента, оформление документации первичного пациента 100. 00
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина