Информированное согласие пациента icon

Информированное согласие пациента





Скачать 40.38 Kb.
НазваниеИнформированное согласие пациента
Дата конвертации02.07.2013
Размер40.38 Kb.
ТипДокументы
Информированное согласие пациента

на процедуру косметического татуажа


Вы, как пациент «Врачебной косметологии ВЕГА», имеете право получить информацию о Вашем состоянии и рекомендуемой процедуре, с тем, чтобы принять решение, проводить или не проводить данную процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья. Данные сведения предоставляются, чтобы лучше проинформировать Вас, прежде чем Вы дадите или не дадите свое согласие на эту процедуру.


Я, ______________________________________________________________________, добровольно прошу специалиста ____________________________, а также привлекаемых по его усмотрению ассистентов и персонал провести процедуру нанесения татуированного изображения (татуаж)

на губах:________________________________________________________________;

на лице: _________________________________________________________________;

на теле: _________________________________________________________________;

на веках: ________________________________________________________________;

на бровях: _______________________________________________________________;

на прочих участках тела: __________________________________________________.

Мне понятна суть и характер указанных выше процедур.

Я понимаю, что результат татуажа сохраняется в течение нескольких лет. С учетом индивидуальных особенностей моей кожи пигмент на различных участках кожи может сохраняться в течение различного времени. Ультрафиолетовое облучение, мезотерапия, пилинги ускоряет снижение интенсивности пигмента.

Я даю согласие на проведение анестезии, методом, способом и с применением препаратов по усмотрению врача. Я понимаю, что могут возникать побочные реакции на средства, используемые при проведении анестезии и процедуры.

Я сообщаю врачу об известных мне аллергических реакциях: ____________________ _______________________________________________________________________________.

Я сообщаю о своих вредных привычках: _____________________________________

__________________________________________ и о применяемых медицинских препаратах: _______________________________________________________________________________.

Я сообщаю о наличии у меня хронических заболеваний: _______________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры, реакции на процедуру в виде временной отечности, образование корки и гематомы, аллергических реакций.

Я предупреждена о том, что для профилактики инфицирования и для ускорения заживления в течение недели после процедуры рекомендуется:

- не париться в бане и не загорать;

- не купаться в водоемах и бассейнах;

- ограничить применение декоративной косметики;

- пользоваться специальным противовоспалительным, ранозаживляющим препаратом.

Мне разъяснено, что по прошествии 2 - 4 недель после процедуры, оценив ее результат, необходимо принять решение по поводу необходимости дополнительной процедуры (коррекции татуажа). Процедура считается дополнительной в течение 2 месяцев после проведения первой процедуры. Оплата дополнительной процедуры производится в соответствии с ценами, действующими в день проведения процедуры.

Я предупреждена, что брови, в цвете которых присутствует коричневый, при выгорании приобретают розоватый оттенок, а в черном – синий оттенок.

Я сознаю, что цветовая пигментация сразу после процедуры на 40-60% сильнее, чем последующий результат. Окончательный оттенок пигментации устанавливается в течение 1 -3 месяцев после процедуры.

Я осведомлен (-а) о том, что перед процедурой необходимо тщательно снять макияж,

снять контактные линзы (при процедуре на веках).

Мне рекомендовано планировать свои дела после процедуры с учетом возможных реакций (покраснение, отечность, образование корки), необходимости применения холодных компрессов, специального препарата и ограничений в применении макияжа.

Я предупреждена, что противопоказаниями для татуажа являются: диабет, плохая свертываемость крови и склонность к образованию келлоидных рубцов. Процедура татуажа на губах может провоцировать появление герпетической реакции у лиц, имеющих к этому склонность.

Я получила в письменном виде “Рекомендации после косметического татуажа”.

Линии татуажа нанесены специалистом по моему собственноручному (утвержденному мной) рисунку, тон пигмента выбран специалистом в точном соответствии с моими пожеланиями.

Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные осложнения и побочные явления могут повлечь необходимость дополнительных хирургических, лечебных, диагностических процедур, что может потребовать от меня дополнительных денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы.

Я обязуюсь выполнять рекомендации специалиста, а также рекомендации, изложенные в полученной мной памятке.

Мне понятна информация относительно заказанных мной процедур, доведенная до меня на консультации, и мне была предоставлена возможность обсудить, уточнить, получить ответы на все вопросы по этой информации.

Мне была предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированных процедур, альтернативных форм лечения, риска не проведения процедур, и риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящих процедур. Меня предупредили о рисках эстетического результата, связанного с индивидуальными особенностями моего лица и организма.

Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры татуажа.

Я даю согласие на фотографирование, понимая, что эти фотографии останутся собственностью клиники. Мне разъяснено, что при любом последующем использовании клиникой данных фотографий мое имя не будет упомянуто.

Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Памятка о рекомендуемом поведении в послеоперационный период мной получена, прочитана, мне разъяснена и понятна.

«____» _____________ 20__ года

________________________________________________________________________________

(подпись пациента и фамилия, имя, отчество)

Пигменты, примененные при процедуре:

БРОВИ ________________________________________________

ВЕКИ _________________________________________________

ГУБЫ _________________________________________________

МУШКА ______________________________________________

прочее _______________________________________________

Особенности пациентки _______________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Специалист:

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Информированное согласие пациента iconИнформированное согласие пациента

Информированное согласие пациента iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное согласие пациента iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов

Информированное согласие пациента iconИнформированное согласие в профессиональной деятельности медицинского работника
В судебной практике США «информированное согласие» в настоящее время является правовым критерием...
Информированное согласие пациента iconДобровольное информированное согласие пациента на установку украшений для зубов Twinkles. Общее описание

Информированное согласие пациента iconИнформированное добровольное согласие пациента клиники тоо «синтез» на проведение общего наркоза,операции

Информированное согласие пациента iconГ. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие

Информированное согласие пациента iconМетодическое рекомендации предназначены для руководителей медицинских учреждений и оториноларингологических
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское обследование и вмешательство
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина