Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084 icon

Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084





Скачать 206.84 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084
П.С. Кривонос
Дата07.03.2013
Размер206.84 Kb.
ТипМетодические рекомендации
П.С.Кривонос, Н.С Морозкина, М.Н. Ломако, В.В. Пылишев, Г.С. Авдеев

Н.А. Емельянова


Специфическая профилактика туберкулеза


Минск 2003


МИНИСТЕРСТВО Здравоохранения РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии


П.С.Кривонос, Н.С Морозкина, М.Н. Ломако, В.В. Пылишев, Г.С. Авдеев

Н.А. Емельянова


Специфическая профилактика туберкулеза


Методические рекомендации


Минск 2003


УДК- 616-002.5-084

ББК – 55.4я73

С 71

А в т о р ы: А в т о р ы: доц. П.С. Кривонос, асс. Н.С. Морозкина, проф. М.Н. Ломако, доц. В.В. Пылишев, асс. Г.С. Авдеев, асс. Н.А. Емельянова.


Р е ц е н з е н т ы: Заведующий кафедрой эпидемиологии БГМУ, профессор Г.И. Чистенко


Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 26.11. 2003 г., протокол № 3


Специфическая профилактика туберкулеза: Методические рекомендации / П.С. Кривонос, Н.С. Морозкина, М.Н. Ломако и др. – Мн.: БГМУ, - 2003- 18с.

В рекомендациях отражены основные вопросы организации и проведения специфической профилактики туберкулеза; изложены характеристика, свойства вакцины БЦЖ, правила и техника проведения вакцинации, ревакцинации; охарактеризованы клинические проявления и принципы лечения осложнений после вакцинации.

Методические рекомендации предназначены для студентов IV-V курсов лечебного, медико-профилактического и педиатрического факультетов, клинических ординаторов и врачей-стажеров.


УДК- 616-002.5-84

ББК – 55.4я73
^

Белорусский государственный


медицинский университет 2003г.


Тема занятия: Профилактика туберкулеза. Специфическая профилактика. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ: показания, методика, осложнения. Практическая работа по вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Общее время занятия: 3 часа.


Мотивационная характеристика темы

Туберкулез – одно из наиболее распространенных и, вместе с тем, наиболее грозных для человечества заболеваний, являющихся ведущим в структуре смертности от инфекционной патологии. Несмотря на накопленный с XIX столетия мировой опыт в диагностике заболевания, лечении больных, в XXI век человечество вступило с высокой заболеваемостью и смертностью от туберкулеза. Сегодня проблема борьбы с туберкулезом остается чрезвычайно актуальной. В основу этой борьбы положено проведение профилактических мероприятий, ведущее место среди них занимает специфическая профилактика (вакцинация и ревакцинация БЦЖ).

^ Цель занятия: изучить особенности проведения специфической профилактики туберкулеза, диагностику и лечение возможных поствакцинальных осложнений.

Задачи занятия:

1. Ознакомиться со свойствами, назначением, правилами использования вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

2. Закрепить знания по влиянию вакцинации на организм человека и течение туберкулезного процесса.

3. Изучить показания и противопоказания к проведению вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

4. Освоить технику проведения вакцинации и правила наблюдения за течением местного вакцинального процесса.

5. Усвоить клинические проявления и диагностику поствакцинальных осложнений.

6. Ознакомиться с современными методами лечения поствакцинальных осложнений.


Требования к исходному уровню знаний


Повторить из курса микробиологии, вирусологии и иммунологии: назначение, биологические, иммунологические свойства вакцин, этапы формирования поствакцинальных реакций; из эпидемиологии: календарь профилактических прививок ребенка; из хирургии: клинику, диагностику и лечение неспецифических лимфаденитов, абсцессов мягких тканей.


Контрольные вопросы из смежных дисциплин

  1. Характеристика вакцин (свойства, правила хранения и транспортировки, определение пригодности).

  2. Календарь прививок ребенка и подростка.

  3. Правила и техника проведения прививок.

  4. Ответная реакция макроорганизма на введение вакцин (особенности поствакцинального иммунитета и состояния аллергии).

  5. Противопоказания к проведению вакцинации и ревакцинации у детей и подростков.

  6. Общие и местные прививочные реакции.

  7. Общая характеристика поствакцинальных осложнений, меры их профилактики.

Контрольные вопросы по теме

  1. В чем заключается специфическая профилактика туберкулеза?

  2. Когда и кем создана вакцина?

  3. Основные свойства вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

4. Абсолютные и относительные противопоказания к вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

  1. Техника проведения прививки БЦЖ.

  2. Кому и когда проводится специфическая профилактика туберкулеза?

  3. Местная и общая реакции организма на введение вакцины БЦЖ.

  4. Классификация осложнений на вакцинацию БЦЖ.

  5. Клиника, диагностика основных местных осложнений на введение вакцины БЦЖ.

  6. Особенности лечения осложнений вакцинации и ревакцинации БЦЖ.


Учебный материал


Профилактика туберкулеза на всех этапах борьбы с этой инфекцией остается одним из основных противотуберкулезных мероприятий. Специфическая профилактика – это одно из важнейших мероприятий, проводимых среди всего населения, признанным методом которого во всех странах мира является вакцинация и ревакцинация БЦЖ.


Вакцина БЦЖ, характеристика, назначение, свойства.


В 1919 году французские ученые А. Calmette, G. Guerin получили вакцинный штамм, названный в их честь БЦЖ. Ослабленные, потерявшие вирулентность микобактерии вакцинного штамма были получены путем длительного пересева (230 последовательных пассажей в течение 13 лет) микобактерии туберкулеза бычьего типа на картофельной среде с добавлением глицерина и бычьей желчи. Полученный таким образом вакцинный штамм явился основой живой противотуберкулезной вакцины БЦЖ. С 1923г. вакцина БЦЖ начинает широко применяться во многих странах для прививок против туберкулеза. Основными свойствами вакцины БЦЖ является безвредность, специфичность, аллергенность и иммуногенность. Кроме того, вакцинный штамм БЦЖ обладает стойкой апатогенностью и остаточной вирулентностью способностью приживаться в живом организме, вегетировать в нем, размножаться и вызывать ответную, специфическую тканевую реакцию. Такое свойство штамма БЦЖ как апатогенность наследственно закреплено, поэтому не происходит его реверсии в исходные формы МБТ. Другие свойства штамма БЦЖ при разных условиях культивирования с течением времени могут изменяться и отличаться от первоначального. Известно около десяти субштаммов БЦЖ (французский, датский, шведский, американский, бразильский, японский, советский и др.) Эти субштаммы различаются своей иммуногенностью, реактивностью, остаточной вирулентностью и типом ответной реакции, хотя они произошли от оригинального штамма из института им. Пастера в Париже. Сначала для иммунизации людей против туберкулеза применялась жидкая вакцина БЦЖ. Срок годности такой вакцины составлял 10-15 дней, что затрудняло транспортировку и широкое применение ее в практике. Впервые сухая вакцина БЦЖ, предназначенная для внутрикожного применения была создана в 1959 году в Институте эпидемиологии и микробиологии АМН СССР имени Н.Ф. Гамалеи.

В настоящее время применяется сухая вакцина БЦЖ (бактерии А. Calmette, G. Guerin), которая представляет собой живые авирулентные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 % растворе глютамината натрия. Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. Живые микобактерии вакцинального штамма БЦЖ-1 при введении в организм человека размножаются, что приводит к развитию длительного специфического противотуберкулезного иммунитета.

Вакцина БЦЦЖ выпускается в ампулах, запаянных в условиях вакуума. Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 1 мг сухой вакцины, что составляет 20 доз по 0,05 мг каждая. В одной прививочной дозе БЦЖ содержится от 500 тыс. до 1,5 млн. живых микробных единиц. Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг препарата, что составляет 20 прививочных доз по 0,025 мг. Вакцина БЦЖ-М содержит уменьшенное количество живых единиц (500-700 тыс. в одной прививочной дозе) и применяется для щадящей иммунизации. По условиям хранения, способу разведения и технике введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М не различаются. К каждой ампуле прилагается растворитель – ампула с 2,0 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида. Препарат должен храниться в темноте, при температуре не выше +4о С. Срок годности вакцины БЦЖ – 12 месяцев. Транспортируется всеми видами крытого транспорта при температуре не выше +4о С.

Препарат непригоден:

- при отсутствии или неправильно заполненной этикетке на ампуле (нет указания серии контрольного номера, института-изготовителя, срока годности);

- при истекшем сроке годности;

- при наличии трещин в ампуле;

- при изменении физических свойств препарата (сморщивание белой массы, изменение цвета и т.д.);

- при наличии посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведенном препарате.


Влияние вакцинации на организм человека.


Вакцина БЦЖ не оказывает отрицательного влияния на организм человека, ни после введения, ни в процессе формирования послепрививочного иммунитета. Однако в организме человека происходят изменения, являющиеся проявлением ответной реакции живой клетки на введение БЦЖ чаще всего основные морфологические изменения в виде параспецифических изменений развиваются в лимфатических узлах, реже - в печени, селезенке, легких. Происходят они на молекулярном уровне, затрагивая и генетические субстанции. Изменения в организме начинаются в первые недели после вакцинации и нарастают к 3-4 месяцу. Важным показателем иммунобиологической перестройки организма после вакцинации является состояние аллергии. У вакцинированных и ревакцинированных людей появляются положительные туберкулиновые пробы.

В настоящее время доказано, что в организме человека микобактерии вакцинного штамма вегетируют от 3 до 11 месяцев, длительнее всего, сохраняясь в регионарных лимфатических узлах и в селезенке. Однако прививочный иммунитет сохраняется значительно дольше (до 7 лет и более). Установлено, что в организме вакцинированных БЦЖ происходит трансформирование бактериальных клеток вакцины в L-формы, которые длительно персистируют, поддерживая определенную степень напряженности иммунитета.

Клинические проявления реакции организма на введение вакцины БЦЖ выражены слабо и чаще остаются незамеченными. Более постоянными и ранними признаками действия вакцины БЦЖ на организм ребенка являются гематологические сдвиги. В первые дни картина периферической крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, выраженной эозинофилией, увеличением СОЭ. Обычно через 2 месяца показатели приходят к норме.

Реакция организма на повторное введение вакцины БЦЖ (ревакцинацию) несколько отличается от таковой при первичной вакцинации. У ревакцинированных детей в более ранние сроки проявляется реакция лимфатических узлов и развивается послевакцинальная аллергия.

Иммунитет при вакцинации БЦЖ формируется в течение 1,5-2 месяцев, сохраняется 5-7 лет, но через 3-4 года напряженность его снижается. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ в 80% случаев оказывает защитный эффект, предупреждает заболевание туберкулезом.


Дозировка, сроки вакцинации и ревакцинации, способ применения, техника прививки.


Доза вакцины БЦЖ в любом возрасте 0,05 мг препарата в 0,1 мл стерильного физраствора.

Вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям однократно на 3-4 день жизни.

Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированных возрастах и имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2ТЕ. В Республике Беларусь ревакцинация детей проводится в возрасте 7 лет.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг. Прививки разрешается проводить специально обученным медицинским сестрам.

Для вакцинации применяют одноразовые туберкулиновые шприцы объемом 1 мл или отдельные стерильные туберкулиновые шприцы и тонкие иглы (№ 0415). Ампулу с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают с целью выявления непригодных. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9 % изотоническим раствором натрия хлорида, прилагаемого к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Разведенная вакцина должна давать равномерную взвесь при встряхивании в течение 1 минуты. При добавлении к 1 мг сухой вакцины 2 мл физраствора получается 20 доз по 0,05 мг в 0,1 мл раствора. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (закрывать цилиндром из черной бумаги). Вакцина должна быть использована сразу после разведения (в исключительных случаях - в течение 2-3 часов). Перед набором раствора в шприц вакцина должна быть тщательно перемешена иглой.

Для одной прививки набирают в шприц 0,2 мл разведенной вакцины, затем выпускают через иглу пузырьки воздуха. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70о спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно (образуется чуть заметная папула), а затем всю дозу препарата. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета (лимонная корочка) размером 6-8 мм в диаметре. После введения вакцины запрещается наложение повязки, обработка йодом и другими дезинфицирующими средствами.


Вакцинация БЦЖ.


Вакцинация БЦЖ проводится доношенным новорожденным на 3-4 день жизни. Вакцинацию новорожденным проводят в утренние часы непосредственно в палате после осмотра детей педиатром. Прививки новорожденным проводит специально подготовленный персонал роддома, СВУ, ФАПа, имеющий допуск противотуберкулезного диспансера. После вакцинации в истории новорожденного указывается дата прививки и доза, серия, контрольный номер вакцины, институт изготовитель.

Сведения о вакцинации должны указываться в обменной карте, которая передается в детскую поликлинику.

При выписке из родильного дома (отделения) мать необходимо предупредить, что у ребенка через 4-6 недель должна развиться местная прививочная реакция и его необходимо показать участковому врачу-педиатру.

Противопоказания к вакцинации новорожденных могут быть абсолютные (прививка не проводятся вообще т.к. противопоказание сохраняется постоянно) и относительные (прививка не делается временно до устранения противопоказания).


Абсолютные противопоказания к вакцинации:


- наличие иммунодефицита (комбинированный иммунодефицит, агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия);

- врожденная ферментопатия;

- наличие у старших детей в этой семье случаев генерализации инфекции БЦЖ;

- наличие ВИЧ-инфекции и СПИДа у ребенка.


Относительные противопоказания:


- недоношенность (масса тела при рождении менее 2000 гр.);

- внутриутробная инфекция;

- гнойно-септические заболевания;

- гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая форма);

- тяжелые родовые травмы с неврологической симптоматикой;

- острые заболевания.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, прививаются в поликлинике вакциной БЦЖ-М через 1-6 мес. после устранения противопоказаний. В первые 2 месяца жизни прививка БЦЖ-М проводится без постановки пробы Манту, а детям 2 месяца и старше только после проведения внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ.

У ВИЧ-инфицированных новорожденных без клинической симптоматики болезни, но при высоком риске заболевания туберкулезом (семейный контакт и другие ) рекомендуется сделать вакцинацию БЦЖ.


Показания для применения вакцины БЦЖ-М:


- в роддоме недоношенным новорожденным с массой тела 2000 гр. и более;

- в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных (первый этап выхаживания) с массой тела 2300 гр. и более перед выпиской из стационара домой;

- в детской поликлинике детям, не получившим прививку в роддоме, по медицинским противопоказаниям, через 1-6 месяцев после их устранения (детям старше 2 месяцев после предварительной пробы Манту).


Ревакцинация БЦЖ.


В связи с тем, что иммунитет после введения вакцины БЦЖ сохраняется 6-7 лет, необходимо периодически проводить ревакцинацию. Ревакцинации подлежат здоровые дети, подростки в декретированных возрастах (6 – 7 лет) при наличии у них отрицательной и сомнительной реакции на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л. Реакция считается отрицательной при наличии точки от укола или уколочной реакции (папула 0 -.1 мм) сомнительная папула 2 – 4 мм или только гиперемия. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2-х недель. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

Ревакцинация детей проводится персоналом детских поликлиник, сельских врачебных участков, ФАПов, где должны быть специально обученные медицинские сестры, имеющие справку-допуск противотуберкулезного диспансера.

Отбор подлежащих ревакцинации предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза, с обязательным клиническим обследованием крови и мочи.
^

Противопоказания к ревакцинации могут быть абсолютные и относительные:

Абсолютные противопоказания:


- инфицированные туберкулезом или перенесшие туберкулез в прошлом;

- стойкие иммунодефицитные состояния;

- положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л;

- ВИЧ - инфицирование с наличием клинических симптомов болезни;

- наличие осложнений на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и др.);

- новообразования и злокачественные болезни крови;

- хронические заболевания в стадии декомпенсации.
^

Относительные противопоказания:


- острые заболевания (инфекционные и неинфекционные, включая период реконвалесценции) - прививка проводится не ранее 1 месяца после выздоровления;

- стадия обострения хронического компенсированного заболевания - прививка проводится не ранее 1 месяца после ремиссии;

- аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения –прививка проводится после выздоровления или ремиссии;

- временные иммунодефицитные состояния – прививка проводится после нормализации иммунологического статуса (по заключению специалистов);

- период лечения иммунодепрессантами (кортикостероидами, цитостатиками, лучевая терапия) – прививка проводится после нормализации иммунологического статуса (по заключению специалиста);

- беременность (все сроки);

- контакт с инфекционным больным – прививка проводится по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Лицам с острыми заболеваниями (инфекционными и неинфекционными), включая период реконваленсценсии, с хроническими заболеваниями в стадии обострения или декомпенсации проводится ревакцинация БЦЖ не ранее 1 месяца после выздоровления (ремиссии). При аллергических заболеваниях (кожные и респираторные) в стадии обострения, ревакцинация может быть проведена после выздоровления по заключению специалиста.

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки БЦЖ производятся по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Лица, имеющие относительные противопоказания от прививки, должны быть взяты под наблюдение и учет медицинскими учреждениями (поликлиники). После выздоровления или снятия противопоказаний проводится ревакцинация БЦЖ. Между ревакцинацией БЦЖ и другими профилактическими прививками должно пройти не менее 2 месяцев. Исключение составляет прививка против полиомиелита, которую можно одновременно проводить с ревакцинацией БЦЖ.


Развитие местных прививочных реакций на введение вакцины БЦЖ.


После внутрикожного введения вакцины БЦЖ (первичная прививка, ревакцинация) образуется папула белесоватого цвета (у новорожденных диаметром 5-6 мм, при ревакцинации 6-8 мм в диаметре). Папула исчезает через 15-20 минут, при этом введенные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ частично остаются на месте введения, а частично проникают в лимфатические сосуды и заносятся в регионарные лимфоузлы (подмышечные, шейные), а также проникают в ток крови. В среднем в первые 6 недель организм первично привитого реакции на введение вакцины не дает (период латентного микробизма или предаллергический период).

У новорожденных через- 4-6 недель (у ревакцинированных раньше) на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается прививочная реакция в виде инфильтрата размером 5-10 мм в диаметре. Прививочная реакция является первичным очагом, сформировавшимся в зоне входных ворот при внутрикожном введении микобактерий вакцинного штамма БЦЖ. Инфильтрат обычно имеет небольшой узелок в центре и корочку по типу оспенной, в ряде случаев образуется пустула или небольшой некроз в центре с незначительным серозным отделением. Такая прививочная реакция считается нормальной и подвергается обратному развитию без всякого лечения, при этом следует избегать механического раздражения измененного участка кожи на месте прививки (касание руками, переодевания, водные процедуры и др.). В этот период можно отметить реакцию со стороны регионарных лимфоузлов (подмышечные, шейные), они могут увеличиваться (нормально до 1,5 см), плотные, безболезненные (это наблюдается обычно у новорожденных и очень редко у ревакцинированных).

С момента возникновения прививочной реакции у вакцинированного развивается специфическая аллергия (поствакцинальный вираж), которая может быть выявлена пробой Манту с 2ТЕ. При поствакцинальном вираже реакция на пробу Манту с 2ТЕ слабовыражена (папула 2-4мм) или умеренно нормаргическая (папула 5-10 мм).

Обратное развитие (заживление) прививочной реакции (инфильтрата) обычно происходит в течение 2-4 месяцев (у части детей в более длительные сроки). После обратного развития первичной реакции на месте инфильтрата остается поверхностный рубчик (2-10 мм в диаметре) который называется поствакцинальный знак. Наличие поствакцинального знака свидетельствует о том, что сформировался противотубер­кулезный иммунитет.

При хорошей технике, правильном хранении вакцины БЦЖ рубчик образуется у 90-95 % привитых.

Медицинский персонал общей лечебной сети, ответственный за проведение прививок БЦЖ, должен проводить наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми. Через 1, 3, 6, 12 месяцев после введения вакцины БЦЖ, изучаются проявления прививочных реакций, регистрируются размеры и характер местной реакции (папула, пустула с образованием корочки; с отделяемым или без него, наличие рубчика, пигментации), состояние регионарных подмышечных лимфоузлов.

Если после прививки БЦЖ отсутствует поствакцинальный знак и реакция на пробу Манту с 2ТЕ остается отрицательной, необходимо повторить прививку, при этом повторная прививка БЦЖ проводится не ранее чем через 2 года после вакцинации и год после ревакцинации (при отрицательной реакции на пробу Манту 2ТЕ).


Осложнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ


В 1984 году эксперты ВОЗ разделили осложнения на прививку БЦЖ на 4 категории:

1. Локальные кожные проявления (холодные абсцессы, язвы) и региональные лимфадениты;

2. Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы, келоидные рубцы);

3. Диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение со смертельным исходом (при врожденных иммунодефицитах);

4. Пост-БЦЖ-синдром (заболевания, возникающие сразу после вакцинации БЦЖ, главным образом, аллергического характера – эритема, сыпи и др.).

Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ отмечается примерно в 0,02% случаев (в других странах от 0,01 до 1%). Чаще всего осложнения носят местный характер, это подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции. Реже регистрируются лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над – и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации.

Развитие подкожного холодного абсцесса связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины БЦЖ под кожу. Холодный абсцесс, безболезненный при пальпации, может возникнуть через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации);в течение 2-3 месяцев происходит его самостоятельное рассасывание или размягчение с появлением флюктуации, а в ряде случаев - свища, через который выделяется гной без запаха. На месте холодного абсцесса может образоваться глубокая язва с подрытыми краями и специфической грануляционной тканью. При заживлении образуется звездчатый рубец. Начинать лечение подкожного холодного абсцесса следует с помощью повязок с гидрокортизоновой мазью. При появлении флюктуации показано через 2-3 дня отсасывание шприцом казеозных масс и введение в область абсцесса 5 % раствора салюзида в соответствующей весу ребенка дозировке. Язву на месте холодного абсцесса рекомендуется лечить путем присыпок изониазидом. Если холодный абсцесс в течение 2-3 месяцев не поддается местному лечению, он может быть осторожно, вместе с капсулой, удален хирургическим путем.

Поверхностная язва на месте введения вакцины БЦЖ может появляться через 3-4 недели после ревакцинации, характеризуется поверхностными изъязвлениями верхних слоев собственно кожи. Для лечения язвы применяются присыпки изониазида, а для предупреждения вторичной инфекции ее края обрабатываются антибактериальными мазями (тетрациклиновой и др.).

Поствакцинальные лимфадениты регионарных (к месту введения вакцины БЦЖ) лимфатических узлов обычно отмечаются у первично вакцинированных детей и появляются на 2-3 месяце жизни ребенка, при наличии нормальной местной реакции. В ряде случаев могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки.

У ревакцинированных поствакцинальные лимфаденита отмечаются крайне редко и они, как правило, сочетаются с холодными абсцессами на месте прививки. Для поствакцинального лимфаденита характерно бессимптомное начало, увеличение лимфатических узлов в левой подмышечной области, иногда и над – или подключичной областях. Клинические проявления поствакцинальных регионарных лимфаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса (инфильтрация, абсцедирование или кальцинация). В ряде случаев возможно размягчение лимфатических узлов и проявление флюктуации иногда с образованием свища, через который выделяется гной без запаха. После самопроизвольного опорожнения содержимого лимфатического узла наступает заживление. Если не произошло самопроизвольного заживления абсцедирующего лимфаденита, то ребенку необходимо назначить лечение несколькими антибактериальными препаратами в течение 3-6 месяцев.

Если поствакцинальный лимфаденит сохраняется длительное время, у ребенка могут развиться симптомы интоксикации (периодическая малая субфебрильная температура, микрополиаденоксия, пониженный аппетит, гипотрофия, гипохромная анемия, увеличение печени на 1-2 см и др.). Симптомы интоксикации чаще наблюдаются у детей с поствакцинальными лимфаденитами в фазе кальцинации. Кальцинаты обычно выявляются случайно. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки ребенка по поводу «виража» туберкулиновых реакций, туберкулезной интоксикации, гиперчувствительности к туберкулину или частых «простудных» заболеваний, следует обратить внимание на наличие кальцинатов в регионарных лимфатических узлах к месту введения вакцины. Лечебная тактика в отношении этих кальцинатов должна быть различна в зависимости от их величины и наличия симптомов интоксикации. При отсутствии симптомов интоксикации и величине кальцината менее 1 см лечения не требуется. В ряде случаев они могут самостоятельно рассасываться. Кальцинаты в размере 1 см и более с симптомами интоксикации обычно требуют хирургического вмешательства (удаления узла вместе с капсулой) на фоне специфической химиотерапии.

Келоидные рубцы на месте зажившей постпрививочной реакции представляют собой соединительно-тканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Они клинически не отличаются от келоидных рубцов, которые могут появляться на месте любого повреждения кожи (на месте фурункулов, оспенных, послеоперационных рубцов, на послеожеговых поверхностях и т.д.) Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае проведения прививки близко к области плечевого сустава, что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту. В ряде случаев может начаться их медленный рост, сопровождающийся болевыми ощущениями в виде покалывания в области рубца, с зудом или чувством жжения, вокруг келоида появляется розовый «венчик», а в толще его – сосудистая сеть. Склонностью к росту обладают, главным образом, крупные келоиды величиной 1 см и более, поэтому они отнесены к осложнениям. При обнаружении у ребенка небольших келоидных рубцов (менее 1 см в диаметре) рекомендуется наблюдение за ним в «IV В» группе диспансерного учета в течение 1 года. При отсутствии признаков роста в течение этого времени келоид лечению не подлежит. Лечению подлежат главным образом крупные келоиды с использованием метода обкалывания 0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5% раствором новокаина. Обкалывание проводят 1 раз в неделю туберкулиновыми иглами в 5 - 6 местах в самой толще келоида. В шприц набирают по 1 мл раствора гидрокортизоновой эмульсии и новокаина (предварительно поверхность келоида и окружающая кожа обрабатывается спиртом и йодом). Курс лечения – 5 - 10 обкалываний. Их можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой. Наиболее эффективно лечение келоида в фазе покоя. Если вышеуказанное лечение неэффективно или после некоторого периода покоя вновь начался рост келоида, показано лечение пирогеналом и гидрокортизоном с лидазой. Пирогенал вводится ежедневно, внутримышечно, начиная с 25 минимальных пирогенных доз (МПД). В течение 10 дней доза постепенно увеличивается детям до 150 МПД, подросткам – до 200 МПД. Далее продолжают вводить максимальную дозу до окончания общего курса (30 инъекций), а затем – 3 недельный перерыв в лечении. После чего следует произвести обкалывание рубца лидазой в дозе 64 ед., через день, всего 10 обкалываний. В 1, 4, 7, 10 дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг гидрокортизона. Хирургическое лечение келоидов противопоказано, так как оно приводит через 1-3 месяца к рецидиву с образованием келоида в 2-3 раза большего размера, чем до операции. Во избежание образования келоидов после повторных ревакцинаций, следует строго придерживаться имеющихся медицинских противопоказаний и проводить ревакцинацию не выше границы верхней с средней трети кожи плеча. Если причиной осложнения оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры к их устранению на местах.

Лечебно-профилактические учреждения направляют детей и подростков с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются в VI «В» группе диспансерного учета и получают лечение.


Задания для самостоятельной работы студентов


1.У курируемого ребенка, подростка оценить эффективность вакцинации и (или) ревакцинации БЦЖ.

2. По предоставленным учебным историям болезни оценить соблюдение сроков вакцинации и ревакцинации БЦЖ, определить наличие противопоказаний к определению прививки БЦЖ.

3. Заполнить лист наблюдения за течением прививки БЦЖ.

4. Назначить оптимальную схему обследования ребенку с подозрением на осложнение после вакцинации БЦЖ.

5. Назначить оптимальную схему лечения местного осложнения после вакцинации БЦЖ.

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия: Учебник для студентов медицинских вузов. – М.,1996.
Дополнительная

Туберкулез у детей и подростков: Руководство для врачей – Санкт-Петербург, 1999.- 335с.






Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084 iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084 iconМетодические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084 iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 9-084 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084 iconМетодические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084 iconМетодические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-036. 865

Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084 iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк- 616-002. 582 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084 iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 72002-022 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084 iconУдк 616. 31-002-06-084-085. 33 Профилактика воспалительных осложнений в стоматологии с применением

Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084 iconМетодические рекомендации Минск 2003 удк

Методические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084 iconУчебно-методическое пособие минск 2006 г. Удк 616-053. 2/. 6-084-08(075. 8)

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы