Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ icon

Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ





Скачать 141.69 Kb.
НазваниеАнкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ
Дата конвертации02.07.2013
Размер141.69 Kb.
ТипАнкета
Успешность стоматологического лечения может зависеть от наличия степени развития общих заболеваний организма. Вот почему врачу важны сведения о состоянии Вашего здоровья. Они помогут правильно составить план лечения, дать обоснованные гарантии на выполненную работу.

КАРТА ОПРОСА БОЛЬНОГО ПЕРЕД СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МАНИПУЛЯЦИЕЙ

(АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ)


Фамилия_____________________ Имя ___________________Отчество_____________________________________________


Число/месяц/год рождения ______________ Адрес места прописки _______________________________________________


Адрес по месту проживания _________________________________________________________________________________


Тел. Дом. __________________ раб. _____________________ сот.__________________________________________________


Есть ли у Вас скидка в клинике «Садко»?_________Если да, то какая? ____________________________________________


Достоверность вышеуказанной информации гарантирую.


Дата ______ ______________ 200___г. Подпись пациента ______________________


Я разрешаю администраторам клиники звонить по указанным мной в анкете телефонам, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники.


Подпись пациента__________________

^

АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ



Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ ДА или НЕТ по каждому пункту. Сообщаемые Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам.

Последнее посещение врача стоматолога _________________________________________


(указать месяц и год)
^

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ





Заболевания сердца

ДА

НЕТ




Инфаркт миокарда

ДА

НЕТ




Наличие кардиостимулятора

ДА

НЕТ




Заболевания сосудов

ДА

НЕТ




Инсульт

ДА

НЕТ




Повышение или понижение артериального давления

ДА

НЕТ




Заболевания легких

ДА

НЕТ




Бронхиальная астма

ДА

НЕТ




Заболевания желудочно-кишечного тракта

ДА

НЕТ




Заболевания печени

ДА

НЕТ




Заболевания почек

ДА

НЕТ




Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез

ДА

НЕТ




Сахарный диабет

ДА

НЕТ




Травмы

ДА

НЕТ




Сотрясение головного мозга

ДА

НЕТ




Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы

ДА

НЕТ




Заболевание крови

ДА

НЕТ




Нарушение свертываемости крови

ДА

НЕТ




Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)

ДА

НЕТ




Глаукома ( повышение внутриглазного давления)

ДА

НЕТ




Заболевание костной системы, суставов

ДА

НЕТ




Заболевания кожи

ДА

НЕТ




Нейродермит

ДА

НЕТ




Проводилось ли исследование на СПИД

ДА

НЕТ




Грибковые заболевания (были, есть)

ДА

НЕТ




Была ли длительная необъяснимая лихорадка

ДА

НЕТ




Бывают ли длительные боли в горле или затрудненное глотание

ДА

НЕТ




Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)

ДА

НЕТ




Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь

ДА

НЕТ




Ночная потливость

ДА

НЕТ




Диарея (поносы)

ДА

НЕТ




Беспричинные головные боли

ДА

НЕТ




Отмечалась ли потеря веса в последние 6 месяцев

ДА

НЕТ




Венерические заболевания

ДА

НЕТ




Являетесь ли Вы донором

ДА

НЕТ




Проводились ли переливания крови (когда)

ДА

НЕТ




Проводились ли инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев

ДА

НЕТ




Инфекционные заболевания

ДА

НЕТ




Выезжал(а) ли Вы из Н.Новгорода и из Нижегородской области за последние 6 месяцев (страна , регион России )

ДА

НЕТ




Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет

ДА

НЕТ




Операции

ДА

НЕТ




Другие заболевания

ДА

НЕТ




Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрации и т.д.)

ДА

НЕТ




Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов

ДА

НЕТ




^ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:




* на местные анестетики

ДА

НЕТ




* на антибиотики

ДА

НЕТ




* на сульфанилимиды

ДА

НЕТ




* на препараты йода

ДА

НЕТ




* на гормональные препараты

ДА

НЕТ




* на другие лекарственные препараты

ДА

НЕТ




* на пыльцу и растения

ДА

НЕТ




* на пищевые продукты

ДА

НЕТ




* на шерсть животных

ДА

НЕТ




* на другие вещества

ДА

НЕТ




Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты

ДА

НЕТ




Проводилось ли лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы

ДА

НЕТ




Состою на учете в лечебном учреждении

ДА

НЕТ




Последнее общемедицинское обследование проводилось в году

ДА

НЕТ



^

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ











Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе

ДА

НЕТ




НЕТ

Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)

ДА

НЕТ




Появление герпеса «простуды» на губах с периодичностью в год

ДА

НЕТ




Появление трещин губ, заед

ДА

НЕТ




Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка

ДА

НЕТ




Бруксизм (ночное скрежетание зубов)

ДА

НЕТ




Периодическое появление язв в полости рта

ДА

НЕТ



^

Хотелось бы изменить цвет или форму зубов


ДА

НЕТ




Периодическая или постоянная сухость во рту

ДА

НЕТ




Чувствую запах изо рта

ДА.

НЕТ




Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)

ДА

НЕТ



^
ДЛЯ ПАЦИЕНТОК










Беременны ли Вы

ДА

НЕТ




Являетесь ли Вы кормящей матерью

ДА

НЕТ




Имеется ли нарушение менструального цикла

ДА

НЕТ




Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты

ДА

НЕТ




Последнее посещение врача-гинеколога в году

ДА

НЕТ





Я искренне ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее: ________________________________________________________________________________________________________

Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.


  • Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния
    моего здоровья.

  • Мне известно, что гарантии на каждую выполненную Исполнителем работу будут
    определяться с учетом моего здоровья.

Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стома­толога, мне надо сообщать об этом врачу.

Я информирован(а) о выполнении ортопантомограммы перед стоматологическим лечением и готов(а) при необходимости дополнительно сделать прицельные рентгеновские снимки зубов.

" " 200 г. Подпись пациента____________(_________________)

ФИО

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconОздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconОздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconАнкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо

Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconАнкета о здоровье отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «нет»

Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconМедицинская анкета
Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...
Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconИнструкция. Отвечая на вопросы, выберите правильный ответ 1

Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconЗадания в тестовой форме Отвечая на вопросы теста, выберите только один правильный ответ

Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconЗадания в тестовой форме Отвечая на вопросы теста, выберите только один правильный ответ

Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconПри заполнении Анкеты в случае нехватки места используйте дополнительные листы. На каждом листе укажите

Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ iconЕсли ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице
Эта анкета заполняется терапевтом с целью получения информации о состоянии здоровья Пациента
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина