Учебно-методическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений и врачей Москва
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛ ЬМОНОЛОГИИ ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Учебно-методическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений и врачей Москва ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Разрешено к печати: проректор по учебной работе чл.-корр. РАО, проф. Н.В.Чебышев Пособие составили: докт.мед.наук, профессор Т.Ф. Смурова канд.мед.наук, доцент Э.А. Ягубянц Научный редактор: академик РАМН, профессор ^ -1 ©Издание ММА им.И.М.Сеченова, 1999 Первичным туберкулезом называют заболевание, которое развивается непосредственно после первичного инфицирования организма микобактериями туберкулеза (МВТ). Возраст, в котором происходит инфицирование, зависит от эпидемиологии туберкулеза. Чем больше в обществе больных активным туберкулезом, тем чаще инфицируются дети и подростки. Перемещение инфицирования в сторону лиц старшего возраста (18-25 лет) создает условие для учащения заболевания первичным туберкулезом взрослых. Первичный период туберкулезной инфекции продолжается от проникновения в организм МВТ до их инкапсуляции в заживших первичных очагах. Он начинается с инфицирования. Инфицирование — не болезнь. Его переносят 80 -90% населения. Знание патогенеза инфицирования важно, так как на нем основана профилактика туберкулеза различных органов и его раннее выявление. От его исхода зависит будущая степень устойчивости организма к туберкулезной инфекции. Патогенез инфицирования включает проникновение МВТ в организм, их путь от входных ворот инфекции в регионарные лимфатические узлы, в лимфу (бактериолим-фия), кровь (бактериемия), рассеивание в органах. Важнейшее звено в патогенезе инфицирования — это процесс взаимодействия клеток иммунной системы (макрофагов и лимфоцитов) с впервые проникшими в организм МВТ. В результате развивается повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ), приобретенный клеточный иммунитет. Его морфологическим проявлением является развитие туберкулезных гранулем в местах, где осели МВТ. Реакции ПЧЗТ выявляются через 2-3 недели после проникновения в организм МВТ. Но достаточно выраженный иммунитет формируется через 8 недель. Этот срок считается доочаговым, инкубационным периодом при туберкулезе. Места развития первичных очагов могут не соответствовать входным воротам инфекции. Появление первых очагов, изолирующих МВТ, у большинства людей не сопровождается симптомами болезни, но может быть установлено с помощью туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ). Вираж чувствительности к туберкулину — показатель развития ПЧЗТ, приобретенного иммунитета и абсолютный признак инфицирования. Заражение, инфицирование — не болезнь. Но у 12 - 15% инфицированных в течение года возможен переход инфицирования в заболевание первичным туберкулезом. Для его профилактики детям, подросткам и молодым взрослым до 30 лет с виражом чувствительности к туберкулину должна проводиться химиопрофилактика — прием противотуберкулезного препарата в течение трех месяцев. Условия, влияющие на исход первичного инфицирования: количество и вирулентность МВТ, повторность поступления в организм, возраст больного, состояние саногенетических систем макроорганизма. Саногенетические системы макроорганизма, обусловливающие уровень противотуберкулезного иммунитета: центральная нервная система, эндокринная, система соединительной ткани, ферментов, центральные и периферические органы иммунитета. Условия, способствующие переходу инфицирования в заболевание: нарастание аллергии и снижение клеточного иммунитета на фоне нарушения функционального состояния систем, обусловливающих устойчивость организма к туберкулезной инфекции. Первичный туберкулез чаще развивается в первые два года после инфицирования на фоне различного генеза несостоятельности систем иммунной защиты. Знание первичного туберкулеза важно для врачей всех специальностей, так как его проявления охватывают весь организм. Нет органа, который не вовлекался бы в специфический или неспецифический процесс, и нет симптома, который не наблюдался бы при первичном туберкулезе. Формы первичного туберкулеза в патогенетической последовательности: туберкулезная интоксикация, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс, хронически текущий первичный туберкулез, реинфекционный первичный туберкулез. Туберкулезная интоксикация — туберкулез без ясной локализации. Сохраняется в классификации из-за несовершенства методов диагностики источников МБТ-интоксикации. Клинически проявляется функциональными нарушениями различных органов и систем. Может развиваться в доаллергический, доочаговый период туберкулезной инфекции. Максимально проявляется в период образования первичных очагов и виража чувствительности к туберкулину. Необ- ходимые условия для постановки диагноза: исключение других заболеваний с синдромом функциональных нарушений; исключение туберкулеза легких, внутригрудных лимфатических узлов и других органов; повышение температуры в виде свечек, увеличение не менее пяти групп периферических лимфатических узлов, вираж чувствительности к туберкулину - главнейшее условие. Допустимая длительность диагноза туберкулезной интоксикации - не более 8 месяцев с момента виража чувствительности к туберкулину. При дальнейшем сохранении симптомов болезни тщательное обследование больного выявляет туберкулез какого-либо органа, чаще малую форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. ^ развивается при прогрессировании первичных туберкулезных очагов во внутригрудных лимфатических узлах. Клинически проявляется синдромом туберкулезной интоксикации разной степени выраженности, симптомами поражения органов средостения, с которыми граничат внут-ригрудные лимфатические узлы, укорочением перкуторного тона и усилением бронхофонии в зонах проекции на грудную стенку увеличенных внутригрудных лимфоузлов, рентгенологически — синдромом патологии корней легких. Дифференцировать надо со всеми заболеваниями, при которых наблюдается этот рентгенологический синдром. Первичный туберкулезный комплекс в легких - дальнейшее про-грессирование туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с распространением туберкулезного пгкщессгит легочную ткань лимфогенным, бронхогенным или гематогенным путями. Возможно его развитие и в соответствии с учением о первичном комплексе, созданном Гоном, Ранке и другими исследователями. При этом первичный очаг развивается в месте внедрения микобактерий в организм с последующим специфическим воспалением в отводящих лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. Клинико-морфологически первичный туберкулезный комплекс в легких проявляется туберкулезной пневмонией, связанной с увеличенным корнем легкого. Его чаще дифференцируют с пневмонией другой этиологии и раком легкого. Хронически текущий первичный туберкулез диагностируют в случаях, когда заболевание прогрессирует после 1^ месяцев лечения. Оно принимает волнообразное течение, вовлекая все новые группы лимфатических узлов и периодически вызывая новые лимфогематоген- ные очаги в различных органах. Для него характерно наличие наряду со свежими казеозными изменениями в лимфатических узлах более старых с явлениями инкапсуляции и петрификации казеоза. Очаги гематогенных отсевов в легких, мочеполовой системе, костях и других органах также разной давности и отличаются полиморфизмом. Наблюдается сочетание старых и более свежих очагов. ^ называют туберкулез, развивающийся после биологического выздоровления от ранее перенесенной туберкулезной инфекции и повторного нового инфици-рования. В таких случаях в легких выявляются петрификаты, не содержащие МВТ, а свежий творожистый лимфаденит говорит о новой инфекции. Повторное развитие первичного туберкулеза чаще наблюдается у пожилых людей. Кардинальный морфологический признак первичного туберкулеза — казеозный лимфаденит и специфическая и параспецифическая реакция лимфатической системы. Казеозные лимфатические узлы — наиболее частый источник осложнений. Осложнения первичного туберкулеза — туберкулез бронха, трахеи, компрессионный и обтурационный ателектаз, лимфонодулебронхи-альный свищ с бронхогенной диссеминацией в легкое, лимфогема-тогенная диссеминация в плевру, легкие и другие органы, развитие каверны в лимфоузлах и легком при первичном комплексе. Главная особенность первичного туберкулеза, свойственная всем его формам в отличие от вторичного туберкулеза: высокая чувствительность сосудистой системы к туберкулезной инфекции с развитием параспецифических реакций и наклонностью к лим-фогематогенной диссеминации. Типичные клинические проявления параспецифических реакций: фликтена, узловатая эритема, аллергический плеврит. Морфологический субстрат параспецифических реакций — токсико-аллергические тромбоваскулиты. Они создают большое разнообразие клинических проявлений первичного туберкулеза, обусловливают его маски. Первичный туберкулез, особенно у взрослых, может протекать под маской бронхиальной астмы, сердечно-сосудистых, эндокринных, желудочно-кишечных, нервно-дистрофических нарушений, коллагеновых болезней, полисерозитов, полиартритов, болезней крови, печени, почек. Нередко в процесс вовлекаются бронхи с формированием лимфо-бронхо-легочных поражений, которые иногда трактуются как хроническая пневмония. Особенностью лечения больных первичным туберкулезом является необходимость повышенного внимания к гигиенодиетическому режиму, десенсибилизирующей терапии, своевременному определению чувствительности МВТ к антибактериальным препаратам. У больных первичным туберкулезом чаще выявляется контакт с больными туберкулезом и первичная лекарственная устойчивость. Они нуждаются в более длительном лечении и диспансерном наблюдении из-за казеоза в лимфатических узлах. Антибактериальная терапия проводится в соответствии с общими принципами. Хирургическое лечение возможно после нормализации реактивности организма больного. Пути заживления очагов первичного туберкулеза: рассасывание рубцевание, инкапсуляция, петрификация и оссификация казеоза. Сроки завершения репаративных процессов: 2,5 - 3 года у ребенка, 5 лет у подростка, 7 лет у взрослого. При своевременном выявлении и рациональной комплексной терапии сроки клинического выздоровления уменьшаются. Первичный туберкулез в настоящее время, как правило, заканчива ется выздоровлением. Остаточные изменения в легком и в лимфатиче ской системе или не вьшвляются, или обнаруживаются в виде ограниченного пневмосклероза, микрокалъцинатов. Однако при позднем выявлении заболевания, особенно у детей до трех лет и у взрослых, возможно осложненное течение с неблагоприятным исходом. Петрификаты - не только заключительная стадия первичного туберкулеза, но и биологически активные образования. Они связаны с макроорганизмом системой лимфо- и кровообращения, в них сохраняются МВТ. Они поддерживают в организме туберкулезную аллергию и инфекционный противотуберкулезный иммунитет, но могут стать источником эндогенной реинфекции и развития вторичного туберкулеза. Профилактика первичного туберкулеза в виде вакцинации, ревакцинации, раннее выявление заболевания и излечение больного с минимальными остаточными изменениями составляют основу профилактики вторичного туберкулеза и прежде всего диссеминированного. Полиморфизм изменений в органах и системах при первичном туберкулезе создает диагностические затруднения у терапевтов, педиатров, офтальмологов, дерматологов, хирургов и других специалистов. Важность умения своевременно диагностировать первичный туберкулез и назначить больному правильное лечение иллюстрирует следующая история болезни: Н., 25 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на недомогание, сухой кашель, боли в левом боку, суставах и повышение температуры тела до 37,6°С. По поводу острого респираторного заболевания в течение 3 недель проводилось лечение в амбулаторных условиях. Однако лихорадка нарастала. Больная была госпитализирована. При обследовании состояние средней тяжести, температура фебрильная, на передних поверхностях ног и рук болезненные красноватые узелки — элементы узловатого васкулита. Крупные суставы отечны, болезненны при пальпации, движения в них ограничены. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. При аускультации дыхание слева ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс 130 уд/мин. В крови: увеличено количество палочкоядерных нейтрофилов до 14%, тромбоцитопения, СОЭ - 48 мм/час, увеличено содержание а2 и у-глобулинов, С-реактивный белок(+++), в моче белокО,015%, единичные выщелоченные эритроциты, лейкоциты до 8 в поле зрения. При рентгеноскопии органов грудной клетки отмечено более высокое стояние левого купола диафрагмы и небольшое увеличение корня левого легкого. Лихорадка, острый полиартрит, узловатая эритема, тромбоцитопения и другие лабораторные данные позволили предположить у больной системную красную волчанку. Поэтому больной начато лечение преднизолоном в дозе 40 мг в сутки. Самочувствие больной улучшилось. Исчезли изменения на коже. Температура снизилась до субфебрильной. Однако через 1Л5 месяца возник новый подъем температуры. При повторном рентгенологическом исследовании выявлено затемнение в верхней доле левого легкого, связанное с корнем. Оно было принято за неспецифическую пневмонию. Лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия состояния больной не улучшило. Появилась одышка, рентгенологически еще через 2 месяца - жидкость в левой плевральной полости. При пункции плевральной полости получен экссудат, микрофлоры в нем не обнаружено. Еще через 2 месяца появились боли внизу живота. Гинекологом диагностирован левосторонний аднексит. Увеличились паховые лимфатические узлы. При нарастании интоксикации больная скончалась с клиническим диагнозом: сепсис неясной этиологии. При патологоанатомическом исследовании обнаружен первичный туберкулезный комплекс в верхней доле левого легкого в виде казеоз- ной пневмонии и казеозного некроза трахеобронхиальных лимфатических лимфоузлов. Казеозный плеврит слева. Казеозный некроз паховых лимфатических узлов. Множественные экссудативно-некроти-ческие бугорки в печени, селезенке, левом яичнике, почке. Каковы причины ошибки в диагнозе? 1. Не учтены особенности течения первичного туберкулеза, в клинической картине которого у данной больной параспецифические, токсико-аллергические реакции в виде полиартрита и васкулита преобладали над симптомами поражения органов грудной клетки. 2. Не были приняты во внимание жалобы на сухой кашель, боли в левом боку и симптомы щажения левой половины грудной клетки, а также высокое стояние левого купола диафрагмы, которое нередко наблюдается при сухом плеврите. 3. При жалобе больной на кашель и выявлении при рентгенологическом исследовании небольшого увеличения корня легкого не сделана бронхоскопия (а при необходимости — и трансбронхиальная пункция) для уточнения патологии в бронхах и внутригрудных лимфатических узлах. 4. Не исследовано содержимое бронхов на микобактерии туберкулеза, хотя больная жаловалась на кашель более 3 недель. 5. Выявленное через 1,5 месяцев от начала лечения преднизолоном затемнение в левом легком расценено как неспецифическая пневмония. Не сделана попытка дифференцировать ее с туберкулезной пневмонией. Не выяснен характер чувствительности к туберкулину за последние 3 — 5 лет. Не сделана пункция увеличенных паховых лимфатических узлов с целью патоморфологического и бактериологического исследования пунктата. В пунктате можно было обнаружить элементы туберкулезной гранулемы: казеозный некроз тканей — характерный морфологический признак первичного туберкулеза, а также эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова-Ланг-ханса, лимфоциты, микобактерии туберкулеза. Ошибка в диагнозе обусловила неправильное лечение. Назначен ный преднизолон без противотуберкулезных препаратов вызвал уг нетение иммунологической реактивности и способствовал лимфоге- матогенному распространению туберкулезного процесса с пораже нием многих органов. ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ: уметь диагностировать первичный период туберкулезной инфекции, дать рекомендации по профилактике первичного туберкулеза, формулировать и обосновывать диагноз клинических форм первичного туберкулеза, рекомендовать и обосновывать лечение больного первичным туберкулезом. Для достижения этой цели Вы должны уметь: - дать определение понятий: первичное инфицирование, первичный туберкулез, туберкулезная интоксикация, туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс; -диагностировать первичное инфицирование на основании знаний аллергии и иммунитета при туберкулезе и сведений о контакте с больными туберкулезом, о реакциях на туберкулиновые пробы, о вакцинации и ревакцинации БЦЖ; - использовать полученные при обследовании конкретного больного данные для диагностики туберкулезной интоксикации, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, первичного туберкулезного комплекса, хронически текущего первичного туберкулеза; -- составить план лечения больного первичным туберкулезом; - определить исходы и прогноз клинических форм первичного iуберкулеза и оценить роль остаточных изменений в патогенезе вто-ричного туберкулеза. ^ Знать: * нормальную и топографическую анатомию лимфатической системы человека; * аллергию и иммунитет при туберкулезе; * морфологию воспаления при туберкулезе и патологическую анатомию первичного туберкулеза; * схему рентгенологического обследования и описание картины нормальной грудной клетки в прямой и боковой проекциях и патологических изменений при туберкулезе; * противотуберкулезные средства; * условия, предрасполагающие к переходу инфицирования в заболевание первичным туберкулезом; * патогенез первичного туберкулеза; * клинические, лабораторные и рентгенологические признаки .различных форм первичного туберкулеза; 10 * принципы лечения больных туберкулезом и особенности лечения больных первичным туберкулезом; * профилактику первичного инфицирования и первичного туберкулеза. Для проверки и коррекции знаний и умений по базисным дисциплинам решите задачи 1 - 9. При затруднениях воспользуйтесь Вашими записями лекций или учебниками по патологической анатомии, микробиологии, патологической физиологии, пропедевтике внутренних болезней, рентгенологии. ЗАДАЧА 1 У женщины 26 лет появились жалобы на постепенно нарастающее затруднение при глотании пищи и сухой кашель. При контрастной рентгеноскопии пищевода установлено его смещение влево на уровне средней трети. Вспомните классификацию внутригрудных лимфатических узлов по Сукенникову. Увеличение какой группы внутригрудных лимфатических узлов можно ожидать при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у больной? ЗАДАЧА 2 Н., 18 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом: первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации и распада. Какой патологический материал и какие методы выявления ми-кобактерий туберкулеза следует использовать при обследовании больного? ЗАДАЧА 3 У подростка в легком выявлен первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации. Дайте морфологическую характеристику компонентов комплекса. ЗАДАЧА 4 У К., 28 лет, страдающего в течение 3 лет туберкулезом внутри-грудных лимфатических лимфоузлов и безуспешно лечившегося противотуберкулезными препаратами, удалены пораженные трахео-бронхиальные лимфатические узлы. Опишите морфологические изменения в них. 11 ЗАДАЧА 5 У М., 23 лет, в период первичного инфицирования с гиперергиче-ской реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ (инфильтрат 23 мм в диаметре) развился интоксикационный синдром с узловатой эритемой. Опишите морфологический субстрат узловатой эритемы? ЗАДАЧА 6 Перечислите благоприятные исходы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и первичного туберкулезного комплекса. ЗАДАЧА 7 Из известных Вам рентгенологических синдромов: а) тотальное и субтотальное затемнение легочного поля; б) ограниченное затемнение легочного поля с патологией корня легкого; в) патология легочного рисунка; г) патология корня легкого и внутригрудных лимфатических узлов; д) очаги; е) диссеминация; ж) круглая тень; з) кольцевидная тень; и) обширное или ограниченное просветление; к) ограниченное затемнение легочного поля; л) нарушение проходимости бронха — выделите характеризующие первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. ЗАДАЧА 8 По данным обзорной рентгенограммы органов грудной клетки опишите нормальный корень легкого и признаки, характерные для патологии лимфатических узлов корней легких при туберкулезе. ЗАДАЧА 9 У Н., 20 лет, страдающего туберкулезом бронхопульмональных лимфатических узлов, обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые к стрептомицину и рифампицину. Назовите противотуберкулезные препараты, которые наиболее целесообразно использовать при лечении пациента. Изучите литературу по теме занятия. Проверьте усвоение''сёйов-ных понятий путем устного ответа на контрольные вопросы. 12 ^ 1. Определение понятий: инфицированность, первичный период туберкулезной инфекции, первичный туберкулез. 2. Основные этапы патогенеза первичного туберкулеза. 3. Объективный признак первичного инфицирования. 4. Особенности реактивности организма в первичный период туберкулезной инфекции. 5. Изменения в лимфатических узлах при первичном туберкулезе. 6. Чувствительность к туберкулину у больных первичным туберкулезом. 7. Параспецифические реакции при первичном туберкулезе. 8. Определение туберкулезной интоксикации, ее источники и клинические проявления. 9. Исходы туберкулезной интоксикации. 10. Состояние периферических лимфатических узлов при туберкулезной интоксикации. 11. С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулезную интоксикацию у детей, подростков и взрослых? 12. Группы внутригрудных лимфатических узлов (по Сукенникову). 13. Определение туберкулеза внугригрудных лимфатических узлов, его патологическая анатомия и клинические проявления. 14. Физикальные симптомы при туберкулезе внугригрудных лимфатических узлов. 15. Рентгенологические признаки туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. 16. С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез внутригрудных лимфатических узлов? 17. Исходы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. 18. Определение первичного туберкулезного комплекса, патологическая анатомия и клинические проявления. 19. Физикальные симптомы при первичном туберкулезном комплексе. 20. Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса. 21. Неосложненное течение первичного туберкулезного комплекса. 22. Осложнения первичного туберкулеза. 23. Исходы первичного туберкулезного комплекса. 13 24. Диагностическое значение бронхоскопии при первичном туберкулезе. 25. Особенности клиники и течения первичного туберкулеза у взрослых. 26. Морфологическая сущность и клиника хронически текущего первичного туберкулеза 27. Особенности лечения больных первичным туберкулезом. 28. Значение остаточных изменений после первичного туберкулеза для развития вторичного туберкулеза. 29. Методы профилактики первичного туберкулеза. Решите задачи 10 - 16 по теме занятия. Проверьте их решение по ответам. ^ ЗАДАЧА 10 .... ,.. П., 23 лет, жалобы на слабость, плохой аппетит и снижение веса, потливость и длительную субфебрильную температуру. Полтора года назад имела контакт с отцом, больным активным туберкулезом легких, в связи с чем в течение 3 месяцев принимала изониазид с целью профилактики. В дальнейшем фтизиатром не наблюдалась. Лечилась по поводу развившегося заболевания у терапевта, эндокринолога, невропатолога неэффективно. Для обследования направлена в институт туберкулеза: выражены признаки интоксикации, периферические лимфатические узлы мелкие, мягко-эластической консистенции. При клиническом обследовании других органов патологии не выявлено. В крови анемия (гемоглобин 100 г/л), СОЭ — 29 мм/час, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ год назад сомнительная, в настоящее время — инфильтрат 26 мм в диаметре. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и то-мограммах средостения в легких и корнях без патологических изменений. Сделана бронхоскопия: в верхнедолевом бронхе слева явления катарального эндобронхита. Учитывая высокую чувствительность к туберкулину и неэффективность неспецифических методов лечения, проведена трехмесяч- 14 ная противотуберкулезная терапия двумя препаратами. Состояние значительно улучшилось. Лечение было продолжено еще 6 месяцев до полного исчезновения симптомов болезни. Определите форму туберкулеза и подтвердите ее основными признаками. Чем вызвана анемия, изменения в бронхах? ЗАДАЧА 11 Т., 19 лет, направлен в клинику в связи с повышенной чувствительностью к туберкулину, с жалобами на плохой аппетит, утомляемость, потливость. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - инфильтрат 15 мм в диаметре. Предыдущие туберкулиновые реакции: 17 лет -8 мм, 18 лет - 11 мм. Ревакцинирован БЦЖ в 12 лет. В 16 лет был кратковременный контакт с больным открытой формой туберкулеза. В настоящее время температура субфебрильная, кожные покровы бледные, пальпируются затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, плотные, размером 0,3 - 0,8 см. Легкие и сердце без патологических изменений. В гемограмме: гемоглобин - ПО г/л, Л - 9800, п/я нейтрофилы - 9%, СОЭ - 18 мм/час. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений в легких и средостении не обнаружено. Моча без отклонений от нормы. Симптомов тонзиллита, холецистита и других заболеваний не выявлено. Определите форму туберкулеза и дайте обоснование. ЗАДАЧА 12 У подростка С., 17 лет, при профилактическом обследовании на туберкулез флюорографически изменений в легких не выявлено, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - инфильтрат 13 мм в диаметре. Реакция на предыдущие туберкулиновые пробы — отрицательная. Ревакцинирован БЦЖ в 12 лет - имеется рубчик. Жалоб не предъявлял. Пальпировались шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы размерами 0,4 - 0,6 см мягко-эластической консистенции, безболезненные. Гемограмма: Л — 9000, нейтрофилы — 56%, п/я нейтрофилы - 6%, лимфоциты - 32%, СОЭ - 17 мм/час. Химиопрофилактика по поводу первичного инфицирования не проведена. 15 Через 5 месяцев температура повысилась до 38(С. Кашель. Кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы (5 групп) плотноэластической консистенции, размерами 0,6 - 0,8 см. Симптом Филатова положительный. На рентгенограмме органов грудной клетки: корень правого легкого расширен, контуры его размытые, структура не определяется, просветы главного и нижнедолевого бронхов не дифференцируются, усилен и деформирован прикорневой рисунок легкого. Гемограмма: Л — 9000, нейтро-филы - 62%, п/я нейтрофилы - 7%, лимфоциты - 17%, СОЭ - 20 мм/час. В промывных водах бронхов микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии и методом посева не обнаружены. Определите форму туберкулеза и дайте обоснование причины возникновения туберкулеза при систематическом профилактическом наблюдении. ЗАДАЧА 13 Николай И., 18 лет, заболел остро. Повысилась температура до 38°С, появились боли в правом боку. При обследовании справа ниже угла лопатки и по аксилярным линиям отмечалось укорочение перкуторного звука, в этой же области некоторое ослабление дыхания. От госпитализации отказался, двухнедельный курс неспецифической антибактериальной терапии по поводу подозреваемой пневмонии без эффекта. В связи с ухудшением состояния, нарастанием кашля и появлением одышки направлен в терапевтический стационар. При обследовании кожные покровы чистые. Пальпируются шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы размерами 0,5 — 1,0 см плотноэластической консистенции. Ниже угла лопатки и по подмышечным линиям справа притупление легочного звука, дыхание в этой области не проводится. В гемограмме: Л - 12000, п/я нейтрофилы -13%, лимфоциты - 16%, СОЭ - 38 мм/час. Рентгенологически справа в нижне - наружном отделе грудной клетки от IY ребра до диафрагмы определяется распространенное затемнение средней интенсивности, гомогенное, с косой верхневнутренней границей. Правый корень расширен, просвет главного бронха не определяется. Наружные контуры правого корня нечеткие. 16 1. Сформулируйте предполагаемый диагноз и дайте его обоснование. 2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? ЗАДАЧАМ т Евгений М., 15 лет, направлен в консультационное отделение института туберкулеза с интоксикационным синдромом неясного ге-неза. Заболел около 3 месяцев назад, когда появились слабость, повышение температуры, утомляемость. Обследовался у ревматолога, отоларинголога, нефролога, эндокринолога, диагноз оставался неясным. Терапевтом проведен двухмесячный курс неспецифической антибактериальной и десенсибилизирующей терапии по поводу ин-фекционно-аллергического состояния без эффекта. Жалобы на постоянную субфебрильную температуру, слабость и повышенную утомляемость сохранились. Ревакцинирован БЦЖ в 12 лет — имеется рубчик. При обследовании кожные покровы чистые, бледные. Пальпируются шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, плотноэластические размерами 0,4 - 0,6 см. Выявлено укорочение перкуторного легочного звука в паравертебральных зонах. В гемограмме: Л - 12000, п/я нейтрофилов - 10%, СОЭ - 28 мм/час. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки обнаружено некоторое увеличение корней легких, больше справа. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ — инфильтрат диаметром 10 мм. Предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные. Поставлен диагноз туберкулезной интоксикации. 1. Правильно ли и определена клиническая форма туберкулеза? 2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз? 3. Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза. ЗАДАЧА 15 У Саши А., 5 лет, повысилась температура, появился кашель. Проводилось лечение по поводу острого респираторного заболевания. Состояние улучшилось. Однако плохой аппетит, потливость, раздражительность сохранялись. Через 2 месяца развилось острое лихорадочное состояние, кашель. В правой паравертебральной зоне обнару- 17 жено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. Диагностирована правосторонняя пневмония. Проведено лечение пе нициллином и стрептомицином в течение 14 дней. Состояние несколько улучшилось, температура снизилась, но плохой аппетит, вялость и покашливание сохранялись. При очередной постановке про бы Манту с 2 ТЕ - инфильтрат диаметром 14 мм (предыдущие туберку линовые пробы отрицательные). При обследовании: кожные покровы бледные, пальпируются группы шейных, надключичных, подключич ных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,5 — 0,8 см плотной консистенции; справа паравертебрально притупление перку- горного звука; спереди над средним отделом легкого дыхание ослабле но, выслушиваются единичные сухие хрипы. На прямой рентгено грамме органов грудной клетки в области III сегмента правого легкого ощюделяется затемнение треугольной формы средней интенсивности, гомогенное, с четкими контурами, основанием обращенное к грудной клетке Правый корень значительно увеличен в размерах, наружные контуры нечеткие, тень однородна. Определите форму туберкулеза, дайте ей обоснование Какое осложнение развилось у ребенка? ЗАДАЧА 16 К юноше 20 лет приглашен врач в связи с опуханием коленных суставов и высокой температурой - до 39°С. При обследовании: выражены признаки интоксикации; .пальпируются шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы мягко-эластической консистенции размерами до 0,6 — 0,8 см. Над нижним отделом правого легкого - укорочение перкуторного звука, дыхание над этой областью ослаблено, хрипов нет. Тахикардия, шумов в сердце нет. В крови: Л — 11600, СОЭ - 45 мм/час. Больному был поставлен диагноз ревматического полиартрита, проведено лечение салицилатами, общеукрепляющими средствами. Состояние улучшилось. Однако сохранялся интоксикационный синдром, появился кашель. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в IX, X сегментах правого легкого обнаружено затемнение, сливающееся с расширенным корнем правого легкого. В связи с подозрением на туберкулез поставлена проба Манту с 2 ТЕ, реакция — инфильтрат диаметром 18 мм с везикуло-некро-тическим компонентом. В 17 лет ревакцинирован БЦЖ, есть рубчик. 18 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Объясните причину возникновения полиартрита. 3. Выделите из предложенных признаков главные, которые подтверждают диагноз: а) интоксикация; б) высокая температура; в) опухание суставов; г) гиперергическая реакция на пробу Манту; д) затемнение в легком, связанное с расширенным корнем; е) сдвиги в гемограмме; ж) неэффективность неспецифической терапии; з) множественные мягко-эластические лимфоузлы; и) вираж чувствительности к туберкулину. Решите задачи 17-18 для контроля самостоятельной подготовки. Ответы на задачи напишите в тетради для домашнего задания. Они будут проверены на практическом занятии. ЗАДАЧА 17 Больной 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление сухого кашля, утомляемости, потливости. Инфицирован с 16 лет, профилактическое лечение не проводилось. В течение последних 2 лет частые простудные заболевания. При обследовании: субфебрильная температура, пальпируются множественные мелкие лимфатические узлы. Над легкими ясный перкуторный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Непостоянные сухие хрипы под левой лопаткой. В гемограмме: лимфоциты - 14%, п/я сдвиг влево - 11%, СОЭ 18 мм/час, гемоглобин - 10,5 г%, анизоцитоз. Проба Манту с 2 ТЕ - инфильтрат 19 мм с лимфангоитом. На рентгенограмме корень левого легкого расширен, его контуры нечеткие. В мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. Высеян зеленящий стрептококк. При бронхоскопии в левом главном бронхе выявлены отек и гиперемия слизистой оболочки с мелкими изъязвлениями. Определите форму туберкулезного процесса: — туберкулезная интоксикация; — первичный туберкулезный комплекс; — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; — все перечисленное неверно. Назовите осложнение, развившееся у больного: — туберкулез периферических лимфатических узлов; 19 — анемия; — бронхит; — туберкулез бронха; — все перечисленное неверно. ЗАДАЧА 18 У Олега 19 лет при профилактическом осмотре и флюорографическом обследовании выявлено увеличение корня легкого. Предположительный диагноз: туберкулез внугригрудных лимфатических узлов. 1. Составьте план обследования больного для подтверждения поставленного диагноза. 2. Какие результаты подтвердят диагноз? ^ ЗАДАЧА 19 Составьте схему патогенеза инфицирования и клинических форм первичного туберкулеза: туберкулезной интоксикации, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, первичного туберкулезного комплекса, хронически текущего первичного туберкулеза, их осложнений и исходов. ЗАДАЧА 20 Составьте таблицу диагностического поиска при обследовании больного с предполагаемым первичным туберкулезом. В таблице укажите этапы поиска и возможный результат. Рекомендуем следующую последовательность этапов диагностики первичного туберкулеза: Жалобы. Анамнез. Осмотр склеры и роговицы глаз, кожи, суставов. Осмотр и пальпация области периферических лимфатических узлов. Физикальное обследование органов грудной клетки. Исследование органов брюшной полости. Исследование мочеполовой системы. Лабораторное исследование. Туберкулинодиагностика. 20 Рентгенологическое исследование. Бронхоскопия. Правильность составленной таблицы проверьте по ответу (см. приложение). Таблицу перепишите в Вашу тетрадь для домашних заданий. ЛИТЕРАТУРА Основная Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. ,М., 1996, с. 18-65, 95-1 16, 223-227, 248-264. Дополнительные сведения по клинике, патоморфологии и рентгено- диагностике первичного туберкулеза Вы можете получить из сле- дующих монографий: Арустамова А. И. Туберкулез бронхиальных узлов у взрослых. М., 1947. Васильев Я.А(ред.) Туберкулез. М., 1990, с. 72-79. Ерохин В.В. Функциональная морфология респираторного отдела легких. М. 1987. Кисель А.А. Туберкулез детей. Труды АМН СССР, 1 941 , т. II. Лебедева З.А. Туберкулез. Часть 1. М., 1972, с. 19-25. Лебедева З.А. Туберкулез. Часть 2. М., 1975, с. 25-33. Маркузон В.Д. Туберкулез у детей и подростков. М., 1958. Меве Е.Б. Туберкулез у лиц молодого возраста. Киев, 1964. Помельцов К.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких. М., 1971, с. 32-54, 84-154. Похитонова М.П. Клиника, лечение и профилактика туберкулеза у детей М., 1965. Пузик В. И. Патоморфология начальных форм первичного туберку- леза у человека М., 1958. Рабинович A.M., Харчева К. А. Дифференциальная диагностика тубер- кулеза легких. Л., 1969, с. 15-56. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М., 1976, с. 106-150. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М., 1949, с. 90-139. 21 Струков А И. Морфология параспецифических тканевых реакций при туберкулезе. Пробллуб.,1947, 2, с. 37-47. Соловьева И. П. Особенности первичного туберкулеза в морфологическом освещении. // Пробл. туб., 1991, 9 , с. 48-51. ХоменкоА.Г. (ред.) Туберкулез. М., 1996, с. 19-24, 95-102, 186-202. Швайцар В. Т. Первичный туберкулез у взрослых. //Пробл.туб., 1937, 8,с. 3-21. Шебанов Ф.В. Туберкулез. М., 1981, с. 69-89. Шебанов Ф.В., Смурова Т.Ф. Методическое пособие к практическим занятиям по туберкулезу. М., 1972, с. 43-57. Шестерша М.В. Изменения бронхов при туберкулезе легких. М., 1976, с. 45-50. Многотомное руководство по туберкулезу. Том I, 1959, с. 191-116, 255-292, 493-504; том II, книга I, 1969, с. 165-219, 241 - 266; том III, I960, С. 242-264. ^ АдоА.Д,, ИшимоваЛ.М. (ред.) Патологическая физиология. М., 1973, с. 13-26. 100-143. Василенко В.Х. и соант Пропедевтика внутренних болезней. М., 1982, с. 27-192. Литвицкип П.Ф. (ред.) Патофизиология. М., 1995, с. 121-165, 214-252. Струков А. И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.,1993, с. 499-505. Харкевич Д.А. Фармакология. М., 1993, с. 443-452. 22 ПРИЛОЖЕНИЕ ^ ЗАДАЧА 1 Согласно схеме Сукенникова различают паратрахеальные, тра-хеобронхиальные, бронхопульмональные, бифуркационные лимфатические узлы. Жалобы больной могут быть обусловлены увеличением правых паратрахеальных лимфатических узлов. ЗАДАЧА 2 Для выявления микобактерий туберкулеза исследовать: 1) мокроту после раздражающих ингаляций, 2) промывные воды бронхов, 3) содержимое бронхов, полученное при бронхоскопии Патологический материал исследовать разными методами, в следующей последовательности: 1) бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Ниль-сену; 2) бактериоскопия флотационного кольца, окрашенного по Ци-лю-Нильсену (или люминесцентная микроскопия) и одновременно посев с определением лекарственной устойчивости микобактерий. ЗАДАЧА 3 Первичный туберкулезный комплекс включает три компонента: 1)первичный легочный аффект — фокус ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии с зоной перифокального воспаления, располагающийся всегда субплеврально; 2) специфический лимфангоит с высыпаниями бугорков по ходу отводящих лимфатических путей, располагающихся в перегородках между дольками, вокруг вен, артерий и бронхов; 3)специфическое воспаление в регионарных лимфатических узлах с частичным некрозом. ЗАДАЧА4 В пораженных туберкулезом лимфатических узлах обнаруживает ся туберкулезная грануляционная ткань с клетками Пирогова-Ланг- 23 ханса, эпителиоидными и лимфоидными клетками, казеозный некроз. В казеозно-некротических массах под капсулой могут быть вкрапления солей кальция. ЗАДАЧА 5 У больного туберкулезом морфологическим субстратом параспе-цифических реакций являются токсико-аллергические тромбовас-кулиты разной степени выраженности, гистологически представлены лимфогистиоцитарными узелками. ЗАДАЧА 6 1) Полное (невидимое рентгенологически) рассасывание или рассасывание с формированием ограниченного пневмосклероза на месте первичного аффекта и в прикорневой зоне; 2) обызвествление очага казеозного некроза и даже его окостенение в легких (очаг Гона) и лимфатических узлах с образованием кальцинатов. ЗАДАЧА? Рентгенологически для первичного туберкулезного комплекса характерно сочетание ограниченного затемнения легочного поля с патологией корня легкого и внутригрудных лимфатических узлов. Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов Типична патология корня легкого и внутригрудных лимфатических узлов. При осложненном течении туберкулеза внутригрудных лимфати ческих узлов или первичного комплекса возможны синдромы нару шения проходимости бронха, субтотальное затемнение легочного поля, очаги диссеминации, кольцевидная тень. ЗАДАЧА 8 Корень легкого имеет форму запятой справа и полуовала слева. Справа тень корня отделена от срединной тени прозрачной полоской проекции главного и нижнедолевого бронхов, слева корень скрыт тенью сердца. В тенеобразовании корней участвуют сосуды, бронхи, лимфатические узлы, соединительная ткань, нервные стволы, поэтому структура их неоднородна. Тень левого корня выше правого. Протяженность корней - приблизительно тела трех позвонков (YII - IX), ширина - 1-2 см, контуры корней легких 24 четкие, но неровные из-за расходящихся сосудистых теней, которые создают прикорневой рисунок легких. При увеличении лимфатических узлов корней легких рентгенологически выделяют следующие пять основных признаков: а)увеличение корня легкого в длину и ширину; б)изменение его формы; в)размытость наружных границ; г)ухудшение выявления структур тени корня; д)потускнение проекции бронхов в области корня. ЗАДАЧА 9 При лечении больного туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, выделяющего микобактерии туберкулеза, устойчивые к стрептомицину и рифампицину, целесообразно использовать изо-ниазид, этамбутол и этионамид (или протионамид, пиразинамид), солютизон в ингаляциях. Они хорошо проникают в биологические среды организма и в очаги казеоза. ^ ЗАДАЧА 10 Слабость, потливость, длительная субфебрильная температура, анемия и увеличение СОЭ являются признаками интоксикации. Недавний контакт с больным туберкулезом, появление впервые положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (после сомнительной), неэффективность неспецифических методов лечения и эффективность противотуберкулезной терапии позволяют трактовать интоксикацию как туберкулезную. Выявленный локальный катаральный эндобронхит не исключает туберкулезного поражения расположенных вблизи внутригрудных лимфатических узлов и реактивного токсико-аллергического воспаления вокруг них. Если при дальнейшем наблюдении удасться рентгенологически подтвердить наличие поражения лимфатических узлов (например, при кальцинации), то форма заболевания будет трактоваться как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. ЗАДАЧА 11 Положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ с 17 лет, спустя 5 лет после ревакцинации, свидетельствует об инфицированности 25 туберкулезом. Плохой аппетит, утомляемость, потливость, субфеб-рильная температура, анемия, сдвиг влево в формуле белой крови и увеличение СОЭ являются симптомами интоксикации. Инфицированность в течение трех лет, сопровождающаяся нарастанием чувствительности к туберкулину и выраженными клиническими симптомами интоксикации при наличии плотных множественных периферических лимфатических узлов и отсутствии видимых патологических изменений в других органах позволяет поставить диагноз туберкулезной интоксикации. ЗАДАЧА 12 Появление впервые положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (инфильтрат 13 мм) свидетельствует о первичном инфицировании туберкулезом (вираж туберкулиновой реакции). По поводу виража чувствительности к туберкулину (при отсутствии локальных патологических изменений в других органах) химиопрофилактика не проведена, несмотря на то, что СОЭ-17мм\ч могла указывать на скрытую интоксикацию. Острое начало заболевания с предшествовавшим виражом туберкулиновой реакции, выраженные клинические симптомы интоксикации, укорочение перкуторного звука в межлопаточном и парастернальном пространстве справа, рентгенологически определяемое расширение корня правого легкого позволяет думать о туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации, БК— методом посева. ЗАДАЧА 13 Предполахаемый диагноз — правосторонний туберкулез бронхо-пульмональных лимфатических узлов, осложненный экссудатив-ным плевритом. Рентгенологически определяемое расширение корня правого легкого при остром течении заболевания и неэффективности неспецифического курса терапии у юноши 18 лет позволяют думать о туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Боль в правом боку по подмышечным линиям и ниже угла лопатки, отсутствие дыхания в этой области, рентгенологически гомогенное затемнение в нижненаружном отделе грудной клетки справа от IY ребра до диафрагмы с косой верхне-внутренней границей (линия Дамуазо — Соколова — Эллиса) характерны для экссудативного плеврита. 26 Для уточнения этиологии процесса необходимы сведения о контакте с больным туберкулезом , динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ при ревакцинации БЦЖ в 12 и 17 лет. ЗАДАЧА 14 Неправильно. С туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. У подростка имеются клинические симптомы интоксикации, наблюдающиеся как при диагнозе туберкулезной интоксикации, так и при локальных формах первичного туберкулеза. Вместе с тем у больного определяются увеличение корня легкого и нарушение его структуры - гиперплазия лимфатических узлов, то есть туберкулез с ясной локализацией процесса во внугригрудных лимфатических узлах. ЗАДАЧА 15 Ретроспективный анализ истории болезни ребенка позволяет предположить начало периода туберкулезной интоксикации в момент установления диагноза острого респираторного заболевания (температура, кашель, потливость, плохой аппетит, раздражительность). Сохранение симптомов интоксикации, резкое ухудшение состояния ребенка через 2 месяца (температура, кашель, укорочение перкуторного звука в паравертебральной зоне) указывают на прогрессирование патологического состояния и развитие локального туберкулезного процесса в корне легкого. Пневмония была диагностирована ошибочно. Лечение пенициллином и стрептомицином привело к улучшению состояния ребенка и уменьшению клинических симптомов интоксикации в связи с частичным рассасыванием неспецифических изменений, а также туберкулостатическим эффектом стрептомицина. Интоксикационный синдром, множественные увеличенные периферические лимфатические узлы плотной консистенции, укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве справа, впервые положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ, рентгенологически определяемое увеличение в размерах корня правого легкого с нечеткими наружными контурами свидетельствует о туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Определяемое в области III сегмента справа гомогенное, средней интенсивности затемнение треугольной формы с четкими контурами является характерным признаком нарушения бронхиальной проходимости. Оно может быть следствием сдавления 27 бронха увеличенными лимфатическими узлами корня легкого с последующим развитием ателектаза. Ателектаз может возникнуть и при закрытии просвета бронха туберкулёзным инфильтратом в его стенке и казеозными массами при распространении туберкулезного процесса с пораженных лимфатических узлов на бронх с образованием лимфобронхиального свища. ЗАДАЧА 16 Первичный туберкулезный комплекс в IX и X сегментах правого легкого в фазе инфильтрации, осложненный туберкулезно — аллергическим полиартритом. Причиной возникновения неспецифических изменений типа па-распецифического полиартрита у больного туберкулезом является бактериемия, вызывающая состояние гиперсенсибилизации. Гиперергическая реакция на пробу Манту, затемнение в легком, связанное с расширенным корнем, неэффективность неспецифической терапии, вираж чувствительности к туберкулину подтверждают диагноз (г, д, ж, и). ЗАДАЧА 19 ^
28 29
ЗАДАЧА 20 Таблица действий при обследовании больного с подозрением на первичный туберкулез
30 ^ 1. Контроль уровня подготовки к занятию: проверка задач, выполненных при самоподготовке; программированный контроль. 2. Коррекция преподавателем исходных знаний и умений. 3. Приобретение навыков и умений: обследование больных первичным туберкулезом; рентгенодиагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, первичного туберкулезного комплекса и их осложнений; диагностика форм первичного туберкулеза и ее обоснование. 4. Итоговый контроль: решение ситуационных задач и тестовых заданий; анализ рентгенограмм; анализ ошибок. 5. Заключение по занятию. 6. Задание к следующему занятию. Приобретение навыков и умений на занятии достигается при обследовании больных первичным туберкулезом, изучении рентгенодиагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, первичного туберкулезного комплекса и их осложнений, изучении наглядных пособий. На клинический разбор по возможности должны быть представлены больные с разнообразными проявлениями первичного туберкулеза, с гладко текущими и осложненными формами заболевания. Студент - куратор докладывает анамнез больного, отвечает на вопросы преподавателя и других студентов, делает резюме по анамнезу, представляет данные объективного обследования. Вся группа в присутствии преподавателя, корригирующего и направляющего обследование, тщательно осматривает, перкутирует и выслушивает больного, проверяя сообщенные куратором данные. Затем куратор представляет данные лабораторного, рентгенологического (с показом и подробным описанием рентгенограмм органов грудной полости в динамике) и функциональных исследований. После осмотра больного куратор, исходя из данных анамнеза и клинико - рентгенологического исследования, обосновывает диа- 32 гноз, определяет характер течения заболевания, лечение, устанавливает прогноз заболевания и меры профилактики. При обследовании и клиническом разборе больных первичным туберкулезом, кроме вопросов в таблице действий (ответ к задаче 20), необходимо проанализировать следующие вопросы: * Какие неблагоприятные обстоятельства в анамнезе больного способствовали переходу инфицирования в заболевание? * Проводилась ли и когда вакцинация и ревакцинация? * Производилась ли раньше проба Манту и какая была реакция? * Когда, в каком возрасте впервые была отмечена положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ и о чем это свидетельствует? * Как изменилась чувствительность к туберкулину при ежегодных исследованиях? * До какого времени человек считал себя здоровым? » Первые симптомы заболевания и их развитие, ф Имелись ли симптомы ранней туберкулезной интоксикации и как они проявлялись? * Имелись ли признаки локального процесса? * Своевременно ли был поставлен диагноз первичного туберкулеза? * Под какими масками протекала первичная туберкулезная инфекция, если диагноз не был поставлен своевременно, и можно ли было на основании данных анамнеза высказать предположение о наличии у больного первичного туберкулеза ? * Какие данные объективного клинико—рентгенологического обследования позволяют подтвердить у больного первичный туберкулез. * С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику заболевания? * Какой должна быть методика лечения данного больного в клинике и в дальнейшем до излечения? * Каков может быть исход заболевания у данного больного (и вообще при этой форме туберкулеза)? * В ходе обследования, кроме того, ставится ряд вопросов по патогенезу и патологической анатомии разбираемой формы первичного туберкулеза. Рассмотрение этих и других вопросов темы сопровождается показом наглядных пособий. 33 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям