Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 icon

Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012





Скачать 290.74 Kb.
НазваниеКурс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012
коллектив сотрудников кафедры
Дата03.03.2013
Размер290.74 Kb.
ТипДокументы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ


УТВЕРЖДЕНА

на заседании кафедры

27 августа 2012г. Протокол № __8___

Зав. каф. д.м.н. Д.П. Саливончик


Т Е М А: Бронхиальная астма.


Учебно-методическая разработка для студентов по внутренним болезням, ВПТ и общеврачебной практики

5 курс, медико-диагностический факультет











Автор: коллектив сотрудников кафедры




ГОМЕЛЬ, 2012

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы.



  1. ^ Актуальность темы


Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничить повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. В большинстве стран распространенность БА возрастает, особенно среди детей. БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и менее активным участием больных в семейной жизни.


^ II. Цель занятия

Научить студентов профилактике, своевременному распознаванию, диагностике и дифференциальной диагностике больных с БА.


III. Задачи

^ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

  1. Современные этиологические факторы БА;

  2. Патогенетические механизмы развития БА;

  3. Клинические проявления и течение данной патологии;

  4. Методы лабораторно-инструментального подтверждения клинического диагноза;

  5. Способы своевременного медикаментозного и немедикаментозного лечения.



СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

  1. Сформулировать диагноз БА;
  2. ^

    Назначить своевременное лечение;


  3. Провести диагностику и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.



ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

  1. Физикальное обследование больного.

  2. Лабораторные и инструментальные методы исследования.



III. Разделы, изученные ранее и необходимые

для данного занятия (базисные знания)


  1. Методика измерения АД.

  2. Аускультация сердца и легких.

  3. Перкуссия сердца и легких.


IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

ОСНОВНАЯ:

  1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 ( в библиотеке 150 экземпляров).

  2. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров).

  3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2004. – 432 с.

  4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 362 с.

  5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.10. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 384 с.

  6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.1. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996. – 464 с.

  7. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.2. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1997. – 480 с.


^ V. Вопросы для самоподготовки:


  1. Этиология и патогенез. Классификация. Механизм приступа.

  2. Клиническая симптоматика и диагностика аллергической и неаллергической астмы (аспириновой астмы, астмы физического усилия, дисгормональной).

  3. Диагностические критерии бронхиальной астмы. Роль аллергологичского обследования.

  4. Степени тяжести бронхиальной астмы. Дифференциальная диагностика. Осложнения.

  5. Купирование приступа. Астматический статус, предрасполагающие факторы. Критерии диагноза и стадии течения.

  6. Лечение в межприступном периоде (санация очагов инфекции, прекращение контакта с аллергеном, специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация). Базисная терапия. Дифференциальная терапия с учетом степени тяжести. Системная глюкокортикостероидная терапия.



Дидактические средства для организации 

самостоятельной работы студентов:


  • Истории болезни пациентов.

  • Ситуационные задачи.

  • Фонендоскопы.

  • Электрокардиограммы.



VI. Ответы на вопросы темы:

К сожалению, БА является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний; в мире около 300 миллионов больных БА. Распространенность БА увеличивается, особенно среди детей. К счастью, БА можно успешно лечить, и большинство пациентов способны достигнуть хорошего контроля над заболеванием. Достижение контроля над БА означает, что пациенты могут:

✔ предотвратить беспокоящие симптомы в дневное и ночное время;

✔ использовать редко или совсем не использовать препараты не отложной помощи;

✔ вести продуктивную, физически активную жизнь;

✔ иметь нормальную (или почти нормальную) функцию легких;

✔ предотвратить серьезные обострения.


Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения (GINA, 2011).

Учитывая высокую значимость проблемы БА в мировом масштабе, в 1993 году была создана «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA). Цели и задачи GINA были описаны в 1995 г. в Докладе рабочей группы НИСЛК/ВОЗ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». Этот доклад (пересмотренный в 2002, 2006, 2007 и в 2011 гг.) и сопутствующие документы получили широкое распространение и были переведены на многие языки.

Наиболее распространенными факторами риска развития симптомов БА являются воздействие аллергенов (например, клещей домашней пыли, животных, покрытых шерстью, тараканов, пыльцы и плесени), профессиональных ирритантов, табачного дыма, респираторных (вирусных) инфекций, физической нагрузки, сильных эмоциональных напряжений, химических ирритантов, лекарств (таких как аспирин и βблокаторы).

• При использовании ступенчатого подхода к лекарственному лечению для достижения и поддержания контроля над БА необходимо учитывать безопасность лечения, риск развития нежелательных явлений и стоимость терапии, необходимой для достижения контроля.

• Приступы (или обострения) БА возникают время от времени, однако воспаление в дыхательных путях при этом сохраняется постоянно. Многие пациенты нуждаются в ежедневном приеме препаратов поддерживающей терапии с целью предотвращения симптомов, улучшения функции легких и профилактики обострений. Могут быть также необходимы препараты неотложной помощи для купирования симптомов болезни, таких как свистящие хрипы, заложенность в грудной клетке, кашель.

• Для достижения и поддержания контроля над БА необходимо развитие сотрудничества между пациентами с БА и медицинскими работниками.

• Бронхиальная астма не является поводом для стыда. Участники Олимпийских игр, известные политики, другие знаменитости, а так же обычные люди, имея БА, живут успешной жизнью.



Внутренние факторы

Генетические:

  • гены, предрасполагающие к атопии

  • гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности

Ожирение

Пол

Внешние факторы

Аллергены:

  • аллергены помещений – клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые

  • внешние аллергены – пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые

Инфекции (главным образом вирусные)

Профессиональные сенсибилизаторы

Курение табака:

  • пассивное курение

  • активное курение

Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений

Питание



Этиологические факторы развития БА. Таблица.


Патогенез

Главной чертой БА является воспаление дыхательных путей. Клинические проявления БА возникают эпизодически, при этом воспаление дыхательных путей имеет постоянный, хронический характер. Воспалительный процесс универсальный при разных клинических формах БА – аллергической, неаллергической и аспириновой – и не зависит от возраста больных. Воспаление захватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, однако патофизиологические последствия воспалительного процесса проявляются особенно ярко в бронхах среднего калибра. Интересно, что между степенью тяжести БА и интенсивностью воспаления не установлено четкой взаимосвязи.

Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности установлены лишь частично, к ним относятся:

  • ^ Чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей является следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов.

  • Десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки приводит к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных веществ.

  • ^ Утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов.

  • Воспалительный процесс способствует сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.




Степень тяжести БА

Критерии тяжести

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю

Обострения кратковременные

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

  • ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должного

  • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <20%

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

  • ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должного

  • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <30%

Персистирующая средней тяжести

Симптомы ежедневно

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы > 1 раза в неделю

Ежедневный прием β2-агонистов короткого действия

  • ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного

  • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно

Частые обострения

Частые ночные симптомы БА

Ограничение физической активности

  • ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должного

  • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

^ Классификация БА по степени тяжести

Тяжесть обострения БА

Клинические симптомы

Легкое

Средней тяжести

Тяжелое

Остановка дыхания неизбежна

Одышка

При ходьбе

Может лежать

При разговоре

Предпочитает сидеть

В покое

Сидит, наклоняясь вперед (ортопноэ)




Речь (разговор)

Предложениями

Фразами

Словами




Уровень сознания

Может быть возбужден

Обычно возбужден

Обычно возбужден

Заторможен или в состоянии спутанного сознания

Частота дыхания

Увеличена

Увеличена

Часто >30 в мин




Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок

Обычно нет

Обычно есть

Обычно есть

Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок

Свистящие хрипы

Умеренные, часто только при выдохе

Громкие

Обычно громкие

Отсутствуют

Пульс (в минуту)

<100

100-120

>120

Брадикардия

Парадоксальный пульс

Отсутствует

< рт.ст.

Может быть

10- рт.ст.

Часто есть

> рт.ст.

Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры

ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения

>80%

60-80%

<60%




РаО2 (при дыхании воздухом) и/или РаСО2

Нормальное

< рт.ст.

> рт.ст.

< рт.ст.

< рт.ст., возможен цианоз

> рт.ст., возможна дыхательная недостаточность




SatO2, % (при дыхании воздухом)

>95%

91-95%

<90%






^ Уровни контроля над БА (GINA 2011)

Клинические показатели

Контролируемая БА

(все нижеперечисленное)

^ Частично контролируемая (имеется любое проявление в течение недели)

Неконтролируемая БА

Дневные симптомы

Отсутствуют (или менее 2 эпизодов в неделю)

Более 2 эпизодов в неделю

Наличие трех и более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели

Ограничение активности

Отсутствуют

Любые

Ночные симптомы / симптомы пробуждения

Отсутствуют

Любые

Потребность в препаратах неотложной помощи

Отсутствуют (или менее 2 эпизодов в неделю)

Более 2 эпизодов в неделю

Функция легких (ПСВ или ОФВ1)

Нормальная

< 80% от должного или от наилучшего для данного пациента показателя

Обострения

Отсутствуют

1 и более в год

1 в течение любой недели (неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА)



Вопросы, которые надо рассмотреть при подозрении на БА:

  1. Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся?

  2. Беспокоит ли пациента кашель по ночам?

  3. Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?

  4. Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?

  5. Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней?

  6. Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов?

^ Таблица 1. Бронхиальная астма ли это?



При наличии любого из указанных ниже симптомов следует заподозрить БА.


Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки на выдохе – особенно у детей (отсутствие хрипов при аускультации не позволяет исключить диагноз БА).


Наличие любого из следующих признаков:

• кашель, особенно ухудшающийся ночью;

• повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов;

• повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;

• повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке.


Симптомы возникают или ухудшаются ночью, заставляя пациента просыпаться.

Появление или усиление симптомов носит сезонный характер.

Пациент также страдает экземой, сенной лихорадкой или в семейном анамнезе пациента имеются БА или атопические заболевания.

Симптомы возникают или ухудшаются при:

• контакте с животными, покрытыми шерстью;

• контакте с аэрозольными химикатами;

• изменениях температуры воздуха;

• контакте с аллергеном клеща домашней пыли;

• приеме некоторых лекарств (аспирин, βблокаторы);

• физической нагрузке;

• контакте с пыльцой растений;

  • респираторных (вирусных) инфекциях;

• контакте с дымом;

• сильном эмоциональном напряжении.


Симптомы уменьшаются при лечении противоастматическими препаратами.

Простуда «спускается в легкие» или продолжается более 10 дней.

Диагностика

Исследование функции внешнего дыхания.

Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний - непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Важным диагностическим критерием является значительное увеличение OФB1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета2-агонистов короткого действия.

^ Исследование функции внешнего дыхания

Пикфлоуметрия – «золотой стандарт» в диагностике тяжести течения и контроле бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:

  1. определение обратимости бронхиальной обструкции

  2. оценка тяжести течения заболевания

  3. оценка гиперреактивности бронхов

  4. прогнозирование обострений астмы

  5. идентификация профессиональной астмы

  6. оценка эффективности лечения.

Для тяжелой астмы характерны суточные колебания ПСВ более 30%.

В настоящее время рекомендуется сравнивать результаты пикфлоуметрии, полученные утром и вечером, не только с должными, но и с наилучшими персональными показателями.

Что такое Наилучший для больного показатель ПСВ и как он оценивается???

  • Наилучший для больного показатель ПСВ может быть оценен за 2-3-недельный период, во время которого пациент записывает показатели пикфлоуметрии минимум один раз в день сразу после полудня.

  • После каждого применения ингаляционного бета -агониста для купирования симптомов должно быть произведено дополнительное измерение.

  • Наилучшие персональные показатели обычно достигаются при измерении сразу после полудня после максимального объема терапии, стабилизировавшей состояние пациента.

  • Периодически наилучший персональный показатель следует переоценивать, учитывая прогрессирование заболевания у детей и взрослых и рост детей.

^ Оценка аллергологического статуса

  • Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови.

  • Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствуют об аллергическом процессе.

^ Дополнительно с целью дифференциальной диагностики проводят:

  • Рентгенографию легких (для исключения объемных процессов в легких, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и т.д.).

  • Компьютерную томографию легких при подозрении на пороки развития легких, констриктивный бронхиолит, интерстициальный фиброз легких, уточнения объемных и буллезных изменений.

  • ЭКГ (для исключения поражения миокарда).

  • Клинический анализ крови (для выявления недиагностированной анемии, обнаружения грубых отклонений, а также выявления эозинофилии).

  • Общий анализ мокроты (ВК, грибы, атипичные клетки).

  • В некоторых случаях с целью дифференциальной диагностики необходимо проведение биопсии легких.



^ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

  1. Приступы пароксизмального удушья /одышки/, кашля и “свистящего” дыхания

  2. Наличие БА у кровных родственников

  3. Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии

  4. Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания более чем на 25% от исходных после применения адреномиметиков

  5. Эозинофилия крови

  6. Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена



Дифференциальная диагностика

  1. хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);

  2. бронхоэктатическая болезнь;

  3. муковисцидоз;

  4. опухоли органов дыхания;

  5. легочные васкулиты;

  6. поражение верхних дыхательных путей, трахеобронхиальная дискинезия;

  7. синдром гипервентиляции;

  8. острая и хроническая левожелудочковая недостаточность;

  9. синдром апноэ-гипопноэ сна;

  10. грибковые поражения легких;

  11. констриктивный бронхиолит;

  12. дисметаболический бронхообструктивный синдром.

Лечение

  1. Достижение и поддержание контроля над симптомами;

  2. Поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки;

  3. Поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровню;

  4. Предупреждение обострений БА;

  5. Предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов;

  6. Предупреждение смертей от БА.

Ступень 1: препарат неотложной помощи по потребности. Ступень 1, включающая применение препаратов неотложной помощи по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие ≤2 раз в неделю, или еще более редкие ночные симптомы), соответствующие определению контролируемой БА.

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания. Ступени 2–5 включают комбинацию препарата неотложной помощи по потребности с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе. Альтернативными средствами для контроля БА являются антилейкотриеновые препараты.

Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания. На ступени 3 взрослым и подросткам рекомендуется назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия, прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов.

Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания. Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3. Однако порядок добавления дополнительных препаратов, по возможности, основывается на доказательствах их сравнительной эффективности, полученных в клинических исследованиях. Если есть возможность, больных, у которых не был достигнут контроль над БА на ступени 3, следует направлять к специалисту с большим опытом лечения БА с целью исключения альтернативных диагнозов и/или случаев БА, трудно поддающейся лечению. На ступени 4 предпочтительно применение комбинации ИГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β2-агонистом длительного действия.

Ступень 5: препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания. Добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями. Поэтому оно должно рассматриваться как вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений.

^ Уменьшение объема терапии при контролируемой бронхиальной астме

• При монотерапии ингаляционными ГКС в средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами.

• Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов.

• Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и β2-агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС на 50% при продолжении терапии β2-агонистом длительного действия. Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии β2-агонистом длительного действия. Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии. Еще одной альтернативой может служить отмена β2-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ингаляционным ГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации. Однако у некоторых больных эти альтернативные подходы приводили к утрате контроля над БА.

• Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ингаляционным ГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме β2-агонистов длительного действия), следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию по методу, описанному выше.

^ Прекращение поддерживающей терапии возможно, если контроль над БА сохраняется при минимальной дозе препарата, контролирующего течение заболевания, и отсутствии рецидива симптомов в течение года.

^ Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля

Терапию следует периодически пересматривать в ответ на ухудшение контроля над заболеванием (возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести симптомов):

^ Бронхолитики быстрого действия – β2-агонисты короткого или длительного действия. Повторные ингаляции бронхолитиков этого класса обеспечивают временное облегчение симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1–2 дней и более указывает на потребность в пересмотре и увеличении объема поддерживающей терапии.

^ Ингаляционные ГКС. Эффективность временного удвоения дозы ИГКС не доказана, и в настоящее время этот подход не рекомендуется. Отмечено, что увеличение дозы ИГКС в 4 раза и более эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГКС у взрослых пациентов с острым ухудшением состояния. Увеличенные дозы препаратов следует применять в течение 7–14 дней, однако для выработки стандартных рекомендаций для взрослых и детей необходимы дальнейшие исследования.

^ Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса β2-агонистов быстрого и длительного действия (например, формотерола) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания. Применение в одном ингаляторе фиксированной комбинации β2-агониста быстрого и длительного действия (формотерола) с ИГКС (будесонидом) как для контроля течения заболевания, так и для неотложной помощи эффективно для поддержания высокого уровня контроля над БА и снижения частоты обострений, требующих назначения СГКС и госпитализации. Предотвращение обострений является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения. Показано, что применение комбинированного препарата будесонид/формотерол для поддерживающей терапии и купирования приступов снижает частоту обострений БА у детей 4 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА.

• Стандартная терапия обострения БА – высокая доза β2-ΰγξνθρςΰ θ κξπξςκθι θνςενρθβνϋι κσπρ βϋρξκθυ δξη ΡΓΚΡ (οεπξπΰλόνξ θλθ βνσςπθβεννξ). Οξ ηΰβεπψενθθ ςεπΰοθθ ξαξρςπενθ Αΐ ξαϋχνξ νΰηνΰχΰώς οξδδεπζθβΰώωσώ ςεπΰοθώ β οπεζνεμ ξαϊεμε.

^ Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению

Хотя большинство больных БА могут достигнуть целевого уровня контроля, у некоторых больных этого не происходит, несмотря на оптимальную терапию. Если пациент не достигает приемлемого уровня контроля над БА при лечении в режиме ступени 4 (препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания), можно считать, что пациент страдает БА, трудно поддающейся лечению.

У таких больных возможен недостаточный ответ на терапию ГКС, обусловливающий потребность в дозах ИГКС, более высоких, чем обычно назначаемые больным с БА, которую легко контролировать. Однако в настоящее время отсутствуют факты, которые бы подтверждали целесообразность терапии высокими дозами ИГКС более 6 мес в надежде на улучшение контроля над заболеванием. Вместо этого следует стремиться к оптимизации дозы путем снижения ее до такого уровня, который обеспечивает поддержание наилучшего возможного контроля, достигнутого на фоне более высокой дозы. Так как пациентов, полностью резистентных к ГКС, очень мало, эти препараты остаются основой терапии БА, трудно поддающейся лечению.

1.Кислород. Чтобы достичь сатурации кислородом ≥90% (≥95% у детей) кислород должен быть назначен через интраназальный зонд, маску или, в редких случаях у некоторых маленьких детей, через шлем. У некоторых больных, особенно с наиболее тяжелой бронхиальной обструкцией, при дыхании 100% кислородом могут ухудшиться показатели PaCO2. Кислородотерапию следует титровать с помощью пульсоксиметрии, чтобы поддерживать удовлетворительную сатурацию кислородом.

2.Ингаляции β2-агонистов быстрого действия следует проводить через регулярные интервалы. Бронхолитик длительного действия формотерол, обладающий быстрым началом и большой продолжительностью действия, не уступает короткодействующим препаратам в эффективности и не вызывает увеличения частоты побочных эффектов. Перечисленные свойства формотерола позволяют уверенно использовать комбинацию формотерола и будесонида (симбикорт) в начале обострений БА. Обоснованным подходом к ингаляционной терапии при обострениях БА является назначение вначале непрерывной терапии, а затем переход на интермиттирующее введение препаратов по потребности госпитализированным больным. Нет данных, которые бы позволили рекомендовать при тяжелых обострениях БА стандартное применение внутривенных β2-агонистов.

3.Дополнительное использование бронхолитиков:

  • Ипратропия бромид. Небулайзерная терапия комбинацией β2-агониста и антихолинергического средства (ипратропия бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности, и должна быть назначена до решения вопроса о назначении метилксантинов. Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1.

- Теофиллин. С учетом эффективности и сравнительной безопасности β2-агонистов быстрого действия теофиллин играет минимальную роль в лечении острой БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами, особенно у пациентов, постоянно получающих теофиллин замедленного высвобождения; кроме того, теофиллин уступает β2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия. Добавление теофиллина к рекомендуемой при тяжелом обострении БА терапии у взрослых не дает преимуществ.

4.Системные глюкокортикостероиды.

Применение СГКС ускоряет купирование обострений; эти препараты следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких, особенно если:

а) начальная терапия ингаляционными β2-агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения;

б) обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС;

в) предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС. Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения и меньшей стоимостью.

После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 ч. Адекватными дозами системных ГКС для госпитализированных пациентов являются метилпреднизолон (или эквивалент) 60–80 мг/сут в виде однократного приема или гидрокортизон 300–400 мг/сут в несколько приемов; однако в большинстве случаев достаточными дозами препаратов являются 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона. У детей с легкой персистирующей БА для лечения обострений рекомендуются пероральные ГКС в дозе 1 мг/кг в сутки. Показано, что у взрослых 7-дневный курс терапии не уступает по эффективности 14-дневному, а у детей обычно оказывается достаточно терапии в течение 3–5 дней. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней или недель.

5.Ингаляционные глюкокортикостероиды.

ИГКС эффективны как составная часть терапии обострений БА. Применение комбинации высоких доз ИГКС и сальбутамола при острой БА обеспечивает более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем использование только сальбутамола; использование такой комбинации дает более выраженное, чем при добавлении СГКС, улучшение всех показателей эффективности лечения, включая снижение частоты госпитализаций, особенно у больных с наиболее тяжелыми приступами. Ингаляционные ГКС могут предотвращать рецидивы обострений так же эффективно, как пероральные ГКС. Показано, что частота рецидивов обострений после выписки из отделения неотложной помощи была ниже у больных, которые получали преднизон и ингаляционный будесонид, чем у больных, принимавших только преднизон. Терапия высокими дозами ИГКС (2,4 мг будесонида в сутки в четыре приема) сопровождалась такой же частотой рецидивов обострений, как и пероральный прием преднизона в дозе 40 мг/сут.

^ Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых

Препарат

Низкие суточные дозы (мкг)

Средние суточные дозы (мкг)

Высокие суточные дозы (мкг)

Бекламетазона дипропионат

200-500

>500-1000

>1000-2000

^ Будесонид («золотой стандарт»)

200-400

>400-800

>800-1600

Циклесонид

80-160

>160-320

>320-1280

Флунизолид

500-1000

>1000-2000

>2000

Флутиказон

100-250

>250-500

>500-1000

Мометазона фуроат

200-400

>400-800

>800-1200

Триамцинолона ацетонид

400-1000

>1000-2000

>2000

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012

Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры

Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. Вней представлены: I....
Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012

Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы