Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий icon

Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий





НазваниеПрименениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий
страница10/12
Дата конвертации13.02.2013
Размер4.08 Mb.
ТипДокументы
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12
Глава 10. Зубочелюстное протезщ в тексном лечении пациентов


Перед протезированием необходимо избира­тельно пришлифовать бугры отдельных зубов, с помощью коронок обеспечить по показани­ям фиксированную высоту нижней части лица. При замещении дефектов зубных рядов съемны­ми протезами удобно для укрепления протезов и обеспечения устойчивости перемещенных зубов использовать вестибулярные дуги как в переднем, так и в боковых участках. Не рекомендуется в те­чение первых 9 месяцев пользования съемными ретенционными протезами снимать их на ночь.

10.2. Замещениедефектов

зубов и зубных рядов

с использованием имплантатов

Все больше врачей и пациентов отдают пред­почтение установке дентальных имплантатов. Научные исследования и клинический опыт их применения доказывают, что в стоматологии по­явились новые высокоэффективные методики зубочелюстного протезирования, дополняющие возможности традиционной ортопедической сто­матологии.

Дентальный имплантат — это биомедицин­ское приспособление, изготовленное из инерт­ного металла или металлического сплава, которое устанавливают на или в костную ткань. Протези­рование на имплантатах заключается в фиксации ортопедических конструкций к имплантату. Их используют для замещения одного или несколь­ких отсутствующих зубов. Они могут быть опо­рой для несъемного или съемного протеза.

Косвенные сведения о попытках трансплан­тации были известны с VI по XVII в. Однако предложенные методики не получили широко­го применения в практической работе из-за не­совершенства медицинских приемов и матери­ально-технической отсталости. В конце XIX в. появились первые сведения о попытках устанав­ливать зубные имплантаты из золота, фарфора, платины хирургическим путем.

Опыт применения антисептиков, развитие клинической хирургии, бурное развитие техни­ческого прогресса в начале XX в. способствова­ли дальнейшему поиску методик имплантации в стоматологии, разработке формы имплантатов, а также материалов для их изготовления.

Современный период развития дентальном имплантологии начался с 1947 г., когда итальян­ский специалист М. Formiggini доказал воз­можность функционирования внутрикостньп имплантатов в качестве опоры для зубных про­тезов. С 1951 г. для изготовления имплантато; стали использовать титан. В 1952 г. Р. I. Вгапе-mark провел исследования, в результате кото­рых было сделано открытие: в костном ложе, точно соответствующем форме устанавливае­мой титановой конструкции имплантата, про­исходит прочное соединение поверхности ме­талла с костью, получившее название осстео-интеграции. В 1959 г. итальянский стоматолог S. Tramonte разработал конструкцию винтового имплантата, в 1962 г. французский врач R. Cher-cheve — конструкцию штопорного импланта­та, в 1963 г. L. Linkow — винтовой имплантат с отверстием в нижней трети, что улучшило его ретенцию. P. I. Branemark в 1965 г. предложил применять разборную конструкцию винтового имплантата, состоящую из внутрикостной ча­сти и прикручиваемой к ней опорной головки (абатмена). В 1969 г. L. Linkow разработал им­плантат с внутрикостной частью в виде пласти­ны, что позволило применять его при наличии узких альвеолярных отростков. Затем появились полые имплантаты, с плазменным напылением на поверхности внутрикостной части, диско­вые, а также имплантаты, предназначенные для пациентов со значительной атрофией альвео­лярного отростка нижней челюсти (трансман-дибулярные).

В нашей стране развитие имплантологии свя­зано с именем Н. Н. Знаменского. Его экспери­ментальные и клинические исследования заложи­ли основу имплантологии. В Санкт-Петербурге в 1891 г. на IVПироговском съезде Н. Н. Знаменским представил доклад «Имплантация искусственных зубов», в котором была предложена оригиналь­ная методика формирования хирургического ложа и выбора формы имплантатов. Несмотря на отрицательный клинический результат, можно было говорить о зарождении нового направления в развитии стоматологии. Н. Н. Знаменский под­черкнул, что для установления имплантата лучше использовать не костную лунку удаленного зуба, а восстановившуюся кость и применять матери-

408

10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имплантато

который не реагирует на физиологические дессы в костной ткани.

і середине XX в. серьезную работу провели Елисеев и Э. Я. Варес. Они использовали изготовления имплантатов пластмассу — по-гтилметакрилат, однако положительные ре-таты были получены лишь в эксперименте обаках.

[овый подъем отечественной имплантоло-

относится к 1980—1990-м годам. В 1986 г. в

АИ стоматологии было организовано отде-

іе дентальной косметологии, которое возгла-

і А. И. Матвеева. Увеличилось производство

пантационного оборудования, инструмента -

а также различных имплантатов.

[аилучшие результаты внутрикостной имплан-

и наблюдаются при образовании так назы-

ой остеоинтеграции (или оссеоинтеграции).

«интеграция — это такой вид закрепления

тантата в кости, при котором в пространстве

гу поверхностью имплантата и костной тканью

>разуется фиброзная или хрящевая ткань (Dor-

> Medical Dictionary, Toronto, Canada, 1994).

[анным ведущих имплантологов мира, после

ильно проведенных операций имплантации

е чем в 80 % случаев наблюдается остеоинте-

ия. У 20 % пациентов развивается частичная

эоостеоинтеграция, при которой возможно

шное функционирование имплантата в ка-

зе опоры для зубного протеза.

а начальных этапах развития дентальной им-

тации главной задачей врачей было дости-

іе качественной остеоинтеграции. В 1970—

-е гг. основные усилия были направлены на

к совершенной формы внутрикостной части

шнтата и разработку методик выполнения

ргических этапов. Время показало, что все

вные формы имплантатов уже были разра-

ны в этот период, в дальнейшем они лишь

ячно видоизменялись. Методики выполне-

хирургических этапов имплантации были

;матизированы и успешно реализовывались

шике. В конце 1980-1990 гг. приоритетным

авлением научных исследований стало улуч-

іе ортопедических конструкций, устанавли-

ых на имплантатах (жевательная эффектив-

ь, устойчивость к жевательной нагрузке).

альный имплантат должен служить опорой

для ортопедической конструкции, выдерживать жевательную нагрузку, быть максимально похо­жим на естественные зубы и обеспечивать ком­форт для пациента. Основная работа проводится по созданию наиболее совершенных форм наруж­ных частей имплантатов (супраструктур), облег­чению работы врача-ортопеда и зубного техника. Усилия имплантологов направлены на создание условий для успешной адаптации ортопедической части имплантата к окружающим тканям.

В настоящее время производителями пред­ложены разнообразные имплантаты. Вариабель­ность их конструкций позволяет врачу выбрать наиболее подходящий тип. Ниже представлена классификация имплантатов.

Классификация стоматологических имплан­татов

1. По форме:

  • винтовые;

  • цилиндрические;

  • пластиночные;

  • трубчатые;

  • игольчатые;

  • комбинированные.

2. По способу постановки:

  • эндооссальные;

  • поднадкостничные;

  • внутрислизистые;

  • трансдентальные;

  • бикортикальные.

3. По методике постановки:

— одноэтапные;

  • двухэтапные;

  • непосредственные;

  • отдаленные.

4. По материалам имплантата:

  • металлические (титан, цирконий, сплавы);

  • керамические.

5. По способам изготовления металлических им­
плантатов:

  • фрезерование;

  • обработка давлением;

  • спекание;

  • литье.

6. По наружным покрытиям:

  • гладкие;

  • текстурированные;

  • с биоактивным покрытием.

409

Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов

7. По способу соединения внутрикостной части
и абатмента:

— неразборные;

  • при помощи цемента;

  • механического заклинивания;

— винтового соединения.

8. Различие по длине и диаметру.

В настоящее время в амбулаторной клиниче­ской практике наиболее распространены вин­товые и цилиндрические имплантаты. Они со­стоят из внутрикостной (корневой) части, шейки (к шейке прилегает слизистая оболочка десны) и супраконструкции — головки, выступающей в полость рта (абатмент). Чаще используют им­плантаты с разборной винтовой фиксацией го­ловки на его корневой части (рис. 10.13). Абат-менты служат опорой для ортопедических или ортодонтических конструкций.

Имплантаты выполняют из различных мате­риалов:

  1. биотолерантных (нержавеющая сталь, хромо-
    кобальтовый сплав);

  2. биоинертных (титан, цирконий, золото, ко­
    рундовая керамика, стеклоуглерод, никелид
    титана);

  3. биоактивных покрытий металлических им-
    плантатов (гидроксиапатит, трикальцийфос-
    фатная керамика и др.).

Наиболее распространенным материалом сто­матологических имплантатов является титан.

Большинство имплантатов имеют пористое покрытие с размером пор 50—250 мкм. Это спо­собствует увеличению площади поверхности внутрикостной части, а также биосовместимости

имплантата с костью челюсти. Образование осте-огенной ткани в порах имплантата способствует его механической фиксации в кости.

Одномоментную имплантацию используют, когда имплантат помещают в сформированное костное ложе. При этом головка имплантата вы­ступает в полость рта. Протезирование выпол­няют в первые дни после хирургической опера­ции.

Двухмоментная методика имплантации состо­ит в том, что в костное ложе помещают только корневую часть имплантата, а слизистую обо­лочку над ним ушивают. Спустя 2—3 мес. после такой операции на нижней челюсти и 4—6 мес. на верхней присоединяют головку имплантата и замещают дефект зубного ряда путем протези­рования.

Непосредственная имплантация, а именно введение имплантата в лунку удаленного зуба, не всегда возможна. Это связано с хроническими деструктивными процессами вокруг удаленных корней зубов, а также с несовпадением размеров лунки и имплантата. Лучших результатов дости­гают после полной перестройки костной ткани Б области удаленного зуба, т. е. через 8—9 мес. по­сле его удаления.

При недостаточной высоте альвеолярного от­ростка и невозможности проведения внутрикост­ной имплантации используют поднадкостничные (субпериостальные) имплантаты. Они представ­ляют собой металлические каркасы с опорами, выступающими в полость рта. Такие имплантаты готовят на гипсовой модели челюсти после от­ливки полученного с нее оттиска.



Рис. 10.13. Замещение правого первого постоянного моляра нижней челюсти с использованием

имплантата

410

10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имплантатов

Перед введением имплантатов необходимо рентгенологическое обследование для определе­ния выраженности и плотности костной ткани. Различают доступный объем кости челюсти, не­обходимый и полезный. Доступный объем — это общий объем костной ткани в предполагаемом месте введения имплантата. Его определяют с по­мощью компьютерной томографии. Использова­ние доступного объема кости может привести к ухудшению результата ортопедического лечения. Необходимый объем — это минимальное коли­чество костной ткани, требуемое для введения имплантата и его функционирования в данной клинической ситуации. Полезный объем костной ткани — это количество кости, которое возмож­но использовать. Если полезный объем меньше необходимого, следует пересмотреть ортопеди­ческий план лечения. Для увеличения полезного объема костной ткани могут быть использованы методики наращивания кости.

^ Реакция костной ткани на функциональную нагрузку. Согласно трансформационному закону Вольфа, любое изменение функциональной на­грузки влечет за собой анатомические и струк­турные перестройки органов и тканей. Функция определяет форму, строение костного органа и его архитектонику.

После потери зубов прогрессирующая атро­фия может привести к резкому уменьшению альвеолярных отростков, частичной атрофии ба-зальных участков челюстей, что вызывает топо-графо-анатомические изменения в полости рта и челюстно-лицевой области. Может сформиро­ваться мезиоокклюзия (изменяется соотношение альвеолярных отростков в боковых участках че­люстей). У 80—94 % больных уменьшается глу­бина преддверия полости рта или оно отсутству­ет; у 25 % изменяется положение уздечек губ и языка. Морфологические нарушения после мно­жественной потери зубов создают значительные трудности для лечения.

U. Lekholm и G. Zarb (1985) предложили клас­сификацию степеней атрофии беззубых челю­стей:

группа А — интактный альвеолярный отро­сток, без признаков атрофии; • группа В — незначительная резорбция края альвеолярного отростка;

группа С — полная резорбция альвеолярного отростка до уровня базального отдела челю­стей;

группа D — начальная резорбция базального отдела челюстей;

группа Е — значительная резорбция базаль­ного отдела челюстей.

Классификация С. Misch и К. Judy (1987), специально ориентированная на дентальную им­плантацию, основана на трех основных размерах кости: высота, ширина и мезиодистальная длина. В каждый класс классификации зубных рядов по Е. Kennedy (1928) внесены подгруппы А, В, С и D для нарушений, обусловленных множественной и полной потерей зубов.

^ Классификация качества кости по U. Lekholm и G. Zarb (1985):

класс I — костная ткань челюсти представле­на гомогенным компактным слоем;

  • класс II — толстый компактный слой окружа­
    ет высокоразвитый губчатый слой;

  • класс Ш — тонкий компактный слой окружа­
    ет высокоразвитый губчатый слой;

класс IV — тонкий компактный слой окружа­ет губчатый слой с малой плотностью трабе-кул.

Соотношение компактного и губчатого слоев верхней и нижней челюстей неодинаково в раз­личных частях, соотношение названных слоев альвеолярных отростков составляет 1:3 для верх­ней челюсти и 1:1 для нижней. Снижение функ­циональной нагрузки после потери зубов при­водит к изменению архитектоники челюстных костей за счет уменьшения плотности трабекул. Архитектоника кости — это количественное со­отношение структурных элементов губчатого и компактного слоев челюстных костей. В боковых участках челюстей губчатый слой развит хорошо, что зависит от жевательной нагрузки, передава­емой через зубы на костную ткань. Изменение архитектоники кости в меньшей степени прояв­ляется в переднем участке нижней челюсти — в области симфиза, состоящего в основном из ком­пактной кости.

Для систематизации типов костной ткани че­люстей предложено несколько классификаций. Наиболее распространена классификация U. Lek­holm и G. Zarb (1985), отражающая основные фе-

411

^ Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов



нотипы архитектоники тела и альвеолярных от­ростков челюстей и включающая 4 типа кости:

/ тип — костная ткань челюсти представлена в основном компактным слоем; такой тип архи­тектоники чаще встречается в переднем участ­ке нижней челюсти, реже в боковых и переднем участках верхней челюсти.

// тип соотношение компактного и губча­того слоев составляет 1:1. Губчатый слой пред­ставлен немногочисленными, но толстыми тра-бекулами; толщина компактного слоя 3-5 мм и более. Такой тип архитектоники встречается чаще в области малых и больших коренных зубов нижней челюсти, в переднем участке и в области премоляров верхней челюсти, реже — в области моляров верхней челюсти, а также в переднем участке нижней челюсти.

IIIтип соотношение компактного и губча­того слоев составляет 1:3. Толщина компактного слоя 2—3 мм. Губчатый слой представлен равно­мерной, хорошо развитой сетью трабекул, одна­ко они тонкие. Такой тип архитектоники чаще встречается в области моляров верхней и нижней челюстей, реже — в переднем участке и в области бугров верхней челюсти, очень редко — в перед­нем участке нижней челюсти.

ГУ тип — соотношение компактного и губча­того слоев составляет 1:4 и более. Толщина ком­пактного слоя 1—2 мм. Губчатый слой представ­лен рыхлой сетью тонких трабекул. Такой тип наблюдается в области альвеолярного отростка в участках моляров верхней челюсти, ее бугров, редко — моляров нижней челюсти. Практически не встречается в передних участках челюстей.

Классификация по С. Misch (1992) отражает наиболее типичные характеристики качества кости.

D1 — толстый слой компактной кости в пе­реднем участке атрофированной беззубой ниж­ней челюсти. При этом начальная стабильность имплантатов хорошая, площадь контактов им-плантата с костью большая, можно использо­вать короткие имплантаты. Отмечается слабое кровоснабжение, что увеличивает время зажив­ления раны после их введения. Высота кости небольшая — нарушается соотношение длины имплантата и коронки. Возможен перегрев кости при подготовке ложа для имплантата.

D2 — толстая кость, но с пористым компакт­ным слоем и выраженным губчатым. Кровоснаб­жение в переднем участке верхней челюсти на нёбной стороне, а также в переднем и дистальных участках нижней челюсти хорошее. Перспекти­ва заживления раны благоприятная. Подготовка ложа несложная. Начальная стабильность им­плантата достаточная.

D3 — тонкая кость с пористым компактным слоем, рыхлой структурой губчатого слоя с хоро­шим кровоснабжением в передних и дистальных участках верхней челюсти и дистальных участках нижней. Перспектива заживления благоприятная. Подготовка ложа для имплантата несложная. На­чальная стабильность имплантата достаточная.

D4 — рыхлый тонкий компактный слой. Бу­гристая верхняя челюсть. Имеются адекватные анатомические условия для введения импланта­тов после костной пластики альвеолярных отрост­ков. Подготовка ложа для введения имплантата затруднена, вследствие чего может нарушаться его начальная стабильность. Уменьшена площадь контактной зоны имплантата с костью, в связи с чем показано увеличение числа имплантатов (рис. 10.14).



412

10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имплантатов








Недостаток полезного объема костной ткани может быть относительным или абсолютным противопоказанием для установления имплан-гатов. Аутотрансплантация костной ткани по­зволяют увеличить количественные параметры кости.

Направленную тканевую регенерацию преи­мущественно применяют для увеличения шири­ны и высоты альвеолярного гребня. Ее принцип заключается в создании пространства между ба­рьерной мембраной и костью. Использовать это пространство можно одномоментно с установкой имплантатов или за 8 мес. до этого.

Эффективна операция поднятия нижней гтенки гайморовой пазухи с использованием ау-гогенного трансплантата кости. Материал для ау-готрансплантации можно взять из подбородка, гребня подвздошной кости, костей черепа. После эперации рекомендуется воздерживаться от уста­новки имплантатов в течение 6 мес.

Перед введением имплантатов тщательно об-;ледуют пациента и, по показаниям, выполняют предымплантационную подготовку. Она вклю-гает:

I) санацию полости рта;

I) ортодонтическую подготовку полости рта пе­ред протезированием;

5) пластику альвеолярного отростка алло-, ауто-костью или комбинированными транспланта­тами с целью увеличения объема костной тка­ни в области предполагаемой имплантации; \) транспозицию нижнечелюстного канала и со­судисто-нервного пучка;

>) синуслифтинг — перемещение дна верхнече­люстной пазухи.

Дентальная имплантация является альтерна­гивным методом протезирования. Она показана три различной локализации и протяженности юфектов:

» включенных дефектах зубного ряда, отсут­ствии одного или нескольких зубов (рис. 10.15 и 10.16);

  • концевых дефектах зубного ряда;

  • множественном и полном отсутствии зу­
    бов (рис. 10.17—10.19), особенно при ГЭД и
    трудных для зубочелюстного протезирования
    анатомо-физиологических условиях в полости
    рта.

Рис. 10.15. Игольчатые и пластиночные имплан-таты для замещения дефектов зубных рядов

Рис. 10.16. Замещение концевых дефектов ниж­него зубного ряда с использованием имплантатов

413













лава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов






Рис. 10.18. Замещение включенных дефектов зубных рядов путем протезирования с использо­ванием имплантатов:

1 до протезирования (возраст 62 года); 2 на этапе протезирования; 3— после завершения протезирова­ния

хронических заболеваний (туберкулез, сахарный диабет, ревматизм, болезни крови, декомпен-сированные заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные опухоли, заболевания центральной и периферической нервной систем и др.). Особое внимание обращают на гигиени­ческое состояние полости рта, патологические разновидности окклюзии, заболевания пародон-та и ВНЧС. Предварительное ортодонтическое

ис. 10.17. Протезирование с применением им-

плантатов: ^ 1 —до протезирования; 2 после протезирования

Обследование пациента перед введением им-плантатов включает изучение общего состояния здоровья: результатов исследования крови, мочи, ознакомление с заключением участкового тера­певта.

Стоматологическое обследование предусма­тривает тщательный сбор стоматологического анамнеза, клиническое изучение состояния зу­бов, зубных рядов, окклюзии, слизистой оболоч­ки полости рта, формы, размеров и особенностей функции языка, состояния ВНЧС в динамике, выявление вредных привычек.

Обязательным является изучение ОПТГ и диагностических моделей челюстей, зафикси­рованных в артикуляторе в привычной окклю­зии (рис. 10.20). При получении ОПТГ челюстей следует использовать пластмассовые шаблоны с закрепленными в них рентгеноконтрастными измерительными приспособлениями с целью уточнения расстояния в области предполагаемой имплантации от вершины альвеолярного отрост­ка с каждой стороны челюсти до верхнечелюст­ных пазух, а также до нижнечелюстных каналов. Важно также определить ширину альвеолярного отростка в области предполагаемого введения имплантатов.

Показаниями к введению имплантатов явля­ются негативное отношение пациента к пользо­ванию съемным протезом и боязнь препарирова­ния зубов для фиксации несъемных мостовидных протезов.

Перед введением имплантатов показано тща­тельное обследование пациентов с исключением

414

.

10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имплантатов



Рис. 10.19. Динамические наблюдения за замещением множественных дефектов зубных рядов путем протезирования с использованием имплантатов (Клинические наблюдения А. В. Кончаковского.)

течение позволяет создать необходимые условия шя последующего введения имплантатов.

Несмотря на достигнутые успехи в этом виде протезирования, актуальными остаются пробле­мы осложнений и увеличения сроков пользо-

зультаты клинико-лабораторных и лабораторных исследований представляют ценную информа­цию для планирования лечения и определения его этапов.

Последовательность лечебных мероприятий:


зависит от четкости проведения комплексной диагностики имеющихся нарушений положения зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, других аномалий зубов, зубных рядов(окклюзии), а также предоперационного планирования орто-донтического лечения.

Дентальная имплантация проводится не по жизненным показаниям. В связи с этим с паци­ентом необходимо обсудить целесообразность медицинских мероприятий, заранее определить прогноз лечения. При составлении плана лече­ния необходимо учесть степень риска ослож­нений. Пациент должен быть ознакомлен с их возможностью. Тщательно собранный общеме­дицинский и стоматологический анамнез, ре-

диагностика морфологических и функцио­нальных нарушений;

ознакомление пациента с планом лечения; исследование общего состояния организма; планирование лечения с использованием дан­ных рентгенологических исследований, из­учения диагностических моделей челюстей; терапевтическая санация полости рта и под­готовка к протезированию; ортодонтическая подготовка к последующему зубопротезированию, в том числе исправление аномальной позиции зубов, ограничивающих дефекты зубных рядов (устранение их накло­нов, поворотов по оси, неправильного торка), коррекция формы зубных рядов и устранение

415

^ Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов



Рис.1C10.20. Динамика хирургической и зубопротезной помощи с использованием

имплантатов

аномалий прикуса в сагиттальном, трансвер-сальном и вертикальном направлениях, а так­же выравнивание окклюзионной кривой; лабораторное изготовление шаблонов для пра­вильного позиционирования имплантатов; проведение первого этапа оперативного вме­шательства;

клинический и рентгенографический кон­троль за успешной фиксацией имплантатов и проверка их устойчивости;

• по показаниям второй этап оперативного вме­
шательства;

  • зубопротезирование;

  • последующее поэтапное наблюдение за паци­
    ентом.

Хирургический этап лечения включает предо­перационную подготовку, оперативное вмеша­тельство и послеоперационное наблюдение.

Предоперационная подготовка. Установка дентальных имплантатов относится к амбула-

416

10.2. Замещение дефектов зубов и зубныхых рядов с использзованием импланта

эрным оперативным вмешательствам, произ-эдимым в основном под местным обезболива­ием, что подразумевает наличие определенных ;ловий для выполнения операции. Импланта-1 ионная хирургия проводится под общим обез-оливанием только при нарушениях психоэмо-ионального состояния, в том числе лабильности I сихики, а также при непереносимости местных ^ нестетиков.

Имплантацию следует проводить при строгом облюдении правил асептики и антисептики в ■ ирургическом кабинете или операционной, от-ечающим современным санитарно-гигиениче-ким нормам и оснащенным соответствующим томатологическому профилю оборудованием, нструментами и мебелью. Для проведения им-лантации необходимы дополнительное обору-ование и инструменты:

) установка (физиодеспенсер) для препарирова­ния костной ткани;

) наконечники с понижающими редукторами; ) вакуумный электроотсос для эвакуации из по­лости рта слюны, крови и раствора, которым орошается зона препарируемой кости; ) инструменты, при помощи которых проводят препарирование костного ложа и установку компонентов имплантата;

) стерильный физиологический раствор или раствор фурацилина, которым орошают зону препарируемой кости из расчета 250 мл на каждый устанавливаемый имплантат. Перед оперативным стоматологическим вме-чательством у 20 % пациентов наблюдается выра-сенное психоэмоциональное возбуждение, свя­анное с чувством страха, тревоги и боязни боли. Iтаких случаях можно применить премедикацию : использованием седативных средств.

^ Общие принципы имплантации. Основопола-ающим является атравматичная техника прове­[ения операции, т. е. выполнение ряда меропри­[тий, предусматривающих не только бережное >бращение с тканями, но и правильный выбор •тапов оперативного доступа: 1) разрез и обеспечение оперативного доступа к

альвеолярному отростку; !) создание костного ложа; I) установка имплантата; 4) закрытие операционной раны.

Места установления имплантатов, их тип и не­обходимое количество определяют при планиро­вании операции в ходе клинико-лабораторного исследования и оценки степени атрофии кости челюсти. В зависимости от высоты и ширины альвеолярных отростков челюстей можно опре­делить необходимое количество имплантатов, а также прогноз операции. Следует быть готовым к тому, что после скелетирования кости даже тща­тельный предоперационный анализ может ока­заться неточным. В таких случаях приходится в ходе операции корректировать первоначальный план, изменять место постановки имплантата или угол наклона его ложа.

^ Базовые методики операции. Существуют одно- и двухэтапная методики имплантации, которые являются базовыми.

Двухэтапная методика наиболее распростра­нена и может применяться в любой клинической ситуации. Первый этап — установка внутрикост-ного элемента. Второй этап (через 4—6 мес. на верхней челюсти и 2—3 мес. на нижней) — ис­сечение слизистой оболочки над внутрикостным элементом, установка формирователя десневой манжетки, головки или другого ортопедическо­го компонента, предусмотренного конструкцией имплантата.

При одноэтапной методике опорная головка (неразборная конструкция) или модуль выступает в полость рта. К нему затем будет фиксироваться головка (разборная конструкция) (рис. 10.21).

^ Послеоперационный период. После оператив­ного введения имплантатов в кости челюсти и прилежащих мягких тканях происходят патоло­гические изменения. Чтобы послеоперационный период протекал без осложнений, необходимо, чтобы процессы воспаления, пролиферации и ре­генерации завершились адекватно и произошло восстановление травмированных тканей. Зажив­ление зависит от многих причин — индивидуаль­ных особенностей функционального состояния организма и местной реакции тканей на опера­ционную травму и имплантируемую конструк­цию. Исходя из этого, следует планировать ле­чение. После операции назначают холод (пузырь со льдом) на область губы, щеки на 2-4 ч. Не рекомендуется принимать горячую пищу. В пер­вые 3-4 дня и последующие 5 сут нельзя при-


27.3-161

417

^ Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов



Рис. 10.21. Последовательностьдентальной имплантации и протезирования: первый этап( 1-6), второй этап (7-9) и этап протезирования (10-12). (Рисунки выполнены С. П. Хельмяновым.):

і — до имплантации; 2 — разрез и отслаивание десневого лоскута; 3 — сверление с использованием ортопедического

шаблона; 4 — формирование костного ложа; 5 — установка имплантата; 6 — ушивание операционной раны; 7— прокол

слизистой оболочки в области имплантата и подготовка десневого ложа; ^ 8 — удаление винта-заглушки; 9 — установка

формирователя десневой манжетки; 10 снятие двухслойного оттиска с использованием индивидуальной ложки и

трансфера; 11 —установка абатмена (супраструктуры); 12—установка искусственной коронки

нимать твердую пищу, полоскать рот растворами антисептиков и желательно избегать физической нагрузки. Можно проводить медикаментозное лечение, направленное на профилактику воспа­лительных осложнений (антибиотики широкого

спектра действия, антигистаминные препараты, аспирин), оптимизировать остеогенез (стимуля­торы остеогенеза и адекватной минерализации костного матрикса). Швы снимают на 7-10-е сутки после операции.

418


10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имш1ТОВ


Результаты имплантации и последующего про­тезирования оценивают по стандартам D. Smith и G. Zarb (1989) или С. Misch (1999):

  1. неподвижность имплантата;

  2. отсутствие кровоточивости в области имплан-
    тато-десневого соединения;

  3. погружение зонда до 2-4 мм;

  4. отсутствие боли в области имплантата;

  5. отсутствие деструкции кости у шейки и тела
    имплантата;

  6. потеря кости в первый год функционирования
    на 1,49—1,5 мм и на 0,1 мм за каждый после­
    дующий год;

  7. высокий уровень гигиены;

  8. функциональная и эстетическая эффектив­
    ность зубных протезов, опирающихся на им-
    плантат;

^ Ортопедический этап лечения. Включает в себя изготовление зубного протеза, обеспечива­ющего восстановление, по возможности, анато­мической целостности зубных рядов и окклюзии; равномерное распределение нагрузки на костную ткань, окружающую имплантаты; создание усло­вий для физиологической регенерации костной ткани, а также косметического эффекта.

Основные виды протезов, укрепляемых с по­мощью имплантатов, различаются:

• по принципу фиксации (несъемные, условно-
съемные, комбинированные, съемные);

в зависимости от материалов, используемых для зубных протезов (металлокерамические, металлоакриловые, акриловые, опирающиеся на имплантаты или их балочные супраструк-туры);

• по отношению к восстанавливаемой анато­
мической части тканей (зубные, протезы с
десневой маской, имитирующей слизистую
оболочку альвеолярного отростка).

^ Выбор супраструктур при протезировании на имплантатах. Винтовые имплантаты состоят из двух основных частей: внутрикостной (не­посредственно имплантата) и внекостной (су-праструктуры). Внутрикостную часть выбирают совместно ортопед и хирург при планировании лечения в соответствии с конструкцией протеза и особенностями костной ткани в области установ­ки имплантата. Выбранный имплантат во время операции вводят в костную ткань, где в дальней-

шем происходит остеоинтеграция. По истечении срока, необходимого для полноценной остео-интеграции, проводят обнажение поверхности имплантата и установку формирователя десны. После окончательного формирования десневого конуса выбирают супраструктуру. Правильный ее выбор — основа качественного изготовления протеза для обеспечения его длительности служ­бы, а также оптимальной эстетики.

В зависимости от намеченной методики про­тезирования выбор супраструктуры проводит либо стоматолог-ортопед в клинике, либо врач и зубной техник в зуботехнической лаборатории. Оптимального результата достигают в том случае, если на модели челюсти были максимально точно воспроизведены положение имплантата и уро­вень слизистой оболочки, а супраструктура вы­брана в зуботехнической лаборатории.

Супраструктуры имеют 4 характеристики:

1. Угол наклона (прямые, угловые 10, 15, 20 и
25°). Удобно использовать супраструктуру с
уступом; без уступа ее используют в условиях
ограниченного места, когда имплантаты рас­
положены близко друг к другу и конвергируют.
При выборе угла наклона зубной техник
устанавливает в имплантаты фиксирующие
винты слепочных модулей. Ось винта долж­
на совпадать с осью имплантата. С помощью
параллелометра определяют угол между осями
имплантатов. При незначительном отклоне­
нии осей их непараллельность компенсируют
конусностью супраструктур, при больших от­
клонениях выбирают супраструктуры с необ­
ходимым наклоном.

  1. Наличие уступа (с уступом, без него).

  2. Высотатрансгингивальнойчасти (2, 3,4 мм, а
    также супраструктура с трансдесневой частью

1 мм для особо тонкой слизистой оболочки).

4. Высота супрагингивальной части (4, 6 мм).
Учитывают также высоту трансгингивальной

части (толщину слизистой оболочки над имплан-татом). С этой целью зубной техник на модели челюсти анализирует толщину десневой маски в области установленного имплантата. В зависи­мости от ее значения выбирает супраструктуру, у которой длина трансгингивальной части мак­симально близка к заданному значению. Если уровень слизистой оболочки не параллелен усту-

419

Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов

пу, то выбирают супраструктуру с уступом, рас­положенным на уровне самой высокой части десны. Высоту трансгингивальной части диктует расстояние от поверхности слизистой оболочки до окклюзионной поверхности зубов-антагони­стов. При этом необходимо учитывать толщину ортопедической конструкции. Правильно подо­бранная супраструктура значительно облегчает и упрощает техническое изготовление последней. Применение любого из названных выше ви­дов протезирования подразумевает следующие мероприятия (рис. 10.22, 10.23):



Рис. 10.22, Динамические наблюдения за ре­зультатом протезирования с использованием им-плантатов на нижней челюсти справа


  • составление плана протезирования;

  • установка (при необходимости) или препари­
    рование головок (супраструктур) импланта-
    тов;

снятие двухслойных оттисков с челюстей (ис­пользуя при необходимости трансферы); изготовление зубного протеза;

  • фиксация протеза;

  • контроль и коррекция окклюзии;

  • обучение пациента правилам ухода за проте­
    зом и проведению гигиенических процедур;

  • контроль окклюзии в период адаптации к про­
    тезу;

  • профессиональная гигиена и, при необходи­
    мости, замена ортопедических компонентов
    имплантатов.

К протезированию приступают при следу­ющих условиях: если имплантат установлен; структура кости в месте расположения имплан-тата соответствует I типу архитектоники; отсут­ствует подвижность имплантата; сформирована десневая манжетка вокруг головки имплантата или его части, выступающей в полость рта. До на­чала ортопедического лечения важно определить стабильность и позицию имплантата, состояние мягких и твердых тканей, его окружающих, вы­брать соответствующий абатмент, оценить гиги­еническое состояние полости рта.

Если имеются большие беззубые участки че­люстей или челюсть беззубая, необходимо на ее предоперационной модели разместить аналоги абатментов в желательной позиции и проанали­зировать их положение в мезиодистальном, щеч-но-язычном направлениях, а также взаимоотно­шения будущего искусственного зуба с зубами-антагонистами. Важно поместить имплантат там, где в дальнейшем должен быть искусственный зуб. После размещения абатментов на модели че­люсти можно с большой точностью изготовить шаблон для правильного расположения имплан­татов. Представления об окончательной пози­ции зуба в сочетании с характеристикой мягких тканей (десны) и рентгенологическими данными позволяют избежать хирургических и протезных ошибок.

Важно анализировать топографию дефектов зубных рядов, индивидуальную разновидность окклюзии, распределение и величину жеватель-

420

10.2. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием имплантатов






Рис. 10.23. Этапы протезирования с использованием имплантатов







ного давления, приходящегося на тело мостовид-ного протеза и передающегося на опорные зубы. Это зависит от места приложения жевательной нагрузки и ее направления, длины и ширины тела протеза (рис. 10.24).

Стоматолог должен учитывать реакцию кост­ной ткани на функциональную нагрузку на им-плантаты, на которые опираются мостовидные протезы, а также пути распределения уирутих на­пряжений в мостовидном протезе и костной тка­ни. Если функциональная нагрузка приходится на середину промежуточной части мостовидного щютела-, то имплянхахы. и. ткани, пшзащдтаа. ш> пытывают равномерную нагрузку и находятся в

благоприятных условиях. При удлинении проме­жуточной части мостовидного протеза или недо­статочно выраженных упругих свойствах сплава его тело может прогибаться и вызывать функци­ональную перегрузку в виде конвергирующего наклона опорных конструкций. Неравномерное распределение давления способствует развитию локального дистрофического процесса в костной ткани.

Если жевательная нагрузка приходится на один из опорных имплантатов или зубов, то про­исходит смещение опор по окружности, центром ката^ож является. одотагашшдохзш& МЙНЙЙ. ВД.-груженный опорный зуб или имплантат. Этим

421

^ Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов








Рис. 10.24. Взрианты имплантатов при несъемном протезировании (14

объясняется тенденция опорных зубов или им­плантатов к конвергенции или дивергенции. Бо­лее выраженные нарушения наблюдаются при применении винтовых (стержневых) импланта­тов, менее выраженные — пластиночных.

При планировании местоположения имплан­татов немаловажное значение имеет разновид­ность окклюзии, в частности мезиодисталь-ное соотношение зубов, зубных рядов верхней и нижней челюстей. Необходимо расположить имплантаты так, чтобы при изготовлении опор­ных коронок, искусственных зубов, мостовидных протезов и их промежуточной части сохранялись бугровофиссурные контакты зубных рядов с уче­том анатомической формы и величины коронок. Для равномерного распределения жевательной нагрузки на имплантаты площадь жевательной поверхности искусственных коронок должна иметь одинаковую величину на мезиальной и дистальной, а также оральной и шечной поверх­ностях имплантатов.

Необходимо учитывать анатомическое строе­ние нижней челюсти и закономерности располо­жения корневой части зуба с наклоном кнаружи, а коронковой в язычную сторону, что способ­ствует распределению жевательного давления по естественным траекториям и сохранению равно­мерной толщины костной ткани, окружающей имплантат.

Для успешного применения имплантатов не­обходима координация действий стоматологов: хирурга, ортопеда, терапевта.

^ Уход за имплантатами. Важны уход за полос­тью рта и профессиональные процедуры гигие­нической обработки протезов и выступающих в полость рта частей имплантатов.

Для долгосрочного успеха лечения периоди­чески оценивают состояние имплантатов, окру­жающих их тканей и гигиены полости рта. На основании данных опроса, анкетирования, кли­нического и рентгенологического обследований пациентов определяют наличие налета на зубах

422

,0.3. Перемещение зубов в сторону дефекта зубного ряда и создание его непрерывности

(камня); клиническое состояние тканей, окружа­ющих имплантаты; радиографическое состояние имплантатов и окружающих тканей; особенности окклюзии; стабильность протезов и импланта­тов; глубину десневых карманов; наличие экс­судата или кровоточивости при зондировании; комфортное и дискомфортное состояние паци­ентов.

Для оценки эффективности лечения все об­следования должны проводиться в динамике че­рез определенные промежутки времени. Первое обследование целесообразно назначать через год после протезирования, дальнейшие наблюдения обычно проводят через 3, 5 и 10 лет.

За состояние пациента после имплантации несут ответственность все члены стоматологиче­ской команды.

При лечении оценивают:

  1. Состояние полости рта.

  1. Медицинский и психологический статус па­
    циента.

  2. Способность и/или желание пациента осу­
    ществлять самостоятельный уход за полостью
    рта.

  3. Ожидания пациента после окончания лече­
    ния.

  4. Различные привычки и условия, которые мо­
    гут вызвать отторжение имплантатов (курение,
    бруксизм, пародонтологические заболевания,
    радиационная терапия и др.).

  5. Пародонтологический и ортопедический ста­
    тус имеющихся зубов.

Желаемый уровень успешности лечения к концу 5-летнего периода пользования импланта-том должен составлять 85 %, к концу 10-летнего периода — 80 %.

Успех ортопедического лечения с использо­ванием имплантатов в качестве опоры зависит в основном от:

  • взаимодействия специалистов;
    правильного выбора ортопедической кон­
    струкции с учетом клинической ситуации;

  • техники изготовления протезов;
    использования оптимальных материалов для

изготовления протезов;

• постоянного контроля за состоянием орто­
педической конструкции и тканей в полости
рта.

10.3. Перемещениезубов

в сторону дефекта зубного ряда

и создание его непрерывности

В некоторых случаях после потери одного зуба, чаще первого постоянного моляра, по одному моляру на каждой половине зубного ряда, одно­го или двух премоляров с целью обеспечения не­прерывности зубной дуги перемещают боковые зубы в мезиальном направлении, а аномально расположенные передние зубы — в дистальном. Для устранения дефектов зубных рядов чаще применяют несъемные конструкции брекет-систем, положительных результатов лечения можно достигнуть с помощью аппарата Mesial Jet (рис. 10.25), предназначенного для закрытия промежутков в области удаленных боковых зу­бов. Он позволяет устранить пространство в зуб­ном ряду, образовавшееся после потери одного бокового зуба, путем дистального перемещения мезиально расположенных зубов, а также мези-ального перемещения дистально расположенных (рис. 10.26). Чаще его применяют после удале­ния второго премоляра или первого постоянного моляра. Применяют пружины с усилием в 180 г в период смены зубов и 240 г при прорезывании вторых моляров.

При работе с аппаратом Mesial Jet должно быть не менее 3 опорных точек, жестко скрепленных язычной дугой с диаметром проволоки 1,15 мм; костная ткань альвеолярного отростка должна быть достаточной для перемещения зубов; пред­варительно устраняют препятствия для их пере­мещения. Байонеты и направляющие аппарата располагают параллельно зубной тяге. Они долж­ны проходить через центры сопротивления (CR) перемещаемых зубов.

Последовательность работы (рис. 10.27):

  1. Язычную дугу изгибают для максимальной
    опоры так, чтобы она касалась шеек резцов,
    затем ее устанавливают на модель челюсти и
    закрепляют с помощью воска (рис. 10.27, I).

  2. Формируют направляющую трубку, ее перед­
    няя граница должна находиться на '/3 дисталь-
    ной части коронки клыка (рис. 10.27, 2).

  3. Сваривают все основные элементы аппарата.

  4. Изгибают байонет, при этом оставляют заднее
    удлинение для tie-back {стрелка), свободный

423

^ Глава 10. Зубочелюстное протезирование в комплексном лечении пациентов









Рис. 10.25. Аппарат Mesial Jet: 1.2 вид сбоку; 3—с окклюзионной сторо





Рис. 10.26. Схематическое изображение взаи­моотношений частей аппарата:


А промежуток, который должен быть устранен путем мезиального перемещения моляра; В — максимальное расстояние, на которое возможно переместить зубы (В =А); С— промежуток между поршнем и трубкой, обеспечивающий перемещение моляра


конец вставляют в направляющую трубку (прерывистаялиния) (рис. 10.27, 3).

  1. На конце байонета изгибают петлю (стрелка),
    чтобы зацепиться за направляющую трубку;
    важно чтобы расстояние «В» было равно рас­
    стоянию «А» (рис. 10.27, 2, 3).

  2. Проверяют возможность закрытия проме­
    жутка, удаляют свободный конец лингваль-
    ной трубки и/или байонета, что выделено на
    рис. 10.27, 3 квадратом.

Рис. 10.27. Последовательность работы с аппа ратом Mesial Jet

424




0.3. Перемещение зубов в сторону дефекта зубного ряда и создание его непрерывности

  1. Концы байонетов и направляющих полируют
    для свободного скольжения.

  2. Вставляют пружину, затягивают замок. В это
    время или после укрепления аппарата на це­
    менте направляющую трубку привязывают
    лигатурой к лингвальному замку.

Все элементы аппарата должны повторять естественные анатомические контуры и не ока­зывать давления на окружающие мягкие ткани.

Установка аппарата включает:

Рис. 10.28. ОПТГчелюстей:

^ 1 — до ортодонтического лечения: ранняя потеря ниж­них первых постоянных моляров, вторые премоляры наклонились дистально, вторые моляры — мезиально; 2— в процессе лечения эджуайз-техникой нормали­зован наклон продольных осей зубов, ограничивавших дефекты нижнего зубного ряда, дефекты устранены

  1. Удаление предварительно поставленных сепа­
    раторов, примерка аппарата перед его закре­
    плением.

  2. При помощи стеклоиономерного цемента
    одновременно фиксируют все кольца.

  3. Удаляют избыточное количество цемента и до
    активирования аппарата удаляют стабилизи­
    рующую нить.

  4. Плечо активации связывают с лингвальным
    замком (если это не было сделано ранее).
    После фиксации аппарата его активируют
    посредством полного сжатия пружины с по­
    мощью крючка активации, затем повторяют
    активирование через каждые 4 недели.

  5. После закрытия промежутка аппарат снимают
    и устанавливают ретейнер.
    Нормализация осей наклона боковых зубов,

окклюзионных накладок на боковые зубы. В пре-и пубертатном периодах, когда происходит ак­тивный рост челюстей, для торможения роста чрезмерно развитой челюсти показаны функцио­нально действующие аппараты (различные типы активаторов — закрытых и открытых; регулятор функций Френкеля I, II, III типов, твин-блоки др.). Конструкции названных аппаратов инди­видуализируют путем введения приспособлений для перемещения зубов, при показаниях соче­тают их применение с использованием лицевой дуги с внеротовой опорой и тягой, другими при­способлениями.

устранение их поворотов по оси, нормализация мезиодистального соотношения одноименных зубов в окклюзии — один из этапов ортодонти-ческого перемещения зубов в сторону дефекта зубного ряда для создания его непрерывности (рис. 10.28).

С этой целью применяют, кроме несъемных дуговых аппаратов, также Mesial Jet и съемные аппараты: пластиночные с винтами, пружина­ми, каппами на боковые зубы; функционально направляющие аппараты с дополнительными механически действующими приспособлениями для перемещения зубов с помощью пружин, ры­чагов, винтов различных конструкций, капповых

і

Глава 11

Дефекты зубныхрядов, обусловленныеретенциейотдельных зубов, комплексныеметоды исследования илечения



Ретенция отдельных зубов — сверхком­плектных и комплектных — нередко явля­ется причиной нарушений формирования зубных рядов и прикуса.

Обращаемость за ортодонтической помощью пациентов с этой разновидностью патологии со­ставляет, по данным литературы, до 18 %.

Ретенцией отдельных зубов в переднем участ­ке зубных рядов можно объяснить затрудненное откусывание пищи, неправильное произноше­ние звуков речи, инфантильное глотание, рото­вое дыхание, вредную привычку прокладывания языка в дефект зубного ряда. Отсутствие в зубном ряду отдельных передних зубов, обусловленное их ретенцией, и аномальное расположение со­седних зубов приводят к некрасивой улыбке и психическим переживаниям.

Имеются разрозненные сведения о частоте ретенции сверхкомплектных и комплектных зу­бов. С увеличением их количества степень выра­женности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области на­растает. При расположении сверхкомплектных зубов в переднем участке верхней зубной дуги и при ретенции отдельных комплектных зубов на­блюдается протрузия или регрузия отдельных из

них, что приводит к несмыканию губ, ротовому дыханию, а также развитию сагиттальных, верти­кальных и трансверсальных аномалий прикуса.

Причины задержки прорезывания отдельных зубов и их ретенции недостаточно изучены. Све­дения о взаимосвязи ретенции зубов с нарушени­ем расположения их зачатков в вертикальном и трансверсальном направлениях, с наклоном про­дольных осей ретенированных зубов к соседним (ангуляция, торк) единичны. Мало внимания уделяется выявлению микропризнаков измене­ний, способствующих ретенции зубов, факторам риска этих нарушений, вопросам взаимосвязи ретенции и частичной адентии, а также ранней профилактики.

Комплексное обследование при ретенции зу­бов включает:

  1. Сбор анамнеза и регистрацию полученных
    данных.

  2. Клиническое обследование.

  3. Антропо- и фотометрическое исследование.

  4. Изучение диагностических моделей челю­
    стей.

  5. Компьютерное моделирование зубных рядов
    и их смыкания в прикусе.

  6. Окклюзографическое обследование.

426





Ретенция отдельных зубов

  1. Рентгенологическое обследование.

  2. Анализ кровотока в области ретенированного
    зуба.

9. Тепловизиографическое исследование.
Ю.Электропунктура по Фоллю.

11. Метод газоразрядной визуализации.

В процессе сбора анамнеза родителям паци­ентов с ретенцией отдельных зубов задают сле­дующие вопросы.

  1. Как протекала беременность? Был ли токси­
    коз, другие заболевания и на каком месяце
    беременности?

  2. На каком месяце беременности родился ребе­
    нок?

  3. Как протекали роды? Были ли осложнения и
    какие?

  4. Грудное вскармливание было до какого воз­
    раста, искусственное — с какого возраста?

  5. Когда ребенок начал ходить, говорить слова,
    фразы?

  6. Перенес ли пациент болезни и в каком возрас­
    те (рахит, диспепсия, инфекционные болезни,
    хронические и др.)?




  1. Когда появились первые временные зубы: до
    4 мес, от 4 до 6 мес, от 6 мес. до 1 года, после
    1 года? Сколько зубов было к 1 году? Когда
    началась смена зубов?

  2. Удалялись ли прежде отдельные зубы (когда и
    какие), сверхкомплектные зубы (где они были
    расположены)?

  3. Были ли оперативные вмешательства на челю­
    стях?

  4. Была ли травма в челюстно-лицевой области
    и в каком возрасте?

  5. Были ли у близких родственников ретениро-
    ванные зубы, сверхкомплектные, наблюдалась
    ли адентия, аномалии прикуса (сагиттальные,
    трансверсатьные, вертикальные)?

На основании сбора анамнеза и данных из историй болезни пациентов установлено, что 63,5 % матерей страдали токсикозом беремен­ности и различными заболеваниями. Преж­девременно (от 7,5 до 8 мес.) родилось 6,6 %, у большинства из них отмечено ослабление орга­низма. На искусственном вскармливании со дня рождения находилось 41,6 % детей. Частые за­болевания (инфекционные, хроническая инток­сикация) были у 67,9 % детей; вредные привычки

(сосание пальцев, различных предметов или их прикусывание) — у 24,8 % пациентов. Раннее прорезывание зубов (временных и постоянных) отмечено у 18,1 % детей, запоздалое — у 51,1 %. У 76 % были рано потеряны отдельные времен­ные зубы в результате кариеса, его последствий и травмы, что относилось к передним зубам и временным молярам. Из нарушений функций зубочелюстной системы родители обращали вни­мание на ротовое дыхание, неправильное произ­ношение звуков речи, длительное вялое жевание (у 48,2 % пациентов).

Травмы в челюстно-лицевой области пере­несли 4,4 % детей, операции — 2,9 %, раннюю потерю отдельных зубов —2,2%. Дефект зубного ряда, по мнению родителей, с возрастом умень­шился к 32,5 % детей. Родители отмечали нали­чие диастемы между передними зубами верхней челюсти с 7 лет у 67,5 % детей, т. е. после проре­зывания центральных резцов, и у 14,3 % в пери­оде временного прикуса.

Перечисленные данные свидетельствуют об ослаблении организма, что могло способствовать ретенции отдельных зубов. Вредные привычки провоцировали смещение отдельных передних зубов, их вытеснение из зубного ряда и мезиаль-ное смешение позади расположенных зубов. Та­кие нарушения, особенно сочетавшиеся с ранней потерей отдельных зубов, обусловливали сокра­щение промежутка в зубной дуге для отдельных зубов и последующую их ретенцию.

При клиническом обследовании уточняют зубную формулу и ее соответствие хронологиче­скому и зубному возрасту. Особое внимание уде­ляли наличию задержавшихся временных зубов, особенно в случаях прорезывания одноименно­го постоянного зуба на той же челюсти. После ранней потери отдельных временных зубов про­веряют натичие места в зубной дуге для постоян­ных зубов. Диастема или прорезывающийся зуб с конусовидной формой коронки на месте резца является показанием к рентгенологическому об­следованию с целью ранней диагностики сверх­комплектных зубов и тенденции к ретенции от­дельных постоянных зубов.

После определения сверхкомплектных зубов в переднем участке верхней челюсти — ретени-рованных или прорезающихся — и их удаления

427



^ Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов



до прорезывания постоянных верхних боковых резцов происходит саморегуляция положения центральных резцов, устраняется диастема. Если она не сократилась или увеличилась, то возника­ет подозрение на наличие ретенированных сверх­комплектных зубов. Повторная рентгенография позволяет обнаружить формирующийся ретени-рованный сверхкомплектный зуб.

Особое внимание следует уделять выявлению нарушений смыкания первых постоянных мо­ляров и клыков в мезиодистальном направле­нии — класс по Энглю (рис. 11.1, 11.2). У паци­ентов с ретенцией отдельных зубов определены



Рис. 11.1. ОПТГ челюстей пациентки 9 лет: нейтроокклюзия, наличие двух сверхкомплект­ных зубов между верхними центральными рез­цами, поворот по оси последних, ретенция ле­вого центрального резца



Рис. 11.2. ОПТГчелюстей пациента 11 лет:дисто-окклюзия, глубокое резцовое перекрытие, ретен­ция вторых верхних премоляров, первых и вторых нижнихлевых премоляров и второго правого, ме­ста для них в зубных рядах недостаточно

различные виды аномальных прикусов: у 53,3 % нейтральный, у 16,8 % дистальный, у 9,5 % мези-альный, у 20,4 % различное соотношение первых постоянных моляров справа и слева.

^ Сочетание ретенции отдельных зубов с транс-версальными аномалиями прикуса. У 80 % паци­ентов при ретенции отдельных зубов отмечают сужение зубных рядов (одного или обоих), в том числе у 35,8 % перекрестный прикус. План ле­чения пациентов различен, так как кроме устра­нения ретенции отдельных зубов показано ис­правление и других нарушений положения зубов, формы и размеров зубных рядов, аномалий при­куса в сагиттальном, трансверсальном и верти­кальном направлениях.

^ Сочетание ретенции отдельных зубов с верти­кальными аномалиями прикуса. У 59,9 % паци­ентов была нарушена окклюзия в вертикальном направлении:

  • у 40,2 % — нормальное резцовое перекры­
    тие;

  • у 56,2 % — глубокое резцовое перекрытие;

  • у 3,6 % — дизокклюзия в области передних
    зубов.

Сочетание ретенции отдельных зубов и аден-тии. Сведений о частоте такого сочетания пато­логии в зубочелюстной области крайне мало, по данным Г. В. Степанова (2000) — 5,8 %.

Адентия боковых резцов верхней челюсти сочеталась с ретенцией одного или двух вторых премоляров. Следует подчеркнуть, что у этих пациентов отмечена ранняя потеря вторых вре­менных моляров, что могло обусловить ретенцию замещающих их постоянных зубов.

При адентии центральных и боковых резцов нижней челюсти выявлена ретенция постоянных клыков нижней челюсти с нарушенным накло­ном их продольных осей.

При частичной адентии показано раннее орто-пантомографическое исследование челюстей. При ретенции отдельных зубов следует при­нимать активные меры для стимулирования их прорезывания или обеспечивать их вытяжение (рис. 11.3).

При нарушениях прикуса в сагиттальном, вер­тикальном и трансверсальном направлениях, со­четающихся с ретенцией отдельных зубов, иногда наблюдается привычное смешение нижней че-

428

1 1.1. Биометрическое исследование



Рис. 11.3. Ретенция отдельных зубов в сочета­нии с частичной адентией:

1 — ретенция верхнего правого клыка и первого премо-ляра, адентия верхнего левого бокового резца и левых премоляров, дистальная транспозиция верхнеголево­го клыка (возраст 12 лет); 2— ретенция левых верхних клыка и премоляров и правого второго премоляра, аден­тия нижних вторых премоляров (14лет); 3— ретенция верхнего правого второго премоляра, адентия нижнего правого второго премоляра

[юсти вперед или в сторону. Нарушения в ВНЧС •тмеченыу 14 % пациентов.

Особое внимание уделяют смешениям зубов, • асположенных рядом с задержавшимся времен-1ым зубом или дефектом зубного ряда. Орто-[антомографическое исследование челюстей в [ериодах смешанного и постоянного прикусов [ри подозрении на ретенцию отдельных зубов >бязательно.

I

Осматривают уздечки губ и языка. Низкое прикрепление уздечки верхней губы, а также сме­щение нижнего участка ее прикрепления может сочетаться с ретенцией центрального резца. При укороченной уздечке языка и аномалиях прикуса пациентов следует направлять на пластическую операцию уздечки в любом возрасте, она обе­спечивает устойчивость результатов устранения нарушений прикуса.

При подготовке пациента с ретенцией отдель­ных зубов к ортодонтическому лечению важно оценить гигиеническое состояние полости рта с учетом индексов РМА, КПУ и КПУ + кп. Это особенно важно при выборе несъемных кон­струкций эджуайз-техники.

^ 11.1. Биометрическое исследование

Биометрическое исследование включает антро-по- и фотометрическое изучение лица, измерение диагностических моделей челюстей, компьютер­ное моделирование зубных рядов и их смыкания в прикусе, окклюзографическое и рентгенологи­ческое обследования.

При антропо- и фотометрическом исследо­вании выявляют особенности формы лица, что важно при сочетании ретенции отдельных зубов с индивидуальной макродентией, сагиттальными и вертикальными аномалиями прикуса. С помо­щью фациально-морфологического индекса по Izard (IFM = (oph - gh)/(zy - zy) x 100) у 38,7 % пациентов с ретенцией отдельных зубов опреде­лено узкое лицо (IFM 105 и более), у 32,8 % — средней ширины (IFM 96—104), у 28,5 % — ши­рокое (IFM 90-95).

На основании изучения суммы мезиодисталь-ных размеров коронок четырех резцов верхней челюсти (£21112) определена абсолютная макро-дентия (Z21112 = 35 мм и более) у 5,8 % пациен­тов, индивидуальная 21 I12 = 33 мм и IFM 106 и более) — у 21,9 %. При решении вопроса об ортодонтических показаниях к удалению отдель­ных зубов следует учитывать данные антропо- и фотометрии лица.

При фотометрическом исследовании лица в фас определяют форму лица, симметричность развития правой и левой его половин; при изу-

^ Глава 11. Дефекты зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов

чении лица в профиль оценивают его выпуклость или вогнутость, о чем судят по величине угла n sn pg. Кроме того, определяют расположение верх­ней и нижней губ, а также подбородка в биоме­трическом профильном поле Дрейфуса, эстети­ческий угол Т по Schwarz, расположение губ по отношению к эстетической плоскости Ricketts. Эти сведения важны для уточнения эстетиче­ского прогноза лечения и анализа результатов (рис. 11.4).



Рис. 11.4. Определение формы лица:

— в фас с помощью индекса фациального морфоло-лческого по izard; 2 — в профиль

Изучение диагностических моделей челюстей.

В связи с тем что ретенция отдельных зубов на­блюдается не только изолированно, но и в со­четании с нарушением формирования зубных рядов, в процессе диагностики измеряют зубные ряды (ширину по методу Pont, длину по методу Korkhaus), сопоставляют полученные размеры со средней индивидуальной нормой с учетом формы лица по А. М. Schwarz (1959). Определяют мези-альное смещение боковых зубов верхней челю­сти по G. Schmuth (1957), Н. G. Gerlach (1968), что позволяет наметить план ортодонтического и комплексного лечения.

Разновидности аномалий окклюзии и спосо­бы их нормализации широко освещены в отече­ственной и иностранной литературе.

В процессе научных исследований сравнивают показатели, полученные у обследованных с мор­фологическими отклонениями в зубочелюстной области, с таковыми средней нормы. Изучают

модели челюстей, полученные до начала ком­плексного лечения. Это позволяет обнаружить признаки нарушенного формирования зубных рядов и прикуса, характерные для ретенции от­дельных зубов.

Анализируют зубную формулу и ее соответ­ствие хронологическому и зубному возрасту ин­дивидуума. Выявляют задержавшиеся временные зубы, изучают форму всех зубов, количество вре­менных и постоянных зубов, особенности смы­кания зубных рядов в переднем и боковом участ­ках в трех взаимно перпендикулярных направле­ниях. Особое внимание обращают на диастему и тремы между зубами, особенно при асимметрии расположения последних, а также на недостаток места для отдельных зубов в зубном ряду.

При изучении диагностических моделей че­люстей при ретенции отдельных зубов Г. В. Сте­пановым (2000) установлено уплощение передне­го отрезка верхней зубной дуги (58,7 % случаев). Длина переднего отрезка верхней зубной дуги за­висит от нормального положения резцов, их про-трузии, ретрузии, а также от расположения рете-нированных комплектных и сверхкомплектных зубов в альвеолярном отростке, выраженности сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса и функциональных наруше­ний (табл. 11.1).

Сведения о ширине зубных рядов по Pont, длине переднего отрезка зубных дуг по Korkhaus важны для планирования комплексных методов лечения, в том числе для уточнения ортодонтиче-ских показаний к удалению отдельных зубов.

Особенно важно выявление мезиальной ми­грации зубов и недостатке места для отдельных из них. На верхней челюсти изучают расположение коронок временных клыков, первых временных моляров и первых премоляров по отношению к линии RPT по Schmuth.

Сужение зубного ряда нижней челюсти сходно с сужением верхнего зубного ряда. Длина перед­него отрезка нижней зубной дуги уменьшена при ретрузии резцов верхней челюсти, а также при резко выраженном нарушении глотания и при ротовом дыхании. При односторонней ретенции премоляров наблюдается несовпадение перпен­дикуляров на правой и левой сторонах зубных рядов.

430

11.1. Биометрическое исследование

Таблица 11.1

Сравнение средних трансверсальных размеров верхнего зубного ряда в области премоляров и

моляров и длины его переднего отрезка у пациентов с ретенцией отдельных зубов, изученных до

начала комплексного лечения (М), с данными средней индивидуальной нормы (Мн)



^ Зубной ряд верхней челюсти

Размер, мм

Ретенциязубов, мм

Мр±ш

Мя±ш

d + md

Р

Суженный по сравне­нию с индивидуаль­ной нормой

4-4

35,0+1,1

37,3±1,0

-2,3+1,6

<0,05

6-6

45,2±1,0

48,4±0,7

-3,2±1,2

<0,05

Укороченный перед­ний отрезок зубной дуги

X,

при протру-зии резцов

19,2±0,2

18,0 +0,2

1,2+0,3

<0,05

при ретрузии резцов

16,0±0,8

19,0±0,6

-3,0±1,0

<0,01
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий iconПоказания для комплексного и амбулаторного лечения

Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий iconДля проведения комплексного стоматологического лечения пациенту рекомендовано (нужное подчеркнуть)
Форма информированного согласия составлена в соответствии с Договором №20 г п с учетом особенностей...

Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий iconНаучиться составлять план комплексного лечения больных с заболеваниями тройничного и лицевого нерва.

Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий iconИсследования по разработке и стандартизации лекарственных растительных средств для профилактики и

Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий iconОбоснование и оценка эффективности применения этидроновой кислоты для профилактики и комплексного

Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий iconМетодическое пособие для врачей-стоматологов и специалистов кафедры технологии лесохимических производств
Средства гигиены и биокорректоры питания для профилактики и комплексного лечения заболеваний полости...

Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий iconУметь составить план комбинированного и комплексного лечения

Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий iconОптимизация комплексного лечения гингивита у женщин с гестозом 14. 00. 21 стоматология

Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий iconПротокол комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания 1

Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий iconМетод комплексного лечения орофарингеального кандидоза у вич-инфицированных больных

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина