Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр icon

Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр





НазваниеЗаболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр
страница3/4
Дата07.03.2013
Размер0.75 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4

^ Таблица № 3. Содержание кальция в различных его солях

Соли кальция

Содержание кальция элемента в мг на 1 г (1000 мг) соли кальция

Глюконат

90

Лактат

130

Глицерофосфат

191

Цитрат

200

Фосфат двуосновный дигидрид

230

Хлорид

270

Фосфат двуосновный ангидрид

290

Карбонат

400

Фосфат трехосновный

400


Важно только отметить, что следует применять с определенной осторожностью соли кальция больным с мочекаменной болезнью.

Однако, используя препараты кальция, надо учитывать, что они работают в сочетании с другими минералами, витаминами и питательными веществами.

Важным фактором, способствующим повышению всасывания кальция в кишечнике, является активный метаболит витамина D - кальцитриол. Многие исследователи считают необходимым к 500-1000 мг кальция добавлять 400 – 800 ЕД витамина D (подробнее о витамине D см. ниже, в разделе - Патогенетическая лекарственная терапия). Наибольший эффект дает применение ряда комбинированных препаратов. Именно такие комплексы предлагает американская фирма Nature’s Sunshine Products.

Фирменный препарат “Calcium Magnesium Chelate ” содержит в своем составе: цитрат кальция – 250 мг, оксид магния – 125 мг, фосфор (дикальций фосфат) – 100 мг, витамин D – 133 МЕ.

В такой формуле соблюдаются необходимые для эффективного усвоения сбалансированные пропорции Ca : Mg = 2 : 1, также Ca : P = 2 : 1 (P – фосфор).

Следует отметить, что при лечении остеопороза необходимо обращать внимание на недопустимость повышенного введения в организм фосфатных соединений, которые эффективно связывают и выводят кальций из организма. Так больным следует избегать употребление таких напитков, как “Фанта”, “Спрайт”, “Кока-Кола”, в которых в качестве стабилизатора рН используется ортофосфорная кислота. Значительное возрастание переломов у подростков пытаются объяснить экстремальными видами спорта (ролликовые коньки, фристайл на велосипеде или лыжах). К сожалению, это проблема неповышенной подростковой активности, а влияние продуктов усвоения кальция.

В последнее время повышенное внимание уделяется кремнию, который является важным элементом соединительной ткани и также способствует усвоению кальция. Доступных препаратов этого элемента крайне мало. Фирма NSP предлагает препарат “HSN-W”, в состав которого входят растения – красная водоросль, розмарин, шалфей, хвощ. Подсчитано, что в 100 г такого препарата содержится 27,9 мг кремния, который находится в биоусвояемой форме. Также рекомендуются препараты “Alfalfa”, “Kelp”, “Chlorophyll” являющиеся кладезем макро- и микроэлементов, включая кальций, магний, германий, йод, железо и другие.

В последние годы исследователи обращают пристальное внимание и на очень редкие микроэлементы, влияющие на синтез соединительной ткани и построение скелета – цинк и бор. Уникальным источником микроэлементов является фирменный препарат NSP “Colloidal Minerals”.

Фирма ^ NSP разработала специальный комплекс для укрепления костей “Osteo Plus”. В его состав входят не только дикальций фосфат (150 мг/в таблетке), но также магний, фосфор, медь, железо, калий, марганец, хелатная форма бора (0,25 мг) и оксид цинка (3,75 мг).

Аналогичные принципы комплиментарности использованы в замечательных и очень эффективных комплексах “Super Complex”, “Iron Chelate”, “Chomium Chelate” и “TNT” – “Total Nutrition Today”, последний к тому же содержит белок и является белково-минерально-витаминным комплексом.

Кстати, вопросы белкового обмена и усвоения аминокислот являются не последними в проблеме остеопороза. Формирование основы кости – матрикса, причем и белковой, и соединительнотканной его составляющей, невозможно в условиях дефицита таких важных веществ, как аминокислоты, хондроитин сульфат, аскорбиновая кислота (витамин С). Следует предупредить любителей модных диет – “сеансы голодания” в молодости отразятся в “кривом зеркале” остеопороза в старости. Нарушение законов метаболической медицины наказуемо независимо от срока давности.

Поэтому целесообразно применение таких препаратов, как “Chondroitin Sulfate” и комплекс с биофлавоноидами “Vitamin C”. Надо также помнить, что “Alfalfa” и “Chlorophyll” являются в том числе поставщиками растительного белка, а препарат “Bee Pollen” – природных аминокислот.

Таким образом в биохимических процессах организма тесно сплетены минералы, витамины, другие соединения, которые не могут работать друг без друга, а иногда одно активное вещество может влиять сразу на несколько функций организма. Это относится и к кальцию, который необходим не только для формирования костей, но также незаменим, когда речь идет о нервно-мышечной передаче, свертываемости крови, различных иммунологических и аллергических реакций.

Конечно, главным и естественным источником кальция является пища, поэтому подбор продуктов с максимальной концентрацией этого элемента очень важен. Ниже в табл. №4 представлен выборочный материал по содержанию кальция и фосфора и их соотношении в основных продуктах питания, (по данным Справочных таблиц содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности пищевых продуктов под редакций И.М.Скурихина и М.Н.Волгарева) .


Таблица 4 Содержание кальция в продуктах питания (в мг на 100 г продукта)

^ Вид продукта

Количество кальция

Количество фосфора

Соотношение кальций/фосфор


^ Молочные продукты:

Молоко, кефир 3%

121

91

1 : 0,75

Творог полужирный

164

220

1 : 1,3

Сыр Пошехонский

1050

540

1 : 1,5

Сметана 20%

86

60

1 : 0,7

Йогурт

120

90

1 : 0,75

^ Овощи зеленые:

Салат

77

34

1 : 0,75

Капуста белокочанная

48

31

1 : 0,65

Петрушка (зелень)

245

95

1 : 0,4

Сельдерей (зелень)

72

77

1 : 1

Лук зеленый

100

75

1 : 0.75

Лук репчатый

31

30

1 : 1

Морковь красная

51

55

1 : 1

Картофель

10

58

1 : 6

Хлеб: ржаной

35

158

1 : 5

Пшеничный

22

85

1 : 4

^ Фрукты и ягоды:

Абрикосы

28

26

1 : 1

Яблоки

16

11

1 : 0,7

Бананы

8

28

1 : 3,5

Курага

170

160

1 : 1

Хурма

127

42

1 : 0,3

Вишня

37

30

1 : 1,2

Малина

40

37

1 : 0,9

Смородина

36

33

1 : 0,9

Земляника

40

23

1 : 0,6

Рыба и мясо:

Рыба

30

210

1 : 7

Сардины, шпроты

350

200

1 : 0,6

Говядина

9

188

1 : 20

Куры

16

165

1 : 10

Колбаса докторская

29

178

1 : 6

Яйцо

55

195

1 : 4,5

Крупы: гречневая

20

298

1 : 15

Геркулес

52

238

1 : 6

Рис

8

150

1 : 15

Горох

89

343

1 : 4


Как видно из таблицы сыр, сардины, зелень петрушка являются уникальным источником кальция. Достаточным источником кальция является молоко и творог.

^ 2.2. Аналгезия (обезболивание).

Терапия остеопороза преследует две главные цели - не только лечение остеопении с предупреждением ее осложнений (переломов костей), но и ослабление болевого синдрома.

При остеопорозе различают периоды острой и хронической боли. Наиболее частой причиной острой боли бывают скрытые переломы (микропереломы) или "незавершенные" переломы ослабленных остеопенией костей. Острая боль может быть обусловлена также кровоизлиянием под надкостницу (образование гематомы). При эпизодах острой боли на период от нескольких дней до 2 недель показан постельный режим. Однако иммобилизация не должна быть длительной, поскольку она способствует ускорению костной резорбции и прогрессированию остеопороза. В этот период показаны непродолжительные аппликации льда на болевые точки, мышечная релаксация, применение нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков.

Как известно, некоторые люди не переносят НПВП или возникают осложнения от их длительного приема (изъявление слизистой желудка, нарушение кровотворения и др.). Мы рекомендуем природные анальгетические препараты, полученные из коры белой ивы (Salix alba). Она входит в состав комплекса NSP“Eight”, в котором имеется сочетание трав, обладающих противовоспалительным, анальгетическим и седотивным действием. Надо отметить, что в отличии от НПВП “Eight” не дает осложнений.

Есть еще один прекрасный фитокомплекс для решения некоторых проблем с опорно-двигательным аппаратом, это “Boswellia Plus”, главным его компонентом является смола индийского растения Boswellia (ладан), которая содержит босвеллиевы кислоты (тритерпены), обладающие сильным противовоспалительным и успокаивающим действием.

При хронической боли, помимо патогенетического лечения, на первый план выступают физиотерапевтические воздействия (легкий массаж, ультразвук, коротковолновые процедуры, гальванический ток, ванны, подводный массаж).

Необходимо отметить огромное значение дозированных физических нагрузок и тренировки мышц. Хорошо себя зарекомендовал массажный крем “Tei-Fu” (NSP).

Больному остеопорозом очень важно уметь правильно двигаться. Для больного остеопорозом с компрессионными переломами тел позвонков вставание с постели иногда становится большой проблемой. Поэтому необходима консультация методиста ЛФК, который покажет этапы щадящего вставания с постели, научит простым вещам, как сидеть на стуле, работать за столом.

После стихания острых болей необходимы ежедневные домашние занятия для тренировки мышц. Помимо домашних упражнений, большое значение в тренировке мышечного каркаса имеют пешие прогулки, плавание.

Лечебная физкультура (ЛФК) должна применяться по принципу "ЛФК без боли". По мере стихания болевого синдрома и увеличения нагрузки пациент постепенно из положения лежа переходит в положение сидя и затем стоя. Массаж применяют после 3-6 месяцев медикаментозного лечения. Первоначально используются приемы поглаживания и растирания. Мануальная терапия исключается.

Показанием к ношению корсета могут быть сильные боли в спине, свежие переломы тел позвонков. В этих случаях целесообразно применять корсет Гессинга. В последующем, при появлении признаков клинического улучшения и расширении двигательного режима можно рекомендовать корсет "Ленинградского" типа.


^ 3. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ.

Основными задачами при лечении остеопороза являются:

  • нормализация процессов костного ремоделирования;

  • замедление или прекращение потери массы кости ( в идеале - ее прирост);

  • предотвращение возникновения новых переломов костей;

  • уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной активности;

  • улучшение качества жизни пациента.

Все препараты, применяемые для лечения и профилактики остеопороза, условно можно разделить на три группы:

  • средства, влияющие преимущественно на процессы костной резорбции;

  • средства, стимулирующие костное формирование;

  • средства многопланового действия или с неустановленным механизмом действия (см. табл. 5).

^ Таблица 5 Патогенетическая терапия остеопороза

Группа

Препараты

Препараты, замедляющие костную резорбцию

Эстрогены

СМЭР - селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.

Кальцитонины

Бисфосфонаты

Кальций

Препараты, стимулирующие костеобразование

Фториды
Паратиреоидный гормон
Гормон роста
Анаболические стероиды
Андрогены

Препараты многопланового действия

Активные метаболиты витамина D
Оссеин-гидроксиапатитный комплекс
Иприфлавон

Тиазиды

Вещества, содержащие фосфаты, кремний.

В настоящее время для лечения остеопороза нет идеального препарата, который мог бы делать обратимыми значительные потери костной массы и тем самым предупреждать переломы костей, подавляя костную резорбцию и стимулируя костное формирование.

Основным критерием эффективности лекарственных средств при лечении остеопороза признается снижение частоты новых переломов костей. С этих позиций препаратами первой линии считаются эстрогены, кальцитонины, бисфосфонаты, а также СМЭР и активные метаболиты витамина D.

Для остальных антиостеопоротических средств достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей остается предметом дискуссий. Для определения их места и значения в лечении остеопороза пока только планируется проведение обширных многоцентровых, плацебо-контролируемых исследований.

3.1. Эстрогены.

В патогенезе постменопаузального остеопороза и остеопении у женщин с различными формами гипогонадизма ведущую роль играет дефицит эстрогенов. Клинически он имеет яркие и разнообразные проявления, среди которых остеопороз является достаточно поздним симптомом.

Сразу после наступления менопаузы на первый план выходят ранние симптомы климактерии: вазомоторные в виде приливов, жара, повышенной потливости, сердцебиений, головных болей, непереносимости духоты и психоэмоциональные, такие, как раздражительность, чувство тревоги, беспокойство, невнимательность, снижение либидо, депрессия.

Через 1-3 года после наступления менопаузы преобладают периферические нарушения: дерматологические (сухость кожи, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос, появление морщин) и урогенитальные (сухость слизистой оболочки влагалища, боли при половом сношении, учащеннее и болезненное мочеиспускание).

К поздним осложнениям климактерического периода (через 5-10 лет после наступления менопаузы) относят: развитие остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Однако при конституциональной предрасположенности, наличии нескольких факторов риска развития остеопении, а также при ранней менопаузе и указаниях на нарушения менструальной и репродуктивной функции в анамнезе остеопороз может развиться значительно раньше.

Примерно у 50% женщин возникают те или иные проявления климактерического синдрома и у 50% в течение жизни происходят переломы костей. Как уже указывалось, на протяжении жизни женщины теряют около 35% кортикальной и 50% губчатой костной массы. Исследователи пришли к общему мнению, что скорость потери костной массы увеличивается в период "становления" менопаузы и в ближайшие сроки после ее наступления; ежегодные потери при естественной менопаузе составляют от 1 до 6%, после овариоэктомии - до 10%. Наиболее высок темп костных потерь в губчатой кости.

Эстрогенный статус может влиять на костную массу не только в климактерическом периоде, но и в пременопаузальном возрасте.

Возможности эстрогенной заместительной терапии в предотвращении потерь костной массы в период менопаузы доказаны многочисленными исследованиями в разных участках скелета - запястье, позвоночнике, лучевой кости, бедре. При этом использовались эстрогены для применения внутрь. Однако сходные результаты получены при трансдермальном введении эстрогенов. Показано, что при применении гормональной заместительной терапии (ГЗТ) уменьшается число переломов лучевой и бедренной костей, позвонков. Имеются данные проспективных исследований о снижении частоты возникновения переломов тел позвонков на 50-70% при использовании ГЗТ.

Как уже отмечалось, большинство исследователей, определявших показатели костного метаболизма при биохимических исследованиях и гистоморфометрии, выявляли их увеличение в период менопаузы. Изучение этих данных у женщин, перенесших овариэктомию (удаление яичников), показало быстрое увеличение маркеров костной резорбции, достигших максимума через 12-18 месяцев.

Вместе с тем в определении показаний к использованию ГЗТ существуют разногласия. Некоторые исследователи считают необходимым назначать ГЗТ всем женщинам пожизненно, но большинство авторов подходит к этому вопросу дифференцированно. Следует учитывать, что наряду с остеопорозом показанием к лечению эстрогенами служат упомянутые вазомоторные и трофические нарушения, а также наличие ишемической болезни сердца у женщин в климактерическом периоде. Кроме того, эстрогены способны оказывать на костную ткань анаболическое действие.

В настоящее время считается доказанным кардиоселективный эффект эстрогенов. Механизм его не ясен, но предполагают, что частично это обусловлено повышением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), снижением содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), что снижает опасность развития атеросклероза и ишемической болезни сердца.

С другой стороны, при длительном лечении эстрогенами увеличивается риск развития рака молочных желез и эндометрия. Ряд авторов считает, что этот риск возрастает лишь после 10-летнего применения эстрогенов, а степень его невелика и не связана с увеличением смертности. Добавление прогестагенов (прогестерон) к эстрогенным препаратам с 10-12 дня каждого цикла снижает риск развития онкологических заболеваний, но одновременно может уменьшать кардиоселективное действие эстрогенов.

При назначении ГЗТ необходимо помнить о негативном влиянии эстрогенов на гемокоагуляцию (свертываемость крови) и билиарную систему. Поэтому ГЗТ противопоказана женщинам, страдающим тромбофлебитом, тяжелыми заболеваниями печени и склонностью к холестазу (нарушение оттока желчи). Не рекомендуется назначать ГЗТ больным с тяжелыми формами сахарного диабета и тиреотоксикоза.

Основными показаниями к проведению ГЗТ служат наличие остеопении или остеопороза у женщин в первые 5-15 лет после наступления менопаузы (при отсутствии перечисленных выше противопоказаний), а также выраженных клинических факторов риска, таких, как ранняя менопауза, вторичная аменорея, повышенная ломкость костей, и терапия ГК.

По общепринятому мнению, ГЗТ должна начинаться в ранней менопаузе, так как костная масса в это время выше, чем через 5-10 лет. С другой стороны, известно, что после прекращения ГЗТ костные потери возобновляются. Поэтому положительный эффект, полученный в течение 5 лет ГЗТ, может исчезнуть к периоду, когда риск переломов бедра наиболее высок. Этот вопрос продолжает обсуждаться. Отмечен хороший эффект ГЗТ при установленном остеопорозе у женщин старше 60 лет, а продолжение лечения у женщин старше 65 лет оказывало на костную ткань предупреждающее действие в отношении переломов.

Существует большое количество препаратов для ГЗТ в климактерическом периоде.

Как правило, используют натуральные эстрогены, которые, в отличие от синтетических, лучше переносятся и оказывают более мягкое действие. При монотерапии эстрогенами используются конъюгированные эстрогены с содержанием их в одной таблетке 0,625 мг, а также производные эстрадиол валерата (прогинова) или 17 с-эстрадиола (эстрафем). Монотерапия эстрогенами показана, в основном, женщинам с удаленной маткой, чаще в непрерывном режиме.

В настоящее время наиболее распространены для терапии остеопороза комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Введение гестагенного компонента в состав 10-12 таблеток второй части конвалюты (упаковки) позволяет предупредить развитие гиперплазии эндометрия и уменьшает риск возникновения онкологических заболеваний. Комбинированные препараты выпускаются в конвалютах с календарной шкалой и применяются циклически. В случае отсутствия менструаций прием начинают в любое время и продолжают в течение 3 недель с последующим недельным перерывом. При наличии менструаций лечение начинают с 5-го дня цикла.

В состав комбинированного антиклимактерического препарата климен, применяемого также при лечении остеопороза, наряду с эстрадиолом входит ципротеронацетат, обладающий свойствами антиандрогена и прогестагена. В условиях снижения или прекращения продукции эстрогенов в менопаузе у многих женщин могут появляться слабые признаки андрогенизации: рост волос на теле по мужскому типу, выпадение волос на голове, преимущественно в лобной части, повышение активности сальных желез. После исключения андрогенпродуцирующей опухоли яичников или надпочечников таким женщинам показано лечение клименом.

Несомненно, ГЗТ эстроген-гестагенными препаратами снижает потерю костной ткани и улучшает самочувствие женщин в период менопаузы, однако возобновление при этом менструальноподобных кровотечений делает это лечение неприемлемым для многих больных.

С этой точки зрения удобен двухкомпонентный препарат клиогест или стероидный препарат ливиал. При их использовании менструальноподобная реакция возникает не более чем у 8% женщин, а эффект в отношении климактерических расстройств, положительного влияния на МПКТ, влияние на показатели костного метаболизма аналогичен другим эстрогенам.

В последние годы разработаны альтернативные пути введения эстрогенов в организм.

При приеме эстрогенов внутрь (обычный путь введения) происходит их быстрая абсорбция со значительными колебаниями концентрации.

Разработаны препараты для накожного и трансдермального применения. Гели: Эстрогель, Leiras; накожные пластыри: Дерместрил, CSC, Климара. Клинические исследования подтверждают хорошее всасывание в кровь и отличную переносимость эстрогенов при этих путях введения. Гель наносят один раз в день на большую поверхность тела, включая оба плеча и предплечья. Он всасывается через 2-3 мин., не оставляя следов на коже. Кожный пластырь, содержащий 4 или 8 мг эстрадиола в спиртовом растворителе, высвобождает от 50 до 100 мкг гормона в сутки. Есть данные о снижении на 50% частоты переломов позвонков при их применении.

Таким образом, в настоящее время имеется значительный арсенал медикаментозных средств для проведения ГЗТ при постменопаузальном остеопорозе. Такая терапия является методом выбора, по крайней мере, в первые 5-10 лет после наступления менопаузы.

Но большинство врачей избегает назначения ГЗТ, и это понятно, т.к. назначение ГЗТ требует большой ответственности от лечащего врача. Должны быть взвешены все преимущества и учтены противопоказания в каждом конкретном случае. Необходим строго индивидуальный подбор препарата. Гормональные средства целесообразно назначать пациенткам, которые активно сотрудничают с лечащим врачом и готовы пунктуально выполнять все рекомендации. При лечении эстрогенами необходимо контролировать состояние свертывающей системы крови, функцию печени, один раз в полгода женщин должен осматривать гинеколог и один раз в год должны производиться УЗИ органов малого таза и маммография.

В нашей стране до последнего времени ГЗТ при постменопаузальном остеопорозе применялась значительно реже, чем в Европе и Северной Америке. Появление в России большого количества гормональных препаратов и распространение информации среди врачей о принципах этого лечения при климактерическом синдроме и постменопаузальном остеопорозе позволит определить круг лиц, нуждающихся в таком лечении, правильно выбрать препарат и существенно снизить риск возникновения переломов костей.

В этом направлении большие возможности дает фитотерапия. Многие растения содержат фитоэстрогены, вещества, способные не только конкурировать за соответствующие рецепторные системы клеток с эстрогеном, но даже проявлять свойства этих гормонов. Все больше врачей в США сочетают фитотерапию с назначением ГЗТ (причем дозировка последних существенно снижается). И это доказанный факт. Эстроген (фитоэстроген) воздействую на рецепторы остеокласта, тормозит его функцию, т.е. тормозит разрушение костей.

Оказалось, что трав с эстрогенной активностью больше, чем многие предполагали, это люцерна, крапива, хмель, соя, клокогон (циницифуга), листья малины, красный клевер, солодка (лакричник), лен, дикий ямс (диоскорея). Соответственно, многие эти травы входят в состав комплексов, которые рационально назначать больным ОП.

Причем, если врачи резонно боятся ГЗТ для проведения лечения ОП, то тем более они не назначают эстрогены для его профилактики. А вот фитоэстрогены не дают побочных действий, и могут использоваться как для профилактики, так и для лечения ОП, осуществляя одновременно регулирующее воздействие на гормональный баланс женщин. Очевидно, что фитоэстрогены нужно назначать мужчинам с осторожностью особенно в препубертатном периоде.

Фирма ^ NSP предлагает большой выбор таких препаратов. Это уже знакомый вам комплекс “Eight” (содержит циницифугу и хмель), “Licorice” (Солодка), “Wild Yam” (диоскорея), “FC with Dong Quai” (ангелика, циницифуга, солодка, малина), “C-X” (циницифуга, солодка, сассапариль), “HVP” (хмель), “Alfalfa” (люцерна).

На последнем препарате остановимся подробнее. Люцерна, как природное явление заслуживает отдельного рассказа, но мы только перечислим некоторые медицинские показания: атеросклероз, эндометриоз, сахарный диабет, кроме того она стимулирует лактацию, обладает онкопротекторным действием, особенно предупреждая рак молочных желез. В том числе, обладая эстрогеноподобным действием, останавливает распад костной ткани. Но есть еще одно свойство. Люцерна является богатым источником витамина K2. Как доказали японские исследователи витамин K2 взаимодействует с витамином D, обеспечивает транспорт ионов двухвалентного кальция. Первый влияет на синтез транспортного белка, второй (витамин D) на усвоение ионов кальция. Учитывая все вышесказанное, люцерна должна занять важное место как в профилактике, так и в лечении ОП, но необходимо учитывать противопоказания: склонность к тромбозу, наличие аутоиммунных заболеваний (особенно красная волчанка), гипертермия и беременность.
1   2   3   4

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр iconЭпидемический паротит (или свинка) острое вирусное заболевание, при котором происходит воспаление

Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр iconИменно на эти вопросы мы постарались ответить вам в этом методическом пособии

Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр iconПочему голова болит чаще, чем, например, палец или пятка? Апотому, что последние гораздо чаше находятся

Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр iconВ рамках Всемирного дня здоровья
Чиной почечной недостаточности, слепоты, ампутации ног. Существует два типа диабета: тип 1 и тип...
Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр iconРебенку ставят диагноз стертая форма дизартрии. Что это такое и что делать ?

Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр iconЛюбая боль в зубах свидетельствует о том, что существует какое-то заболевание зуба. Изначально заболевания

Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр iconТ. Н. Маркелова гуз «Республиканский эндокринологический диспансер»
У женщин это заболевание встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на...
Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр iconДети падают очень часто, гораздо чаще, чем нам, родителям, этого бы хотелось. И падают они, очень

Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр iconЕсли Вы подвернули ногу на неровной почве, то существует вероятность повреждения связок. Как правило,

Заболевание, о котором пойдет речь в этом методическом пособии, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. Идело не в том, что еще не существует пр iconМишель Фуко рождение клиники quadrige / Presses Universitares de France Paris. 1963 Издательство
Предпринимаемое здесь исследование содержит смелый замысел быть одновременно и историческим и критическим...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы