Учебное пособие предназначено для врачей дерматовенерологов, врачей-интернов, клинических ординаторов, инфекционистов, педиатров
|
|
Скачать 491.58 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией ФПДО ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ (Лейшманиоз, чесотка, педикулез) (Учебно-методическое пособие) Владикавказ 2008 Составители: В.Т.Базаев, зав.каф.дерматовенерологии с ВИЧ-инфекцией ФПДО, докт.мед.наук; А.А.Фидаров, доц., канд. мед. наук; М.Б.Цебоева, А.В.Фидаров, докт. мед. наук; М.С.Царуева, О.В.Дашевская, канд. мед. наук; К.А.Абдукеримова. Рецензенты: доцент каф. инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии с ВИЧ-инфекцией Бетрозов В.Т., ассистент канд. мед. наук Беликова З.Ф. В пособии приведены современные данные об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, клинике, лечению и профилактике кожного лейшманиоза, чесотки и педикулеза. Учебное пособие предназначено для врачей дерматовенерологов, врачей-интернов, клинических ординаторов, инфекционистов, педиатров. Паразитарные заболевания кожи, несмотря на большое количество исследований проведенных в этой области, продолжают оставаться одной из актуальнейших проблем как дерматовенерологии, так и медицинской науки и практики в целом. Это обусловлено не только большим распространением животных паразитов в окружающей человека природе, но и сохраняющимися трудностями диагностики и лечения, вызываемых ими заболеваний. Целью настоящего учебно-методического пособия является обучение студентов медицинских вузов, клинических ординаторов и интернов, а также слушателей факультета последипломного образования современным клиническим и лабораторным методам диагностики, лечения и профилактики дерматозоонозов. В результате усвоения материала, изложенного в данном пособии, обучающиеся должны знать эпидемиологию паразитарных заболеваний кожи, характерные особенности клинической картины, современные методы лабораторной и дифференциальной диагностики, лечения и профилактики. Результатом обучения также должна являться выработка четких практических навыков по организации противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции. Тестовый контроль и клинические задачи, приведенные в заключение пособия, будут способствовать более эффективному выполнению поставленных задач. Оглавление Введение ……………………………… Чесотка ………………………………… Педикулез……………………………… Кожный лейшманиоз…………………….. Вопросы тестового контроля……………. Клинические задачи……………………… Литература……………………………….. ВВЕДЕНИЕ Паразитарные заболевания кожи (дерматозоонозы) вызываются животными паразитами: простейшими, кишечно-полостными, червями, членистоногими и моллюсками. Выделяют поверхностные паразитарные дерматозы (epizoa), возникающие в местах укусов или соприкосновения с ядовитыми животными, при которых паразиты находятся на коже и в эпидермисе, а также глубокие (dermatozoa), обусловленные внедрением паразита в кожу, при которых паразиты локализуются в коже и подкожной клетчатке. Поверхностные дерматозы вызывают кровососущие (блохи, клопы, вши, комары, мошки, москиты, некоторые мухи, слепни и др.), жалящие насекомые (пчелы, осы), некоторые виды клещей, паразитирующих на животных и растениях (пузатые, гамазовые, иксодовые), гусениц, медуз, актиний и др. Изменения кожи, вызываемые укусами блох человека и животных (дерматофилиаз, или пуликоз), обусловлены действием секрета слюнных желез блох. В местах укусов возникают сильно зудящие мелкие красные пятна с точечным кровоизлиянием в центре, иногда волдыри. У детей возможны обширные уртикарные высыпания, кратковременная общая реакция (возбуждение, субфебрилитет, астмоидное дыхание, понос). Укусы постельных клопов приводят к появлению сильно зудящих волдырей на открытых участках тела. Паразитирование вшей на коже приводит к различным ее изменениям, зависящим от вида вшей и места их обитания. Поражение кожи от укусов москитов — флеботодермия — встречается в республиках Средней Азии и некоторых южных районах России. Оно характеризуется образованием в области укусов красноватых папул, которые при длительном течении дерматоза, связанном со слабой реактивностью организма больного, последовательно трансформируются в пруригинозные элементы, сходные с высыпаниями при узловатой почесухе. Аналогичные клинические проявления и течение отмечаются при укусах оленьей кровососки — мухи, паразитирующей на оленях и косулях. Заболевание распространено в лесной зоне европейской и азиатской частей России; возникает преимущественно в августе-сентябре. При укусах обычных комаров на коже возникают сильно зудящие волдыри. Укусы мошек, тучами нападающих на человека в летне-осеннее время, вызывают образование зудящих мелких красных пятен, последовательно трансформирующихся в буровато-красные папулы, иногда с пузырьками на вершине. Места укусов этих насекомых следует протереть слабым раствором уксуса или спирта. В месте укуса пчелы или осы появляется волдырь или отек типа Квинке. У сенсибилизированного человека при укусе пчелы или осы может возникнуть тяжелая аллергическая реакция. Следует осторожно удалить жало, не повреждая мешочка с ядом. Место укуса протереть слабым раствором уксуса или спиртом. Некоторые виды тараканов скусывают эпидермис кожи человека, в результате чего образуются своеобразные узелково - корочковые высыпания треугольной формы. Поражение кожи обычно вызывают черный и рыжий тараканы, обитающие в жилище человека. Поражение кожи от соприкосновения с гусеницами, наблюдаемое преимущественно поздней весной, появляется в результате действия на кожу токсического вещества, находящегося в волосках гусеницы. Реакция кожи в виде отечно-эритематозной полосы, реже пузырей, возникающих по ходу движения гусеницы, сопровождается чувством жжения и зуда. Поражение кожи от соприкосновения с медузами и актиниями, обусловленное воздействием ядовитой жидкости, содержащейся в стрекательных клетках их тела и щупальцах, характеризуется отечной эритемой, иногда пузырями и жжением. Необходимо обмыть пораженный участок проточной водой, нанести противовоспалительную мазь. К глубоким дерматозоонозам относят разнообразные изменения кожи, вызываемые чесоточным клещом, или зуднем, клещом-железницей, личинками некоторых мух и оводов, гельминтами, простейшими. Паразитарные заболевания кожи остаются достаточно актуальной проблемой в связи с их распространенностью в настоящее время. Наиболее часто встречающимися паразитарными болезнями кожи являются заболевания, вызываемые клещами. Паразитами называются организмы, которые питаются за счет особей другого вида и находятся постоянно или временно внутри организма или на его поверхности. Организм, в котором постоянно или временно обитает паразит и за счет которого он питается, является хозяином. Паразитами называются не только указанные организмы, но и те, которые приносят вред хозяину. В зависимости от места обитания паразитов в организме хозяина их подразделяют на эндо- и эктопаразитов. Паразиты могут быть постоянные и временные. Постоянными паразитами являются живые организмы, которые всю жизнь на всех стадиях развития обитают на теле или в организме хозяина и иначе существовать не могут. Временные паразиты находятся на хозяине лишь для приема пищи и в основном существуют вне организма хозяина. Имеются также псевдопаразиты, или ложнопаразиты, — свободноживущие формы, которые случайно попадают в организм, временно находятся в нем и питаются за его счет. Отличительной особенностью паразитов является максимальная приспособляемость их к организму хозяина и особым условиям существования. В процессе эволюционных изменений у них развилось множество приспособлений к специфическим условиям и особому образу жизни. Дефинитивным, или окончательным, называется организм, в котором паразиты проходят весь жизненный цикл развития — от яйца и нимфы до половозрелой особи — и размножаются половым путем. Паразиты для своего хозяина являются чужеродными организмами, патогенными в связи с секрецией и экскрецией различных веществ. При наличии одного постоянного хозяина и при прохождении всех фаз развития патогенетические и иммунологические процессы могут быть разной интенсивности, как и воздействие паразитов на организм хозяина. Незначительное воздействие на организм хозяина встречается достаточно редко, наиболее часто наблюдаются выраженные поражения с развитием заболеваний и осложнений. Существуют различные методы диагностики паразитарных поражений, которые включают микро- и макроскопическое, патоморфологическое, электронно-микроскопическое исследования. Паразитарные болезни кожи развиваются как ответная реакция на воздействие паразитов. Дерматозоонозы рассматривают в соответствии с классификацией беспозвоночных животных и систематической принадлежностью паразитов. В дерматологии наибольшее клиническое значение имеют поражения кожи, вызываемые клещами – акариазы (чесотка, демодикоз), вшами (педикулез) и лейшманиями (лейшманиоз кожи). ^ , являющимся внутрикожным паразитом человека.  Рис. 1. Самка чесоточного клеща. Среди дерматозоонозов человека – это наиболее часто встречающееся заболевание. Чесотка была известна еще в глубокой древности. Упоминания о ней имеются в древнекитайских источниках еще задолго до нашей эры. В Древней Греции чесотку относили к группе кожных заболеваний, объединенных термином «псора», а в Древнем Риме обозначали термином «скабиес», сохранившимся до настоящего времени. Еще тогда высказывались предположения, что заболевание вызывается каким-то мелким паразитом, однако доказательства этого были получены лишь после изобретения микроскопа. Заболеваемость чесоткой носит волнообразный характер. Причем периоды роста и спада повторяются через 11-30 лет. Высказывается мнение, что усиление агрессивности чесоточного клеща – это следствие его генетических изменений, а рост заболеваемости обусловлен также развитием резистентности возбудителя к применяемым лекарственным средствам. Рост заболеваемости чесоткой отмечается в периоды войн, экономического кризиса и стихийных бедствий, когда ухудшаются санитарно-гигиенические условия вследствие усиления миграционных процессов, приводящих к скученности и нищете населения. Отмечена связь между половой распущенностью и заболеваемостью чесоткой, что подтверждается данными о параллелизме роста чесотки и венерических заболеваний. В результате чего чесотку отнесли к инфекциям, передающимся половым путем. Наиболее часто чесоткой болеют лица молодого возраста, до 80% - это люди в возрасте до 29 лет. Заболеваемость детей по данным литературы составляет от 16 до 24%. Источником заражения при чесотке является больной человек. Различают прямой и непрямой пути заражения. При прямом пути заражения возбудитель переходит непосредственно от больного человека к здоровому в момент телесного соприкосновения. Непрямой путь – передача возбудителя через предметы личного пользования (мочалка, полотенце, простыня и т.д.). Возбудитель чесотки — чесоточный клещ Sarcoptes scabiei (рис.1) черепахообразной формы и размером 0,35x0,25 мм. Ротовые органы клеща несколько выступают кпереди, по бокам — 2 пары передних ножек, снабженных присосками. Две пары задних ножек располагаются на брюшной поверхности и снабжены у самок длинными щетинками, а у самца на 4-и паре ножек вместо щетинок имеются присоски. Самец по размеру значительно меньше самки. Яйца чесоточного клеша овальные. Личинка, вышедшая из яйца, имеет размеры 0,15x0,1 мм, отличается наличием только 3 пар ножек (задняя пара отсутствует). Нимфы морфологически похожи на взрослого клеща, но меньше по размерам. Оболочки яиц, из которых вылупились личинки, имеют характерный вид: они прозрачные, спавшиеся, с продольной трещиной по краю. Нередко в препарате обнаруживают экскременты клеща желтовато-коричневого цвета. Жизненный цикл чесоточных клещей протекает следующим образом: из яиц. отложенных самкой в чесоточном ходе, вылупляются личинки. Они линяют и превращаются в восьминогую протонимфу, а затем в телеонимфу. Последняя, линяя, превращается в самку. В жизненном цикле выделяют 2 периода — репродуктивный и метаморфический. Репродуктивный период осуществляется в чесоточном ходе, где самка откладывает яйца, из которых вылупляются личинки. Ход как репродуктивная единица существует длительно, не менее 1,5 мес и в течение всего времени служит источником личинок, обсеменяющих больного. Личинки выходят через крышу хода и внедряются в кожу. Метаморфоз от личинки до самки или самца протекает в везикулах, папулах, частично в тонких ходах и внешне не измененной коже. Спаривание, по-видимому осуществляется на поверхности кожи. Самка передвигается по поверхности кожи с помощью двух передних пар ног. В роговой слой она внедряется при помощи хелицер (челюстей) при участии концевых шипов двух передних пар ног. Погружению способствует также выделение орального секрета. Прокладывая ход в нижней части рогового слоя эпидермиса, самка питается за счет зернистого слоя. Яйца откладывает последовательно, в ряд, одно за другим. ^ Инкубационный период при чесотке составляет в среднем 8-12 дней. Основным клиническим симптомом чесотки является зуд, усиливающийся в вечернее время. Это объясняется суточным ритмом активности клещей, выделением ими слюны и экскрементов, содержащих различные раздражающие вещества, сенсибилизацией организма к клещам и продуктам их жизнедеятельности. Наличие чесоточных ходов является главным диагностическим признаком, отличающим чесотку от других дерматозов. Типичный чесоточный ход имеет вид прямой или изогнутой, слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета размером от 1мм до нескольких сантиметров. Передний, слепой конец хода различим по наличию самки, которая видна сквозь эпидермис в виде темной точки. Легкая пальпация позволяет обнаружить рельеф хода – симптом Сезари. Почти у половины больных ход представлен в виде цепочки везикул, лентикулярных папул или трещин. Почти у всех больных имеются ходы на кистях, более чем у половины – в области лучезапястных суставов, более четверти – на стопах, у 20% - на туловище, у 15% - на коже конечностей (кроме кистей и стоп). У половины мужчин ходы локализуются также на половых органах, у 10% женщин – в области молочных желез. В последние годы имеют место малосимптомные, стертые и атипичные формы чесотки, что часто является причиной ошибок в диагностике. Стертые формы характеризуются незначительным количеством чесоточных ходов или малой их выраженностью, слабым зудом. Причиной появления этих форм чесотки считают контакт с продуктами перегонки нефти, дезинфицирующими растворами, частое мытье рук, использование кремов и мазей со стероидами, антигистаминных и десенсибилизирующих средств. Чесотку, развившуюся на фоне приема внутрь или при наружном использовании глюкокортикостероидов, называют «нераспознанной», Это объясняется тем, что стероиды, уменьшая воспаление, подавляя зуд, создают условия для обильного размножения клеща, обусловливая высокую контагиозность болезни. Для чесотки характерен полиморфизм высыпаний (фолликулярные папулы, везикулы, возникающие на месте внедрения клещей, а затем появление корочек и эрозий), Однако иногда в папулах и везикулах, расположенных вне чесоточных ходов, не обнаруживаются клещи, что свидетельствует об аллергической природе этих высыпаний. Последнее было подтверждено иммунологическими и гистологическими исследованиями. Вследствие зуда, разрушения первичных морфологических элементов появляются вторичные: линейные расчесы, кровянистые корочки, эрозии. В 1940 г, Н.А. Горчаков описал симптом чесотки — наличие точечных кровянистых корочек на локтях и вокруг них. Высыпания в виде импетигинозных элементов, пузырьков, корочек, располагающихся в области межъягодичной складки с переходом на крестец, получили название симптома треугольника, или ромба Михаэлиса. В ряде случаев на ранней стадии заболевания возможно отсутствие чесоточных ходов, что является следствием заражения больных личинками клеша. Последние обусловливают появление фолликулярных папул и везикул, и только после периода метаморфоза личинки превратятся в самку, способную прокладывать ход. Осложнения при чесотке встречаются почти у половины больных, обычно в виде дерматита, пиодермии. Симптом Арди—Горчакова: высыпания, покрытые точечными гнойными корочками, на коже разгибательной поверхности локтевых суставов. Узелковая чесотка (постскабиозная лимфоплазия кожи). Впервые такую форму чесотки описали S. Ayres и N.P. Anderson (1932). Она характеризуется наличием зудящих узелков, появляющихся после проведения курса лечения чесотки. Эти проявления имели различные названия: «узелковая чесотка», «постскабиозная лимфоплазия» и др. Предполагают, что папулы возникают в результате внедрения чесоточного клеща и раздражения кожи при расчесывании вследствие всасывания продуктов распада и экскрементов клеща. Существует также теория иммуноаллергического генеза узелковой чесотки. В патогенезе возникновения узелковой чесотки лежит особая предрасположенность кожи отвечать на раздражитель реактивной гиперплазией лимфоидной ткани в местах наибольшего ее скопления. Есть данные, что в таких папулах количество паразитарных элементов вдвое превышает их наличие в обычных ходах. Чесотка у детей. Особенностями клинической картины и течения чесотки у детей считают нетипичную локализацию сыпи, преобладание экссудативных элементов в полиморфных высыпаниях, частое осложнение пиодермией и экзематизацией, что способствует неправильной диагностике. Процесс обычно распространенный, при этом высыпания локализуются на любом участке кожного покрова, включая волосистую часть головы: лицо, шею, ладони и подошвы. При этом, типичные чесоточные ходы имеются у 80,0% больных. В первые 6 мес жизни ребенка основными элементами являются волдыри, везикулы, пузыри и чесоточные ходы, возникающие на любом участке кожного покрова. Наличие уртикароподобных высыпаний определяет некоторое сходство чесотки с клиническими проявлениями при детской почесухе и крапивнице. Иногда высыпания на лице и волосистой части головы напоминают клиническую картину острой мокнущей экземы. Характерной особенностью течения чесотки у детей раннего возраста является отсутствие высыпаний в области межпальцевых складок кистей, на боковых поверхностях пальцев рук и по переднему краю подмышечной складки. Иногда у детей этой возрастной группы наблюдается пемфигоидная форма чесотки, характеризующаяся появлением крупных, размером с грецкий орех, пузырей с прозрачным содержимым и чесоточным ходом в покрышке. Пузыри локализуются на излюбленных для чесотки участках кожного покрова. Кожный зуд бывает резко выражен, что приводит к нарушению сна. Редкой, но возможной локализацией чесотки у детей грудного и раннего детского возраста является поражение чесоточным клещом ногтевых пластинок, которые утолщаются, разрыхляются, на поверхности образуются продольные и поперечные трещины. Норвежская чесотка. Впервые эта форма чесотки описана Воеск и Danieisen в 1848 г. в Норвегии у больных лепрой. Термин «норвежская чесотка» предложил F. Hebra. Эта форма одинаково часто наблюдается у мужчин и у женщин разных возраста и рас. Продолжительность ее колеблется от нескольких месяцев до 40 лет. Норвежскую чесотку вызывает обычный чесоточный клещ, но возникает она при иммунодефицитных состояниях, в связи с длительным приемом гормональных и цитостатических препаратов, у пациентов со слабоумием, болезнью Дауна, при тяжелых сопутствующих заболеваниях: сирингомиелии, лепроматозном типе лепры, спинной сухотке, генерализованном кандидозе и др. Основными клиническими симптомами этой формы чесотки являются полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы, чешуйки, корочки), эритродермия, массивные корковые наслоения. Локализуясь на локтях, коленях, подошвах, высыпания затем распространяются по кожному покрову, приводя к развитию эритродермии. Толщина корок может достигать 2—3 см; иногда они имеют вид кожного рога, могут диффузно располагаться на кожном покрове в виде рогового панциря. Поверхность корок покрыта трещинами и бородавчатыми разрастаниями; верхний слой их плотный, нижний — рыхлый, между ними выявляется огромное количество клещей на всех стадиях развития. На нижней поверхности корок видны извилистые углубления, соответствующие чесоточным ходам. На 1 см2 кожи больного обнаруживают до 200 клещей, ходы в несколько этажей, под корками — обширные мокнущие эрозии. Ногти серо-желтые, бугристые, край изъеден, легко крошится. Волосы пепельно-серого цвета, сухие, нередко отмечается алопеция. Вторичные изменения в виде пигментации, лихенификации. Зуд сильный, иногда отмечается привыкание к нему. От больного нередко исходит неприятный запах квашеного теста, повышается температура тела. Псевдосаркоптоз (псевдочесотка). При заражении человека чесоткой от животных ее называют псевдочесоткой, или клещевым дерматитом. Наиболее частым источником заражения являются собаки. Человек может заразиться от свиньи, лошади, овцы, козы, кролика, лисицы и других животных. Инкубационный период длится от нескольких часов до 2 суток. Самки клещей, внедряясь в эпидермис кожи человека, вызывают зуд, но не образуют ходов и не откладывают яиц. На месте внедрения клеща обычно появляются уртикарные, папулезные, папуло-везикулезные элементы. От человека к человеку заболевание не передается, при устранении источника заражения может наступить самоизлечение. Клещей обнаружить трудно, причем выявляются только самки. Диагноз. Диагноз чесотки основывается на клинических проявлениях, эпидемиологических данных и результатах лабораторного исследования. Подтверждение диагноза чесотки лабораторным методом представляется особенно важным в тех случаях, когда диагноз затруднителен. Для обнаружения клеща используется ряд методов. 1. М е т о д извлечения клещей иглой. Из слепого конца типичного чесоточного хода клеща извлекают иглой, помещают на предметное стекло в каплю 10 % раствора едкого натра и рассматривают под микроскопом. Однако этот метод малоэффективен при наличии старых, полуразрушенных ходов, везикул и папул. 2. ^ . Срез участка рогового слоя эпидермиса в области чесоточного хода или пузырька обрабатывают 20 % раствором едкого натра в течение 5 мин и микроскопируют: обнаруживаются не только клещи, но и их яйца, 3. ^ . Глазной ложечкой делают соскоб свежих элементов до появления крови. Материал помещают в каплю 20 % раствора едкого натра с глицерином, взятых в равных-объемах, и через 10—20 мин микроскопируют. 4. ^ . Наносят 10 % раствор едкого натра на чесоточные высыпания на коже, через 2 мин соскабливают мацерированный эпидермис скальпелем и микроскопируют препарат в капле воды. 5. ^ . Одну каплю молочной кислоты наносят на чесоточный элемент (чесоточный ход, папула, везикула, корочка и др.). Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до по  явления капиллярной крови. Материал переносят на предметное стекло в каплю молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют. Результат считается положительным, если в препарате содержимого чесоточного хода выявляется или взрослая самка клеша, или даже только яйца, или опустевшие яйцевые оболочки, или отдельные личинки и фрагменты.Лечение. Наиболее часто при лечении больных чесоткой используют бензилбензоат и спрегаль. Оба способа терапии высокоэффективны, хорошо переносятся и оказывают быстрое действие. Применяются также серная мазь, мазь Вилькинсона и полисульфидный линимент. Независимо от метода терапии противочесоточным препаратом обрабатывают весь кожный покров.  Бензилбензоат применяется в виде 20 % водно-мыльной суспензии, а детям до 3 лет назначают 10 % суспензию. Суспензию втирают в кожу всего тела (кроме головы), а детям до 3 лет и в кожу лица. Бензилбензоат втирают в кожу в определенной последовательности: начинают с одновременной обработки кожи обеих кистей, затем обрабатывают остальные части верхних конечностей, потом втирают в кожу туловища и, наконец, в кожу нижних конечностей вплоть до пальцев стоп и подошв.Установлено, что все подвижные стадии развития клеща (самки, самцы, нимфы, личинки) и яйца с эмбрионами гибнут уже после однократного втирания препарата, но небольшая часть личинок в яйцевых оболочках, готовых в вылуплению, остаются живыми даже после двухдневного курса лечения. Их вылупление и внедрение в кожу вызывают появление новых высыпаний у отдельных больных и требуют дополнительного лечения. Сформировавшиеся личинки выходят из яиц через 1,5—2,5 сут и становятся доступными для действия препарата. Для механического удаления личинок с поверхности кожи больной перед каждым втиранием должен мыться. Наиболее эффективна и обоснованна модификация метода, когда препарат втирается ежедневно в кожу в течение 1,2, и 4-го дней лечения. Смену нательного и постельного белья производят дважды: после первого втирания и на 5-ый день, когда больной вновь моется горячей водой. В кисти препарат втирают после каждого мытья рук. Детям грудного возраста вместо втирания кожную поверхность смачивают указанными растворами, повторяя курс лечения через 3—4 дня. Необходимо избегать попадания препарата в глаза и на слизистые оболочки. Детям после обработки кожного покрова надевают распашонку с зашитыми рукавами. Лечение бензилбензоатом противопоказано беременным и в период лактации. Можно использовать мазь бензилбензоата медицинского (20 % для взрослых и 10 % для детей). Методика применения аналогична использованию суспензии. Лечение по методу Демьяновича: последовательное втирание в кожу туловища и конечностей 60 % раствор тиосульфата натрия (раствор №1) и 6 % раствора хлористоводородной кислоты (раствор № 2). Для детей концентрации растворов составляют соответственно 40 % (№ 1) и 4 % (№ 2). Из-за неудобств при использовании в последние годы данная методика практически не применяется. Для лечения чесотки используют также противочесоточные мази, содержашие серу: 33% серную мазь и мазь Вилькинсона.Для детей используются концентрации серы от 5 до 15%. Полисульфидный линимент (10 % концентрация для взрослых и 5 % — для детей) втирают в течение 10—15 мин в кожу всего тела. Повторное втирание производят на 2-й день. Больной не моется в течение 3 дней с момента первого втирания. На 4-й день моется, меняет нательное и постельное белье. В настоящее время широко применяется препарат «Спрегаль» (эсдепалетрин). Он выпускается в виде аэрозоля. Одного баллона достаточно для лечения 1—3 человек (1 взрослый и 2 детей до 12 лет). В большинстве случаев достаточно одной процедуры. Обработку производят в проветриваемом помещении, вдали от источника огня, лучше вечером, чтобы препарат действовал в течение ночи. Спрегаль наносят на весь кожный покров, за исключением лица и волосистой части головы. Опрыскивают кожу с расстояния 20—30 см от поверхности тела, оставляют препарат на коже на 12 ч (при мытье рук следует их вновь обработать препаратом, применение пеленок у детей снова опрыскать ягодицы). В случае попадания препарата в глаза их следует промыть водой. При обработке кожи детей до 5 лет необходимо закрыть им рот и нос салфеткой. Если признаки чесотки есть на лице, следует обработать его ватой, смоченной спрегалем. После окончания процедуры надо сменить нательное и постельное белье. Через 12 ч следует тщательно вымыться с мылом, вновь сменить нательное и постельное белье. Для уменьшения риска повторного заражения производят дезинфекцию нательного белья и постельных принадлежностей: стирка белья в горячей воде температуры не ниже 55 °С. Для текстильных изделий, которые нельзя стирать, применяется аэрозоль «А-Пар». Ограниченная пиодермия и незначительная экзематизация не препятствуют применению противочесоточных препаратов в комплексе со средствами, направленными на купирование осложнений. Если чесотка осложняется распространенной пиодермией с обилием гнойничков, корок, обширной экзематизацией, лечение ее затрудняется. В этих случаях противоскабиозной терапии должно предшествовать устранение экссудации и пустулизации: по показаниям назначают антибиотики, сульфаниламиды, а местно используют анилиновые красители и дезинфицирующие мази. При резко выраженном дерматите или экзематизации, сопутствующих чесотке, назначают внутрь препараты кальция, тиосульфат натрия, антигистаминные препараты. Профилактика. Большое значение имеет ранняя диагностика чесотки, для чего осуществляется активное выявление путем обследования контактных с больными чесоткой лиц при профилактических осмотрах, во время подворных обходов в сельских местностях и т.д.  При выявлении чесотки в организованном коллективе извещается СЭС для проведения противоэпидемических мероприятий. Дети до полного излечения не посещают детские учреждения. Обследование контактных лиц осуществляется в течение первых 3 сут. Больные, выявленные в одном очаге, проходят лечение одновременно во избежание повторного заражения излечившегося. Госпитализируют больных с осложненной чесоткой, из многодетных семей, закрытых детских учреждений. Лечение остальных больных проводится в домашних условиях или в скабиозории, где одновременно осуществляются лечение и дезинфекция одежды. Медицинский контроль излеченности проводится в течение 1,5 мес (первый осмотр через 3 дня после окончания лечения, затем через каждые 10 дней).Профилактическое лечение необходимо проводить лицам, находящимся в тесном бытовом и половом контактах, в многодетных семьях, а также в организованных коллективах путем однократной обработки кожи контактных лиц одним из противочесоточных препаратов. Текущая дезинфекция проводится самим больным или членами его семьи: обеззараживание постельных принадлежностей, полотенец, нательного белья кипячением в 1—2 % растворе соды или стиральном порошке в течение 10—15 мин с момента закипания. Верхнюю одежду проглаживают с обеих сторон горячим утюгом. Часть вещей (плащи, пальто, шубы и др.) может быть обеззаражена вывешиванием их на открытый воздух в течение 5 дней. В помещении проводится ежедневная влажная уборка 1—2% мыльно-содовым раствором. Для дезинфекции текстильных изделий, которые нельзя подвергать стирке, можно использовать аэрозоль «А-ПАР», который не пачкает одежду. Заключительная дезинфекция проводится работником дезотделения СЭС после госпитализации больного, после окончания амбулаторного лечения, а в детских коллективах дважды: после выявления больного в группе и по окончании лечения в изоляторе. ПЕДИКУЛЕЗ Педикулез (вшивость) - паразитирование на человеке вшей. Распространение вшивости наблюдается чаще при не благоприятных санитарно-гигиенических условиях, низком материальном уровне, несоблюдении правил личной гигиены. Эпидемии вшивости отмечаются в период войн и других бедствий, подъемы заболеваемости – в осеннее - зимний период, что совпадает с биологической активностью возбудителя. Вши - облигатные кровососущие эктопаразиты человека, которые не могут покинуть хозяина более чем на 10 дней (взрослые особи) и на 3 недели (гниды). Строение организма, как и других паразитирующих насекомых, приспособлено к их образу жизни. Тело имеет длину от 1 до 5 мм, покрыто хитиновой кутикулой, сплющено в дорсо - вентральном направлении. В области головы определяются 2 выроста - глаза и колюще-сосущий ротовой аппарат. В грудном отделе находятся три пары лап с развитыми коготками, которые с голенью образуют клешню, удерживающую цепко насекомое на волосе. Самки крупнее самцов. Вошь питается около 5 раз в день, прокусывая эпидермис, выделяя слюну, отсасывая и поглощая кровь в среднем 1мл/сут. Укусы вшей вызывают сильный зуд, так как слюна и, возможно, фекалии вшей сенсибилизируют организм человека. Вши передаются от человека к человеку, как при непосредственном контакте, так и через вещи (расчески, одежда и др.) Погибают вши при температуре – 13ºC, а их яйца (гниды) – при температуре – 26ºС. Различают три основные разновидности человеческих вшей: головную, платяную и лобковую (рис.2). ^ вызывается головными вшами, самцы которых достигают размеров 2-3 мм, самки 2,5-4 мм. Жизненный цикл вшей от стадии отложенного яйца (гниды) до половозрелой особи длится около 15 дней. Взрослая вошь живет 30 - 40 дней. В течение жизни самка откладывает до 300 яиц (5-14 гнид в день), чаще в затылочной и заушных частях волосистой части головы. Вне хозяина вши могут жить в среднем неделю. Головные вши питаются кровью, которую насасывают один раз в 2-3 дня. Они могут переносить полное голодание до 10 дней. При насасывании крови оставляют в толще кожи свою слюну. В результате раздражающего действия слюны на месте укуса появляются зудящие, плотные папулы. Передача головной вши может произойти при прямом контакте с больным человеком, пользовании общим головными уборами, платками, расческами. Головные вши являются переносчиками инфекционных заболеваний из групп риккетсиозов (сыпной, возвратный тиф и др.). Сильный зуд способствует развитию пиодермии. В результате расчесов на коже головы появляются геморрагические корки, ссадины, через которые могут проникнуть в кожу гноеродная инфекция и развиться пиодермия с лимфаденитом заушных, затылочных лимфатических узлов. В запушенных случаях, у неопрятных лиц при неблагоприятных условиях жизни может образоваться колтун (спутанные и склеенные гноем волосы), в котором легко обнаруживается обилие головных вшей и гнид. Лечение: кожу волосистой части головы и волосы обрабатывают одним из дезинфицирующих средств: 10% водная мыльно - керосиновая эмульсия (50 г хозяйственного мыла, 50 мл керосина перемешать и долить воды до 1 л), которую наносят на 30 мин, затем волосы моют с мылом; 0,5% раствор перметрина («Ниттифор» или «Лонцид») – 50 мл на одну обработку (наносят на 5 мин с последующим мытьем головы и ополаскиванием уксусом). После мытья волосы расчесывают частым гребнем для удаления погибших насекомых; 20% водно – мыльная эмульсия бензилбензоата или мазь (бензилбензоат 20,0, масло вазелина ad 100,0), которую наносят на 20 мин с последующим мытьем головы; «Сифакс» наносят на слегка смоченные волосы на 10 мин, затем голову дополнительно смачивают и втирают препарат в корни волос, после чего голову моют, а волосы расчесывают. а.  Рис. 2. Вошь головная (а); вошь платяная (б); площица (в). б. в.   РПри необходимости процедуру повторяют через 24 часа; «анти-бит» шампунь наносят на смоченные волосы и втирают в корни в течение 3 мин, затем волосы промывают и повторяют процедуру. «НИКС» крем нанести на вымытые волосы, в течение 10 минут не смывать, затем волосы тщательно промыть водой и высушить. Действие крема «НИКС» может сохраняться до 6 недель. Удобны современные шампуни от педикулеза (педиоин, нок, пара-плюс и др.) ^ вызывает платяная вошь (самые большие по размеру, 2-5мм) живут и откладывают яйца главным образом в складках белья, откуда затем переходят на кожу человека, чаще в области поясницы, шеи, там, где плотно прилегает одежда. Лицо, волосистая часть головы, стопы и кисти не поражаются. При сильной завшивленности платяные вши могут расползаться по верхней одежде, постельным принадлежностям, предметам обстановки. На местах укусов платяных вшей образуются узелки с коркой, при расчесывании которых может присоединиться вторичная инфекция. У зараженных людей отмечается нестерпимый зуд. Длительное паразитирование вшей может привести к своеобразному утолщению кожи на определенных участках, сопровождающемуся отчетливой буроватой пигментацией (меланодермия) и мелким отрубевидным шелушением, на фоне которых отчетливо заметны беловатые рубчики от старых расчесов (болезнь бродяг). Платяные вши могут передавать ряд инфекционных заболеваний (сыпной тиф и др.), обуславливая эпидемии, особенно во время войн. Лечение: частое мытье с мылом и смена одежды с ее дезинсекцией. При зуде протирают кожу 2-3 раза в день 4% карболовым или 1% ментоловым спиртом в течение 7-10 дней. Необходимо провести дезинсекцию нательного и постельного белья кипячением и с последующим проглаживанием горячим утюгом. Верхнюю одежду обрабатывают в дезинсекционных камерах. ^ вызывают лобковые вши (Phthirus pubis), или площицы – самые маленькие по размерам (1мм), которые имеют короткое и очень широкое уплощенное тело с широко раскинутыми клешнеобразными лапками, что придает им сходство с крабом. Заражение обычно происходит при половом контакте, но возможно и через белье и постельные принадлежности, в местах общего пользования, в бассейнах, банях. Около трети больных лобковым педикулезом, болеют гонореей, трихомониазом, хламидиозом, сифилисом. Лобковые вши обитают преимущественно на лобке, половых органах, вокруг заднего прохода. Иногда они могут распространяться на другие участки кожного покрова, покрытые волосами: грудь, живот, бедра, подмышечные складки, брови, ресницы, бороду, усы. Выраженный зуд в области лобка (который может распространяться на аногенитальную область, брюшную стенку и подмышечные впадины) является классическим симптом заболевания. Для лобковых вшей характерен безотрывный паразитизм: укрепившись хоботком в устье волосяного фолликула и уцепившись за волос в области лобка, реже заднего прохода, вши мало передвигаются и откладывают яйца у основания волоса. На местах укусов площиц, в области нижней части живота, в около лобковой зоне остаются синевато-серые пятна диаметром 1-2см (maculae ceruleae), которые быстро исчезают. Они возникают из гемоглобина крови под воздействием особого фермента, вырабатываемого слюнными железами площиц. При повторных укусах развивается воспалительная гиперчувствительная реакция в виде небольшой красного цвета папулы в каждом новом месте укуса. Зуд приводит к расчесыванию, развитию экзематозного процесса и вторичному инфицированию. В тяжелых случаях поражаются брови и веки, что приводит к развитию блефарита. Как исключение может наблюдаться образование пузырей на месте укусов. Лечение: при лобковых вшах применяют 5-10% серную или дегтярную мази, 5% борную мазь, мазь с бензилбензоатом, «Лонцид», «Ниттифор», 0,15% водная эмульсия карбофоса, 20% водная эмульсия бензилбензоата, валитен (эти средства наносят на пораженные участки и смывают через 15-20 мин теплой водой с мылом); «Спрей – пакс», применяют однократно, распыляется небольшими порциями до полного покрытия всей волосистой части лобковой области, оставляя на 30 мин, после чего обработанные участки тщательно промывают с мылом и ополаскивают. Волосы на лобке следует сбрить, кожу вымыть с мылом. При вшивости, осложненной пиодермией или экзематозной реакцией, назначают соответствующую антибактериальную и противовоспалительную, а в дальнейшем – антипаразитарную терапию. Необходимо учитывать, что дезинфицирующие средства не применяют для лечения детей до 5 лет, беременных и кормящих матерей. При сопутствующей пиококковой инфекции применяют противомикробные мази и пасты. При экзематизации рекомендуется десенсибилизирующая терапия, по показаниям – антигистаминные и седативные препараты. В случаях поражения ресниц и бровей применяют 0,25% - глазную мазь с физостигмином 2 раза в сутки в течение 10 дней. В последние годы для уничтожения всех видов вшей широко применяют линдан в виде шампуня (наносят на волосистую часть головы на 5мин и затем тщательно моют голову) и жидкости (при лобковой и платяной вшивости им обрабатывают кожу пораженных зон и через 10 мин смывают). Обработку повторяют через 7-10 дней (не действует на гниды). При большом распространении процесса и сохранении его после неоднократной местной обработки можно назначить внутрь котримоксазол (содержит 80мг триметоприма и 400мг сульфаметоксазола) дважды в день в течении 3 дней. Прием повторяют через 7-10 дней. Аналогичный эффект может быть получен от приема бутадиона. Профилактика: - соблюдение правил личной гигиены; - ранняя диагностика и лечение больных, бытовых и половых контактов; - дезинфекция одежды и личного белья больного; Необходимо обследование больных лобковым педикулезом на сифилис, гонорею, хламидиоз и другие ИППП. Следует помнить, что обнаружение вшей – свидетельство неблагополучия санитарно – гигиенического состояния в семье или коллективе. ^ Кожный лейшманиоз (син.: язва ашхабадская, язва пендинская, язва тропическая, болезнь Боровского) - эндемичная трансмиссивная болезнь, свойственная странам с жарким климатом, проявляющаяся преимущественно поражениями кожи. Болезнь вызывается простейшими Leishmania tropika, относящимися к семейству трипаносомид. Переносчики болезни - различные виды москитов (Phlebotomus). Впервые возбудитель заболевания был обнаружен Лейшманом (1872), а описан П.Ф. Боровским (1898). Эпидемиология Географическое распространение кожного лейшманиоза связано с местами обитания переносчика этого заболевания - москитами, для жизнедеятельности которых нужен теплый и жаркий климат, чтобы суточная температура воздуха не менее 50 дней (время развития одной популяции) не снижалась ниже 20 градусов Цельсия. Поэтому лейшманиоз преимущественно распространен в тропических и субтропических странах (Северная и Центральная Африка, Средняя Азия, Южная Америка, Средиземноморье, Закавказье). ^ Лейшмании - одноклеточные паразитические жгутиковые простейшие. В своем развитии (рис.3) они проходят две стадии: безжгутиковую (амастиготы), паразитирующую внутриклеточно в макрофагах кожи, слизистых оболочек, и жгутиковую (промастиготы), паразитирующую в просвете кишечника беспозвоночного переносчика (москитов). В кишечнике москита амостиготы трансформируются в промастиготы, которые продвигаются вперед и через 4-5 дней скапливаются в преджелудке, прикрепляясь к его стенке. Через 5-10 дней после заражения москит уже способен передать возбудителя новому хозяину при очередном кормлении со слюной. Выделяют две разновидности лейшманий: 1. Leishmania tropika maior, вызывающая остронекратизирующий (сельский зоонозный) тип заболевания, 2.Leishmania tropika minor - возбудитель поздноизъязвляющегося (городского антропонозного) лейшманиоза. Возбудитель первого типа обитает и паразитирует на грызунах песчаных полей (суслики, песчанки, ежи, крысы), а также на собаках. Возбудитель антропонозного типа – только на человеке. Для сельского типа характерна сезонность, связанная с наличием москитов в теплое время года. Заболеваемость начинает отмечаться весной, возрастает летом и снижается к зиме. Городской тип характеризуется отсутствием сезонности и длительным течением. ^ 1. Первичная лейшманиома: а) стадия бугорка,  Рис. 3 Лейшмании. А— амастиготы; Б — промастиготы б) стадия изъязвления в) стадия рубцевания 2. Последовательная лейшманиома: а) ранняя, б) средняя, в) поздняя. 3. Диффузно-инфильтрирующаяся лейшманиома.
Зоонозный кожный лейшманиоз. Длительность инкубационного периода продолжается от нескольких дней до 2 месяцев (в большинстве случаев 5-15 дней ). Первичная лейшманиома. Стадия бугорка – это начальное клиническое проявление лейшманиоза возникает на коже после инкубационного периода на месте укуса зараженного москита. Появляется ограниченный , островоспалительный, болезненный инфильтрат красного цвета, величиной 2-4 мм. Вначале он плоский, затем принимает конусообразную форму, похожую на начальную стадию фурункула. Инфильтрат быстро растет, достигая величины 8-10 и даже 15-20 мм в диаметре. Центральная часть бугорка через 1-3 месяца подвергается некрозу( стадия изъязвления) с образованием язвы с некротическим дном и гнойным отделяемым. Края язвы как бы изъедены. В дальнейшем дно язвы начинает постепенно очищаться от некротических масс; появляются красные сосочковые разрастания, напоминающие икру. Такие папилломатозные разрастания могут значительно выступать над поверхностью кожи. Между сосочками образуются глубокие бороздки, из которых при надавливании может выделяться серозно-гнойная жидкость. Вскоре разрастания лишаются влажности, высыхают и грубеют, ножки их истончаются, и они начинают безболезненно отторгаться, оставляя шероховатую поверхность (симптом Добротворской). Длительность язвенной стадии без лечения продолжается от 2 до 4 мес. Язвенная стадия часто протекает с различными осложнениями. К специфическим осложнениям относят бугорки обсеменения и лимфангиты. Бугорки возникают в результате миграции лейшманий по межклеточным канальцам из основного очага. Лимфангиты и лимфадениты появляются в первой половине язвенной стадии в результате миграции возбудителя по лимфатическим сосудам, вплоть до лимфатических узлов. От верхнего края распавшейся лейшманиомы в подкожной клетчатке или более поверхностно появляются плотные малоболезненные узлы величиной от мелкой горошины до лесного ореха (четкообразный лимфангит). Кожа над ними слегка натянута, не спаяна с узлами. Затем они начинают увеличиваться, спаиваться с кожей, которая над ними приобретает сине-красный цвет. Консистенция узлов становиться тестоватой, появляется болезненность. Иногда от язвы отходят тяжи, достигающие 1 см в поперечнике и 5-10 см в длину. Располагаясь в подкожной клетчатке, они плотны на ощупь и вначале не спаяны с кожей. Затем в них усиливаются воспалительные явления с возможным образованием язвочек с серозно-гнойным отделяемым. Чаще всего лимфангиты наблюдаются на 2-3 месяце язвенной стадии, на верхних и нижних конечностях у лиц физического труда. Разрешение лимфангитов идет медленнее, чем заживление основной лейшманиомы. К неспецифическим осложнениям относят присоединение пиококковой инфекции. Процесс заканчивается стадией рубцевания первичной лейшманиомы, когда появляются островки эпителизации, которые, быстро увеличиваясь, покрывают все дно язвы. Все течение первичной лейшманиомы зоонозного типа от времени появления бугорка до полного рубцевания укладывается в сроки от 3 до 6 мес., но чаще-3-4 месяца. ^ Инкубационный период - 3-8 месяцев. Первичная лейшманиома. Стадия бугорка развивается медленно и протекает длительно. На открытых участках кожи появляются гладкие бугорки буровато-красной окраски. По мере роста в центре его возникает небольшое кратерообразное углубление-ямка с роговыми чешуйками на дне. Когда на поверхности бугорка возникает шелушение, углубление исчезает. Длительность этой стадии от 2 мес. до 1 года и более. Изъязвление бугорка происходит на 4-8 месяце. Образовавшаяся язва имеет неровные края и скудное серозно - гнойное отделяемое. Воспалительные явления нарастают, возникает некротизация, размеры язвы увеличиваются. Длительность стадии изъязвления 3-6мес.Осложнения те же, что и при зоонозном лейшманиозе. В стадии рубцевания дно язвы очищается от некротических масс, появляются островки эпителизации. Рубцевание завершается в течении 1-2 мес. ^ Человек, заболевший кожным лейшманиозом, до полного формирования иммунитета подвержен суперинфекции, в результате которой могут возникать новые - последовательные лейшманиомы. Чаще этому процессу подвержены больные антропонозным типом лейшманиоза, ввиду медленного формирования иммунитета. Наличие последовательных лейшманиом различной давности создает у больного значительный полиморфизм кожных проявлений. У таких больных одновременно наблюдаются лейшманиомы на разном этапе развития: от стадии бугорка до стадии рубцевания. Чем позже появляется последовательная лейшманиома, тем меньше в ней лейшманий. Ранние последовательные лейшманиомы возникают после первичной лейшманиомы через 10-15 дней при зоонозном типе, через 2-3 месяца - при антропонозном типе. Средние - через 20-30 дней при зоонозном типе, через 3-6 месяцев - при антропонозном. Поздние - через 30-50 дней при зоонозном типе, при антропонозном - через7-8 и более месяцев. Как правило, последовательные лейшманиомы заканчиваются одновременно с первичной лейшманиомой. ^ Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома наблюдается чаще у пожилых людей на лице, кистях, стопах и характеризуется большой величиной поражения. На 3-4 мес. развития бугорка кожа вокруг него приобретает застойно-красный цвет, становится отечной, напряженной, с гладкой или зернистой поверхностью. Инфильтрат увеличивается по периферии. Затем на поверхности инфильтрата появляются плотно сидящие чешуйки, инфильтрат начинает постепенно оседать, рассасываться. После разрешения остается постепенно исчезающая незначительная атрофия кожи. Весь процесс занимает от 6 мес. до 1 года. ^ Это особая разновидность антропонозного типа лейшманиоза, развивающегося у человека с измененной реактивностью организма в результате активации сохранившихся лейшманий или в результате естественной суперинфекции. Основной морфологический элемент-бугорок желтовато-бурого цвета, по внешнему виду напоминающий люпому при туберкулезной волчанке. Чаще возникает на коже лица у детей и лиц молодого возраста, в процессе заживления, или вскоре после заживления первичной лейшманиомы. У некоторых больных процесс развивается после искусственного удаления первичной лейшманиомы путем замораживания углекислотой. Заболевание протекает хронически, тянется годами, то затухая, то обостряясь вновь. Бугорки или рассасываются с образованием атрофического рубца, или изъязвляются. Через 3-5 мес. на месте изъязвившихся бугорков формируется рубец, на котором вновь могут появиться лейшманиозные бугорки. Путем распада и появления новых бугорков зона поражения кожи разрастается. Патогистология В остром периоде в дерме обнаруживают инфильтрат, состоящий преимущественно из крупных макрофагов, заполненных большим количеством возбудителя. Среди макрофагов находятся лимфоидные элементы и немного плазмоцитов. При изъязвлении в инфильтрате встречаются нейтрофильные гранулоциты. Лейшмании могут быть не только в макрофагах, но и вне их. Через несколько месяцев появляются очаги туберкулоидного строения. Число макрофагов и лейшманий уменьшается. При хроническом процессе обнаруживается инфильтрат туберкулоидного строения, часто его трудно отличить от туберкулезного. Однако отсутствие казеозного некроза и наличие плазматических клеток, а также лейшманий помогают диагностике. При туберкулоидной форме лейшманиоза выявляют признаки как острого, так и хронического процесса. Лейшмании видны редко. Иммунитет У человека отсутствует естественная невосприимчивость к кожному лейшманиозу. Стойкий иммунитет вырабатывается только в результате естественного или искусственного (после прививки) заболевания. Чтобы приобрести невосприимчивость человек должен переболеть кожным лейшманиозом. Иммунизация убитыми лептомонадами стойкого иммунитета не вызывает. Приобретенная невосприимчивость по наследству не передается. Между типами кожного лейшманиоза имеется перекрестный иммунитет. Полная невосприимчивость к суперинфекции при зоонозном типе наступает на втором месяце болезни, при антропонозном - на седьмом. ^ Микроскопия. Материал берут из нераспавшегося бугорка или инфильтрата вокруг язвы. Для этого, сдавив участок инфильтрата, делают поверхностный надрез эпидермиса и соскоб ткани с окрашиванием мазка по методу Романовского - Гимзы. Лейшмании находят в макрофагах и внеклеточно, при отрицательном результате проводят гистологическое исследование или производят заражение белых мышей. В целях диагностики применяют также кожные и серологические реакции. Реакция Монтенегро: взвесь убитых промастигот в количестве 1-3 млн. тел в 1 мл вводят внутрикожно в наружную поверхность плеча тонкой иглой в дозе 0,1-0,2 мл. На месте введения образуется небольшой волдырь в виде лимонной корочки, который бесследно исчезает в течении первого часа. При отрицательной реакции на месте инъекции активных кожных проявлений нет. При положительной реакции через 6-10 часов появляется гиперемия, которая увеличивается и достигает максимума к концу вторых суток. При антропонозном типе реакция становится положительной после 2-3 мес. болезни, а при зоонозном - с 10-15 дня. Реакция иммобилизации лептомонад (РИЛ). Компонентами реакции являются испытуемая инактивированная сыворотка, антиген - живая лептомонадная культура и комплемент морской свинки. Лептомонады в сыворотке больных и ранее болевших кожным лейшманиозом людей в присутствии комплемента теряют свою подвижность в течении одних суток, тогда как в сыворотке неболевших они сохраняют свою подвижность до 2-3 сут. Реакция микропреципитации в геле. Сущность реакции заключается во взаимодействии антигенов со специфическими антителами и образовании нерастворимых комплексов. Реагентами в реакции служат лейшманийный антиген, неинактивированная, нативная сыворотка больного. ^ проводят с пиодермией, туберкулезом, сифилисом, раком кожи. Лечение и профилактика Системная терапия: - Антимонатные препараты - стибоглюконат натрия содержит 10% сурьмы, меглумина антимонат - 8,5% сурьмы. При кожном лейшманиозе вводят 10-20 мг/кг/сут. в/м или в/в медленно через тонкую иглу (опасность тромбоза) в течении20 дней. Глюкантим 60 мг/кг в/м №15. - Антибиотикотерапия - мономицин по 250 000ЕД в/м 3 раза в сутки, на курс 7-9 млн ЕД (метациклин, доксициклин). - Антималярийные препараты (в том числе для обкалывания невскрывшихся лейшманиом). - Противопротозойные препараты – пентамидин - препарат выбора при диффузном кожном. лейшманиозе. Назначают в дозе 4 мг/кг/сут. в/м 1 раз в неделю в течении не менее 4 мес. Эффективен при лечении кожного лейшманиоза малыми дозами (2мг/кг), вводимыми в/м через день (на курс-7 инъекций). Секнидазол по 500 мг 4 раза в сутки в течении 3 недель, затем 2 раза в сутки еще 3 недели. - Противогрибковые препараты - кетоконазол по 600 мг/сут. внутрь вечером в течении 4 недель. Местно: - Криодеструкция, лазеротерапия . - Инфракрасное облучение. Прогревание лейшманиомы при 55 º С в течении 5 мин. При необходимости процедуру повторяют через 3 недели. - Паромомицин - мазь 2 раза в день под окклюзионную повязку в течении 10-14 дней. - Инфильтрация очага антимонатными препаратами: 1-3 мл меглумина антимонат на процедуру , при необходимости с добавлением триамциналона; 1-2 процедуры с интервалом в 2-3 дня. Профилактика включает применение инсектицидов, москитной сетки, ношение закрытой одежды, предохранение от укусов комаров. При необходимости уничтожают резервуары инфекции (грызуны, собаки). Прививки за 3 месяца до выезда в очаги лейшманиоза. Литература: 1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под ред. Скрипкина Ю.К, Мордовцева В.Н., 1999. Том 1. 2. Кожные и венерические болезни под ред. Иванова О.Л. М., 2002. 3. П. Альтмайер. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. М.; 2003; с. 529-530.
кожи. М., «Медицина» 1986.
Вопросы тестового контроля
а. Яйца б. Личинки в. Нимфы г. Самец д. Самка 2. Какие стадии развития жизненного цикла чесоточного клеща соответствуют метаморфической стадии жизненного цикла? а. Яйцо б. Протонимфа в. Личинка г. Самка д. Телеонимфа ^ а. Самки б. Самцы в. Нимфы г. Личинки д. Яйца 4. Какие клинические проявления типичны для репродуктивной части жизненного цикла чесоточного клеща? а. Чесоточные ходы б. Фолликулярные папулы в. Лентикулярные папулы г. Невоспалительные везикулы д. Везикулы, располагающиеся цепочкой ^ а. Волдыри б. Фолликулярные папулы в. Пузыри г. Невоспалительные везикулы д. Пустулы ^ а. 7 дней б. 14 дней в. 20 дней г. 1 месяц д. 1,5 месяца ^ а. При рукопожатии б. При половом контакте в. Через одежду г. При тесном телесном контакте д. При массаже ^ а. Кисти б. Стопы в. Половые органы мужчин г. Локти д. Запястья 9. Клиническими вариантами чесотки являются: а. Чесотка без ходов б. Скабиозная лимфоплазия кожи в. Норвежская г. Псевдосаркоптоз д. Типичная ^ а. Самки б. Самцы в. Опустевшие яйцевые оболочки г. Линеечные шкурки клещей д. Личинки ^ а. Михаэлиса б. Бенье-Мещерского в. Горчакова г. Никольского д. Арди ^ а. Возникновение на фоне иммунодепрессии б. Отсутствие зуда в. Возникновение эпидцепочки вокруг больного г. Возникновение массивных корок д. Поражение любого участка кожного покрова ^ а. Локализация на открытых участках кожного покрова б. Поражение волосистой части головы в. Заражение чесоточными клещами животных г. Сильный зуд, усиливающийся ночью д. Наличие уртикарных папул ^ а. Излечению б. Увеличению численности клещей в. Возникновению пиодермии г. Развитию чесотки без расчесов д. Развитию норвежской чесотки ^ а. Посев на питательные среды б. Извлечение клеща иглой в. Иммунофлюоресцентный г. Метод соскобов д. Мазки – отпечатки ^ а. Распространенность процесса б. Преобладание экссудативных вариантов чесоточных ходов в. Вовлечение в процесс волосистой части головы г. Поражение ногтевых пластинок д. Частое осложнение заболевания пиодермией ^ а. Бензилбензоата суспензия, мазь б. Серная мазь в. Мазь Вилькинсона г. Полисульфидный элемент д. Спрегаль ^ а. Отсутствие чесоточных ходов б. Острое начало в. Самоизлечение г. Наличие постоянного сильного зуда д. Поражение открытых участков кожи ^ а. Наличие зуда в вечернее время б. Папулезно-везикулезная сыпь в. Наличие «чесоточных ходов» г. Расположение сыпи на «типичных» местах д. Наличие уртикарных высыпаний ^ а. Заполнение экстренного извещения б. Осмотр членов рабочего коллектива в. Осмотр совместно проживающих лиц г. Проведение дезинфекционных мероприятий в очаге д. Проведение профлечения лицам, бывшим в тесном контакте с больным ^ а. 5 -10 дней б.10 -15 дней в. 30- 40 дней г. 50- 60 дней
а. - 13º C б. -17º C в. - 28º C г. - 26º C
а. 5 дней б. 2 дней в. 15 дней г. 10 дней
а. 2-3мм б. 2-5мм в. 1-2мм г. 5-8мм
а. лицо б. волосистая часть головы в. кисти и стопы г. в складках белья д. область поясницы и шеи
а. лобковая вшивость б. головная вшивость в. кожа нижних отделов живота г. вокруг сосков д. все перечисленное ^ а. бытовом контакте б. половом контакте в. через одежду г. все перечисленное ^ : а. аспирин б. котримоксазол в. преднизолон г. анальгин ^ а. пиодермия б. колтун в. экзематизация г. наличие корочек д. наличие узлов ^ : а. интенсивный зуд б. синевато-серые пятна в. уртикарные элементы г.пузырек на месте укуса ^ а) простейших б) вирусов в) бактерий г) грибов 32. Переносчиком возбудителя лейшманиоза являются: а) клопы б) москиты в) мухи г) термиты д) блохи ^ а) кошки б) собаки в) крупный рогатый скот г) домашняя птица д) грызуны-песчанки ^ а) пятно б) папула в) пустула г) везикула д) бугорок 35. Различают следующие циклы кожного лейшманиоза: а) первичная лейшманиома б) последовательная лейшманиома в) папуло - некротическая лейшманиома г) диффузно-инфильтративная лейшманиома д) туберкулоидный лейшманиоз е) диссеминированный лейшманиоз ^ а) буровато-красный бугорок б) застойно-синюшная папула в) округлая язва со скудным серозно-гнойным отделяемым г) язва с обильным гнойным отделяемым и подрытыми краями д) инкубационный период 2-8 мес. ^ а) быстрый рост бугорка с мощным воспалительным инфильтратом б) медленный рост бугорка в) некроз с образованием кратерообразной язвы с гноем г) инкубационный период до 2 мес. д) инкубационный период 4-6 мес. ^ а) лимфаденит б) четкообразный лимфангит в) трофические язвы г) контрактуры д) поражение мимической мускулатуры ^ а) кортикостероиды б) антибиотики в) антигистаминные препараты г) антимонатные препараты д) противопротозойные препараты ^ Задача №1 В детском дошкольном учреждении у одного из мальчиков воспитатель обнаружила на теле мелкие парные высыпания на коже, следы расчесов. Из слов ребенка он был в гостях у родственников в деревне 2 недели назад, а высыпания и зуд, особенно в ночное время, появились в течение последних двух дней. Аналогичные высыпания появились также у старшего брата. У родственников он спал в одной постели с их сыном. Для осмотра ребенка был вызван дерматолог. Предположительный диагноз. Необходимые действия дерматолога. Задача №2 На прием к дерматологу обратился мужчина с жалобами на высыпания, сопровождаемые зудом, усиливающимся в ночное время. Пациент сообщил, что в поезде дальнего следования, в котором находился 3 недели назад, у него была случайная половая связь с одной из пассажирок. Женат, имеет двоих малолетних детей. При осмотре: парные узелково - пузырьковые высыпания, экскориации, чесоточные ходы. Диагноз? План действий дерматолога. Задача №3 К дерматологу по месту жительства обратился юноша с жалобами на высыпания кожи, сопровождаемые зудом. Был выставлен диагноз чесотка, подтвержденный при лабораторном исследовании. Назначена терапия 20% мазью бензилбензоата. Через 2 недели пациент явился на прием вновь и сообщил, что в первые дни после окончания лечения отмечал улучшение, но через несколько дней процесс обострился. Высыпания появились также у младшего брата, который часто одевает его вещи. Какие нарушения в действиях дерматолога? Задача №4 Ребенку 7 лет в КВД был выставлен диагноз «чесотка», подтвержденный лабораторно. Дерматолог оформил экстренное извещение, назначил 33% серную мазь, пригласил на осмотр всех членов семьи. Через два дня процесс обострился, появились эритематозные участки на коже, зуд усилился. Каковы ошибки в действиях врача? План дальнейших мероприятий. Задача №5 На следующий день после пребывания в гостях у родственников, в домашнем хозяйстве которых имеются овцы и козы, в уходе за которыми он принимал участие, у молодого человека появились высыпания. В уходе за животными он принимал непосредственное участие. В семье аналогичных проявлений ни у кого нет. При осмотре дерматологом: на коже больного имеются уртикарные и папуло - везикулезные элементы, чесоточные ходы не определяются. При лабораторном исследовании чесоточный клещ не обнаружен. Предположительный диагноз. Тактика врача. Задача № 6. К врачу на прием обратилась С., 8 лет, с жалобами на зуд в области головы. Больна в течение 7 дней. Заболевание возникло после поездки по железной дороге в Москву на каникулы. При осмотре: на коже волосистой части головы видны расчесы, корочки геморрагического и гнойного характера. В затылочной области и на волосах видны гниды. Ваш диагноз? Составьте план лечения. Задача №7 Больной Н., 40 лет, на приеме у дерматолога предъявляет жалобы сильный зуд кожи в области шеи, лопаток, поясницы. Болен в течение двух недель. Заболел во время работы на стройке, жил вместе с рабочими бригады в небольшом вагончике. При осмотре: на коже шеи, в области лопаток, поясницы, внутренней поверхности бедер видны экскориации, гнойные корочки. При осмотре одежды в складках одежды и швов обнаружены крупные (до 5мм) вши и гниды. Ваш диагноз? Составьте план лечения. Задача № 8 Больной З.,19 лет, обратился на прием к дерматологу с жалобами на зуд в области лобка, мошонки. Болен в течение недели. Считает, что «заразился» после полового контакта с малознакомой женщиной, с которой познакомился на турбазе. При осмотре: на коже лобка, нижней части живота, мошонки, внутренней поверхности бедер видны расчесы, небольшие, синевато - серые, округлые пятна. В центре пятен можно заметить геморрагическую точку. Ваш диагноз? План лечения. Задача № 9 Больная К., 12лет, обратилась к дерматологу по месту жительства с жалобами на сильный зуд головы. Со слов девочки она отдыхала в лагере, где в течение последней недели отмечала появление указанных симптомов. Объективно: на волосистой части головы отмечается большое количество гнид и вшей, имеются геморрагические корки, ссадины, затылочные лимфатические узлы увеличены. Диагноз? Тактика врача. ^ Мужчина 42 лет обратился в кожновенерологический диспансер с жалобами на поражение кожи предплечья. Из анамнеза: месяц назад приехал из Средней Азии, где гостил у родственников. Узловатое уплотнение на руке заметил неделю назад. Сосед врач поставил диагноз «фурункул»и порекомендовал прикладывать ихтиоловую лепешку. Однако уплотнение быстро увеличивалось в размере, и вскоре в центре уплотнения появилась язва. С этими жалобами больной обратился к дерматологу. При осмотре: на коже передней поверхности предплечья имеется кратерообразная язва неправильной формы, размером 4 см в диаметре с обильным гнойным отделяемым. От верхнего края язвы отходит плотный тяж размером 5-7 мм в поперечнике с расположенными на нем малоболезненными узлами размером от горошины до лесного ореха. Вопрос: поставьте предварительный диагноз, назначьте необходимое обследование и лечение. Задача № 11 К врачу обратилась женщина 30 лет с жалобами на длительно незаживающую язву на коже правой голени. Из анамнеза: 9 мес. назад вернулась из Таджикистана, где находилась в течении 2 мес. с июля по август. Небольшое уплотнение заметила на коже правой голени в декабре. К врачу не обращалась, самолечением не занималась. Уплотнение медленно увеличивалось в размере, начало шелушиться. В конце весны появилось изъязвление. Больная самостоятельно пыталась лечиться: делала ванночки с раствором марганца, обрабатывала язву «олазолем», однако улучшения не отмечала. С этими жалобами обратилась к дерматологу. При осмотре: на передней поверхности правой голени имеется язвенный дефект размером 2 см в диаметре. Язва округлой формы, окружена приподнимающимся инфильтратом, на дне скудное серозно-гнойное отделяемое. Вопрос: поставьте предварительный диагноз, назначьте необходимое обследование. ^ Мужчина 70 лет состоит на учете у дерматолога по поводу антропонозного лейшманиоза. Обратился с жалобами на высыпания на коже лица. При осмотре: на коже лица, в области подбородка имеется первичная лейшманиома в стадии рубцевания, на поверхности рубца, а также на видимо неизмененной коже лица - множественные бугорковые высыпания желтовато - бурого цвета, размером от просяного зерна до чечевицы. Поверхность бугорков гладкая, блестящая, при пальпации ощущается упругость, при поскабливании некоторая болезненность. Вопрос: поставьте предварительный диагноз. Чем гистологически бугорки при туберкулоидном лейшманиозе отличаются от туберкулезной люпомы? Ответы на вопросы тестового контроля
Ответы на ситуационные задачи Задача №1. Диагноз чесотка. Назначить лабораторное обследование. Произвести осмотр детей всей группы, а также членов семьи. Пролечить всех выявленных больных. Направить экстренное извещение в санэпидслужбу для проведения необходимых дезмероприятий в детском саду. Сообщить сведения об очаге инфекции районному дерматологу деревни, где мальчик был в гостях, для проведения аналогичных противоэпидемических мероприятий. ^ Диагноз чесотка. Произвести лабораторное исследование. Составить экстренное извещение для организации эпидмероприятий. Обследовать членов семьи, назначить лечение пациенту и членам семьи. ^ Дерматологу необходимо было подать экстренное извещение, обследовать членов семьи, провести противоэпидемиологические дезинфекционные и профилактические мероприятия в очаге инфекции. ^ Детям не назначается 33% серная мазь, которая вызвала в данном случае контактно-аллергический дерматит. Необходимо назначение антигистаминных, гипосенсибилизирующих и наружных препаратов по поводу развившегося осложнения. Противочесоточную терапию продолжить после исчезновения явлений дерматита 10% мазью (суспензией) бензилбензоата или спрегалем. ^ Предположительный диагноз - псевдосаркоптоз (псевдочесотка). Необходима однократная обработка кожи после мытья одним из противочесоточных препаратов; через сутки – вновь мытье с мылом, смена нательного и постельного белья. Задача № 6 Диагноз: головной педикулез. Лечение: Обработать голову одним из дезинсекционных средств («ниттифор», «лонцид»), промыть голову, головных вшей вычесывают частым гребнем. Задача №7 Диагноз: платяной педикулез. Лечение частое купание с мылом. Кожу протирать 1% ментоловым спиртом 2-3 раза в день в течение 7 дней. Необходимо произвести дезинсекцию нательного и постельного белья кипячением с последующим проглаживанием горячим утюгом. Задача № 8 Диагноз: лобковый педикулез. Лечение: «Спрей-Пакс» однократно. Задача № 9 Диагноз: головной педикулез, осложненный пиодермией. Произвести осмотр всех членов семьи. Назначить лечение выявленным больным. Девочке назначить антибактериальную и антипаразитарную терапию. ^ Диагноз: зоонозный кожный лейшманиоз, осложненный лимфангитом. Дополнительные методы обследования: микроскопическое исследование материала из зоны инфильтрации. Лечение: глюкантим 60 мг/кг в/м №15, мономицин по 250 тыс. ЕД в/м 3раза в сутки 10 дней, пентамидин по 2 мг/кг в/м через день № 7, местно мазь паромомицин под окклюзионную повязку, инфракрасное облучение 2 раза с интервалом 3 недели. Задача № 11 Предварительный диагноз: антропонозный лейшманиоз. Для подтверждения диагноза необходимо провести микроскопию материала из зоны инфильтрации. Задача № 12 Диагноз: туберкулоидный лейшманиоз. При туберкулоидном лейшманиозе нет казеозного некроза. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям