Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии icon

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии





Скачать 88.65 Kb.
НазваниеЦереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии
Дата24.03.2013
Размер88.65 Kb.
ТипДокументы

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии

А.А. Белкин, Б.Д. Зислин, С.Н. Инюшкин, Д.В. Почепко, В.А. Багин


Клинический институт Мозга и проблемная лаборатория ВЧ ИВЛ Средне - Уральского научного Центра РАМН, ГКБ №40, ООО Тритон ЭлектроникС, Екатеринбург

В настоящее время накоплен весьма обширный материал, посвященный воздействию ИВЛ на системную гемодинамику, которое не ограничивается только влиянием газового состава крови. Не у кого не вызывает сомнений зависимость сосудистого тонуса от биомеханических эффектов ИВЛ. Что касается работ о цереброваскулярных эффектах ИВЛ, то имеются лишь немногочисленные исследования, посвященные этой проблеме [6] и их явно недостаточно, для того чтобы сформировались определенные взгляды на данный аспект. Практически не изучены цереброваскулярные эффекты высокочастотной струйной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ). За исключением нескольких исследований, указывающих на снижение внутричерепного давления при замене традиционной вентиляции на ВЧ ИВЛ [5, 10] и замечания И.В. Молчанова о том, что при черепномозговой травме в условиях ВЧ ИВЛ внутричерепное давление повышается [3], каких-либо работ нам не встретилось. Вот почему вопрос о взаимоотношении вентиляции и мозгового кровотока в нейрореаниматологии следует признать весьма актуальным. Особый интерес представляет изучение особенностей ауторегуляции церебральной гемодинамики в условиях различных способов вентиляции легких.


^ Материал и методы исследования

Всего проведено 391 исследование мозгового кровотока у 129 пациентов с острой церебральной недостаточностью (2 – 11 баллов по шкале Glasgow). В том числе при черепно-мозговой травме – 41, при инсультах – 22, при токсико-метаболических повреждениях – 34, при постгипоксической энцефалопатии – 32.

Всем пациентам проводилась традиционная интенсивная терапия в условиях различных способов респираторной поддержки: контролируемой механической вентиляции (CMV) – 303 исследования, синхронизированной вспомогательной вентиляции (SIMV) – 48, высокочастотной струйной вентиляции (HFJV) – 18, и спонтанной вентиляции – 22 исследования. Адекватность всех способов вентиляции оценивалась по параметрам газового состава крови (сатурация артериальной крови O2 – 96-99%, напряжение CO2 – 34.7-35.2 мм рт.ст.). У всех пациентов в момент исследования значение гематокрита было в пределах нормальных величин (0,40-0,44). В разработку включались пациенты, уровень внутричерепного давления которых превышал 15 мм рт.ст.

Церебральная гемодинамика изучалась с помощью метода транскраниальной доплерографии. Исследование осуществлялось портативным аппаратом “Companion” (Nicolet, USA) с программой мониторинга. Использовался датчик для диагностического исследования (2 Мгц) и специальный датчик такой же частоты для мониторинга. Крепление датчиков осуществлялось с помощью шлема Мюллера.

Регистрировались: средняя линейная скорость мозгового кровотока (Vm в см/с), пульсационный индекс (Pi), отражающий гидродинамическое сопротивление пиально-капиллярных сосудов мозга и коэффициент овершута (КО), характеризующий способность (резерв) дилатации пиально-капиллярных сосудов.

Пульсационный индекс рассчитывался по формуле:

Pi = (Vs – Vd) •Vm-1, где
Vs и Vd систолическая и диастолическая скорости, Vm – средняя линейная скорость мозгового кровотока.

Резерв дилатации пиально-капиллярных сосудов определялся с помощью каротидного компрессионного теста [1, 4, 8] и рассчитывался по формуле:

КО = V2 /V1, где
V1 – средняя скорость кровотока (исходная) до компрессии ипсилатеральной общей сонной артерии, V2 – средняя скорость первого-второго пиков допплерограммы после прекращения компрессии.

Рассчитывались также величины церебрального перфузионного (СРР) и внутричерепного (ICP) давления [11]:

CPP=АДs. • Vm. • Vs-1где,
АДs – систолическое артериальное давление, Vm – средняя линейная скорость мозгового кровотока, Vs – систолическая линейная скорость мозгового кровотока.

ICP= АДm • Ri • Vm-1,
где АДm . – среднее артериальное давление, Ri – индекс резистивности Pourcelot определялся по формуле (Vs-Vd) •Vs-1



Цифровой материал обрабатывался в соответствии с правилами описательной статистики с расчетом средней величины и стандартной ошибки (M±m). Корреляционный анализ взаимодействия параметров гидродинамического сопротивления пиальных сосудов (Pi), резерва дилятации (КО) и церебрального перфузионного давления (СРР), которое рассматривалось нами как параметр системной гемодинамики, проводился с расчетом коэффициентов корреляций Пирсона при линейной зависимости изучаемых параметров и коэффициентов ранговой корреляции Спирмена при отсутствии линейной зависимости. Характер зависимости определяли на основании анализа уравнений регрессии. Достоверными признавались различия при Р<0.05. В целях повышения достоверности выявленных фактов и их комментариев мы посчитали целесообразным ориентироваться на анализ только сильных (тесных) корреляционных связей, которые выражались величинами коэффициентов корреляции от уровня 0,5 и выше.


^ Результаты и обсуждение

Результаты статистической обработки нашего материала представлены в таблице 1.

Таблица 1

Параметры церебральной и системной гемодинамики при различных вариантах респираторной поддержки





P1- достоверность различий с вариантом SB
P2- достоверность различий с вариантом CMV
P3- достоверность различий с вариантом SIMV

Материалы, представленные в таблице 1 позволяют сформулировать несколько положений.

При нормальном углекислотном статусе крови и церебральном перфузионном давлении, а также несколько сниженных, но достоверно не различающихся величинах средней скорости мозгового кровотока, при спонтанной и высокочастотной вентиляции отмечается достоверно более низкий уровень сопротивления пиальных сосудов (Pi), более высокий показатель резерва дилятации (КО) и более низкое расчетное внутричерепное давление (ICP). Этот факт свидетельствует о том, что при данных способах вентиляции процессы церебральной перфузии протекают в наиболее благоприятных условиях, а сохраненный дилятационный резерв, контролируя периферическое сопротивление мозговых капилляров, препятствует гипоперфузии, которая является одним из факторов прогрессирования отека мозговой ткани. Возможно, этим и можно объяснить относительно низкий уровень внутричерепной гипертензии при данных вариантах вентиляции.

При обоих вариантах традиционной ИВЛ отмечаются выраженные нарушения перфузии, сопровождающиеся значительным увеличением сопротивления сосудов пиально-капиллярной системы (спазм). Не удивительно, что в данной ситуации имеет место более выраженная церебральная гипертензия.

Обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий в параметрах церебральной гемодинамики при спонтанной вентиляции и ВЧ ИВЛ. Данный факт может найти себе объяснение, если принять во внимание близость биомеханических эффектов этих вариантов вентиляции: низкие величины среднего давления в дыхательных путях и транспульмонального давления, отсутствие значительной стимуляции барорецепторов, заложенных в легких, легочной артерии и сердце [2, 9].

Представляло определенный интерес исследовать влияние различных вариантов вентиляции на состояние ауторегуляции мозгового кровотока. Выше мы уже установили, что при спонтанной вентиляции и ВЧ ИВЛ ауторегуляция сохраняется, свидетельством чему являются относительно низкие величины сопротивления пиальных сосудов мозга (Pi) и высокий уровень резерва дилятации (KO). Более детально закономерности этого процесса выявляются при изучении взаимовлияния параметров Pi и КО, отражающих состояние ауторегуляции мозгового кровотока, как между собой, так и с показателем CPP, в какой-то степени отражающим влияние системной гемодинамики (таб. 2).

Их материалов, представленных в таблице 2 видно, что при спонтанной вентиляции отмечается тесная корреляционная связь (r= 0,5) периферического сопротивления пиальных сосудов (Pi) и резерва дилятации (KO) и отсутствие связей параметров мозгового кровотока и системной гемодинамики (CPP), что может являться свидетельством существование автономности мозгового кровообращения.

Таблица 2

^ Коэффициенты корреляции параметров церебральной и системной гемодинамики




При ВЧ ИВЛ также сохраняется связи периферического сопротивления и резерва дилятации, но, в отличие от спонтанной вентиляции, имеются весьма тесные корреляционные связи церебрального перфузионного давления (CPP) как с периферическим сопротивлением (r= -0.7), так и с резервом дилятации (r=0.6). Иначе говоря, при ВЧ ИВЛ автономность регуляции мозгового кровотока сочетается также с взаимовлиянием системной гемодинамики.

При варианте CMV ауторегуляция мозгового кровотока существенно угнетена. Корреляционные связи Pi и КО отсутствуют (r=0.2). Отсутствуют и корреляционные связи системной гемодинамики и с резервом дилятации. Сохраняется лишь тесная связь CPP с Pi (r= -0,7).

При варианте SIMV отмечается аналогичное CMV взаимовлияние параметров ауторегуляции мозгового кровотока и системной гемодинамики, однако при этом варианте вентиляции сохраняется тесная связь параметров мозгового кровотока (r= -0,5), что свидетельствует о сохранении ауторегуляции церебрального кровообращения.

Как оценить полученные факты с клинической точки зрения?

При спонтанной вентиляции проявляется автономность ауторегуляции мозгового кровотока (относительная независимость от системной гемодинамики). Отсюда следует, что пока она сохранена, мозговая гемодинамика защищена от сдвигов в системном кровообращении. Однако при истощении ауторегуляции, что нередко наблюдается при выраженной церебральной гипертензии, мозговой кровоток остается незащищенным. Поэтому использовать данный вариант вентиляции можно лишь при умеренной внутричерепной гипертензии, не превышающей 20-25 мм рт.ст., а также при отсутствии необходимости в дренировании дыхательных путей (уровень сознания не ниже 9-10 баллов по шкале Glasgow, сохраненный кашлевой рефлекс)

При варианте CMV возникают условия, когда при практически отсутствующей ауторегуляции мозгового кровотока и незначительного влияния на нее системной гемодинамики, церебральное кровообращение остается незащищенным от различных колебаний системной гемодинамики. Наличие связи CPP с Pi указывает лишь на то, что, в отсутствии автономности, мозговой кровоток полностью воспринимает сосудистые реакции системной гемодинамики, что особенно опасно при системной гипертензии. Поэтому данный вариант респираторной поддержки мало приемлем для больных с церебральной недостаточностью. Исключение составляют случаи вынужденного применения этого варианта вентиляции. Это ситуации, в которых невозможно сохранить спонтанную вентиляцию (апное, судорожный синдром и др.).

Наиболее благоприятные условия для церебральной гемодинамики возникают при использовании ВЧ ИВЛ. При этом варианте респираторной поддержки имеет место как сохраненная ауторегуляция мозгового кровотока, так и весьма тесная связь ее параметров с системной гемодинамикой. Следует отметить, что только при этом варианте вентиляции сохраняется связь системной гемодинамики с резервом дилятации, важнейшим фактором, регулирующим церебральный кровоток.

В данном сообщении мы воздержимся от рекомендаций о применении ВЧ ИВЛ при церебральной недостаточности по следующим соображениям.

Во-первых, небольшой материал, которым мы располагаем, не позволяет прийти к окончательному заключению о столь позитивных цереброваскулярных эффектах ВЧ ИВЛ, хотя у нас не возникает никаких сомнений в корректности проведенного исследования.

Во-вторых, и это более существенно, в настоящее время нет возможности обеспечить лечебные учреждения качественной аппаратурой для ВЧ ИВЛ, соответствующей современным требованиям, предъявляемым к дыхательным автоматам. И, тем не менее, наш первый опыт использования ВЧ ИВЛ в нейрореаниматологии позволяют с большим оптимизмом оценивать его перспективы в интенсивной терапии больных с церебральной недостаточностью.

Вариант SIMV по своим цереброваскулярным эффектам занимает промежуточное положение между ВЧ ИВЛ и CMV. Достоинством этого варианта является сохранившаяся ауторегуляция мозгового кровообращения. По-видимому, как-то сказались биомеханические эффекты спонтанной вентиляции, которая присутствует при этом варианте. И хотя по числовым значениям параметров мозгового кровотока SIMV достоверно не различается с CMV, однако, наличие сохраненной ауторегуляции церебральной гемодинамики в этом варианте вентиляции делает его более предпочтительным. Поэтому в настоящее время нужно рассматривать SIMV как один из оптимальных вариантов респираторной поддержки в интенсивной терапии церебральной недостаточности при наличии внутричерепной гипертензии.


Библиография

1. Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Храпов К.Н. Полуколичественная оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга в норме // Неврология и психиатрия.- 2000.- №6.- стр. 38 – 40.

2. Зислин Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких. Екатеринбург.- 2001.-153 с

3. Молчанов И.В. Принципы интенсивной терапии изолированной черепно-мозговой травмы. //Анестезилогия и реаниматология. 2002.-№3.-С.12-17

4. Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Храпов К.Н. Оценка текущего тонуса резистивных сосудов бассейна средней мозговой артерии при помощи компрессионного теста // Международный симпозиум по транскраниальной доплерографии и интраоперационному мониторингу.. – СПб. – 1995. – С. 56-59

5. Burguillo P., Rodriguez M.C., Rubio J.J., et al. Effects of high-frequency ventilation on the intracranial pressure and cerebral elastance in dogs. // Anales Espanoles de Pediatria. 1989.-V.30.-P.463-467

6. Geardiadis D., Schwarz S. Influense of positive end-expiratory pressyre on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with acute stroke //Stroke.- 2001.-V.32.- P.2088-92

7. Hurst J.M., Saul T.G., De Haven C.B et al. Use of high frequency jet ventilation during mechanical hyperventilation to reduce intracranial pressure in patients with multiple organ system injury. //Neurosurgery. 1984.- V.15.- P.530-534

8. Kligelhofer J, Conrad D: Evaluation of intracranial pressure from transcranial Doppler. J Neurol; 1`988;235:159-162

9. Oberg P.A., U.Sjostrand. Studies of blood-pressure regulation. Common carotid artery clamping in studies of the carotid sinus baroreceptor control of the systemic blood pressure.// Acta physiol. Scand.-1969.-V.75.-P.27-32

10. Pittet J.F.,ForsterA., Suter P.M. High frequency jet ventilation and intermittent positive pressure ventilation. Effect of cerebral blood flow in patients after open heart surgery.// Chest. -1990.- 97(2).-p.-420-424

11. Ringelstein E.B., Sievers C., Ecker S. et al. Noninvasive assessment of CO2-nduced cerebral vasomotor response in normal individual and patients with internal carotid artery occlusions // Stroke. – 1988. – Vol.19. – P. 963-969.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии iconФизиологические эффекты струйной высокочастотной вентиляции при внутричерепной гипертензии

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии iconСпинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии iconОсложнения при проведении искусственной вентиляции легких у новорожденных детей попова Ирина Николаевна

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии iconТехническое задание на поставку медицинского оборудования аппарата искусственной вентиляции легких

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии iconПрекращение длительной искусственной вентиляции лёгких. Обзор литературы

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии iconДиагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при нарушениях функции цнс у детей (расстройства

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии iconКранним трахеостомиям относятся операции, выполненные на 1-3 сутки после начала проведения искусственной

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии iconСиндром острого повреждения легких в интенсивной терапии больных с внутричерепной гипертензией

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии iconМониторинг альвеолярного давления при высокочастотной струйной вентиляции легких

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии iconМониторинг давления в дыхательных путях при высокочастотной струйной вентиляции легких

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы