Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени icon

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени





НазваниеНелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени
страница2/3
Дата08.04.2013
Размер0.59 Mb.
ТипДокументы
1   2   3

^ Распределение пациентов 1-й и 2-й групп по виду первичного лечения и ведущего осложнения

Вид лечения

Вид осложнения

дефект

деформация

укорочение

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Консервативное (n=46)

-

-

16

34,8

30

65,2

Накостный остеосинтез (n=138)

59

42,8

30

21,7

49

35,5

Внутрикостный остеосинтез (n=73)

13

17,8

15

20,6

45

61,6

Внешний остеосинтез (n=114)

17

14,9

40

35,1

57

50,0

Всего (n=371)

89

24,0

101

27,2

181

48,8

На первом месте по числу дефектов и укорочений стоит накостный остеосинтез – 78% от всего количества в подгруппе. Это связано с расширением показаний к операции и техническими погрешностями хирурга. Большое количество укорочений в подгруппе внутрикостного остеосинтеза связано с применением штифтов без блокирования при оскольчатых переломах и недооценкой применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде. Большое количество укорочений и деформаций в подгруппе внешнего остеосинтеза обусловлено недостаточным врачебным контролем в послеоперационном периоде и низкой преемственностью между стационарным и амбулаторным травматолого-ортопедическим звеном.

Как видно из данных таблицы, существует определенная связь между использованным методом лечения и развившимися осложнениями. Наиболее показательный пример – отсутствие такого осложнения, как дефект кости, в группе пациентов, которые лечились консервативно. Поэтому очевидным является рассматриваемые патологические состояния оценивать не только как посттравматические, но и как послеоперационные.

Анализ полученных данных подвел к необходимости выделения таких понятий, как послеоперационное осложнение и посттравматическое осложнение.

В современном отечественном здравоохранении подобное разделение представляется несколько опережающим. Однако в условиях проводимой модернизации отрасли, меняющихся моделях взаимоотношения общества, врача и пациента выделение посттравматических и послеоперационных осложнений может послужить перспективной основой разработки стандартов в этой довольно узкой и специфической области хирургии.

С учетом сложности взаимоотношений между травмой, лечением и осложнением, развитием в нашей стране страховой медицины, возросшей возможностью юридического установления взаимосвязи между этими понятиями и связанными с ним (установлением взаимосвязи) рисками финансовой ответственности за материальный, физический и моральный ущерб нам представляется важным определить эти понятия, их взаимосвязь и взаимозависимость. Нам не удалось в доступной литературе найти четкие определения посттравматического и послеоперационного осложнения применительно к травме конечностей.

К посттравматическим относятся осложнения, развивающиеся после травмы вне зависимости от применяемых методов лечения. Причем применение прогностического построения тактики лечения позволяет избежать развития данного осложнения. Например, образование первичного дефекта кости после травмы приводит к нарушению сращения и предопределяет развитие укорочения или образования дефекта. Вынужденное применение определенных видов лечения (консервативное, накостный остеосинтез) не позволяет предотвратить развитие данного осложнения. Термин «вынужденное применение» следует рассматривать с двух позиций: врача и пациента. Со стороны врача – это наличие технической возможности применения различных методов. Со стороны пациента – это желание лечиться, т. е. подвергаться опасностям операции и анестезии, переносить страдания и неудобства, связанные с проводимым лечением, и т. п.

Послеоперационными следует считать осложнения, развивающиеся в результате применения конкретного вида оперативного лечения, непосредственно связанного с ним, характерного для него и для их преодоления, требующие смены тактики лечения. Например, спицевой остеомиелит, развивающийся при лечении перелома на фоне отсутствия воспаления на сегменте. Развитие этого осложнения требует, как минимум, замены спицы в очаге воспаления. А в некоторых случаях приводит к резекции участка пораженной кости.

Если посттравматические осложнения в определенной мере являются объективно обусловленными, независящими от качества оказания медицинской помощи, то послеоперационные требуют более подробного рассмотрения.

Послеоперационные осложнения мы делим на осложнения: 1) зависящие от врача; 2) возникшие из-за несоответствия технологии; 3) зависящие от пациента. Необходимость введения этого пункта классификации диктуется важностью определения стороны, компенсирующие материальный, физический и моральный ущерб, возникающий при развитии осложнения.

Осложнения, зависящие от врача, – это осложнения, которые возникли в результате тактических, технических или других ошибок хирурга. Например, применение накостного остеосинтеза при огнестрельном переломе с наложением первичного шва.

Осложнения, развившиеся из-за несоответствия технологии, – это осложнения, возникшие в результате несочетания примененной технологии операции и анатомических особенностей перелома у пациента, которые невозможно установить при планировании операции. Например, применение накостных или внутрикостных фиксаторов может привести к образованию некроза кости, развитию остеомиелита и формированию дефекта при определенных индивидуальных особенностях анатомии питающих кость сосудов и соотношения между периостальным и эндостальным кровотоком (кровоснабжение диафизарной трубки). Эти особенности невозможно выявить доступными диагностическими процедурами при планировании оперативного пособия.

Осложнения, зависящие от пациента, – это осложнения, которые возникли в результате нарушения пациентом рекомендаций по послеоперационному лечению и наблюдению или вмешательства в лечебный процесс иных лиц. Например, перелом или миграция металлоконструкции при нарушении режима дозированной возрастающей нагрузки, развитие спицевого сотеомиелита при недостаточном уходе за элементами аппарата внешней фиксации.


^ Анализ причин развития дефектов, деформаций и укорочений.

К развитию посттравматических и послеоперационных осложнений приводят причины объективного и субъективного характера.

^ Посттравматические осложнения развились у 252 (68%) пациентов 1-й и 2-й групп, у 16 (19%) – 3-й группы (табл. 4).


Таблица 4

Классификация посттравматических осложнении

Причины посттравматических осложнений

(дефект, деформация, укорочение)

объективные

субъективные

Тяжесть состояние больного

Тяжесть первичной травмы

Позднее начало лечения

Отказ от лечения

Недостатки организации лечения

Низкий уровень лечебного учреждения

Низкий уровень подготовки врача


К причинам объективного характера следует относить

  • тяжесть общего состояния пациента (1-й и 2-й группы – 26,2%, 3-я группа – 25%);

  • наличие первичного дефекта мягких тканей и костной ткани (1-й и 2-й группы – 29%, 3-я группа – 19%);

  • позднее поступление на этап специализированной помощи (1-й и 2-й группы – 15,5%, 3-я группа – 25%)

  • отказ пациента или его родственников от лечебных мероприятий (1-й и 2-й группы – 3,6%, 3-я группа – 12,5%).

К причинам субъективного характера следует относить:

  • недостатки организации специализированной медицинской помощи (объективные критерии – применение устаревших фиксаторов, плохая комплектация аппарата внешней фиксации, ненадлежащее наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде, покупка лекарств за свои деньги пациентами, недостатки системы эвакуации, и т. п. в 1-й и 2-й группах отмечены – у 15,5%, в 3-й – у 12,5%;

  • низкий уровень подготовки врача (объективные критерии – неправильное использование фиксаторов, неудачное проведение спиц, использование элементов аппарата внешней фиксации не по назначению и т. п. выявлен при анализе 1-й и 2-й групп – у 10,3% пациентов, 3-й – у 6,25%.

^ Послеоперационные осложнения развились у 119 (32%) пациентов 1-й и 2-й групп и у 11 (13%) 3-й группы (табл. 5).

Таблица 5

Классификация послеоперационных осложнении

Причины посттравматических осложнений

(дефект, деформация, укорочение)

объективные

субъективные

Отказ от показанной операции

Нарушения предписанного режима

пациентом

Недостаточный контроль по вине пациента

Недостатки организации лечения

Низкий уровень лечебного учреждения

Низкий уровень подготовки врача


К причинам объективного характера следует относить:

  • отказ пациента от использования каких-либо показанных методик и применение, по его просьбе, других (например, более комфортных, но имеющих противопоказания, связанных с необходимостью применения рентгеноустановки на операции и пр. в 1-й и 2-й группах выявлены у 13,5%, в 3-й группе – у 18 %;

  • нарушение пациентом рекомендаций по ведению послеоперационной реабилитации (объективные критерии – перелом, миграция металлоконструкций, отказ от занятий ЛФК, недостаточная дозированная нагрузка) в 1-й и 2-й группах установлено у 28,6%, в 3-й группе – у 36 %;

  • недостаточный контроль в амбулаторном звене по причине неявки пациента на осмотры в1-й и 2-й группах – 9,2%, в 3-й группе – 9 %.

К причинам субъективного характера следует относить:

  • недостатки организации и низкий уровень лечебного учреждения (объективные критерии – отсутствие специалиста, недостаточная преемственность стационарного, реабилитационного и амбулаторного звена) в 1-й и 2-й группах установлены у 16%, в 3-й – у 27%;

  • недостаточная подготовка врача (объективные критерии – применение врачом технологий, которые имеют противопоказания в конкретном случае) в 1-й и 2-й группах выявлено у 32,8%, в 3-й – у 9%.


^ Профилактика развития дефектов, деформаций и укорочений

Большое количество послеоперационных осложнений при лечении посттравматических осложнений привело к изменению наших взглядов на эту проблему. Основой нашей концепции является объединение трех привычных понятий – дефект, деформация, укорочение – в единое (осложнение), которое базируется на единстве происхождения (этиологи) стоящей перед врачом задачи (восстановить анатомию и функцию конечности) и общности лечебных средств и приемов (табл. 6).

Таблица 6

^ Методологическая основа профилактики осложнений

Методологическая основа

Осложнения

Принципы лечения и профилактики

Единство этиологии

Дефект

Адекватность

Единство задач

Деформация

Прогностичность

Общность лечебных средств

Укорочение

Этапность


Предлагаемый нами подход базируется на следующих положениях:

    1. Необходимость и достаточность на каждом этапе с учетом физических возможностей и желания пациента.

    2. Отказ от одноэтапных многокомпонентных коррекций, чреватых осложнениями, ухудшающими качество их жизни.

    3. Вмешательство вне очага поражения с целью минимизации рисков.

Первым и часто основным элементом лечения тяжелой открытой травмы бедра и голени является ПХО. При ее проведении необходимо учитывать принципы адекватности (соответствия), прогностичности и этапности.

При современных возможностях реанимации, отсутствия необходимости эвакуации и пр. объем ПХО может значительно варьировать. В 37% случаев огнестрельных ранений от ПХО можно отказаться. Критерием является хорошее состояние мягких тканей. В части (до 14%), случаев особенно при минно-взрывной травме, при разрушении мягких тканей необходима радикальная ПХО по типу «острого укорочения».

Реализация основных принципов ПХО должна базироваться на приведенном в алгоритме (табл. 7).

Таблица 7

^ Алгоритм ПХО костно-мягкотканной раны

Этапы лечения

Состояние тканей

ПХО

Мягкие и костная ткани без дефекта

Мягкие ткани без дефекта, дефект кости

Дефект

мягких тканей и без дефекта кости

Дефект мягких тканей и кости

Результат ПХО

Мягкие и костная ткани без дефекта

Мягкие ткани без дефекта, дефект кости

Дефект мягких тканей и кости

Дефект кости

нет

До 3 см

3-7 см

Больше 7 см

реконструкция

Не требуется

В очаге

В сегменте

Вне очага

В сегменте

Вне очага в сегменте или в сегменте и вне сегмента

Результат лечения

Сохранение анатомии, восстановление функции

Восстановление анатомии

Восстановление функции


Основой для проведения ПХО должен быть принцип адекватности, который заключается в трех позициях: первая – соответствие хирургической обработки анатомическим особенностям поврежденного сегмента и раны; вторая – соответствие мягкотканой раны костной ране; третья – соответствие костной раны мягкотканой. Причем при превалировании костной раны не следует удалять «избытки» мягких тканей. При преимущественном поражении мягких тканей (особенно покровных) иссечение костных структур допустимо проводить до степени соответствия.

^ Принцип прогностичности по нашему мнению, при выполнении ПХО необходимо учитывать прогноз восстановления анатомии пораженного сегмента исходя из первичной картины повреждения и соотношения степени поражения костной и мягких тканей. При незначительном поражении кости и мягких тканей ПХО следует выполнять с минимальным иссечением в целях полного восстановления анатомии. При образовании в результате поражения и последующей хирургической обработки больших дефектов костной основы и мягких тканей целесообразно хирургическую тактику строить исходя из перспективы внеочаговой и внесегментной компенсации утраченных тканей.

^ Принцип этапности базируется на объективных трудностях определения степени нарушения жизнеспособности мягких и костной тканей. С учетом этого принципа следует отказаться от одномоментных радикальных хирургических обработок костно-мягкотканых ран, за исключением травматического разрушения сегмента конечности. Наличие современных средств анестезиолого-реанимационного пособия, медикаментозного контроля инфекции, для местного лечения ран в условиях специализированного травматологического стационара целесообразно проведение многократных хирургических обработок с учетом двух вышеизложенных принципов.

Выбор технологии лечения перелома как основного средства профилактики осложнений зависит от соотношения ее возможностей в плане управления процессом репаративной регенерации кости и степени риска усугубления имеющихся нарушений в мягкотканом компоненте и в костной ткани.

Алгоритм лечения свежей тяжелой травмы бедра или голени следующий. При высоком риске формирования посттравматических осложнений (дефекта, деформации, укорочения) и минимальном риске местных послеоперационных осложнений показано вмешательство на очаге с последующей компенсацией в нем же. При высоком риске развития посттравматических осложнений и высоком риске послеоперационных осложнений в очаге повреждения показано первичное вмешательство на очаге с последующей компенсацией вне очага в пределах сегмента. При высоком риске посттравматических осложнений в очаге и высоком риске послеоперационных осложнений на сегменте показано первичное вмешательство на очаге с последующей компенсацией вне сегмента.

К категории тактических разработок настоящего исследования следует отнести реализацию принципа внеочаговости (вмешательство вне очага поражения) при выполнении реконструктивно-восстановительных операций на конечностях.

Сам по себе этот принцип не является абсолютно новым. В основе своей внешний остеосинтез на этапе своего становления также декларировался как внеочаговый, основываясь на том, что спицы проводятся вне зоны перелома кости.

Мы пошли дальше, сформулировав определение этому понятию и положив его в основу концепции лечения последствий травм, которая на представленном материале зарекомендовала себя как оптимальная.

^ Очаг поражения (ОП) – это зона патологических посттравматических изменений тканей сегмента.

Основными признаками ОП является анамнестическая связь с травмой, свежие, застарелые или хронические изменения костной и (или) мягких тканей. В острых случаях – это зона перелома кости, гематома, поврежденные мягкие ткани. В застарелых случаях при развитии репаративного процесса по неблагоприятному сценарию – это участки рубцовых изменений, зона инфекционного поражения, участки некроза и пр. В хронических случаях это патологически измененные участки кости, трофические расстройства, язвы, обширные рубцы и пр. в зависимости от степени и направления отклонения репаративных процессов от своего нормального течения.

С этих позиций зона перелома, сросшегося по первичному типу без осложнений со стороны мягких тканей, пусть даже со смещением или укорочением сегмента, не является ОП.

Применительно к коррекции патологических состояний, вызванных наличием ОП, реконструктивные вмешательства целесообразно планировать вне ОП, т. е. подобные операции можно назвать внеочаговыми – внеочаговая остеотомия, внеочаговый остеосинтез и пр. По степени удаленности от ОП такие операции можно разделить на уровни: сегмент, конечность, орган (рис.2).







Возможно удлинение

бедра в нижней трети

(внеочаговая операция Возможно укорочение

на уровне сегмента) контралатерального

бедра или голени

(внеочаговая операция

на уровне органа)

Возможно удлинение

голени (внеочаговая

операция на уровне

конечности)


Рис.2. Схема коррекции укорочения бедра при наличии очага поражения в верхней трети путем выполнения внеочаговых операций на разных уровнях


Например, при наличии ОП в верхней трети бедра в виде сросшейся с укорочением бедренной кости с наличием грубой периостальной мозоли можно рассмотреть следующие варианты коррекции разной длины ног:

- удлинение бедра в нижней трети (внеочаговая операция (ВО) на уровне сегмента);

- удлинение голени (ВО на уровне конечности);

- укорочение контралатеральной конечности (ВО на уровне органа).

Выполнение реконструктивной операции на уровне ОП в приведенном примере явилось бы чрезвычайно травматичной операцией с возможным повреждением спаянных рубцом сосудов и нервов.

При лечении 262 пациентов 2-й группы реконструктивные операции выполнили на разных уровнях, распределение их представлено в табл. 8.

Таблица 8

^ Распределение наблюдений 2-й группы по виду патологии и уровню коррекции по отношению к очагу поражения конечности

Вид патологии

Уровень коррекции

Всего

На уровне перелома

ВО на уровне

сегмента

ВО на уровне конечности

ВО на уровне органа

Деформация

32 (12,2%)

34 (13%)

-

-

66 (25,2%)

Укорочение

16 (6,1%)

70 (26,7%)

43 (16,4%)

4 (1,5%)

133 (50,8%)

Дефект

-

39 (14%)

22 (8,4%)

2 (0,75%)

63 (24%)

Всего

48 (18,3%)

143 (54,6%)

65 (24,8%)

6 (2,25%)

262 (100%)

Как видно из данных таблицы, наиболее часто применяли ВО на уровне сегмента. В зависимости от локализации ОП – в верхней или нижней трети сегмента – корригирующие остеотомии выполняли либо проксимальнее, либо дистальнее, что представлено на рис.3-5 на примере коррекции деформаций.



а б в

Рис.3. Коррекция оси бедренной кости путем остеотомии дистальнее уровня деформации. а – нормальное положение анатомической оси; б – деформация в средней трети с образованием периостальной мозоли (обозначена желтым цветом), изменение положения оси; в – остеотомия ниже вершины деформации, нормализация положения оси после формирования регенерата (регенерат в зоне остеотомии обозначен голубым цветом)



а б в

^ Рис.4. Коррекция оси бедренной кости путем остеотомии проксимальнее уровня деформации. а – нормальное положение анатомической оси; б – деформация бедренной кости в дистальном отделе с образованием периостальной мозоли (обозначена желтым цветом); в – остеотомия выше вершины деформации и нормализация оси.


Пример реализации дистальной внеочаговой остеотомии представлен на рис.5.

Разработка методики и определение показаний к внеочаговой остетомии явились результатом поиска мер снижения осложнений, связанных с операцией при коррекции посттравматических деформаций. Следует особо отметить, что не каждая посттравматическая деформация характеризуется наличием очага поражения. В значительной части случаев, как правило, в результате консервативного лечения переломы срастаются без выраженных изменений кости и мягких тканей. В таких случаях выбор уровня остеотомии определяется по совершенно другим принципам и, как правило, целесообразно выполнять корригирующую остеотомию именно на вершине деформации [Paley D., 2000].










а б


Рис.5. Рентгенограммы пациента с неправильно сросшимся переломом костей голени, осложненным остеомиелитом, на границе нижней и средней трети левой голени: а – до коррекции; б – после операции внешнего остеосинтеза и дистальной внеочаговой корригирующей остеотомии


Всех 66 пациентов 2-й группы, которым выполнили коррекцию посттравматических деформаций можно условно разделить на три подгруппы: первая – остеотомия выполнена на вершине деформации при наличии ОП; вторая – остеотомия выполнена на вершине деформации при отсутствии ОП; третья – выполнена внеочаговая остеотомия при наличии ОП.

Первая подгруппа явилась контрольной, на анализе развившихся осложнений и встретившихся проблем в которой пришли к необходимости разработки принципа внеочаговости.

Основные показатели качества лечения в этих трех подгруппах представлены в табл. 9.


Таблица 9

^ Сравнение основных показателей качества лечения при коррекции посттравматических деформаций на разных уровнях

Уровень остеотомии

Кол-во

Cроки

консолидации, сут

Осложнения, связанные с операцией

нагноение

обострение

инфекции

трофические расстройства

На вершине деформации при наличии ОП

17

153+21

3

4

2

На вершине деформации при отсутствии ОП

14

87+9

-

-

1

Внеочаговая остеотомия при наличии ОП

35

96+12

-

2

-


Преимущества предлагаемой тактики наглядно демонстрирует срок сращения в зоне остеотомии. При выполнении ее вне ОП данный показатель ниже на 43% во второй подгруппе и на 37% в третьей. Проведение реконструкции кости в окружении здоровых тканей обеспечивает оптимальные условия для остеогенеза и снижает риск послеоперационных осложнений. Их количество в 1-й подгруппе выше по сравнению со 2-й и 3-й.

Наличие или отсутствие ОП определяет показания к выбору уровня корригирующей остеотомии.

Показания для выполнения остеотомии на вершине деформации:

  • сращение по первичному типу (без периостальной мозоли);

  • локализация деформации на протяжении диафиза (вдали от суставов);

  • отсутствие крупных металлических имплантатов;

  • хорошее состояние мягких тканей.

Показания для выполнения остеотомии вне зоны деформации:

  • сращение перелома с образованием выраженной периостальной мозоли;

  • околосуставное расположение вершины деформации;

  • наличие крупных металлических имплантатов в зоне сросшегося перелома;

  • наличие очагов инфекции, дефектов кожных покровов, трофических язв и пр.

Принцип внеочаговых реконструктивных операций внедрили и при других рассматриваемых патологических посттравматических состояниях. На рис.6 представлена схема внеочаговой коррекции длины сегмента после резекции ОП большеберцовой кости на разных уровнях.




а б

Рис.6. Схема внеочаговой коррекции укорочения голени при наличии ОП в нижней трети (а) или в верхней трети (б).


На рис.7 представлен клинический пример успешного применения внеочагового удлинения голени после радикальной резекции ПО в виде очага разрушения кости, остеомиелита, дефекта мягких тканей в верхней трети.




а б в

Рис.7. Внеочаговая коррекция длины после резекции ОП у пациента с несвежим переломом большеберцовой кости в верхней трети, осложненным остеомиелитом и дефектом мягких тканей: а – рентгенограммы после временного остеосинтеза стержневым аппаратом; б – рентгенограммы после первого остеосинтеза аппаратом Илизарова; в – внешний вид после первого остеосинтеза аппаратом Илизарова;



г д е

Рис.7. (Продолжение). Внеочаговая коррекция длины после резекции ОП у пациента с несвежим переломом большеберцовой кости в верхней трети, осложненным остеомиелитом и дефектом мягких тканей: г – рентгенограммы после резекции очага и удлинения на 4 см; д – удлинение 7 см; е – внешний вид конечности на завершающем этапе лечения, полное заживление мягких тканей в верхней трети


К техническим разработкам относятся определение показаний к радикальной ПХО при свежих травмах с укорачивающей резекцией концов отломков, изучение особенностей и усовершенствование методики укорачивающих операций при резекции ОП в свежих и застарелых случаях.

Техника укорачивающих операций при свежих повреждениях в научно-практической литературе освещена достаточно подробно [Lerner A., 2007]. Однако при застарелых повреждениях вопросы объема резекции патологического очага, темпа сближения костных отломков и закрытия ран мягких тканей оставались открытыми. Ответы были получены при лечении пациентов с дефектами бедренной и большеберцовой костей (63 пациента 2-й группы), размеры дефекта при этом составили от 3 до 16 см (9,3+3,8 см).

1. Объем резекции ПО при планировании хирургического лечения определяется с учетом возможностей коррекции планируемого укорочения конечности, гарантии отсутствия рецидива осложнений на уровне удаляемого ПО и отношения самого пациента к этой процедуре.

2. ^ Темп сближения костных отломков при реализации методики «острого укорочения» является величиной индивидуальной и определяется состоянием мягких тканей. При отсутствии грубых рубцов и трофических изменений возможно одномоментное сближение на величину до 5-7 см. При неблагоприятном состоянии мягких тканей величина одномоментного сближения во время операции составляет 2-3 см. Дальнейшее сближение возможно под контролем показателей кровоснабжения дистального отдела конечности и окружающих мягких тканей в темпе 2-3 мм/сут.

3. ^ Закрытие раны мягких тканей – последний этап лечения, выполняемый после полного контакта отломков. Сближение отломков приводит к значительному (в 2-2,5 раза) уменьшению площади дефекта мягких тканей, и в 67,5% случаев такие раны закрываются самостоятельно, в остальных случаях требуется хирургическое закрытие. Закрытие дефекта мягких тканей первым этапом при наличии дефекта кости является грубейшей ошибкой, значительно увеличивает сроки лечения и при замещении дефекта кости требует иссечения мягких тканей, прикрывающих зону ОП.

Представленный на рис.8 клинический пример демонстрирует возможности закрытия дефекта мягких тканей после укорачивающей резекции ОП с одноэтапной внеочаговой коррекцией укорочения на уровне сегмента.

Среди 270 пациентов 1-й и 2-й групп, у которых имелись дефекты и укорочения, ПХО явилась причиной уменьшения количества кости у 162 (60%) чел. ПХО открытых переломов при тяжелых травмах и ранениях является мерой спасения конечности, однако выполнение ее в полном объеме обусловливается конкретной ситуацией (массовое поступление раненых, необходимость транспортирование до этапа специализированной помощи). Однако заложенные во время ВОВ основы ПХО не пересмотрены до сих пор. Ряд работ, основанных на опыте войны в Афганистане, обосновывал необходимость сокращения объема ПХО при соблюдении ряда условий [Брюсов П.Г. и др., 1996].

Анализ наблюдений 3-й группы, в которой преобладали пострадавшие с тяжелыми повреждениями и ранениями (72,3% 3А и 3В по классификации R.B. Gustilo (1984), позволил разработать условия, при которых возможно сокращение объема ПХО вплоть до полного отказа от нее, что является мерой профилактики формирования дефектов костей и укорочения конечностей. В 3-й группе пациентов с тяжелой механической травмой было 66%, с тяжелой огнестрельной – 34%.








б




а в




г

1   2   3

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconПиров рискулло Рахматшоевич Хирургическое лечение и профилактика гнойно-некротических осложнений

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconЗлобин александр иванович профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении диффузно-токсического

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconДифференцированное хирургическое лечение закрытых переломов головки и шейки бедра в зависимости от

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconХирургическое лечение тяжелых форм пулевых и осколочных ранений челюстно-лицевой области, восстановительные

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconКапустин борис Борисович хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconХирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений 14. 01. 15 травматология и

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconБиологическая стимуляция при дистрофических процессах в шейке бедра у детей // Ранняя диагностика

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconРекомендации к применению профилактика и лечение орви (в том числе гриппа, а также лечение его осложнений)

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconЛечение и профилактика осложнений химиотерапии

Нелин николай Иванович хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени iconКарандин валерий Иванович эфферентная терапия в лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы