Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления? icon

Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления?





Скачать 143.17 Kb.
НазваниеМониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления?
Дата25.03.2013
Размер143.17 Kb.
ТипДокументы
Мониторинг внутричерепного давления.

Руководство для медицинских сестер

Почему так важно знать уровень внутричерепного давления?

Голова является уникальной зоной и отличается от всех остальных областей человеческого организма. Когда боксер получает удар в область глаза, там возникает гематома и отек. Если удар настолько сильный, что боксер падает и теряет сознание, то в головном мозге возникают те же изменения в виде гематомы и отека. В отличие от мягких тканей, которые ничем не ограничены, головной мозг находится в жесткой костной оболочке - черепе. Поэтому отек головного мозга ведет к повышению внутричерепного давления. В случае если отек локальный, головной мозг смещается в противоположную сторону. Это смещение может вызывать нарушение или разрыв проводящих путей или образование внутримозговых грыж (патологическое смещение ткани головного мозга). Когда уровень внутричерепного давления достигает уровня артериального давления, тогда нарушается кровоснабжение головного мозга, которое влечет его гибель и соответственно смерть пациента. Большинство исследований доказали: повышение внутричерепного давления при любой травме головы выше 20 мм.рт.ст. является плохим прогностическим фактором. Уже в начале 70-х годов прошлого столетия была доказана важность строго контроля за уровнем внутричерепного давления при травмах головного мозга, с необходимостью поддержания его на уровне ниже 20 мм.рт.ст.
Как можно заподозрить повышение внутричерепного давления? Исключая новорожденных с открытыми родничками всем остальным для измерения внутричерепного давления приходится выполнять инвазивные методики (введение иглы в череп или в спинной мозг). До сегодняшнего дня вопрос остается открытым, как и когда измерять внутричерепное давление? Поэтому для оказания адекватной и полноценной помощи всем пострадавшим с травмами головы необходимо хорошо понимать физиологию внутричерепного давления и знать все возможные методики его измерения.

^ Фундаментальная физиология внутричерепного давления.

Для простоты понимания нужно запомнить, что в черепе находятся всего три субстанции: головной мозг, кровь и ликвор. Так как основным составляющим всех трех субстанций является вода, все три ткани несжимаемы (но смещаемы). Учитывая, что череп ригидный, при увеличении объема одной из этих трех тканей для поддержания уровня внутричерепного давления падает объем других двух. Как пример: при нарастании внутричерепной гематомы, для поддержания уровня внутричерепного давления падает объем ликвора, при истощении этого компенсаторного механизма, повышается уровень внутричерепногодавления.
До обсуждения механизма повышения внутричерепного давления и методов его лечения необходимо понять, что значит «нормальный» уровень внутричерепного давления. Он зависит от трех факторов: возраст, вес и положение тела. У детей в положении лежа давление составляет 1-2 мм.рт.ст., у взрослого 5-7 мм.рт.ст. и у взрослого, страдающего ожирением, составляет 12-18 мм.рт.ст. В положении стоя уровень давления у взрослого человека падает на 7-10 мм.рт.ст, другими словами он падает ниже атмосферного (в среднем от -3 до -5мм.рт.ст). Могут отмечаться эпизоды подъема внутричерепного давления до 60-80 мм.рт.ст. при кашле, запорах и во время секса. Поэтому при любом «повышении» необходимо, прежде всего, исключить эти факторы. Патологией следует считать повышение уровня внутричерепного давления на 15 мм.рт.ст. выше предполагаемого уровня на протяжении 5 минут. Другими словами давление выше 20 мм.рт.ст. является патологией.

^ Какие факторы вызывают повышение внутричерепного давления?

Отек головного мозга любой этиологии связан с повреждением его ткани или обструкция путей тока ликвора может приводить к повышению внутричерепного давления. В отделениях интенсивной терапии наиболее частой причиной, требующей постоянного мониторинга уровня давления, является травма головного мозга. В остром периоде травмы, как правило, сопровождаются образованием внутричерепных гематом, прогрессирующего отека ткани мозга и нередко гидроцефалией. Так как, большинство пациентов находятся в коматозном состоянии, и не представляется возможным адекватно оценить их неврологический статус, для оценки адекватности проводимой терапии необходимо проводить постоянный мониторинг уровня внутричерепного давления. К другим причинам, которые могут вызвать острое повышение внутричерепного давления, относятся: субарахноидальное кровотечение, спонтанные внутричерепные гематомы и внутрижелудочковые кровотечения.
Некоторые авторы предлагают также проводить постоянный мониторинг уровня внутричерепного давления и при других патологиях, которые сопровождаются отеком мозга и комой. Иногда внутричерепное давление повышается и при острой печеночной недостаточности. Учитывая отсутствие точных методик мониторинга (кроме КТ) за состоянием головного мозга, мониторинг давления закрепился как основной метод оценки динамики отека и эффективности проводимой терапии.

О чем говорят показатели уровня внутричерепного давления?

Постоянный мониторинг уровня внутричерепного давления позволяет получить точную информацию о неврологическом статусе, что дает возможность корригировать проводимую терапию. Мониторинг дает информацию даже тогда, когда больной находится в состоянии медикаментозного сна или в состоянии комы. Когда любая другая методика неприменима, повышение внутричерепного давления предупреждает врача о нарастании внутричерепной гематомы, нарастании отека мозга и ухудшении кровоснабжения головного мозга.
Как правило, зная уровень внутричерепного давления можно получить информацию о состоянии перфузии головного мозга. Это основывается на том, что уровень внутричерепного давления равен внутричерепному венозному давлению. Кровь в организме течет, соблюдая законы физики, из зоны высокого давления (артерий) в зону низкого давления (вены). Когда периферическое сопротивление остается неизменным, ток крови из центра в периферию остается постоянным. Зная уровень внутричерепного венозного давления (ВВД) (равен уровню внутричерепного давления), можно посчитать давление перфузии головного мозга (ДПГМ), при этом достаточно вычесть его из системного артериального давления (САД): ДПГМ=САД-УВД. Однако необходимо помнить, что давление перфузии головного мозга не всегда точно отображает степень кровоснабжения головного мозга. Но при этом следует знать, что падение давления перфузии ниже 50 мм.рт.ст. является грозным фактором, свидетельствующим о неудовлетворительном кровоснабжении головного мозга. Всегда следует придерживаться давления перфузии 60-70 мм.рт.ст. Тем не менее оценку кровоснабжения головного мозга следует проводить несколькими методиками, в частности проводить измерение напряжения кислорода в венозной крови в яремной вене.
Быстрое нарастание уровня внутричерепного давления может свидетельствовать об усилении отека мозга или о нарастании явления гидроцефалии. В таких ситуациях необходимо тотчас выполнить КТ для определения показаний к выполнению хирургического вмешательства. Как уже указывалось ранее, быстрый подъем уровня внутричерепного давления при острой печеночной недостаточности является плохим прогностическим фактором, диктующим о необходимости отказа от пересадки печени.
Постоянный мониторинг показан и при сложных клинических ситуациях с гидроцефалией, так как после шунтирующих операций может наблюдаться резкое падение уровня внутричерепного давления. У больных с гидроцефалией и хроническими головными болями, только постоянный мониторинг позволит определить причину болей (в результате низкого или высокого давления).

Форма волны внутричерепного давления.

Нормальная волна уровня внутричерепного давления имеет три пика на протяжении сердечного цикла. Первый пик (Р1) называется перкуссионной волной, (Р2) - приливно-отливной волной и (Р3) - дикротической волной (рис 2). Волна уровня внутричерепного давления напоминает волну артериального давления.



рис.2

Волны необходимо записывать на протяжении определенного промежутка времени. На основании трех комплексов можно делать предварительные заключения.
Волны «А» Lundberg (рис 3) также называются пиковыми волнами, они отображают повышение внутричерепного давления (до 20-50 мм.рт.ст.) продолжительностью от 5 до 20 минут. В случае, когда эти волны сохраняются длительное время или часто возникают, это свидетельствует о сдавлении головного мозга внутри черепа. Как правило, всегда прослеживается взаимосвязь между наличием волн «А» и тяжестью неврологического статуса.



рис.3

Волны «В» (рис 4) возникают каждые 1-1,5-2,0 минуты, как правило, эти волны низкоамплитудные (тем не менее они могут повышаться до 50 мм.рт.ст). Волны «В» связаны с дыханием, обычно они предшествуют волнам «А». Данные волны являются ранним признаком декомпенсации деятельности головного мозга и свидетельствуют об интенсивном сдавлении головного мозга.



рис.4

Волны «С» (рис 5) связаны с системным пульсом, они быстрые и ритмичные. Как правило, эти волны мелкие и суждение по ним о какой-либо патологии не представляется возможным.



рис.5

Виды мониторинга уровня внутричерепного давления.

Существуют два типа мониторинга уровня внутричерепного давления. Традиционно старый метод заключается во введении катетера в боковой желудочек (известен как вентрикулостомия). Катетер соединяется с аппаратом измерения давления (аппарат, который конвертирует давление в электрический ток), который крепится к изголовью пациента. Для получения точных результатов необходимо производить постоянный замер уровня давления. При этом нужно держать аппарат на постоянном уровне по отношению к телу пациента. Обычно аппарат закрепляется на уровне центра желудочковой системы (отверстие Монро). Для простоты уровень крепления должен соответствовать козелку ушной раковины.
Преимуществом этой методики является её простота, она не требует больших затрат, а при любом скачке уровня внутричерепного давления можно выполнить ликворопускание. К недостаткам методики относят невозможность пункции бокового желудочка, процедура требует пункции через ткань головного мозга (что не всегда возможно, особенно у больных с нарушением свертываемости крови), очень часто возникает окклюзия катетера, что требует его замены.
Второй метод заключается в использовании катетера с монтированным датчиком измерения давления на его верхушке. Катетер позволяет измерить уровень давления в тех тканях, где он установлен. Метод выгодно отличается от первого тем, что для измерения давления не требуется жидкостная среда. Существует несколько типов датчиков, одни используют пучок лазера и фиброоптические волокна, другие применяют маленькие электронные датчики чувствительные к давлению, тем самым, предлагая более долговечную систему (так как провод является более прочным материалом по сравнению с фиброоптическим волокном). В целом данная система практически устраняет все отрицательные моменты первой методики, связанной с пункцией боковых желудочков. Датчик можно поместить где угодно эпидурально, субдурально, в паренхиму головного мозга, а также в просвет желудочков. Все датчики достаточно маленького диаметра, гибкие и практически не травмируют головной мозг во время установки. К недостаткам методики следует отнести достаточно сложный механизм их калибровки. При этом необходимо строго соблюдать рекомендации производителя по калибровке датчиков, так как применение плохо калиброванного датчика приведет к получению недостоверных результатов. На сегодняшний день на рынке появились аппараты гибриды, которые позволяют использовать обе методики одновременно, что резко повышает точность измерения.

^ Система сбора цереброспинальной жидкости.

Дренирование желудочков следует выполнять с большой осторожностью. Скорость дренирования ликвора зависит от уровня крепления аппарата забора. Ликовороприемник состоит из градуированного цилиндра (см. рис 6). Скорость тока ликвора в ликвороприемнике зависит от высоты его крепления по отношению к желудочкам, для избежания постоянного дренирования большинство специалистов рекомендуют фиксировать ликвороприемник на 15 см выше уровня желудочков. Все ликвороприемники оборудованы линейкой для измерения уровня внутричерепного давления.
Процедуру следует выполнять, соблюдая строгие условия асептики. Систему собирают непосредственно перед выполнением пункции желудочков. Всю систему можно подвесить на стойку для внутривенных инфузий. Далее систему заполняют стерильным солевым раствором. Следуя указаниям врача, ликвороприемники фиксируются на требуемой высоте. Необходимо тщательно проверить все зоны крепления катетеров, для исключения подтекания ликвора.
С целью получения точных данных систему следует освободить от всех пузырьков воздуха. При получении очень низких цифр уровня давления, прежде всего, следует исключить наличие пузырьков воздуха в системе или окклюзию катетера. Воздух изгоняется из системы стерильным солевым раствором, но прежде чем вводить солевой раствор следует перекрыть катетер для исключения попадания солевого раствора в желудочковую систему или ткань головного мозга. Если катетер окклюзирован сгустком крови, либо дистальный край катетера уперся в стенку желудочка необходимо аккуратно промыть катетер 0,1мл теплым стерильным солевым раствором. Эту процедуру должен выполнять только врач.
Аппарат замера давления можно присоединять напрямую к пациенту, либо к узловому крану см. рис 7). В этой ситуации узловой кран должен

рис.6 Вентрикулярное дренирование

быть поднять и закреплен на ранее выбранной точке (точка может находиться на уровне верхушке уха, козелка уха, наружного слухового канала или на уровне наружного угла глаза). При этом какую бы точку вы не выбрали, она всегда должна оставаться постоянной, для более точного определения уровня крепления можно воспользоваться специальными дополнительными устройствами.
Система используется как для мониторинга уровня внутричерепного давления, так и для дренирования ликвора. При этом следует помнить, что наиболее точные параметры давления получаются при закрытой системе, т.е. при отключении дренирования. Когда система открыта дренирование ликвора происходит, в случае, если давление превышает установленный уровень, что защищает от резкого повышения внутричерепного давления. Открывать и закрывать систему можно только по разрешению врача, так как только врач определяет необходимый максимальный и минимальный уровень внутричерепного давления и объем дренируемого ликвора.
Перед началом работы с системой следует тщательно ознакомиться с инструкцией по применению.



рис.7 Вентрикулярное дренирование и наружный аппарат замера давления.


^ Риск мониторинга внутричерепного давления.

Все инвазивные методики мониторинга таят угрозу тяжелых осложнений таких как: инфицирование, кровотечение, нарастание отека головного мозга и окклюзия дренирующего катетера. Для снижения риска развития инфекции некоторые авторы предлагают проводить антибиотикотерапию в течение всего периода стояния катетера, другие сокращают время стояния катетера. А также для снижения риска инфицированности следует вскрывать твердую мозговую оболочку в стороне от разреза на коже. При этом в работе с системой необходимо строго соблюдать правила асептики.
Любой пациент с катетером должен находиться под строгим наблюдением для выявления признаков инфицированности. Необходимо регулярно измерять его температуру, выполнять анализы крови и ликвора. При подозрении на инфицированность следует определить клеточный состав ликвора, содержание белков и углеводов в нем, а также произвести его посев. В случае, когда подтверждается инфицированность ликвора, нужно немедленно удалить катетер и начать проведение антибиотикотерапии согласно посеву и чувствительности флоры.

^ Терапия высокого уровня внутричерепного давления.

Американская ассоциация нейрохирургов совместно с фондом изучения опухолей головного мозга разработала схему лечения больных с высоким внутричерепным давлением вследствие тяжелых травм головного мозга. При этом данная схема применима и для лечения пациентов с высоким внутричерепным давлением любой другой этиологии. Ниже мы вкратце излагаем основные моменты этой схемы.
Гипервентиляция:уменьшение раСО2 снижает уровень внутричерепного давления, так как в результате падение раСО2 возникает вазоконстрикция, с уменьшением объема притекаемой крови к головному мозгу. При этом следует помнить, что гипервентиляция с профилактической целью может ухудшать состояние больного. Некоторые авторы считают, что гипервентиляцию следует проводить до уровня раСО2 30-35 мм.рт.ст только при повышении уровня внутричерепного давления.
Медикаментозная терапия: первичная терапия включает осмотические диуретики, которые повышает внутрисосудистое осмотическое давление, что ведет к переходу жидкости из головного мозга в просвет сосудов. Отрицательным моментом применения осмотических диуретиков является эффект рикошета, вследствие чего может резко подняться уровень внутричерепного давления. Кома от приема барбитуратов и химические отравления понижают уровень внутричерепного давления вследствие снижения уровня метаболизма и активности. Барбитураты вызывают церебральную вазоконстрикцию и снижают уровень метаболизма головного мозга. Вазоконстрикция уменьшает приток крови к головному мозгу, а снижение метаболизма уменьшает потребность головного мозга в кислороде и углеводах. Отравление химическими веществами ведет к падению внутричерепного давления, так как при этом снижается общая активность организма.

Система оценки Глазго.

 

Параметр

Оценка

Баллы

Открытие глаз

Спонтанное

4

Реакция на речь

3

Реакция на боль

2

Нет

1

Уровень сознания

Ориентирован

5

Спутанное

4

Несвязанные слова

3

Непонятные звуки

2

Нет

1

Степень активности

Выполняет команды

6

Движение в ответ на боль

5

Движение в ответ на сгибание

4

Ненормальные сгибания

3

Вытяжение конечностей

2

Слабая, вялая

1

Оценка неврологического статуса производится по трем параметрам. Каждый параметр оценивается в баллах. В итоге сумма баллов суммируется. Если сумма баллов составляет 8 и меньше, тогда уровень сознания оценивается как кома и больной требует интенсивной терапии.

Объем жидкости: Пациента следует вести в нормоволимическом состоянии, с аккуратным контролем за водным балансом. Для получения более точных данных необходимо измерение центрального венозного давления или давления в легочном стволе. А также необходимо строго контролировать уровень натрия в крови, так как его колебания могут свидетельствовать о высокой концентрации антидиуритического гормона, низкой концентрации глюкозы или потери солей в головном мозге.
Хирургические вмешательства являются методами выбора при некоторых клинических ситуациях, связанных с повышением уровня внутричерепного давления, в частности эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематом. Если подъем внутричерепного давления связан с отеком мозга, тогда оставленные ферзевые отверстия несколько понизят его уровень. Иногда приходиться прибегать к лобэктомиям, как к последнему методу снижения внутричерепного давления, когда все остальные возможности исчерпаны. Общее положение: головной конец кровати должен быть приподнят для улучшения венозного оттока. В случае резкого падания внутричерепного давления, головной конец кровати следует опустить. Шея должна находиться в нормальном положении, так как чрезмерное сгибание, разгибание или поворот шеи может нарушить венозный отток, который приведет к повышению внутричерепного давления. Следует избегать глубоких вдохов, при которых повышается внутригрудное давление, нарушается венозный отток и повышается внутричерепное давление.
Пациент должен быть хорошо оксигенирован, так как гипоксия вызывает церебральную вазодилатацию. Всем пациентам с целью профилактики легочных осложнений, следует проводить сеансы санации трахеобронхиального дерева, однако перед каждым сеансом следует проводить гипероксигенацию, а продолжительность санации не должна превышать 10-15 сек., после чего необходимо проконтролировать уровень внутричерепного давления.
Неестественное положение тела также может провоцировать подъем внутричерепного давления.
Глубокий вдох, кашель, санация трахеобронхиального дерева, неестественное положение тела и другие сестринские манипуляции могут вызывать эпизоды подъема внутричерепного давления, поэтому их желательно избегать и выполнять только в крайней необходимости и по строгим показаниям. Следует детально объяснить пациенту рамки его поведения, причины установки катетера и длительности его стояния. Необходимо также ограничить посещения больного для уменьшения риска эмоциональных всплесков.

^ Уход за вентрикулярным катетером.

Пациенты с вентрикулярными катетерами требуют постоянного контроля. Все переходники должны быть герметичными, для исключения подтекания ликвора и разгерметизации системы. Большинство пациентов находятся в коматозном состоянии, поэтому они требуют повышенного контроля для выявления любых отклонений в течение их заболеваний.
Смена катетера производится только врачом и выполняется по строгим показаниям. К новому катетеру присоединяют и новую систему мониторинга. В каждом медицинском учреждении есть свои установленные сроки смены катетеров и систем. Сестра должна как минимум один раз в час контролировать уровень внутричерепного давления, фиксировать количество и характер вытекаемого ликвора.
Регулярная оценка неврологического статуса позволит вовремя выявить любые изменения в течение заболевания. Помимо этого следует оценивать степень нарушения движения и чувствительности, проверять основные рефлексы (кашлевой, рвотный, роговичный). Как правило, основная масса пациентов с высоким уровнем внутричерепного давления находится в сознании, быстрое падение давления характеризует обширность и глубину повреждения головного мозга. К дополнительным клиническим признакам высокого внутричерепного давления относят: отсутствие реакции зрачков с одной или с двух сторон в результате сдавления глазодвигательного нерва; односторонние парезы и параличи в результате сдавления моторных путей. К поздним признакам относят: слабый редкий пульс, возбуждение, депрессия дыхания и его остановка.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления? iconМониторинг внутричерепного давления и церебральной оксигенации в условиях реанимационного отделения

Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления? iconИ повышение внутричерепного давления у детей

Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления? iconКосвенная оценка погрешности канала давления поверочной установки измерителей артериального давления

Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления? iconМониторинг альвеолярного давления при высокочастотной струйной вентиляции легких

Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления? iconМониторинг давления в дыхательных путях при высокочастотной струйной вентиляции легких

Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления? iconРабочей группы по мониторингу артериального давления Европейского общества гипертензии. Инструкции

Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления? iconПовреждающее действие атмосферного давления Приборы и единицы измерения атмосферного давления

Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления? iconМетодические рекомендации по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований)

Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления? iconМониторирования артериального давления и показателей артериальной ригидности для оценки эффекта антигипертензивной

Мониторинг внутричерепного давления. Руководство для медицинских сестер Почему так важно знать уровень внутричерепного давления? iconПрибор для нормализации артериального давления стоимость 132$ по курсу 2220. Расчет только в белорусских

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы