Рекомендации Общества по проблемам трудных дыхательных путей Общество по проблемам трудных дыхательных путей
|
|
Скачать 246.31 Kb.
|
|
Рекомендации Общества по проблемам трудных дыхательных путей Общество по проблемам трудных дыхательных путей Рекомендации Национальные конференции по проблемам трудных дыхательных путей проводятся в Великобритании с 1986 года. Эти вопросы дискутируются на самых разных уровнях. Обществом разработан и рекомендован к применению поэтапный подход, который является «хорошей клинической практикой» обеспечения проходимости дыхательных путей в 2007 году. Общество по проблемам трудных дыхательных путей 2007 ▪ Практикующие врачи и представители смежных специальностей должны владеть набором необходимых навыков по поддержанию проходимости дыхательных путей. ▫ Список навыков, обязательных для анестезиологов, содержится в программе обучения ординаторов, одобренной Королевским колледжем анестезиологов Великобритании (см. Приложение) ▪ Практикующим врачам и представителям смежных специальностей необходимо создать соответствующие условия работы. ▫ Для анестезиологов это означает наличие обученных помощников, свободный доступ к необходимому оборудованию и методам, описанным в вышеупомянутом документе, а также соответствующий интраоперационный мониторинг. Кроме того, должны быть созданы необходимые условия для послеоперационного ухода. ▪ У всех пациентов в процессе предоперационного осмотра необходимо произвести оценку дыхательных путей, запись о которой нужно внести в наркозную карту. ▪ Оценка дыхательных путей не является идеальным прогностическим методом. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо разработать план-стратегию обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей на протяжении всего анестезиологического пособия, от индукции – до экстубации. ▪ В каждом отделении необходимо иметь протоколы, охватывающие широкий спектр часто встречающихся и наиболее серьёзных проблем, связанных с обеспечением воздушных путей. ▪ Анестезиологи, работающие в операционных, должны находиться в «полной боевой готовности» к следующим ситуациям: ▫ Иметь в распоряжении всё необходимое для краш-индукции. ▫ Трудные дыхательные пути во время краш-индукции (см. Соответствующий раздел Протокола Общества). ▫ Непредвиденные трудности при прямой ларингоскопии (см. раздел Протокола, рассматривающий обобщённую тактику интубации). ▫ Вентиляция невозможна (см. раздел Протокола «Интубация и вентиляция невозможны»). ▫ Ожидаемые трудности при прямой ларингоскопии, при этом масочная вентиляция возможна. ▫ Интубация в сознании. ▫ Острая обструкция верхних дыхательных путей. ▪ Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение (см. Примечание). ▪ Осложнения и летальность, связанные с поддержанием дыхательных путей, должны обсуждаться на регулярных конференциях-разборах клинических случаев. ▪ Необходимо создание национальных баз данных по всем случаям осложнений/смертности, связанными с поддержанием дыхательных путей. Доступ к этой информации с заключением экспертов должен быть открыт для всех специалистов. ^ Данные Рекомендации выпускаются в Великобритании впервые. В процессе их разработки использовались следующие «правила».
Протокол интубации с помощью прямой ларингоскопии. Непредвиденные трудности с масочной вентиляцией и/или визуализацией структур гортани; риск регургитации отсутствует. Ниже приводится поэтапное описание протокола. Во время предоперационного осмотра анестезиолог выставил показания к интубации трахеи, как корректному методу обеспечения проходимости/защиты верхних дыхательных путей. Никаких признаков, прогнозирующих трудности с масочной вентиляцией или прямой ларингоскопией, не выявлено. Повышенный риск аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта отсутствует. Методы оценки дыхательных путей несовершенны. Проблемы возникают даже если по результатам тщательного осмотра был сделан вывод об отсутствии признаков трудной интубации/вентиляции. Должен существовать чёткий план действий на случай непредвиденных трудностей. Общество рекомендует использовать данный протокол в качестве обобщённой тактики интубации при возникновении непредвиденных трудностей при попытке визуализации структур гортани во время прямой ларингоскопии. После вводного наркоза и введения мышечных релаксантов (обычно – недеполяризующих) предпринимается попытка интубации при помощи прямой ларингоскопии. ^ Прямая ларингоскопия - проверить: - Сгибание шеи, разгибание головы в атланто-окципитальном сочленении - Правильная техника ларингоскопии - Наружная манипуляция гортани (самим оператором) - Голосовые связки открыты и полностью расслаблены - В случае плохой видимости, необходимо использовать проводник и/или другой ларингоскоп. Цель – добиться ощущения прерывистого скольжения конца проводника по кольцам трахеи или его задержки на уровне карины. Д  опускается не более 4-х попыток, при этом приоритетом остаётся:
 цель достигнута Эндотрахеальная интубация Убедитесь в правильном положении трубки с помощью:
«При любом сомнении – трубки удаление» Интубация невозможна Примечание: Для успешной интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии необходимо создать оптимальные условия, которые включают в себя 5 компонентов:
- Правильная наружная манипуляция гортани
При осуществлении очередной попытки интубации трахеи, необходимо произвести смену клинка ларингоскопа (прямой, большего размера, МакКой и т.д.), применить буж и добиться оптимальной наружной манипуляции гортани. Если после 3-4 попыток интубация трахеи не достигнута, скорее всего и дальнейшие попытки окажутся безуспешными. Оператору необходимо остановиться. После успешной интубации трахеи, необходимо убедиться в правильном положении трубки (исключение интубации пищевода). Для этих целей предпочтительно использовать два из трёх наиболее надёжных методов: - Продвижением эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения - Шесть последовательных нормальных капнографических комплексов на экране монитора - Использование пищеводного детектора Британским анестезиологам категорически запрещено проводить наркозы без наличия капнографа. Kaк только решение о прекращении дальнейших попыток прямой ларингоскопии было принято, объявите вашему помощнику: «Прямая ларингоскопия невозможна». Это поможет избежать «ещё одной» попытки и, в то же время, даст возможность вашему помощнику подготовить всё необходимое для перехода к Плану В. Начните масочную вентиляцию и попросите ларингеальную маску (ЛМ) у вашего ассистента. Переходите к Плану В. ^  Убедитесь в наличии адекватной вентиляции, оксигенации, глубине анестезии, стабильной гемодинамике и мышечной релаксации - затем одна попытка интубации с помощью бронхоскопа через ИЛM или ЛМ. При наличии обычной ЛМ попробуйте следующие виды трубок - гибкую армированную трубку, трубку для интубации через нос или микроларингеальную трубку. Подтвердите правильную позицию трубки и продолжайте операцию. ILMA™ (интубационная ЛМ) или LMA™ (ЛМ) Не более 2-х попыток yстановки. Попытка оксигенации и вентиляции.  цель достигнута  Оксигенация с помощью ИЛМ или ЛМ невозможна (например, падение сатурации до 90% и менее при FiO2 1.0 (100% О2)  Интубация через ИЛМ или ЛМ невозможна Примечание: План В начинается с попыток вентиляции с помощью лицевой маски, затем - ЛМ. Важность ЛМ в контексте данного протокола трудно переоценить - она является связующим звеном между Планом А и Планом В. Интубация трахеи не является приоритетной задачей. Главное - это оксигенация и стабилизация пациента. Если вентиляция через лицевую маску или ЛМ невозможна - переходите к Плану С. Преимущества ЛМ состоят в том, что она позволяет осуществить: - адекватную вентиляцию - подключение пациента к дыхательному контуру - мониторинг функции внешнего дыхания пациента - концентрации кислорода и СО2; а также ингаляционного агента в выдыхаемом газе - интубацию трахеи, являясь при этом проводником для бронхоскопа и/или эндотрахеальной трубки Для осуществления ^ включает в себя использование альтернативного метода интубации. Однако, до его начала необходимо провести 5 важных тестов на наличие: - адекватной оксигенации - адекватной глубины анестезии - достаточной степени мышечной релаксации - гемодинамической стабильности - приемлемого уровня СО2 К вспомогательному плану интубации трахеи можно перейти только после стабилизации больного и обеспечения адекватной оксигенации. Вспомогательный план состоит в интубации через ИЛМ или классическую ЛМ. Общество по проблемам трудных дыхательных путей рекомендует использование гибкого бронхоскопа и проведение трубки под контролем зрения через ЛМ или ИЛМ, в зависимости от предпочтений анестезиолога. По мнению Общества, интубация через ИЛМ «вслепую» является менее предпочтительной методикой. Если попытка интубации заканчивается успехом, то правильное положение трубки необходимо подтвердить с помощью капнографии (и, при желании, с помощью пищеводного детектора). Операцию можно продолжить. Если ^ . Оксигенация с помощью ИЛМ или ЛМ невозможна (например, падение сатурации до 90% и менее при FiO2 1.0)   Интубация через ЛМ или ЛМ невозможна План С: Поддержание оксигенации, вентиляции, отмена операции и пробуждение больного.  Отмена операции Пробуждение пациента Вернитесь к масочной вентиляции Добейтесь адекватной оксигенации и вентиляции Ввести антагонисты мышечных релаксантов При необходимости – масочная вентиляция «в четыре руки» ( с использованием орофарингеального + назофарингеального воздуховода) вентиляция и оксигенация невозможны  Примечание: Если попытка интубации терпит неудачу (в результате Плана В вентиляция лёгких с помощью ЛМ или ИЛМ возможна, интубация – нет), необходимо оставить ЛМ на месте, продолжать вентиляцию лёгких и поддерживать адекватную глубину анестезии. После введения антагонистов мышечных релаксантов больного можно пробудить. Операцию следует отменить и назначить новую дату. Необходимо запланировать интубацию в сознании. Если в начале ^ следует пропустить и сразу перейти к Плану С. Удалите ЛМ, если вентиляция через неё неудовлетворительна, и вернитесь к масочной вентиляции, предварительно установив орофарингеальный воздуховод большого диаметра. Попробуйте удерживать лицевую маску с помощью обеих рук, при этом попросив своего ассистента сжимать мешок-резервуар. Если эта попытка заканчивается неудачей – перейдите к масочной вентиляции с помощью «четырёх рук» - оператор и один ассистент удерживают маску и открывают воздушные пути посредством выдвижения нижней челюсти и разгибания шеи, в то время как другой ассистент продолжает сжимать мешок. Если поддержание сатурации (SpO2) > 90 % с помощью масочной вентиляции 100 % кислородом невозможно, то необходимо срочно перейти к ^ рассматривается отдельно). Краш-индукция, признаков трудной интубации/вентиляции не выявлено. Данный протокол написан для взрослых пациентов, за исключением беременных. В данной ситуации взрослому больному необходима краш-индукция, которая является распостранённым методом предотвращения аспирации желудочного содержимого у больных группы риска в Великобритании. Краш-индукция включает в себя оптимальную преоксигенацию с последующим введением индукционного агента и сукцинилхолина. Давление на перстневидный хрящ (приём Селлика) должно составлять 30Н и производиться после появления признаков потери сознания. Во время предоперационного осмотра признаков возможных трудностей с интубацией/вентиляцией у данного больного не выявлено. Поскольку клиническая оценка дыхательных путей ненадёжна, необходим чёткий алгоритм действий, направленный на разрешение неожиданно возникших трудностей с интубацией и масочной вентиляцией. В данной ситуации операция не является экстренной; неудавшаяся интубация является показанием к пробуждению больного. Данный протокол не рассматривает экстренные ситуации в деталях (например, разрыв аневризмы аорты). План А: Начальный план интубации трахеи ц Преоксигенация Приём Селлика: 10Н у больных в сознании; 30Н после индукции в наркоз Прямая ларингоскопия - убедитесь в оптимальном: - Сгибании шеи, разгибании головы - Технике ларингоскопии и правильном соблюдении плоскостей - Наружной манипуляция гортани (производится самим оператором) - Раскрытии и параличе голосовых связок При возникновении трудностей: - Ослабьте давление на перстневидный хрящ - Используйте буж. Цель – добиться ощущения прерывистого скольжения конца проводника по кольцам трахеи или его задержки на уровне карины. И/или альтернативный ларингоскоп. ель достигнута Интубация трахеи  Убедитесь в правильном положении трубки с помощью: - Контроля зрения (если возможно) - Капнографии - Пищеводного детектора «При любом сомнении – трубки удаление» Не более 3-х попыток, при этом поддерживая: 1) оксигенацию, с помощью масочной вентиляции 2) давление на перстневидный хрящ 3) адекватную глубину анестезии ^ Примечание - Стандартный метод краш-индукции. - Правильное положение головы и шеи перед началом индукции. - Оптимальная преоксигенация. - Введение индукционного агента и сукцинилхолина. - Ассистенту необходимо идентифицировать перстневидный хрящ до начала индукции - Лёгкое давление (не более 10Н) на перстневидный хрящ до момента потери сознания. - Давление силой 30Н (равное 3 кг на мерных весах) после потери сознания. - Производится прямая ларингоскопия. - При возникновении трудностей, смените клинок (длинный, прямой, МакКой и т.д.), используйте буж, а также минимальный возможный уровень наружной манипуляции гортани при поддержании давления на перстневидный хрящ. - Если интубация невозможна - прекратите дальнейшие попытки. - Произнесите вслух "Неудавшаяся интубация", что поможет вам самим воздержаться от дальнейших попыток и предупредить ассистента о провале Плана А. ^ В данной ситуации Плана В не существует, так как пациент должен быть разбужен без дальнейших попыток интубации. Главной задачей на данном этапе является переход к Плану С - поддержание оксигенации до восстановления сознания и мышечной силы пациента. ^ Интубация невозможна  План В не подходит для данной ситуации План С: Поддержание оксигенации, вентиляции, Продолжить давление отмена операции и на перстневидный хрящ пробуждение больного Вентиляция и оксигенация с помощью лицевой маски (оператор + ассистент); ввести ротовой + носовой воздуховод. Ослабьте давления на перстневидный хрящ, если вентиляция затруднена. О  ксигенация с помощью лицевой маски невозможна(  например, падение сатурации < 90% при FiO2 1.0)Отмена операции и пробуждение больного, если это возможно. Если нет – продолжение пособия с помощью ЛМ™ или ProSeal ЛМ™, если ситуация представляет непосредственную угрозу жизни больному  Вентиляция и оксигенация невозможны  План D «Спасательные меры» в ситуации «Интубация и вентиляция невозможны» Примечание: - Позовите на помощь и используйте первого прибывшего в качестве ассистента. - Поддерживайте давление на перстневидный хрящ силой 30 N. - Введите орофарингеальный воздуховод; предпримите попытку масочной вентиляции 100%-ым кислородом. - При необходимости используйте обе руки для удержания маски и попросите ассистента сжимать мешок-резервуар. - Если масочная вентиляция невозможна, введите ЛМ, поддерживая давление на перстневидный хрящ силой 30 N. Ослабьте давление при введении маски и возобновите его после её установки. - Предпримите попытку вентиляции 100%-ым кислородом через ЛМ, поддерживая давление на перстневидный хрящ. - Если это невозможно – ослабьте давление и повторите попытку. - Если все попытки вентиляции заканчиваются неудачей, сознание больного не восстанавливается и дыхание неэффективно на фоне падения сатурации до 85% - срочно переходите к ^ План D: Спасательные меры в ситуации «интубация и вентиляция невозможны» В данной ситуации пациент находится под общей анестезией с использованием мышечных релаксантов. Интубация методом прямой ларингоскопии невозможна. Масочная вентиляция невозможна/крайне затруднена. Попытки интубации трахеи закончились неудачей. Нарастает гипоксемия на фоне затруднённой масочной вентиляции лёгких. Пациент находится под наркозом; введены мышечные релаксанты. Спасательные меры в ситуации «Интубация и вентиляция невозможны». ^ Масочная вентиляция Цель – добиться оксигенации и вентиляции при помощи: - Максимального разгибания головы в атланто-окципитальном суставе - Максимального выведения нижней челюсти вперёд - Оптимального прилегания маски (с помощью «четырёх рук») - Орофарингеального + назофарингеального (6 мм диаметром) воздуховода - При необходимости - ослабить давления на перстневидный хрящ (исключить ларингоспазм) Поддержание оксигенации с помощью лицевой маски невозможно (падение сатурации < 90 % при вентиляции 100 %-ым кислородом) ^  ЛМ с целью оксигенации и вентиляции больного Не более двух попыток Ослабить давление на перстневидный хрящ во время введения ЛМ Удалось добиться удовлетворительного и стабильного уровня оксигенации: Поддержание оксигенации и ожидание пробуждения пациента.  цель достигнута  Ситуация «Вентиляция и интубация невозможны» на фоне нарастающей гипоксемии Примечание: - Не теряйте время на дальнейшие попытки интубации. Оксигенация является приоритетом. - Убедитесь в отсутствии ларингоспазма, начальная терапия которого состоит в углублении наркоза болюсным введением внутривенных анестетиков. - Для проведения оптимальной масочной вентиляции необходимо участие трёх человек: двое обеспечивают плотное прилегание маски, выведение челюсти вперёд и разгибание шеи; третий сжимает мешок-резервуар. Если такой метод неэффективен – переходите к следующему этапу алгоритма. - Установите ЛМ – в данной ситуации она может спасти жизнь. Некоторые специалисты считают, что установка ЛМ должна производиться на более ранних этапах, чтобы избежать трудностей, связанных масочной вентиляцией. Если обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью ЛМ не удаётся, оставьте её на месте – если потребуется крикотиреотомия с помощью канюли, она будет служить воздуховодом, обеспечивающим пассаж выдыхаемого газа. - Если использовался сукцинилхолин, то возможно «пробуждение» пациента и спонтанное восстановление проходимости дыхательных путей до того, как разовьётся тяжёлая гипоксия. Однако, на такой исход рассчитывать нельзя. - После неудавшихся попыток интубации и вентиляции с помощью лицевой маски и ЛМ («ВИН» - «вентиляция и интубация невозможны», или «ИОН» - «интубация и оксигенация невозможны»), необходимо срочно произвести крикотиреотомию (существуют специальные коммерческие наборы) с целью обеспечения оксигенации больного. ^ гипоксемии План D: Спасательные меры в ситуации «Интубация и вентиляция невозможны.   или Крикотиреотомия при помощи канюли Оборудование: Канюля, устойчивая к перегибам (например DTJV-BTT (Cook) или Ravussin (VBM); система вентиляции высокого давления (например, Manujet lll (VBM)) Описание метода: 1. Произведите крикотиреотомию при помощи канюли. 2. Рука ассистента фиксирует канюлю. 3. Убедитесь в правильном положении канюли аспирацией воздуха 20-ти миллилитровым шприцем. 4. Подсоедините систему вентиляции. 5. Начните вентиляцию с осторожностью. 6. Убедитесь в раздувании лёгких и выдоха через верхние дыхательные пути. 7. Если вентиляция невозможна, нарастает подкожная эмфизема или возникают другие осложнения – немедленно перейдите к хирургической крикотомии. ^ Оборудование: Скальпель – короткий, с закруглённым концом (№20 или скальпель для минитрахеостомии) Эндотрахеальные или трахеостомические трубки малого размера (например, диаметром 6-7 мм) 4-х этапный метод: 1. Идентифицируйте крикотиреоидную мембрану. 2. Нанесите кинжальный разрез кожи и мембраны. Расширьте отверстие при помощи тупой диссекции. (например, ручкой скальпеля, щипцами, или дилятатором). 3. Поддерживая каудальную тракцию на перстневидный хрящ с помощью трахеального крючка 4. Введите трубку и раздуйте манжетку. Начните вентиляцию лёгких с помощью системы подачи кислорода низкого давления. Убедитесь в правильном положении трубки и вентиляции лёгких. Неудачная попытка  Примечание: 1. Данные методы могут привести к развитию серьёзных осложнений. К ним следует прибегать только в ситуациях, угрожающих жизни больного. 2. Обеспечьте проходимость дыхательных путей при помощи эндотрахеальной трубки или трахеостомы при первой же возможности. 3. Послеоперационное ведение больного – см. другие разделы Рекомендаций. 4. Спонтанное дыхание может оказаться эффективным при использовании канюли, диаметром 4 мм, и источника низкого давления газа. Послеоперационное ведение больных. Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение. ^ - проверьте наличие повреждений «лёгкой степени», таких как порезы губ и болей в горле - произведите осмотр ротовой полости пациента и организуйте консультацию стоматолога при наличии сломанных или расшатанных зубов - обратите внимание на наличие серьёзных осложнений, таких как отёк, повреждение, или перфорация гортани, глотки и пищевода. Для перфорации характерно наличие диагностической триады, состоящей из подъёма температуры (пирексии), загрудинной боли и эмфиземы. Данная патология характеризуется высокой летальностью. При подозрении на её наличие, необходимо раннее начало антибиотикотерапии, голод и срочная консультация оториноларинголога. См. статью «Повреждения дыхательных путей во время анестезии», Anesthesiology 91; 1703-1711, 1999, в которой собран анализ 266 судебных исков. ^ - выразите сожаление/извинитесь за нанесение повреждения - повреждения лёгкой степени обычно проходят в течении нескольких дней - при стойкой охриплости голоса необходима консультация отоларинголога - любые осложнения, которые не проходят сами по себе, требуют вашего личного вмешательства - объясните проблему; расскажите, насколько серьёзны её последствия - скажите о необходимости информирования других анестезиологов в будущем ^ - в наркозной карте - в истории болезни - в любом другом перечне интраоперационных осложнений на первой странице - подробно опишите конкретную проблему и последовательность ваших действий - уделите особое внимание факту наличия/отсутствия трудностей при попытках проведения масочной вентиляции ^ - подкрепите ваши устные объяснения детальным описанием проблемы и её решения - направьте копию письма семейному врачу пациента - оставьте копию в архиве отделения - при необходимости, посоветуйте пациенту изготовить специальный браслет с описанием проблемы ^ - это даёт возможность чёткой последовательной документации событий - автор данного документа дал разрешение на его свободное использование и адаптацию всеми желающими ВНИМАНИЕ – трудные дыхательные пути!
К сведению пациента: Храните это письмо в безопасном месте и покажите его лечащему врачу в случае госпитализации. Покажите это письмо анестезиологу, если Вам потребуется операция. Это письмо содержит описание трудностей, возникших во время проведения Вашего недавнего наркоза, а также полезную информацию для Ваших врачей в будущем. К сведению семейного врача: Пожалуйста, приложите копию этого письма, если понадобится консультация/госпитализация пациента. ^ Дата операции: Название операции:
Использованное оборудование: Другая информация: Требуется-ли интубация в сознании в будущем? ^ Копии письма Разговор с пациентом Копия для пациента Наркозная карта заполнена Копия для семейного врача Информация на обложке истории болезни Копия в историю болезни Браслет «Трудные дыхательные пути» Копия в архив отделения Общество поставлено в известность Имя анестезиолога: Старшинство: Дата: Для получения дополнительной информации просьба обращаться в отд. анестезиологии. Королевский колледж анестезиологов Великобритании Программа обучения для ординаторов 1-2-го года Раздел 10: Общие знания и навыки Обеспечение проходимости дыхательных путей Знания Анатомия дыхательных путей Физиология дыхательных путей и рефлексы Фармакология дыхательных путей - контроль секреторной функции - контроль рефлексов во время седации с сохранённым сознанием - воздействие анестетиков на рефлексы дыхательных путей - снижение риска и последствий аспирации содержимого ЖКТ Оценка дыхательных путей - анамнез - общий осмотр больного - специфические тесты - особые исследования Клинический подход - риск аспирации - прогнозируемые трудности при прямой ларингоскопии - прогнозируемые трудности при масочной вентиляции - ранее диагностированный стеноз/аномалия трахео-бронхиального дерева - неожиданно трудная вентиляция - неожиданно трудная интубация - интубация/окцигенация невозможны Преоксигенация - цель/методы Методы, подтверждающие эндотрахеальное положение трубки Мониторинг вентиляции с помощью изменения давления, потока газа и капнографии Давление на перстневидный хрящ (приёма Селлика) во время краш-индукции Трудности при поддержании проходимости дыхательных путей, связанные с приёмом Селлика Оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей Трахеостомические трубки, их виды, фиксация и уход Интубация под седацией с сохранённым сознанием - подготовка пациента - аппликационная анестезия - регионарная блокада Ларингоскопия, бронхоскопия Специализированные трубки Обструкция дыхательных путей - диагноз - немедленное купирование острой обструкции - ведение острой и хронической обструкции анестезиологом - гибкая эндоскопия носа и радиологические исследования Неотложная крикотиреотомия - при помощи внутривенной иглы - канюли - при помощи специальной каннюли, с внутренним диаметром просвета > 4 мм - хирургическая крикотомия Экстубация - рутинная; купирование прогнозируемых и неожиданно возникших трудностей Осложнения, связанные с ведением трудных дыхательных путей Послеоперационное ведение больных, документация и информация для пациентов Перкутанная крикотиреотомия и трахеостомия Навыки: Диагностика трудных дыхательных путей - когда позвать на помощь? Неудачная попытка интубации при краш-индукции - выполнение признанных методов при неудавшейся интубации/вентиляции согласно протоколам Альтернативные методы интубации - различные виды клинков и бужей - интубация при помощи гибкого бронхоскопа, не требующая особых навыков (т.е. через ЛМ или специальный воздуховод) Установка и проверка двухпросветных трубок Методы анестезии при проведении ларингоскопии, бронхоскопии и трахеостомии Экстубация при наличии аномалии/патологии дыхательных путей Клиническое обследование и лечение больного при наличии повреждений дыхательных путей после инструментальных вмешательств Интерпретация КТ, МРТ и кривых "поток-объём" ^ должны, в основном, приобретаться вне клиники (лаборатория/манекены/симуляторы), в сочетании с клиническим опытом. Доступность монитора-дисплея, на который проецируется бронхоскопическая картина, значительно расширяет возможности "прикроватного" обучения ординаторов. Интубация с сохранённым сознанием - показания - применения в случае дыхательных путей "высокого риска" Оро- и назотрахеальная интубация с помощью гибкого бронхоскопа с одновременной вентиляцией и без неё Навыки бронхоскопии: - визуализация трахео-бронхиального дерева - верификация положения обычной и двухпросветной трубок - интубация через ЛМ Интубация через ИЛМ при помощи бронхоскопа и "вслепую" Плановая транстрахеальная вентиляция при ожидаемой трудной интубации Ретроградная интубация - с помощью бронхоскопа и "вслепую" Установка бронхиальных катетеров для селективной блокады главных бронхов Специальные бужи и катетеры для смены трубок Использование "комбитьюб" и других надгортанных приспособлений с манжетами Неотложная крикотиреотомия - ориентиры - введение иглы/канюли - верификация положения в трахее - фиксация - давление, необходимое для адекватного газотока - вентиляция через канюлю/катетер - осложнения Определение давления на перстневидный хрящ силой 30 Н |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям