Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени icon

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени





НазваниеНелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени
страница1/3
Дата08.04.2013
Размер0.59 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3
На правах рукописи


НЕЛИН

Николай Иванович


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМ

БЕДРА И ГОЛЕНИ


14.01.17 – хирургия

14.01.15 – травматология и ортопедия


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук


Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

последипломного образования Государственный институт

усовершенствования врачей Минобороны Росси

на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии


^ Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ЗУБРИЦКИЙ

Владислав Феликсович

доктор медицинских наук АРТЕМЬЕВ

Александр Александрович


Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор ВОЙНОВСКИЙ

^ Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор БОЯРИНЦЕВ

Валерий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор КАЗАНЦЕВ

Андрей Борисович


Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Минобороны России.


Защита диссертации состоится «___» декабря 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».


Автореферат разослан «___» октября 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Демьянков К.Б.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы.

В современной травматологии и ортопедии сложно найти столь весомую по своей значимости и трудности решения, но в то же время менее изученную проблему, чем лечение пациентов с ортопедическими осложнениями тяжелых травм нижних конечностей [Артемьев А.А., 2003; Шевцов В.И., 2003; Wang J.-W., 2005; Paley D., 2001]. Проблема эта находится на пересечении травматологии и ортопедии, гнойной, военно-полевой, пластической хирургии и протезирования [Белевитин А.Б., 2009; Бодулин В.В., 1987; Юмашев Г.С., 1966].

Военно-полевая хирургия основное внимание сосредоточила на организации оказания помощи пострадавшим с сочетанной и множественной боевой травмой. Основные приоритеты научных исследований – разработка методов лечения и профилактики угрожающих жизни состояний. В этом направлении достигнуты значительные успехи [Бояринцев В.В., 2008; Брюсов П.Г., 2008; Городниченко А.И., 2008; Дыдыкин А.В., 2007; Ефименко Н.А., 2008; Зоря В.И., 2008; Матвеев Р.П., 2010; Соколов В.А., 2008; Harwood P., 2006; Koskenvuo К., 1984; Monlay W., 1983]. Благодаря совершенствованию системы оказания хирургической и реаниматологической помощи пациентам с тяжелыми травмами в стране снизилась летальность, что привело к росту числа пациентов с последствиями и осложнениями повреждений скелета [Азизов М.Ж., 2002; Афаунов А.И., 2008; Грудин Ю.В., 2002; Иванов П.А., 2009; Казарезов М.В., 2008; Каралин А.Н., 1987; Николенко В.К., 2010; Овденко А.Г., 2010; Соколов В.А., 2008; Brettler D., 1979].

Травматология и ортопедия, несмотря на общее название специальности, далеки от объединения своих составляющих. Есть травматология, занимающаяся лечением так называемых свежих переломов. Есть ортопедия, основное внимание уделяющая лечению заболеваний скелета. Многие принципы и приемы ортопедии, реализуемые при исправлении врожденных деформаций конечностей, в т. ч. у детей, копируются при попытках лечения посттравматических деформаций. Однако без учета особенностей патологии такое копирование может усугубить состояние пациентов [Артемьев А.А., 2003; Попов В.В., 2006; Шевцов В.И., 1998; Жуков П.В., 2002; Кожевников О.В., 2008].

Участие в лечебном процессе специалистов гнойной хирургии, направленное на ликвидацию септического очага, нередко задерживает начало коррекции биомеханических проблем, связанных с последствиями травмы скелета [Бодулин В.В., 1987; Кудайкулов М.К., 2006; Keating J., 2005; Panajotovic L., 2005; Swiontkowsky M., 1989].

Приемы пластической хирургии, которые могли бы быть востребованы при лечении рассматриваемой категории пациентов, – микрохирургия, трансплантация комплексов тканей, кожная и сухожильная пластика – доступны далеко не всем лечебным учреждениям [Белоусов А.Е., 1988; Грицюк А.А., 2008, Столярж А.Б., 1997; Carlson G., 1989; Irous G., 1987; Jones N., 1988].

Успехи в области протезирования часто противоречат целям и задачам сохранения конечности после значительных повреждений. При высоком уровне развития протезостроения гораздо шире ставятся показания к ампутациям конечностей [Батискин С.А., 2010; Золоев Г.К., 2010; Пустовойтенко В.Т., 2010; Harwood P., 2006; Keating J., 2005]. Безуспешные многократные операции и последовательная смена хирургических стационаров на протяжении многих лет лечения зачастую вынуждают пациента отказаться от необходимого оперативного вмешательства и обречь себя на пожизненное пользование громоздкими ортопедическими приспособлениями.

Несмотря на повсеместное внедрение в травматологическую практику оперативных методов лечения надо признать, что в большинстве случаев операция выполняется по относительным показаниям [Бойков В.П., 2002; Дулаев А.К., 2002; Заблотский А.И., 2002; Иманалиев А.Б., 2006; Львов С.Е., 1997; Brettler D., 1979]. Развитие послеоперационных осложнений, наоборот, приводит врача и пациента к абсолютной необходимости применения все новых и новых хирургических вмешательств [Аль-Наджар Т.М., 2010; Барков А.В., 2008; Елдзаров П.Е., 2008; Зелянин А.С., 2006; Каплунов О.А., 2008; Gugenheim J., 2003].

Научно-технический прогресс сопровождается ростом травматизма и увеличением тяжести травм. Причем в структуре сочетанных и множественных повреждений переломы бедренной кости составляют 33%, а берцовых – 42% [Цыбуляк Г.Н., 2005].

За 1997-2007 г. г. в НИИСП им. Н.В.Склифосовского выполнено 1585 операций закрытого блокируемого остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей. При анализе результатов было выявлено 20,6% различных послеоперационных осложнений: нарушения консолидации (13,3%), контрактуры суставов (4,3%), перелом и миграция металлоконструкций (1,9%), «неудаляемость» фиксаторов (1,1%) [Соколов В.А. и др., 2008].

По данным травматологических МСЭК г. Москвы из 14 264 чел. признано инвалидами по последствиям травм опорно-двигательного аппарата – 7223 (более 50%). Из них пациентов трудоспособного возраста 69,3%, инвалидов 1-й и 2-й групп – 49,7%, 3-й группы – 50,3% [Пирожкова Т.А., 2005].

Имеющиеся учебники, руководства и монографии подробно освещают многие проблемы лечения травм опорно-двигательного аппарата и посттравматических осложнений. Некоторые из них посвящены отдельным вопросам тактического или технического порядка. Однако общепризнанного решения проблемы ортопедических осложнений не найдено. Многие вопросы организации, терминологии, этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики посттравматических и послеоперационных осложнений травм (деформаций, дефектов и укорочений) нижних конечностей до настоящего времени полностью не решены.

Причиной значительной части случаев тяжелых последствий в виде дефектов, деформаций и укорочений длинных костей являются ошибки в выборе лечебной тактики. Однако при определенных обстоятельствах образование дефекта или сформировавшееся в процессе лечения укорочение сегмента является запланированной лечебной акцией, а полученный результат – промежуточным. Радикальная хирургическая обработка, адаптация концов фрагментов для оптимизации сращения – элементы современной концепции лечения тяжелых переломов. При этом показания, элементы техники укорачивающих операций и принципы коррекции последствий далеки от однозначного решения.

Бурное развитие хирургической ортопедии последствий травм связано с именем Г.А.Илизарова – основоположника и законодателя метода внеочагового остеосинтеза. Основываясь на работах его школы последователи в СССР, России и за рубежом всесторонне разрабатывали принцип внеочаговости применительно к методу соединения костей по отношению к очагу патологии [Ананьев Н.И., 2002; Введенский С.П., 2010; Городниченко А.И., 2008; Демьянов В.М., 1987; Жуков П.В., 2008; Каплунов О.А., 2008; Челноков А.Н., 2006; Шевцов В.И., 2003; Behrens F., 1989; Blachut P., 1990]. Однако четкие критерии понятия «травматического очага» в литературе отсутствуют.

Нерешенность проблемы лечения пострадавших с последствиями и осложнениями травм нижних конечностей на фоне все возрастающего их числа послужила поводом к проведению настоящей работы.


^ Цель работы: разработка и внедрение системы хирургической профилактики и лечения ортопедических осложнений тяжелых травм с переломами костей бедра и голени.


^ Задачи исследования:

  1. Систематизировать и упорядочить терминологию ортопедических осложнений применительно к огнестрельным и механическим переломам бедренной и берцовых костей.

  2. Изучить причины, приводящие к развитию осложнений лечения (дефектов, деформаций и укорочений) повреждений бедра и голени в зависимости от тяжести травмы, характера перелома и вида лечения.

  3. Изучить патогенез образования посттравматических диафизарных дефектов, деформаций и укорочений длинных костей нижних конечностей и разработать принципы их коррекции.

  4. Усовершенствовать методику компьютерной томографической диагностики посттравматических дефектов, деформаций и укорочений бедра и голени.

  5. Разработать меры профилактики развития посттравматических и послеоперационных осложнений (дефектов, деформаций, укорочений) на разных стадиях процесса репаративной регенерации в зависимости от характера перелома и вида остеосинтеза.

  6. Изучить патогенез синдрома неравной длины ног у пациентов с посттравматическими укорочениями бедра и голени и оптимизировать хирургические принципы коррекции неравной длины ног.

  7. Проанализировать систему оказания помощи пациентам с посттравматическими деформациями бедра и голени в (Российской Федерации, Москве, Московской области) медицинской службе МВД.

  8. Разработать рекомендации по усовершенствованию системы оказания помощи пострадавшим с последствиями травм конечностей.



^ Научная новизна

  1. Проанализированы причины развития посттравматических дефектов, деформаций и укорочений нижних конечностей после применения консервативного и современных методов оперативного лечения.

  2. Предложена классификация осложнений травм бедра и голени, определены объективные и субъективные факторы, от которых зависит развитие указанных состояний. Даны определения посттравматического и послеоперационного осложнения. В каждом выделены две категории в зависимости от объекта и субъекта воздействия. Особое значение подобное разделение имеет в современных условиях оказания помощи раненым при выполнении служебных обязанностей и пострадавшим в условиях страховой медицины.

  3. Разработана и внедрена методика диагностики посттравматических деформаций на основе компьютерной томографии (КТ) и основанная на ней методика планирования хирургической коррекции.

  4. Разработан алгоритм определения показаний к объему первичной хирургической обработки (ПХО) в зависимости от состояния костной и мягких тканей. Внесены новые рекомендации по выполнению резекции концов отломков при выполнении укорачивающих операций.

  5. Выявлены особенности посттравматических деформаций и укорочений нижних конечностей, определен алгоритм выбора уровня остеотомии (на вершине деформации или вне ее) в зависимости от состояния мягких тканей, разработан и внедрен принцип вмешательства «вне очага» при выполнении реконструктивных операций.

  6. Определена потребность в выполнении различных видов реконструктивных операций при деформациях бедра и голени в условиях оказания специализированной травматологической помощи в системе медицинской службы МВД РФ. Вскрыты недостатки и резервы системы оказания помощи этой категории пациентов.


^ Практическая значимость

Использование в практической деятельности специализированных лечебных учреждений предложенных подходов в лечении больных с огнестрельными переломами, тяжелыми механическими повреждениями бедренной и большеберцовой костей на основе разработанных принципов позволяет в остром периоде травмы выполнять элементы реконструктивных операций. При замещении дефектов большеберцовой кости это позволяет совместить несколько этапов реконструктивного лечения (заживление мягких тканей, репозицию отломков и замещение дефекта) в оптимальных условиях в ранние сроки после травмы. При замещении бедренной кости это позволяет совместить реконструктивное хирургическое лечение и сохранение или восстановление функции суставов.

Учитывая значительные сроки лечения пациентов этой категории (месяцы и годы), сокращение этапов лечения позволяет в несколько раз сократить длительность пребывания в стационаре и избежать выполнения повторных операций.


^ Реализация результатов исследования

Разработанные классификации, методики и результаты исследования используются в учебном процессе и лежат в основе проводимого на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» учебного цикла «Избранные вопросы травматологии и восстановительной ортопедии конечностей». Предложенные способы лечения широко применяются в работе травматолого-ортопедического отделения, отделений гнойной хирургии и реабилитации хирургических больных ГКГ МВД России, подведомственных лечебных учреждений, а также травматологического отделения Мытищинской городской клинической больницы Московской области.


^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Развитие посттравматических дефектов, деформаций и укорочений нижних конечностей является частым и закономерным исходом лечения тяжелых травм бедра и голени. При этом для сочетания каждого вида перелома с определенным методом лечения характерны специфические последствия и осложнения.

Клиническое значение различных видов деформации различно при оценке функции конечности в динамике и статике. Показания к коррекции последствий травм определяются комплексной оценкой функционального состояния, связанного с теми или иными анатомическими дефектами.

Основным элементом оценки и планирования хирургической коррекции деформации нижних конечностей является механическая ось в классическом ее определении. Это диктует необходимость выполнения так называемых «внеочаговых» остеотомий при коррекции оси у пострадавших с неправильно сросшимися переломами.

При коррекции посттравматических дефектов, деформаций и укорочений принцип «внеочаговости» является определяющим для снижения травматичности и профилактики послеоперационных осложнений в виде генерализации очагов инфекции, нарушения консолидации, трофических расстройств и пр.

Особенности оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в условиях современных локальных вооруженных конфликтов предопределяют необходимость изменения традиционных подходов к выполнению ПХО и требуют рассматривать эту операцию как первично-реконструктивную.

Костная ткань при ранениях и травмах является наиболее резистентной к повреждению, поэтому интересы сохранения даже мелких костных фрагментов как источника остеорепарации требуют определять объем ПХО, ориентируясь на повреждения не кости, а мягких тканей. Наличие первичного дефекта костной или мягких тканей требует выполнения ПХО с преимущественным учетом состояния мягких тканей.

Укорачивающие операции как элемент хирургической обработки являются столь же сложными и технически выверенными хирургическими вмешательствами, как и восстанавливающие.


^ Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на: секции военно-полевой хирургии Научного общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 1995); научно-практических конференциях 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя (1995, 1996, 1997, 1999); 3, 4, 6, 10-м Российских национальных конгрессах «Чел. и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов» (Санкт-Петербург, 1998, 1999, 2001, 2005); научно-практической конференции «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000); Втором Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и Международной научной конференции по эстетической дерматологии (Москва, 2001); расширенной научно-практической конференции ГКГ МВД России (Москва, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения боевой патологии» (Ростов-на-Дону, 2004); The first Israel-Russian orthopaedic conference (Israel, Haifa, 2005); 2-й межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Современные достижения и новые технологии в хирургии» (Москва, 2005); юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); VIII съезде травматологов и ортопедов России (Самара, 2006); юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (Санкт-Петербург, 2006); научно-практических конференциях «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Балашиха, 2008, 2010).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр военно-полевой (военно-морской) хирургии, хирургии ГИУВ МО РФ 7 июня 2010 г.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 14 – в центральной печати.


^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 223 машинописных страницах и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 346 источников (202 отечественных и 144 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 46 рисунками.


^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ


Общая характеристика клинических групп

Для решения поставленных задач проанализированы результаты обследования и лечения 456 пациентов Главного клинического госпиталя МВД России и Мытищинской городской клинической больницы Московской области в период с 2000 по 2010 г.

Всех пациентов условно разделили на три группы.

^ 1-я группа – 109 наблюдений – пациенты, у которых тяжелые травмы бедра и голени и последующее лечение привели к ортопедическим осложнениям (дефектам, деформациям и укорочениям). От предложенного нами хирургического лечения они отказались. Однако эти наблюдения предоставили уникальную возможность оценить анамнез развития посттравматических последствий и осложнений, объективно и субъективно оценить патологические процессы, развивающиеся в различных отделах скелета при данной патологии.

^ 2-я группа – 262 наблюдения – пациенты, у которых исследуемые осложнения явились результатом травм и лечения на предыдущих этапах и которым выполнили операции, направленные на устранение этих изменений.

^ 3-я группа – 85 наблюдений – раненые и пострадавшие, которые лечились с ранних сроков после травмы. При лечении этих пациентов был учтен опыт 2-й группы с анализом проблем и ошибок предыдущих этапов. Сформировавшиеся осложнения, прежде всего укорочения, явились неизбежным объективным последствием травмы и подверглись коррекции в минимальные сроки с учетом разработанных и внедренных принципов.

Более подробная характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1

^ Распределение пациентов 1, 2 и 3-й групп

по виду первичной травмы и локализации патологии.

Этиология

перелома

Бедро

Голень

Механический

Огнестрельный

Механический

Огнестрельный

Группа

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

1-я (n=109)

27

24,7

9

8,3

52

47,7

21

19,3

2-я (n=262)

56

21,4

23

8,8

107

40,8

76

29

3-я (n=85)

15

17,6

11

12,9

41

48,2

18

21,3

Всего (n=456)

98

21,5

43

9,4

200

43,9

115

25,2


Во всех группах большинство пациентов имели в анамнезе механические переломы: от 72,4% – в 1-й, 65,8% – в 3-й и до 62,2% – во 2-й. При этом переломы костей голени и их последствия составили 69%, что соответствует статистическим данным других авторов по соотношению травм бедра и голени.

Распределение пациентов 1, 2 и 3-й групп по типу ведущего осложнения представлено в табл. 2. В первых двух группах для бедра и голени наиболее частым ведущим осложнением было укорочение – от 41,7 до 51,9%. На втором месте стоит деформация – от 22,8 до 33,3%. Более редким осложнением в анализируемых группах является дефект – менее 25%. Дефекты носили чаще вторичный характер и являлись результатами первичной или вторичной хирургической обработки.

В 3-й группе дефекты были первичными, а укорочения сформировались при ПХО после огнестрельного ранения или тяжелой механической травмы. Деформации были сформированы при выполнении остеосинтеза аппаратом внешней фиксации в целях обеспечения более полного контакта между отломками. В ближайшем послеоперационном периоде после образования провизорной костной мозоли деформации были устранены параллельно с компенсацией укорочения, которое неизбежно в подобных случаях.

Таблица 2

^ Распределение пациентов 1, 2 и 3-й групп по ведущему осложнению

Группа

Локализация

Ведущее осложнение

Дефект

Деформация

Укорочение

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

1-я (n=109)

Бедро (n=36)

9

25

12

33,3

15

41,7

Голень(n=73)

17

23,3

23

31,5

33

45,2

2-я (n=262)

Бедро (n=79)

20

25,3

18

22,8

41

51,9

Голень(n=183)

43

23,5

48

26,2

92

50,3

3-я (n=85)

Бедро (n=26)

5

19,2

4

15,4

17

65,4

Голень(n=59)

8

13,6

11

18,6

40

67,8

Всего

(n=456)

Бедро (n=141)

34

24,1

34

24,1

73

51,8

Голень(n=315)

68

21,6

82

26,0

165

52,4


^ Методики обследования и лечения

При обследовании пациентов применяли клинические, лучевые и инструментальные методы диагностики.

Клиническое обследование состояло в оценке общего состояния пациента и тщательного изучения ортопедического статуса в соответствии с методикой, изложенной в руководстве В.О. Маркса (1978).

Лучевые методы были представлены рентгенографией, КТ, рентгеноангиографией.

Рентгенография выполнялась на универсальных цифровых рентгеновских аппаратах «Siregraf D3» и «Icoson 200», аналоговых рентгеновских аппаратах «Siregraph D2» фирмы «Siemens». Основное требование – выполнение рентгенографии с захватом на одном снимке тазобедренного, коленного и голеностопного суставов обеих нижних конечностей, что позволяет оценить требуемые параметры (разница длины сегментов, состояние механической оси, степень сращения перелома и пр.) [Paley D., 2001]. При использовании цифровых аппаратов выполняли последовательно 3 снимка, которые совмещали на экране монитора и обрабатывали с помощью собственного программного обеспечения аппарата. В некоторых случаях (наличие сопутствующих изменений, изучение состояния костной мозоли) выполняли рентгенографию в положении лежа отдельно бедра и голени, в нестандартных проекциях или с микрофокусным увеличением [Васильев А.Ю., 1998].

Рентгеновское компьютерное томографическое исследование проведено на аппаратах Tomoscan AV и Picker PQ 2000 фирмы Philips. Основным показанием для выполнения КТ было определение ротационного смещения, а также определение анатомической оси сегмента при выраженных контрактурах. Оценку результатов КТ проводили, основываясь на сравнении углов торсии идентичных отделов пострадавшей и здоровой конечности.

Для объективизации степени влияния неравной длины ног на позвоночник выполняли «Топографию оптическую деформации позвоночника» (ТОДП) на базе Московской детской городской больницы №19 им. Т.С.Зацепина и Обнинского протезно-ортопедического предприятия по методике Новосибирского НИИТО. ТОДП позволяет осуществлять мониторинг деформации позвоночника без каких-либо нежелательных побочных эффектов (в отличие от рентгенологического исследования).

Результаты лечения во 2-й и 3-й группах пациентов оценивали по методике В.К. Николенко и соавт. (2010). Она базируется на широко известных критериях определения степени годности к военной службе и включает 7 групп показателей анатомического, функционального и косметического характера (амплитуда движений в суставах, укорочение, восстановление иннервации, восстановление кровоснабжения, возвращение в строй, трудоспособность, косметический результат). Каждый показатель оценивается в баллах от 1 до 4 в зависимости от степени восстановления. По сумме баллов определяется результат лечения: хороший – 28-22, удовлетворительный – 21-15, неудовлетворительный – 14 и менее.

Для определения субъективной оценки состояния и результатов проводимого лечения применяли опросник SF=36, который учитывал 8 параметров в % к полному благополучию (физическое функциониpование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье).

Результаты исследований вносили в специальные таблицы персонального компьютера, и математический анализ осуществляли с помощью программы «Microsoft Excel».


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ


Результатом работы явились методологические, тактические, технические и в итоге организационные разработки, направленные на решение проблемы лечения и профилактики посттравматических дефектов, деформаций и укорочений бедра и голени.

В основе предлагаемой концепции лежат следующие элементы:

  • объединение всех трех рассматриваемых понятий (дефект, деформация, укорочение сегмента) в рамках единой проблемы;

  • отказ от рискованных методик одномоментной (одноэтапной) коррекции осложнений в пользу многоэтапного лечения с постепенным улучшением качества жизни пациента и с учетом его пожеланий.

Для понимания сути этих предложений лучше всего прибегнуть к конкретным примерам.

Например, у пациента имеется деформация нижней трети голени с наличием очага инфекции, трофическими изменениями мягких тканей, выраженным нарушением опороспособности. Таким образом, у пациента имеется деформация. Наиболее рациональным вариантом лечения является резекция патологического очага (т. е. образование дефекта) с одноэтапной адаптацией концов отломков и сращением с укорочением. Это первый этап, в результате которого улучшается качество жизни пациента: вместо деформированной неопороспособной конечности с наличием очага инфекции он получает прямую опороспособную конечность, без очага инфекции, но с укорочением. Первый этап закончен, качество жизни пациента улучшилось. Дальше – выбор из довольно большого перечня возможных вариантов коррекции, среди которых можно назвать: использование ортопедической обуви, удлинение укороченной конечности (за счет бедра или голени), укорочение здоровой конечности. Многообразие вариантов усугубляется необходимостью выбора одного из нескольких методов остеосинтеза, каждый из которых сам по себе имеет характерный набор возможных осложнений.

Анализ наблюдений 1-й и 2-й групп демонстрирует совершенно иной подход, который по частоте реализации можно назвать традиционным. Ставя перед собой цель исчерпывающим образом решить проблему пациента, ему выполняют резекцию пораженного участка (т. е. формируют дефект) и замещают его наиболее сложным способом – путем выполнения остеотомии большеберцовой кости в верхней трети с низведением фрагмента. То есть формально укорочения нет, но конечность неопороспособна. При этом сроки лечения значительно удлиняются, а вопрос о гарантиях достижения результата остается открытым. Ступая на этот путь, врач не может не только гарантировать, но даже с определенной долей уверенности ответить на два вопроса: сформируется ли полноценный регенерат в зоне низведения костного фрагмента и произойдет ли консолидация в зоне контакта костных фрагментов. Такова судьба подавляющего большинства пациентов 1-й и 2-й групп.

В современных условиях развития электронных технологий не составило бы труда разработать программу выбора оптимального варианта лечения с учетом исходной ситуации и развития возможных осложнений. Но практическая реализация подобной программы невозможна из-за двух составляющих лечебного процесса: врач и пациент. Если даже представить себе фантастическую возможность наличия врача, в совершенстве владеющего всеми современными методами лечения (владеющего в прямой и переносном смысле – обеспеченного оборудованием и умеющего на нем работать), то непреодолимым слабым звеном останется пациент, который может отказаться от предлагаемого вполне очевидного и обоснованного варианта коррекции в пользу, например, ампутации.

Поэтому в своих методологических изысканиях мы не пошли дальше общих концептуальных разработок, позволяющих если не выбрать один из выигрышных вариантов, то, по крайней мере, отказаться от заведомо проигрышного.

Схематично триединство рассматриваемых патологических состояний представлено на рис.1.



Рис.1. Схема, объединяющая три основные проблемы последствий травм:

дефект, деформация и укорочение кости.


Рассматривая каждый случай, необходимо понимать, что любое из подлежащих коррекции патологических состояний является последствием либо самой травмы, либо лечения.

При анализе причин, приведших к развитию изучаемых осложнений, объединили пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 3). Первое место в нашей выборке занимают осложнения после накостного остеосинтеза (138 пациентов), что объясняется неправильным определением показаний к операции, техническими погрешностями хирурга и нарушениями пациента в восстановительном периоде. На втором месте – внешний остеосинтез (114 пациентов). Причины: технические ошибки хирурга, недостаточный послеоперационный контроль со стороны врача и пациента. Третье место внутрикостного остеосинтеза (73 чел.) можно объяснить относительным снижением частоты применения в связи с уходом в историю штифтов старого поколения и недавним внедрением в практику штифтов нового поколения.

Таблица 3
  1   2   3

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconПиров рискулло Рахматшоевич Хирургическое лечение и профилактика гнойно-некротических осложнений

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconЗлобин александр иванович профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении диффузно-токсического

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconДифференцированное хирургическое лечение закрытых переломов головки и шейки бедра в зависимости от

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconХирургическое лечение тяжелых форм пулевых и осколочных ранений челюстно-лицевой области, восстановительные

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconКапустин борис Борисович хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconХирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений 14. 01. 15 травматология и

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconБиологическая стимуляция при дистрофических процессах в шейке бедра у детей // Ранняя диагностика

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconРекомендации к применению профилактика и лечение орви (в том числе гриппа, а также лечение его осложнений)

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconЛечение и профилактика осложнений химиотерапии

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconКарандин валерий Иванович эфферентная терапия в лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы