|
Скачать 1.92 Mb.
|
Приложение 2Председателю сертификационнойкомиссии ИПО БГМУ профессору Кунафину М.С. от____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________ работающего__________________________________ (специальность) ______________________________________________ (должность, место работы) ______________________________________________ Заявление Прошу разрешить мне сдачу квалификационного экзамена по специальности ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Стаж работы по специальности ______________ лет Специальность ___________________________________________________________ присвоена «___» ____________________ 19 ______ г. «___» ___________________________________ 200 _г. ______________________ (подпись) Приложение 3Сертификационный лист1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________ 2.Год рождения _______________________ 3. Пол (муж.,жен.) _________________________ 4. Сведения об образовании ______________________________________________________ (учебное заведение, год окончания) (специальность по образованию, номер диплома, дата выдачи) 5. Обучение в интернатуре по ____________________________________________________ (указать специальность) 6. Работа по окончании ВУЗа (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве): 6.1. с _____по _____ г. ____________________________________________________________ (должность, наименование учреждения, местонахождение) 6.2. с _____по _____г. ____________________________________________________________ 6.3. с _____ по _____ г. ___________________________________________________________ 6.4. с ____ по _____ г. ____________________________________________________________ 7. Медицинский стаж ____________ лет 8. Сведения о повышение квалификации:
9. Специальность _______________________________________________________________ (по профилю аттестации) 10.Стаж работы по данной специальности _________________________________________ 11. Другие специальности ________________________стаж работы ____________________ Приложение 4ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ЗАЯВКИ НА ОБУЧЕНИЕ В ИПО БГМУ*(по всем специальностям)
Заявки и анкеты на специалистов, нуждающихся в последипломном обучении в 2011 году отдел комплектования института последипломного образования принимает до 1 ноября 2010 года по соответствующей форме (Приложение 4,5) на бумажном и электронном носителе. ТРЕБОВАНИЯ К ЗАЯВКЕ: Заявка оформляется на фирменном бланке лечебного учреждения с обязательным указанием всех данных, печатными буквами, шрифт не менее 12, формат А4 в горизонтальном положении (адрес, телефон, факс, ИНН, КПП) на имя директора ИПО, заверяется подписью руководителя учреждения (главного врача или исполняющего его обязанности ) и гербовой печатью лечебного учреждения. В случае договорной формы обучения оформляются: - заявка, анкета, гарантийное письмо, заверенное подписью руководителя учреждения, главного бухгалтера и гербовой печатью лечебного учреждения. К заявке необходимо прилагать анкету врача-специалиста, заполненную на компьютере, шрифт не менее 12, формат А4 (Приложение 5) Без указания всех необходимых данных заявки не рассматриваются. При подаче заявки ИПО БГМУ просит согласовывать заявки с самими специалистами или зав. отделениями; а также, своевременно предоставлять следующую информацию за неделю до начала цикла (в письменном виде - с указанием причины): - Об уволенных работниках, на которых была подана заявка на усовершенствование. - Об отказе в усовершенствовании или замене кандидата на усовершенствование не позднее даты начала цикла. Приложение 5 АНКЕТА ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА Направленного на кафедру/курс:__________________________________________________ На цикл:________________________________________________________________________ с____________________________ по _____________________________.
(день, месяц, год)
(среднее (полное) общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее профессиональное)
( наименование органа, выдавшего паспорт) Адрес местожительства по паспорту:
Руководитель учреждения _________________ /___________________________/ подпись Ф.И.О. полностью Начальник ОК _________________ /___________________________/ подпись Ф.И.О. полностью МП Согласна (согласен) на обработку моих персональных данных для зачисления на циклы усовершенствования или переподготовки: ________________ /_____________________/ подпись специалиста Ф.И.О. полностью
|