Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации icon

Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации





Скачать 127.19 Kb.
НазваниеРуководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации
Дата09.02.2013
Размер127.19 Kb.
ТипДокументы
Высокоэнергетический лазер в хирургии пародонта.

Возможности и целесообразность

(критико-аналитический обзор)

Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации


доктор медицинских наук профессор Перова М.Д.


«…Эксперименты на людях – это бездумная жестокость»

Ив Кусто


К настоящему времени пародонтологами - исследователями представлены неопровержимые свидетельства тому, что хронические воспалительно-деструктивные болезни пародонта можно не только стабилизировать, но и излечивать (Buser D et al, 1994; Nevins M, Mellonig JT, 1999; Wilson TG, 1999; Sato M, 2000).

Современное представление о клиническом здоровье пародонта включает отсутствие признаков и симптомов воспаления (гиперемия, отечность, экссудация, кровоточивость при легком зондировании), поддержание функционального зубодесневого прикрепления в течение длительного периода времени. А потому, основной целью лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта является восстановление тканей, пораженных болезнью, в их оригинальной структуре и функции в соответствии с принципом - restitutio ad integrum (восстановление в комплексе).

Не секрет, что хирургический метод лечения развившихся воспалительно-деструктивных процессов в пародонте, который лежит в основе нового метода направленной тканевой регенерации, применяется не так широко, как того требует нуждаемость. Этот радикальный метод на практике по ряду разных причин часто подменяется паллиативной местной противовоспалительной и общей «терапией» с мощным воздействием на организм человека препаратов, небезразлично вмешивающихся в систему иммунитета, обменные процессы, синтез биологически активных веществ, гормонов и пр. А вот о возможности восстановления комплекса тканей пародонта (местно) у большинства врачей, к сожалению, имеются более чем скромные представления.

Отсутствие направленной первичной профилактики, некорректно поставленные цели лечения воспалительно-деструктивных болезней пародонта, а оттого неадекватные лечебные подходы, поддерживают на высоком уровне распространенность этих заболеваний среди населения (Грудянов А.И., 1992). На этой волне продолжают появляться безответственные, научно не обоснованные, претендующие на истину в последней инстанции заявки по внедрению в широкую стоматологическую практику тех или иных методик и способов лечения.

Моё внимание привлекли статьи к.м.н. С.И. Рисованного и к.м.н О.Н.Рисованной, сотрудников кафедры стоматологии факультета последипломной подготовки врачей Кубанской государственной медицинской академии об использовании газового лазера (СО2) в пародонтологии, которые были опубликованы в журнале «Стоматология для всех», №№ 2, 3 и 4, за 2000 год.

Авторы этих статей намерено вводят в заблуждение широкую стоматологическую общественность, бездоказательно пытаясь демонстрировать «преимущества высокоэнергетичных лазеров в пародонтологии» и навязывать применение «целительной силы лазерного луча» там, где это не имеет смысла, а главное, не безразлично для здоровья пациентов.

Я вовсе не являюсь противником использования лазеров в стоматологии, более того уверена, что по некоторым клиническим показаниям их стоит внедрять в практику нашей специальности.

С.И. Рисованный и О.Н. Рисованная, избрав целью лечения средней и тяжелой степени пародонтита (1) создание нового зубодесневого прикрепления, (2) уменьшение глубины пародонтальных карманов и (3) купирование воспаления, заведомо исходят из неверной посылки, что закономерно привело их к неграмотным оценкам своих действий с использованием хирургического лазера.

Судя по этим публикациям авторы думают, что купировать воспаление (3) в тканях пародонта можно путем «стерилизации операционного поля - пародонтального кармана лазерным лучом». Но, вероятно, им не известно, что в патогенезе пародонтита (а описывается лечение только развившихся стадий болезни) сами по себе микробы уже не играют первую скрипку и влиять нужно на многочисленные последствия их взаимодействий с макроорганизмом. Кстати, до сих пор нет четких свидетельств влияния лазерного луча на скопления микроорганизмов. Что может хирургический лазер в этих случаях? Нужно изучить, не экспериментируя на людях, аргументировано доказать, сравнить с контрольной группой, пронаблюдать отдаленные результаты (хотя бы 2 года) и только тогда делать выводы. Если следовать логике авторов (точнее, паралогике), то хирургию с использованием обычного скальпеля нужно изжить вовсе, она, оказывается, вредна, т.к. «скальпель при разрезе инфицирует рану». Это ж подумать только! Откуда такой механистический подход? Где же знания авторов по физиологии тканей и биологических жидкостей организма, в частности крови? А система иммунитета - не в счёт?

Уменьшение размеров пародонтальных карманов (2), о котором написали авторы (не утруждая себя измерениями глубины в динамике, а тем более оценкой морфологии структур), может произойти лишь за счет рецессии околозубной десны, а не из-за прироста кости после высокоинтенсивной лазерной аблации мягких тканей. Так, работой F. Schwarz с соавт. (2001) установлено достоверное снижение уровня зубодесневого прикрепления через 6 месяцев после пародонтальной терапии с использованием низкоэнергетического эрбиевого лазера. Точно также, как не следует ожидать прироста опорных тканей после применения даже самых современных иммунологических препаратов или остеопластических материалов, если для этого процесса местно (в тканях пародонта) не созданы оптимальные условия, акценты в отношении которых уже сегодня практически расставлены.

Если бы авторы этих статей провели поиск накопившейся к настоящему времени специальной мировой литературы, то они бы наверняка встретились со следующей дефиницией: «новым прикреплением (1) является вновь образованный союз соединительных тканей с патологически измененной корневой поверхностью, т.е. без сохраненной периодонтальной связки с включением нового цемента или без такового» (глоссарий Американской Академии Пародонтологии, 1992). Это один из возможных исходов лечения пародонтита, достижение которого более не представляется целью современной терапии.

В пародонтологии применение СО2-лазера разрешено только для гингивэктомии и френэктомии. Это подтверждают авторы монографии «Лазеры в стоматологии» А.А. Прохончуков и Н.А. Жижина. Такие ограниченные показания к использованию лазерного скальпеля в хирургии пародонта обусловлены мощным воздействием энергии лазера на биологические ткани, которая в свою очередь зависит от адсорбционных характеристик тканей-мишеней. Основным опасным эффектом является повышение температуры в регионе воздействия лазером: мягкие ткани нагреваются с 37 градусов Цельсия до 60, коагуляция наступает при температуре 65-90 градусов, денатурация белков - при 90-100 градусах, высушивание, испарение и карбонизация (обугливание) - при температуре свыше 100 - до 300 градусов Цельсия. Под воздействием СО2-лазера происходит быстрое увеличение температуры и давления внутри клеток, от чего они повреждаются (разрываются). От удара лазерного луча о ткани быстро образуется ожоговая поверхность с наличием тканевого детрита. Также, зарубежные авторы указывают на существующую опасность резкого скачка температуры до 1500 - 2500 градусов Цельсия при использовании непрерывного режима воздействия лазерного луча (Hall RR, 1971; Fisher SE, Frame JW, 1984; Pick RM, Pecaro BC, 1987; Abt E et al, 1987).

До сих пор нет подтвержденных данных об уменьшении интенсивности послеоперационных болей от воздействия высокоэнергетического лазерного луча на мягкие ткани (White JM et al., 1991; Midda M, Renton-Harper P., 1991), весьма полярны мнения исследователей об ускорении процесса заживления ран (Frame JW, 1985; Midda M, 1992; Hukki J et al., 1988; Pecaro BC, Garehime WJ., 1983; McDavid VG et al., 2001), появлении меньшего количества рубцовой ткани, чем после операции обычным скальпелем (Fischer SE et al., 1983; Loumanen MA, 1987), полной элиминации микробных колоний с поверхности пораженного корня зуба (Trylovich DJ et al., 1992; Yamaguchi H et al, 1997; Schwarz F et al., 2001), а также радикальном удалении патологических мягких тканей из зоны пародонтального кармана (Frame JW, 1985; Midda M, 1992; Aoki A et al, 1994). Отсутствуют публикации о влиянии высокой энергии лазера на пульпу зуба при хирургии пародонта (Small IA et al., 1979; White JM et al, 1994). В экспериментальной работе Valerie G. McDavid с соавт. (2001) изучались сроки заживления остеотомированных костных дефектов, сформированных СО2-лазером у кроликов, в отдаленные сроки. Авторы показали значительную задержку регенерации кости во времени в области дефектов, подвергнутых лазерной аблации по сравнению с такими же дефектами, сформированными обычными борами. Также обнаружено изменение соотношения белков и минералов в структуре поверхности корня зуба, нарушение прикрепления фибробластов in vitro, меняется природа «смазанного слоя» в сравнении с использованием обычной хирургической техники (46-49 Ito K et al, 1993; Thomas D et al, 1994; Tewfik HM et al, 1994; White JM et al, 1994; Myers TD et al, 1992).

Поэтому «научные опусы» С.И. Рисованного и О.Н. Рисованной, состоящие из отрывочных фраз и чужих мыслей в виде декларативных высказываний, скомпонованных невпопад, а порой и с полным изменением смысла, при отсутствии их собственных исследований, не могут являться основанием для «расширения клинических показаний к использованию высокоинтенсивных лазеров в пародонтологии». Статьи пестрят некорректными ссылками на литературные источники в части приведения эффектов различных лазеров по длине волны, интенсивности, мощности, продолжительности экспозиции луча, привязывая эту информацию в свои статьи, там где это удобно.

Особое внимание читателей хочу привлечь к названию одной из статей С.И. Рисованного, О.Н. Рисованной - «СО2-лазер. Техника управляемой регенерации при лечении хронического генерализованного пародонтита» (журнал №4). В чем же заключается эта «новая» техника, по мнению авторов являющаяся «альтернативой к известному методу управляемой регенерации тканей»?

Для начала позвольте вновь определиться с терминологией. Метод направленной регенерации тканей основан на свойстве мембраны ограничивать доступ к поверхности корня зуба нежелательным клеткам из окружающих пародонтальный дефект мягких тканей, создавая условия для пролиферации клеток периодонтальной связки, цемента, соединительнотканного прикрепления и альвеолярной кости в подмембранном пространстве (Nyman S et al, 1982). Регенерация пародонта по своему уникальна, т.к. включает, по крайней мере 4 вида ткани: мягкую (десну и периодонтальную связку) и минерализованную (цемент, кость) соединительную ткань. Множество клеточных типов, различных молекул и их многочисленные взаимодействия, а также сигналы, их запускающие, природа которых до конца не выяснена, определяют этот процесс.

Авторы считают, что «управлять процессом регенерации пародонта» можно удивительно просто - путем испарения лазерным лучом «всего эпителия, начиная от эпителиальной каймы (М.П. - ?) вокруг зуба до мукогингивальной границы... по всей ширине прикрепленной кератинизированной десны (М.П. - в глубь) до уровня базальной мембраны». А через 10 дней «процесс деэпителизации лазером необходимо повторить для стимуляции регенерации кости, периодонта и цемента корня». «Без повторной деэпителизации регенерация костных тканей задерживалась в 4 раза». Не правда ль, довольно сложно для восприятия?

Во-первых, абсолютно неуместно в данном случае писать о стимуляции кости (как и вообще любой ткани), поскольку не используются факторы роста. Во-вторых, о процессе регенерации тканей после лазерной аблации сложно говорить, в условиях, когда раннему восстановлению микроциркуляции поставлен заслон в виде ожоговой поверхности и отсутствует кровяной сгусток, а в зоне заживления преобладают фибробласты. В-третьих, полное удаление эпителия до уровня базальной мембраны - практически недостижимая вещь. Достаточно взглянуть в микроскоп, чтобы в этом убедиться. Кстати, давно известно, что раневая поверхность после проведения пародонтальной хирургии (исключение составляет мембранная техника) покрывается новым соединительным эпителием из дочерних клеток, расположенных в базальном слое эпителия рта (Listgarten M, 1972). Двукратная деэпителизация раны лазером напоминает войну с «ветряными мельницами» - быстрое образования вытянутого соединительного эпителия со стороны корневой поверхности зуба, как и эпителизация раны со стороны полости рта есть биологическая целесообразность, данная природой во спасение.

Вынуждена разочаровать авторов «концепции» тем обстоятельством, что эпителий (ткань с высокой степенью репликации, на скорость которой не может повлиять лазерный луч, т.к. она генетически детерминирована) попадает в зону зубодесневого контакта не только через пародонтальный карман, пролиферируя апикально, но и путем инвагинации в толщу подлежащей соединительной ткани, иногда обнаруживаясь даже под здоровым соединительнотканным прикреплением (М.Д. Перова, 1999). Так случается всякий раз, пока не создать оптимальных условий для регенерации цемента корня зуба, в который будут вплетаться новые структуры периодонтальной связки.

Термическое воздействие СО2-лазера, вызывающее обезвоживание и уплотнение тканей, образование коагуляционного некроза на всей поверхности операционной раны, приводит к образованию грануляционной ткани, которая позже превращается в фиброзную ткань, т.е. рубец (исход репарация). Поэтому заявка авторов на появление альтернативы мембранной технике, детерминирующей исход репаративной регенерации лишена всякого смысла.

Вообще использование СО2-лазера для проведения закрытого кюретажа при развившемся пародонтите вызывает много вопросов. Один из них - каково влияние высокоинтенсивного лазерного излучения на твердые ткани корневой поверхности пораженного зуба? Согласно данным световой микроскопии Goultschin et al (1988) после проведения гингивэктомии в эксперименте на собаках обнаруживались кратерообразные дефекты на поверхности эмали и цемента при условии того, что корневая поверхность во время операции была изолирована от мягких тканей, подверженных лазерному излучению, оловянной фольгой. Недавно M. Folwaczny с соавт. (2000) была проведена сканирующая электронная микроскопия поверхностей корней зубов после удаления конкрементов низкоэнергетическим эрбиевым лазером в пульсовом режиме. Установлена способность лазера формировать дефекты на обработанных поверхностях корней, размерами от 38 микрон до 500 микрон. Причем, авторы указывают на низкий уровень контроля за этим процессом. Интересно также электронномикроскопическое исследование George E. Romanos с соавт. (2000) о сравнительных эффектах диодного и неодимового лазеров во влиянии на структуру поверхностей зубных имплантатов: несмотря на низкую энергию неодимового лазера, он способен модифицировать плазмонапыленную и гидроксиапатит-напыленную поверхность искусственных опор, вызывая микрофрактуры покрытий и потерю пористости.

Другие, не менее значимые вопросы: Как можно контролировать глубину проникновения энергии лазера, которая и обеспечивает биологические эффекты, в неоднородные пародонтальные ткани в момент деэпителизации слизисто-надкостничного лоскута? Каким образом возможно исключить или хотя бы уменьшить температурное влияние на костные структуры, особенно при наличии внутрикостных пародонтальных карманов? Кость с находящемся там костным мозгом является очень ранимой структурой и как мы наблюдаем в практике, всегда отвечает определенной степенью деструкции даже при аккуратном отслаивании мукопериостального лоскута.

Вполне очевидно, что использование высокоэнергетических лазеров в клинике пародонтологии для проведения закрытого кюретажа и лоскутных операций в настоящее время преждевременно, так как требует серьезных научных исследований, прежде всего, на животных.

Хотелось бы также привлечь внимание читателей к «новым» возможностям мукогингивальной коррекции. Название следующей статьи С.И. и О.Н. Рисованных (в журнале №3) также не менее яркое: «Вестибулопластика за 30 секунд?! С лазером СО2 это возможно!». Так возможно ли, в самом деле?

В тексте статьи авторы без каких-либо доказательств пытаются убедить стоматологов в «щадящем отношении лазерного луча к тканям», хотя тут же пишут о снижении (!?) «болевого барьера», в «сокращении сроков лечения... и создании условий для ускоренной регенерации» при том, что заживление ран происходит как и при обычных хирургических вмешательствах через 8-14 дней и не может происходить иначе, и что наиболее странно, «в возможности проведения лечения в поликлинических условиях», когда речь идет о рутинной работе врача-пародонтолога (или стоматолога-хирурга) на амбулаторном приеме.

Авторы предлагают выполнять лазерным скальпелем «пластические операции на преддверии полости рта». Так как они не приводят собственных данных измерений прикрепленной десны до и после лечения, а уж тем более в отдаленном периоде, эффективность «предложенной» методики читатели могут оценить лишь по фотографиям.

При сравнении клинической ситуации у пациента Б. до лечения (рис.3) и после лечения (рис.5) изменений в лучшую сторону не наблюдается, скорее наоборот, уздечка верхней губы обозначилась более четко, прикрепление которой заметно переместилось к вершине зубодесневого сосочка.

Что касается пластики преддверия рта, то удалением (сжиганием лазерным лучом) слизистой оболочки десны, не касаясь периоста (а именно это авторы называют пластикой!), ни при каких обстоятельствах не удастся стабилизировать местную ситуацию и достичь «хорошего косметического эффекта». Это демонстрируют рис.11 и рис.19: после «лазерной вестибулопластики» не произошло увеличения глубины преддверия рта - она осталась на том же уровне, не отмечается апикального перемещения места прикрепления массивной уздечки нижней губы, в связи с чем в этой зоне отмечается гиперемия и напряженность десневого края с достаточно выраженной рецессией.

Отсутствие положительного клинического эффекта объясняется особенностями анатомии мягких тканей преддверия рта. Выраженные тяжи и уздечки губ, располагающиеся в преддверии рта, способны вплетаться в периост, а через него, и в кость. Нередко для достижения хороших результатов приходится перемещать и места прикрепления мышц. Если надежно не зафиксировать швами перемещенные ткани (вместе с периостом и/или к периосту), то появление нового клинического состояния ожидать не нужно: будьте уверены - ткани вновь вернутся в свою изначальную позицию, чем бы их не рассекали - лазером или обычным скальпелем. Такой вывод делаю на основании собственных клинических наблюдений в сроки до 20 лет.

Недаром сегодня в нашем распоряжении имеется множество различных методик пластической пародонтальной хирургии, и продолжают появляться действительно новые, интересные, а порой неожиданные решения по проведению мукогингивальной коррекции с обнадёживающими врачей и пациентов отдаленными результатами. Это касается, прежде всего, комбинированных способов мукогингивальной коррекции с регенераторными процедурами, направленными на прирост мягкотканного и костного прикрепления, а также использования аутогенных тканевых трансплантатов - свободных и на ножке, в качестве как лечебного, так и превентивного мероприятия для поддержания устойчивого уровня прикрепленной десны.

Таким образом, создалось впечатление, что примитивность подходов к лечению воспалительно-деструктивных болезней пародонта врачей Рисованных вызвана отсутствием знания вопроса, практического опыта в области пародонтологии и их безответственным отношением к пациентам. Прежде чем предлагать к внедрению в клинику что-то новое или призывать к расширению показаний, нужно глубоко изучить проблему, чтобы не совершить членовредительства и в будущем не было стыдно за содеянное и написанное.


ЛИТЕРАТУРА


  1. Грудянов А.И. Принципы организации и оказания лечебной помощи лицам с воспалительными заболеваниями пародонта: Дис. ... д-ра мед. наук - М., 1992 - с. 408.

  2. Перова М.Д. Клиническое и теоретическое обоснование комплексной программы повышения эффективности дентальной имплантации: Дис. ...д-ра мед. наук - С-Пб., 1999 - с.400.

  3. Прохончуков А.А., Жижина Н.А. Лазеры в стоматологии. М., Медицина, 1986, 176c

  4. Abt E, Wigdor H, Lobraico R, Carlson B. et al.J Am Dent Assoc 1987;115:729.

  5. Aoka A, Ando Y, Watanabe H, Ishikawa I. J Periodontol 1994;65:204.

  6. Buser D, Dahlin Ch, Schenk RK. Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry, 1994. Quintessence Publishing Co, Inc. - 262p.

  7. Fisher SE, Frame JW, Browne RM, Tranter RMD. Arch Oral Biol 1983;28:287.

  8. Fisher SE, Frame JW. Br J Oral Maxillofac Surg 1984;22:414.

  9. Folwaczny M, Mehl A, Haffner C, Benz Ch, Hickel R. J Periodontol, 2000;71:147-155.

  10. Frame JW. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:850.

  11. Goultschin J, Gazil D, Bichacho N, Bab I. Lasers Surg Med 1988;8:402.

  12. Hall RR, Hill DW, Beach AD. Ann Royal Coll Surg 1971;48:181.

  13. Hukki J, Krogerus L, Castren M, Schroeder T. Lasers Surg Med 1988;8:276.

  14. Ito K, Nishikata J-i, Murai S. J Periodontol 1993;64:547.

  15. Listgarten MA. J Periodontol Res 1972;7:151.

  16. Loumanen M. Scand J Dent Res 1987;95:65.

  17. McDavid VG, Cobb ChM, Rapley JW, Glaros AG, Spencer P. J Periodontol, 2001;72:174-182.

  18. Midda M, Renton-Harper P. Br Dent J 1991; 170:343.

  19. Midda M. Curr Opin Dent 1992;2:104.

  20. Myers TD, Murphy DG, White JM, Gold SI. Pract Periodontics Aesthetic Dent 1992;4(6):6.

  21. Nevins M, Mellonig JT. Periodontal Therapy, Vol 1, 1999. Quintessence Publishing Co, Inc. - 413p.

  22. Nyman S, Lindhe J, Karring N, Rylander H. J Clin Periodontol 1982;9:290.

  23. Pecaro BC, Garehime WJ. J Oral Maxillofac Surg 1983;41:725.

  24. Pick RM, Pecaro BC. Lasers Surg Med 1987; 7:207.

  25. Romanos GE, Everts H, Nentwig GH. J Periodontol, 2000;71:810-815.

  26. Sato N. Periodontal Surgery, 2000. Quintessence Publishing Co, Inc. - 445p.

  27. Schwarz F, Sculean A, Georg T, Reich E. J Periodontol, 2001;72:361-367.

  28. Small IA, Osborn TP, Fuller T, Hussain M, Koberneck S. J Oral Surg, 1979;37:159.

  29. Tewfik HM, Garnick JJ, Schuster GS, Sharawy MM. J Periodontol 1994;65:297.

  30. Trylovich DJ, Cobb CM, Pippin DJ, et al. J Periodontol 1992;63:626.

  31. White JM Fagan MC, Goodis HE. J Periodontol 1994;65:255.

  32. White JM, Goodis HE, Rose CL. Lasers Surg Med 1991;11:455.

  33. Wilson TG. Periodontal Regeneration Enhanced, 1998. Quintessence Publishing Co, Inc.- 220p.

  34. Yamaguchi H, Kobayashi K, Osada R et al. J Periodontol 1997;68:1151.


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации iconОтчет о применении остеопластического материала ReproBone
Краснодарском Центре пародонтологии и дентальной имплантации (руководитель Центра – заслуженный врач...
Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации iconПозволяют повысить эффективность дентальной имплантации. Ключевые слова: дентальная имплантация,

Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации iconКоркин Вячеслав Владимирович клинико-лабораторная оценка результатов дентальной имплантации у пациентов
Клинико-лабораторная оценка результатов дентальной имплантации у пациентов с полным отсутствием зубов
Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации iconДополнительное соглашение № (о дентальной имплантации)
Москва 200 г
Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации icon«Костнопластические аспекты дентальной имплантации. Актуальные практические методики»

Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации iconИрование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов

Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации iconКлинико-лабораторная оценка результатов дентальной имплантации у пациентов с полным отсутствием зубов

Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации iconОсобенности дентальной имплантации больным сахарным диабетом 2-го типа (клинико-иммунологические

Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации iconПозволяют повысить эффективность дентальной имплантации. Ключевые слова: дентальная имплантация,

Руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации iconГрачева Ольга Валерьевна Диагностика и лечение осложнений дентальной имплантации, связанных с нарушением

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы