Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 icon

Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012





НазваниеКурс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012
страница1/3
коллектив сотрудников кафедры
Дата21.03.2013
Размер0.69 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3
2МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3,

ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

С КУРСАМИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ


Утверждено на заседании кафедры

Протокол № 8 от 27 августа 2012

Заведующий кафедрой

Саливончик Д.П.


Т Е М А II: Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке. Некоронарогенные заболевания сердца: амбулаторная диагностика, принципы лечения, врачебная тактика, медико-социальная экспертиза, диспансеризация, профилактика.


Учебно-методическая разработка для студентов по поликлинической подготовке

5 курс











Автор: коллектив сотрудников кафедры



ГОМЕЛЬ, 2012

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы.


^ I.Актуальность темы

Боль в грудной клетке (торакалгия) вторая по частоте обращения за экстренной медицинской помощью после острых болей в животе. Распространённость хронической торакалгии составляет 25.4 на 100 опрошенных.

Боль — наиболее частый симптом болезни. Лечение зависит от выяснения ее причин, облегчающих, пусковых и усиливающих факторов.


^ II. Цель занятия

Ознакомить студентов с причинами и дифференциальной диагностикой болевого синдрома в грудной клетке, методами лечения, тактикой терапевта в амбулаторных условиях.


III. Задачи

^ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

  1. Диагностику, тактику и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при болях в грудной клетке.

  2. Клинические проявления и течение данной патологии в амбулаторных условиях.

  3. Методы лабораторно-инструментального подтверждения клинического диагноза.

  4. Способы своевременного медикаментозного и немедикаментозного лечения данной патологии.

  5. Ответы на учебные вопросы.

^ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

  1. В ограниченное время качественно проводить опрос и физикальное обследование пациента, выявлять объективные признаки заболевания;

  2. Составлять рациональный план обследования пациента для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке;

  3. Интерпретировать полученные результаты лабораторных исследований (крови, мочи) и инструментальных методов диагностики (рентгенологических, ультразвуковых, электрокардиографии);

  4. Формулировать диагноз заболевания согласно действующей классификации;

  5. Составлять рациональный индивидуальный план лечения, реабилитации и профилактики при миокардите, перикардите, миокардиодистрофии, острой ревматической лихорадке, ХРБС;

  6. Выписывать рецепты на основные лекарственные препараты, используемые в амбулаторных условиях;



^ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

  1. Курация больных в поликлинике с болями в грудной клетке;

  2. Оформление амбулаторной карты пациента.

  3. Выписка рецептов.



III. Разделы, изученные ранее и необходимые

для данного занятия (базисные знания)


  1. Методика измерения АД.

  2. Аускультация сердца и легких.

  3. Перкуссия сердца и легких.

  4. Клинические проявления различных заболеваний при болях в грудной клетке.


^ IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

ОСНОВНАЯ:

  1. Козловский И.В. Поликлиническая работа врача терапевта. Мн. Высш. Школа. 2004г.

  2. Поликлиническая терапия: учебник для студентов высших учебных заведений / Б.Я. Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М. Издательский центр "Академия", 2005. – 544 с.

  3. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 ( в библиотеке 150 экземпляров).

  4. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров)

  5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 8 т.. Диагностика болезней системы крови: - М.: Мед. Лит., 2001-2006гг.

  6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. . – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996.

  7. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Руководство для врачей. – М.: МИА, 1999.



ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 1997. Т1. – 704 с.

  2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 2002. Т2. – 992 с.

  3. Горбачев В.В. Практическая кардиология. – Мн.: Выш.школа. – 1997–т. 1 – 2.

  4. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов с подъёмом и без подъёма ST на ЭКГ. Национальные рекомендации / Полонецкий Л.З. и др. - Мн.: Беларусь, 2010. – 64 с.

  5. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Национальные рекомендации / Манак Н.А. и др. – Мн.: Беларусь, 2010. – 86 с.

  6. Инфаркт миокарда: диагностика и лечение: пособие для врачей / Л.З. Полонецкий [и др.]; под ред. Л.З.Полонецкого. – Мн.: ДокторДизайн, 2005. – 112 с.

  7. Клинические протоколы диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях, утвержденные приказом МЗ РБ № 484 от 13.06.2006г.

  8. Мартов В.Ю. Лекарственные средства в практике врча / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2006. – 960 с.

  9. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М., 1997. – 528 с.

  10. Руководство по кардиологии / Н.А. Манак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др.; Сост. И ред. Н.А. Манак. – Мн.: Беларусь, 2003. – 624 с.

  11. Руксин В.В. Неотложная кардиология. – СП., 1998. – 471 с.

  12. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. – М.: Медицина, 1998. – 398 с.

  13. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно – методическое пособие для студентов III – VI курса. – Гомель. – 2008. – 239 С.


^ V. Вопросы для самоподготовки:

  1. Основные заболевания и патологические состояния, проявляющиеся

болью в груди, подобной сердечной (кардиалгией).

  1. Особенности болевого синдрома при заболеваниях сердца (ИБС, сухом перикардите, миокардиодистрофиях, миокардите, дилатационной и гипертрофической кардиомиопаитиях), при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, пролабировании митрального клапана. Алгоритм диагностического поиска. Дифференциальная диагностика.

  2. Особенности болевого синдрома в груди, обусловленного заболеваниями органов брюшной полости, лёгких, плевры, периферической нервной системы и мышц плечевого пояса (межрёберная невралгия, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай). Дифференциальная диагностика с заболеваниями сердца.

  3. Миокардит. План обследования пациента в амбулаторных условиях, диагностические критерии. Показания к госпитализации. Принципы лечения в амбулаторных условиях. Медико-социальная экспертиза (обоснование и сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству пациентов ,к направлению на МРЭК. Диспансеризация.

  4. Перикардит. План обследования пациента в амбулаторных условиях, диагностические критерии. Показания к госпитализации. Принципы лечения в амбулаторных условиях. Медико-социальная экспертиза (обоснование и сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству пациентов ,к направлению на МРЭК. Диспансеризация.

  5. Миокардиодистрофии. План обследования пациента в амбулаторных условиях, диагностические критерии. Показания к госпитализации. Принципы лечения в амбулаторных условиях. Медико-социальная экспертиза (обоснование и сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству пациентов ,к направлению на МРЭК. Диспансеризация.

  6. Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь. План обследования пациента в амбулаторных условиях, диагностические критерии. Показания к госпитализации. Принципы лечения в амбулаторных условиях. Медико-социальная экспертиза (обоснование и сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству пациентов ,к направлению на МРЭК. Диспансеризация.

  7. Первичная и вторичная профилактика некоронарогенных заболеваний сердца.


Дидактические средства для организации 

самостоятельной работы студентов:

  • Амбулаторные карты больных.

  • Ситуационные задачи.

  • Тестовый контроль.

  • Рецепты.

  • Фонендоскопы.

  • Электрокардиограммы.



VI. Ответы на вопросы темы:

  1. Основные заболевания и патологические состояния,

проявляющиеся болью в груди, подобной сердечной

(кардиалгией).


Боль в области сердца (кардиалгия) - одна из самых частых причин обращения людей за скорой помощью. Так, ежегодно, несколько миллионов людей обращаются с этим симптомом за экстренной медицинской помощью.


Боль в области сердца может быть очень разной. Ее не всегда можно описать. Боль может ощущаться как несильное жжение или как сильнейший удар. Поскольку Вы не всегда можете определить причину боли самостоятельно, не нужно тратить время на самолечение, особенно, если Вы относитесь к так называемой "группе риска" сердечных заболеваний.

Боль в области сердца имеет множество причин, в том числе требующих пристального внимания. Причины болей могут быть разделены на 2 больших категории - "кардиальные" и "не кардиальные".


"Кардиальные" причины

  • Инфаркт миокарда - сгусток крови, блокирующий движение крови в артериях сердца может быть причиной давящих, сжимающих болей в груди, длящихся более нескольких минут. Боль может отдавать (иррадиировать) в область спины, шеи, нижней челюсти, плеч и рук (особенно левой). Другими симптомами могут быть одышка, холодный пот, тошнота.

  • Стенокардия. Ограничение кровотока по артериям сердца является причиной приступов болей в груди - стенокардии. Стенокардия часто описывается людьми как чувство сдавления или сжатия в грудной клетке. Она обычно возникает во время физической нагрузки или стресса. Боль обычно длится около минуты и прекращается в покое.

  • Другие сердечные причины. Другие причины, которые могут проявляться болью в груди включают воспаление сердечной сорочки (перикардит), чаще всего возникающий из-за вирусной инфекции. Боли при перикардите носят чаще всего острый, колющий характер. Также может наблюдаться лихорадка и недомогание. Реже причиной боли может быть расслоение аорты. Внутренний слой этой артерии может отделяться под давлением крови и результатом этого являются резкие внезапные и сильные боли в грудной клетке. Расслоение аорты может быть результатом травмы грудной клетки или осложнением неконтролируемой артериальной гипертензии.

"Некардиальные" причины

  • Изжога. Кислый желудочный сок, попадающий из желудка в пищевод, может быть причиной изжоги - мучительного жгучего ощущения в груди. Часто она сочетается с кислым вкусом и отрыжкой. Боли в грудной клетке при изжоге обычно связаны с приемом пищи и могут длиться часами. Этот симптом чаще всего возникает при наклонах или в положении лежа. Облегчает изжогу прием антацидов.

  • Панические атаки. Если пациент испытывает приступы беспричинного страха, сочетающиеся с болью в грудной клетке, учащенным сердцебиением, гипервентиляцией (учащенным дыханием) и обильным потоотделением, причинном может быть "панические атаки" - своеобразной формой нарушения функции вегетативной нервной системы.

  • Плеврит. Острая, ограниченная боль в груди, усиливающаяся при вдохе или кашле, может быть признаком плеврита. Боль возникает из-за воспаления мембраны, выстилающей грудную полость изнутри и покрывающей легкие. Плеврит может возникать при различных заболеваниях, но чаще всего - при пневмонии.

  • Синдром Титце. При определенных условиях хрящевые части ребер, особенно хрящи, прикрепляющиеся к грудине, могут воспаляться. Боль при этом заболевании может возникать внезапно и быть довольно интенсивной, имитируя приступ стенокардии. Однако локализация боли может быть различной. При синдроме Титце боль может усиливаться при нажатии на грудину или ребра около грудины. Боли при стенокардии и инфаркте миокарда не зависят от этого.

  • Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника приводит к так называемой вертеброгенной кардиалгии, которая напоминает стенокардию. При этом состоянии наблюдается интенсивная и продолжительная боль в за грудиной, в левой половине грудной клетки. Может отмечаться иррадиация в руки, межлопаточную область. Боль усиливается или ослабевает при изменении положения тела, поворотах головы, движениях рук. Диагноз можно подтвердить, проведя МРТ позвоночника.

  • Эмболия легочной артерии. Этот вид эмболии развивается, когда эмбол попадает в легочную артерию, блокируя поступление крови к сердцу. Симптомы этого жизнеугрожающего состояния могут включать внезапную, резкую боль в груди, возникающую или усиливающуюся при глубоком дыхании или кашле. Другие симптомы - одышка, сердцебиение, чувство тревоги, потеря сознания.

  • Другие заболевания легких. Пневмоторакс (спавшееся легкое), высокое давление в сосудах, снабжающих легкие (легочная гипертензия) и тяжелая бронхиальная астма также могут проявляться болью в грудной клетке.

  • Заболевания мышц. Боль, обусловленная заболеваниями мышц, как правило, начинает беспокоить при поворотах туловища или при поднятии рук. Хронический болевой синдром, такой, как фибромиалгия. Может быть причиной постоянной боли в грудной клетке.

  • Повреждения ребер и ущемление нервов. Ушибы и переломы ребер, также как и ущемление нервных корешков, могут быть причиной боли, иногда очень сильной. При межреберной невралгии боль локализуется по ходу межреберных промежутков и усиливается при пальпации.

  • Заболевания пищевода. Некоторые заболевания пищевода могут вызвать нарушение глотания и, следовательно, дискомфорт в грудной клетке. Спазм пищевода может быть причиной боли в груди. У пациентов с этим заболеванием мышцы, в норме продвигающие пищу по пищеводу, работают некоординировано. Поскольку спазм пищевода может проходить после приема нитроглицерина - также как стенокардия - часто возникают диагностические ошибки. Другое заболевание, известное как ахалазия, также может вызвать боль в грудной клетке. В этом случае сфинктер в нижней трети пищевода не открывается как должно и не пропускает пищу в желудок. Она остается в пищеводе, вызывая неприятные ощущения, боль и изжогу.

  • Опоясывающий лишай. Эта инфекция, вызываемая вирусом герпеса и поражающая нервные окончания, может быть причиной сильнейших болей в грудной клетке. Боли могут локализоваться в левой половине грудной клетки или носить опоясывающий характер. Это заболевание может оставить после себя осложнение - постгерпетическую невралгию - причину длительных болей и повышенной кожной чувствительности.

  • Заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы. Камни в желчном пузыре или воспаление желчного пузыря (холецистит) и поджелудочной железы (панкреатит) могут быть причиной болей в верхней части живота, отдающих в область сердца.

  • Если пациенту менее 30 лет и его беспокоят ноющие боли в области верхушки сердца, длящиеся часами, от которых можно отвлечься при разговоре или повседневных делах, то это скорее всего проявлениевегето-сосудистой дистонии. Такая боль, также как и прокалывания в области верхушки сердца, не опасна.



2.Особенности болевого синдрома при заболеваниях сердца (ИБС, сухом перикардите, миокардиодистрофиях, миокардите, дилатационной и гипертрофической кардиомиопаитиях), при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, пролабировании митрального клапана.


Между выраженностью грудной боли и серьезностью вызвавшей ее причины отмечена лишь слабая зависимость. 
Коронарогенные поражения сердца. 
-Ишемия миокарда (angina pectoris). 
Чувство давления за грудиной с типичной иррадиацией в левую руку; обычно при физическом напряжении, часто после еды или в связи с эмоциональным стрессом. Диагностически значим эффект от нитроглицерина и отдыха.
Острый инфаркт миокарда. 
Ощущения близки к описанным при ишемии миокарда, но интенсивнее и длительнее (приблизительно 30 мин), отдых или нитроглицерин не избавляют от них. Часто возникают III и IV сердечные тоны.
Некоронарогенные поражения сердца. 
Миокардит. 
Грудная боль встречается у 75-90% больных миокардитом. Как правило, это давящая, ноющая или колющая боль, чаще всего в области сердца. Связь с физической нагрузкой не прослеживается, иногда отмечается усиление боли в последующие после нагрузки дни. Нитраты боль не купируют. Четкой связи между изменениями ЭКГ и болевым синдромом нет. 
Перикардит. 
Грудная боль при перикардите является одним из ведущих признаков заболевания, однако болевой синдром имеет определенные особенности. Чаще всего боль при перикардите возникает только в начале заболевания, когда происходит трение листков перикарда. При появлении значительного количества жидкости в полости перикарда или сращении полости боль исчезает, в связи с чем болевой синдром непродолжительный.

При остром сухом перикардите боль чаще всего локализуется в области верхушечного толчка, однако может распространяться и на всю прекардиальную область. Реже боль отмечается в эпигастрии или в подреберье. Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку мало характерна для перикардита. В то же время нередка иррадиация в правую половину грудной клетки и правое плечо. По характеру боль может быть тупой, ноющей или же, наоборот, острой, режущей. Характерной особенностью боли при перикардите является зависимость от дыхания и положения тела. Дыхание часто поверхностное из-за усиления боли при глубоком дыхании. Иногда пациенты вынуждены принимать вынужденное положение (сидят, наклонившись вперед).

-Кардиомиопатия. 
Болевой синдром встречается у всех больных кардиомиопатией, однако он наиболее характерен при гипертрофической кардиомиопатии.
Характер боли в груди при кардиомиопатии претерпевает по мере течения заболевания определенные изменения. Чаще всего первоначально возникает атипичная боль (не связанная с физической нагрузкой, длительная, не купирующаяся приемом нитроглицерина). Характер и локализация этой боли могут достаточно широко варьировать. Типичных приступов стенокардии, как правило, не наблюдается. Чаще имеют место эпизодические болевые приступы, провоцируемые нагрузкой (чаще - ходьбой), в то же время основным фоном или наиболее типичным является спонтанная боль, в той или иной мере купирующаяся нитроглицерином, но не так четко, как при типичной стенокардии.
Приобретенные пороки сердца. 
Выраженная гипертрофия миокарда способствует развитию относительной недостаточности коронарного кровообращения и расстройств обменных процессов в миокарде. В связи с тем, что приобретенные пороки сердца являются наиболее частой причиной гипертрофии миокарда, боль в прекардиальной области характерна для этой патологии.
Наиболее часто грудная боль отмечается при аортальных пороках.
Пролапс митрального клапана. 
Грудная боль при этой патологии длительная, ноющая, давящая или щемящая, не купируются нитроглицерином.
Миокардиодистрофия. 
Клинические проявления миокардиодистрофии мало характерны и в то же время довольно разнообразны. Боль в прекардиальной области наблюдается часто и носит разнообразный характер.
Артериальная гипертензия. 
Гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертонии довольно часто сопровождаются разнообразной болью в прекардиальной области. Выделяют несколько вариантов боли. Прежде всего, это боль при повышении артериального давления, обусловленная чрезмерным напряжением стенок аорты и стимуляцией механорецепторов миокарда левого желудочка. Обычно это длительная ноющая боль или чувство тяжести в области сердца.
Нейроциркуляторная дистония (НЦД). 
Грудная боль - довольно частый симптом НЦД. Выделяют 4 типа болевых ощущений:
1. Простая кардиалгия - ноющая или щемящая боль в верхушечной или прекардиальной области, слабая или умеренная, длительностью от нескольких минут до нескольких часов, выявляется у 95 % больных. Ангионевротическая кардиалгия (у 25% больных) - приступообразная, относительно кратковременная, но часто повторяющаяся в течение суток, сжимающая или давящая боль различной локализации, проходящая преимущественно самостоятельно, но нередко облегчающаяся каплями Вотчала, валидолом, нитроглицерином. Может сопровождаться беспокойством, ощущением нехватки воздуха, учащенным пульсом. Не сопровождается ишемическими изменениями ЭКГ. В ее основе, вероятно, расстройство тонуса коронарных артерий и гипервентиляция.

2. Приступообразная затяжная кардиалгия (кардиалгия вегетативного криза) - интенсивная давящая или ноющая боль, не облегчающаяся приемом валидола и нитроглицерина, сопровождающаяся страхом, дрожью, сердцебиением, одышкой, повышением артериального давления. Купируется обычно седативными средствами в сочетании с ß-блокаторами. Бывает у 32% больных с тяжелым течением НЦД. В патогенезе имеет значение гиперкатехоламинемия, вызванная психогенными кризами или дисфункцией гипоталамуса.

3. Симпаталгическая кардиалгия - жжение или жгучая боль в прекардиальной или парастернальной области, сопровождается почти всегда гипералгезией при пальпации межреберных промежутков. Боль не купируется приемом нитроглицерина, валидола и валокордина. Лучшие результаты дают горчичники на область сердца, орошение хлорэтилом, акупунктура. Бывает у 19% больных. Причиной, вероятно, является раздражение сердечных симпатических сплетений.

4. Псевдостенокардия напряжения (ложная стенокардия) - давящая, ноющая, сжимающая боль в области сердца или за грудиной, возникающая или усиливающаяся при ходьбе, физическом напряжении. Выявляется у 20% больных. Вероятно, причина ее - неадекватная на физический стресс гипервентиляция с присущим ей расстройством метаболизма миокарда.


3.Особенности болевого синдрома в груди, обусловленного заболеваниями органов брюшной полости, лёгких, плевры, периферической нервной системы и мышц плечевого пояса (межрёберная невралгия, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай). Дифференциальная диагностика с заболеваниями сердца.


Болями в груди (торакалгия) может быть проявлением плеврита, пневмонии, злокачественными новообразованиями лёгкого. Заболеваний органов ЖКТ(язвы двенадцатиперстной кишки, панкреатита или рака рака поджелудочной железы, холецистита), поддиафрагмального абсцесса.

Заболевания органов дыхания. 

Болевой синдром при заболеваниях легких:
1. Возникновение или усиление боли при глубоком дыхании или кашле.
2. Острые кратковременные болевые ощущения, обычно ограниченные, без тенденции к иррадиации.
3. Наличие прочих легочных симптомов (кашель, отделение мокроты, одышка или диспноэ различного рода).
4. Острое или хроническое легочное заболевание в анамнезе, шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, перкуторные данные, свидетельствующие об эмфиземе, полостных образованиях или уплотнении легочной ткани.
Следует отметить, что болевой синдром при заболеваниях легких хотя и часто встречается, однако обычно не является ведущим клиническим синдромом. Более специфичны кашель, выделение мокроты, одышка, кровохарканье, цианоз, повышение температуры тела, признаки интоксикации.

Спонтанный пневмоторакс представляет собой скопление воздуха в плевральной полости, не связанное с травматическим повреждением грудной клетки или лечебным воздействием. Может развиваться при заболеваниях, протекающих с деструкцией легочной ткани (туберкулез, абсцесс, бронхоэктазы, опухоль, буллезная эмфизема, эхинококковая киста). Иногда возможен пневмоторакс у практически здоровых лиц.
Клинически заболевание характеризуется внезапной острой болью в грудной клетке. Как правило, возникают одышка, частое поверхностное дыхание, возбуждение, потливость. Одышка инспираторная.
Плеврит протекает с болью различной локализации. При поражении париетальной плевры боль, как правило, локализуется в нижних и боковых отделах грудной клетки. Отмечается ее усиление при глубоком вдохе и кашле. Боль в лопаточной и плечевой областях может быть обусловлена поражением пристеночной плевры верхних долей легких. При апикальном плеврите возможна боль в руке за счет раздражения плечевого сплетения. Боль в животе, иногда рвота и боль при глотании наблюдаются при диафрагмальном сухом плеврите.
При крупозной пневмонии боль в грудной клетке чаще колющая, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, в связи с чем больные стараются его подавлять. Возможна иррадиация боли в брюшную полость. Боль при крупозной пневмонии отмечается в 96% случаев, при очаговой - в 88%. При хронических воспалительных заболеваниях легких, пневмокониозах, туберкулезе характерна длительная ноющая, давящая боль. При абсцессе легкого боль интенсивная, отмечается ее усиление при надавливании на ребро или межреберье при расположении абсцесса близко к кортикальному слою легкого. Кроме того, боль усиливается перед прорывом абсцесса в бронх.

Боль часто сопровождает опухолевое поражение легких - от 50 до 88 % случаев. Боль довольно разная: тупая, ноющая, давящая, жгучая, сверлящая. Возможна ее иррадиация в плечо, шею, живот, голову, усиление при кашле, глубоком дыхании. Локализуется она чаще на пораженной стороне, однако возможна иррадиация в здоровую сторону или опоясывающая. Боль, как правило, постоянная, приступообразность нехарактерна.
Эмфизема средостения. Острая интенсивная боль за грудиной, часто сопровождается отчетливой крепитацией.
Заболевания органов брюшной полости. 
Болевой синдром характерен для многих болезней органов брюшной полости. При эзофагите отмечается постоянное жжение за грудиной, боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании, связанная с приемом холодной или горячей, твердой пищи. Диагностика основана на типичном болевом синдроме, признаках дисфагии. Рентгенологическое исследование выявляет нарушение моторики, неровность контуров пищевода, наличие депо бария при эрозиях, фиброэзофагоскопия - гиперемию слизистой оболочки и эрозии.
При ахалазии кардии (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода) боль локализуется за грудиной, четко связана с дисфагией и регургитацией пищи. Болевой эпизод может провоцироваться приемом пищи. Кроме клинических проявлений в диагностике важно рентгенологическое исследование, при котором наблюдаются задержка бариевой взвеси, значительное расширение пищевода и веретенообразное сужение его в дистальном отделе.
Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего локализуется в нижней части грудины. Характерно ее появление или усиление после еды, в горизонтальном положении, уменьшается боль при быстрой перемене положения тела. Диагностируется заболевание на основании рентгенологического и эндоскопического исследований.
Боль при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите иногда может иррадиировать в левую половину грудной клетки, что создает определенные диагностические трудности, особенно если диагноз основного заболевания еще не установлен. Фиброгастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяют выявить истинную причину болевых ощущений в грудной клетке.

Боль в грудной клетке, связанная с неврологическими заболеваниями. 

Болевой синдром в области грудной клетки обусловливается различными неврологическими заболеваниями. В первую очередь, это болезни позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса (остеохондроз позвоночника и различные мышечно-фасциальные синдромы), кроме того, различают кардиалгию в структуре психовегетативного синдрома. 
Характеристика у различных болевых синдромов при заболеваниях позвоночника и мышц:
Синдром мышечно-фасциальной или реберно-позвоночной боли (не висцеральной):
1. Довольно постоянная локализация боли.
2. Безусловная связь боли с напряжением соответствующих мышечных групп и положением туловища.
3. Малая интенсивность болевых ощущений, отсутствие сопутствующих общих симптомов при хроническом течении или четкая обусловленность начала при острой травме.
4. Четкие данные пальпации, позволяющие идентифицировать патологию: местная болезненность (ограниченная) при пальпации соответствующих мышечных групп, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон.
5. Уменьшение или исчезновение боли при различных местных воздействиях (горчичники, перцовый пластырь, электро- или акупунктура, массаж или электрофизиопроцедуры, инфильтрация триггерных зон новокаином или гидрокортизоном).
Синдром радикулярной боли (в т.ч. межреберной невралгии):
1. Острое начало болезни или четкое обострение при хроническом течении.
2. Преимущественная локализация боли в зоне соответствующего нервного корешка.
3. Отчетливая связь с движениями позвоночника (при радикулярной боли) или туловища (при невралгии).
4. Неврологическая симптоматика шейного или грудного радикулита.
5. Резкая местная болезненность в местах выхода межреберных нервов.
Остеохондроз позвоночника. 
Это дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаще в пульпозном ядре, прогрессивно распространяется на все элементы диска с последующим вовлечением всего сегмента (тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов, связочного аппарата). Дегенеративные изменения позвоночника приводят к вторичному поражению нервных корешков, что вызывает боль в грудной клетке. Механизм боли связан со сдавлением корешка смещенным межпозвонковым диском с симптоматикой шейно-грудного радикулита, воспалительными изменениями нервных корешков, раздражением пограничной симпатической цепочки, сопровождающемся наряду с болью вегетативными нарушениями.

Характер болевого синдрома при остеохондрозе шейного отдела позвоночника может быть различен и зависит от локализации поражения, степени сдавления корешков. Корешковая боль может быть режущей, острой, стреляющей. Она усиливается при натуживании, кашле, наклонах и поворотах головы. При поражении корешка С6 беспокоит боль в руке, распространяющаяся от надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья к I-II пальцам, гиперестезия в этих зонах, гипотрофия и снижение рефлексов с двуглавой мышцы плеча. При сдавлении корешка С7 боль распространяется по наружной и задней поверхности плеча и предплечья к III пальцу. Распространение боли по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV-V пальцам характерно для поражения корешка С8. При остеохондрозе грудного отдела позвоночника боль, как правило, сначала локализуется в области позвоночника и лишь потом развиваются симптомы грудного радикулита. Болевой синдром связан с движением, провоцируется поворотом туловища.
Мышечно-фасциальный синдром встречается в 7-35 % случаев. Его возникновение провоцируется травмой мягких тканей с кровоизлиянием и серозно-фиброзными экстравазатами, патологической импульсацией при висцеральных поражениях, вертеброгенными факторами. В результате воздействия нескольких этиологических факторов развивается мышечно-тоническая реакция в виде гипертонуса пораженных мышц. Боль обусловлена мышечным спазмом и нарушением микроциркуляции в мышце. Характерно появление или усиление боли при сокращении мышечных групп, движении рук и туловища. Интенсивность болевого синдрома может варьировать от ощущения дискомфорта до сильнейшей боли.
Синдром передней грудной стенки наблюдается у больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также при некоронарогенном поражении сердца. Возможно, он связан с потоком патологических импульсов из сердца по сегментам вегетативной цепочки, приводящим к дистрофическим изменениям в соответствующих образованиях. В ряде случаев синдром может быть обусловлен травматическим миозитом. При пальпации выявляются разлитая болезненность передней грудной стенки, триггерные точки на уровне 2-5-го грудино-реберного сочленения. При плечелопаточном периартрите боль связана с движениями в плечевом суставе, отмечаются трофические изменения кисти. Лопаточно-реберный синдром характеризуется болью в области лопатки с последующим распространением на надплечье и шею, боковую и переднюю поверхность грудной клетки. При межлопаточном болевом синдроме боль локализуется в межлопаточной области, ее возникновению способствует статичеекая и динамическая перегрузка. Синдром малой грудной мышцы характеризуется болью в области III-V ребра по грудиноключичной линии с возможной иррадиацией в плечо.
При синдроме Титце отмечается резкая боль в месте соединения грудины с хряшами II-IV ребра. Генез синдрома возможно связан с асептическим воспалением реберных хрящей. Ксифоидия проявляется резкой болью в нижней части грудины, усиливающейся при давлении на мечевидный отросток. При манубриостернальном синдроме выявляется резкая боль над верхней частью грудины или латеральнее. Скаленус-синдром обусловлен сдавлением нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничными мышцами, а также нормальным I или дополнительным ребром. При этом боль в области передней грудной клетки сочетается с болью в шее, плечевых суставах. Одновременно могут наблюдаться вегетативные нарушения в виде озноба и бледности кожных покровов.

  1   2   3

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс Автор: Коллектив сотрудников кафедры Гомель, 2012

Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012

Курс Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012 iconКурс, медико-диагностический факультет Автор: коллектив сотрудников кафедры гомель, 2012

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы