Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес icon

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес





Скачать 275.17 Kb.
НазваниеМинимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес
Дата конвертации29.01.2013
Размер275.17 Kb.
ТипСтатья
Рубрика Материалы и методы

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена

Десмонд Фернандес (Desmond Fernandes),

пластический хирург, отделение пластической и реконструктивной хирургии клиники Ширнела Университета Кейптауна (Южная Африка)


Статья опубликована в журнале Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2005, 17: 51-63.

© 2005 Elsevier Inc. Печатается с разрешения издателя.


В последние годы прослеживается четкая закономерность роста продолжительности жизни людей в развитых странах. Одновременно с этим формируется и другая тенденция – все больше внимание уделяется поддержанию моложавой внешности. Пластическая хирургия, безусловно, может творить чудеса, однако после любой операции качество кожи не изменяется. Как помочь пожилым пациентам, а также более молодым мужчинам и женщинам, желающим как можно дольше выглядеть молодо, не прибегая к оперативной коррекции?

Актуальность этой проблемы подтверждается разработкой и совершенствованием целого ряда методов, в основе своей имеющих принцип контролируемого повреждения кожи с целью последующего развития фиброза, следствием чего становится уплотнение и натяжение (лифтинг) кожи. Исторически первым в этом ряду методов омоложения стоит химический пилинг. Принцип пилинга состоит в частичном или же практически полном разрушении эпидермиса для стимуляции пролиферативных процессов в дерме и обновления дермальных структур. Подобное повреждение вызывает воспалительную реакцию, пропорциональную по силе исходному повреждению. Именно воспаление активизирует регенераторные процессы. Фактически же пилинг является до определенной степени контролируемым химическим ожогом. При разработке этого метода за основу принималось представление об автоматическом самообновлении эпидермиса после оказанного воздействия. Однако накопленный опыт проведения пилингов большой глубины, в том числе феноловых, заставил врачей признать, что гладкая кожа многим пациентам достается слишком дорогой ценой: она значительно истончается и со временем не восстанавливается. Стало очевидным, что апологеты химических пилингов направили все усилия на стимуляцию выработки коллагена в дерме и упустили из внимания эпидермис. После агрессивного химического воздействия отмечается значительное сглаживание границы между эпидермисом и дермой, что приводит к ухудшению трофики эпидермиса с последующей его атрофией, особенно на уровне шиповатого слоя. Следствием этого становится снижение барьерной функции кожи и уменьшение уровня гидратации, потому неудивительно, что многие пациенты чувствуют, что их кожа в течение нескольких лет после лечения становится все более сухой.

Накопленный опыт заставил многих врачей вновь обратить внимание на более поверхностные пилинги (пилинг Джеснера и пилинг с использованием трихлоруксусной кислоты), однако эффект лифтинга после процедуры или даже курса процедур было менее выраженным и не столь стойким. В конце 1980-х годов с целью омоложения кожи и достижения эффекта лифтинга начали активно использовать лазерную шлифовку кожи. Несмотря на то, что эта процедура также подразумевала полную абляцию эпидермиса, специалисты были уверены, что им удастся избежать проблем, возникающих после проведения феноловых пилингов, что цвет и текстура кожи после лазерной шлифовки станут гораздо лучше.

Эффект разглаживания морщин после обработки кожи CO2-лазером действительно впечатляет, и никакая другая технология не может с ним сравниться. Однако не стоит забывать об осложнениях. Значительную проблему представляет и то, что подобное глубокое воздействие на кожу в большей степени стимулирует фиброз, нежели физиологический синтез полноценного коллагена. Одной из особенностей фиброзной ткани является ее высокая отражательная способность, поэтому нередко после лазерной шлифовки кожа выглядит неестественно белой. Поскольку волокна коллагена относятся к обновляемым структурам, через несколько лет произойдет их полная резорбция, и все вернется на круги своя: атрофичный эпидермис, сглаженная дермально-эпидермальная граница. На фоне недостаточной гидратации кожи будут вновь формироваться тонкие морщины. Проведение повторной процедуры для некоторых пациентов является достаточно проблематичным.

Так стоит ли полностью разрушать эпидермис для того, чтобы сделать кожу гладкой? Эпидермис является сложно устроенным специализированным слоем кожи. Его толщина может составлять всего 0,2 мм, однако выполняемые защитные функции трудно переоценить. Едва ли морщины являются достаточным оправданием для разрушения этой удивительной структуры, защищающей человека от воздействия окружающего мира и связующей с ним. После полного эпидермолиза невозможно гарантировать восстановление кожи в прежнем виде. Чтобы кожа выглядела молодой и адекватно функционировала, необходим полноценный эпидермис, дерма с выраженными сосочками, достаточный уровень гидратации кожи.

Еще одной проблемой большинства косметологических технологий, направленных на омоложение кожи, является то, что они сфокусированы преимущественно на области лица. Как результат, мы наблюдаем пациентов с молодым лицом, но с кистями, руками, телом с явными признаками старения. Использование аблятивных лазерных технологий имеет в этом плане целый ряд ограничений.

Представленная статья посвящена технологии, также направленной на стимуляцию синтеза коллагена в коже. Ее важное преимущество – отсутствие анатомических ограничений для проведения процедур. В настоящее время все большее количество врачей проводит обработку кожи микроиглами (мезоролл) для достижения транскутанной индукции синтеза коллагена (percutaneous collagen induction - PCI).


Принципы технологии обработки кожи иглами

D.S. Orentreich и N. Orentreich [1] описали диссекцию кожи иглой, как способ стимуляции восстановления полноценной соединительной ткани под атрофическими рубцами и морщинами. Автор настоящей статьи, одновременно и независимо от них, использовал похожую технику для коррекции морщин верхней губы путем прокола кожи иглой 15G и разнонаправленных движений ей параллельно поверхности кожи под морщиной [2]. Во многих случаях морщины на губе разглаживались, но достаточно серьезную проблему представляло формирование обширных кровоизлияний, следствием которых нередко становились уплотнения в коже. A. Camirand и J. Doucet проводили коррекцию рубцов с помощью аппарата для татуажа, пытаясь разрыхлить ткани рубца множественными уколами [3]. Предложенная ими техника может быть использована даже на больших участках кожи, ее недостатком является то, ее выполнение уколов сопряжено с большими временными затратами, и отверстия в эпидермисе расположены очень близко друг к другу. Все описанные выше подходы объединяет общий принцип: точечные повреждения кожи иглой запускают воспалительный процесс, в результате которого усиливается лизис поврежденного коллагена, представляющего собой морфологический субстрат рубцов и морщин. Можно предположить, что активизируется синтез коллагена de novo. Однако использование приборов для татуажа не позволяет воздействовать достаточно глубоко - на уровне ретикулярной дермы. А именно такая глубина структурной перестройки необходима для действительно эффективной коррекции рубцов и морщин. Учитывая все необходимые требования, автором был разработан специальный прибор для PCI - мезоролл [4] (рис. 1).


Микроиглоукалывание

Показания к проведению процедуры

  1. Восстановление плотности кожи лица на ранних стадиях старения. Предлагаемая процедура достаточно проста и может рекомендоваться пациентам, не желающим пока прибегнуть к хирургическому вмешательству. Процедуру можно проводить на шее, руках, в области декольте, живота, бедер и ягодиц. Метод применим для коррекции морщин вокруг губ, оптимальные результаты достигаются при сочетании с липофиллингом (или инъекционной пластикой – прим. ред.).

  2. Мелкие морщины лица (рис. 12-16).

  3. Дряблость кожи на руках и животе (рис. 17-18).

  4. Обвисание кожи после липосакции.

  5. Рубцы от угрей. После обработки кожи иглами она равномерно уплотняется. Иногда достигаются более выраженные результаты, чем после дермабразии.

  6. Стрии. Рубцы белого цвета выравниваются с кожей по тону и становятся менее заметными (рис. 19).

  7. Гипертрофические послеожоговые рубцы. Транскутанная индукция синтеза коллагена (PCI) в некоторых случаях позволяет избежать развития контрактур.


Противопоказания к проведению процедуры. Некоторые предостережения

1. Пациенты без предварительной подготовки кожи топическими препаратами витамина А.

2. Рак кожи, папилломы, актинический кератоз, а также любое инфекционное заболевание кожи. Множественные проколы кожи иглой могут способствовать распространению атипичных клеток.

3. Акне или герпетическая инфекция в стадии обострения, импетиго в какой-либо области тела.

4. Прием антикоагулянтов (гепарин, варфарин и другие). Терапия этими препаратами может спровоцировать неконтролируемое кровотечение. Пациенты, которые ранее проходили антикоагулянтную терапию, должны до начала лечения сделать коагулограмму и подтвердить нормальный профиль свертываемости крови.

5. Многие пациенты ежедневно по медицинским показаниям принимают аспирин. Прием этого препарата должен быть прекращен, как минимум, за 3 дня до проведения процедуры.

6. Аллергия на местные анестетики.

7. Проведение химиотерапии, лучевой терапии, прием высоких дозы кортикостероидов.

8. Некомпенсированный сахарный диабет.

9. Склонность к формированию келоидных рубцов, при которой следствием любой травмы становится келоидный рубец. У таких людей характерные рубцы можно обнаружить на ладонях рук или подошвах ног.


^ Подготовка кожи

Внешне молодая кожа должна и функционировать как более молодая. Нарушения функции кожи проявляются прежде всего ее преждевременным фотостарением. Одним из предрасполагающих факторов ускоренной инволюции кожи является хронический дефицит ретинола [5]. Назначение топических форм витамина А, других витаминов-антиоксидантов (C, E и каротиноидов), которые обычно разрушаются при воздействии УФ-излучения, является обязательной часть программы подготовки кожи к PCI [6].

Ретинол, поступающий с пищей, играет важную роль в нормальной физиологии кожи. Считается, что витамин A контролирует работу от 350 до 1 000 генов, ответственных за функционирование, пролиферацию и дифференциацию клеток кожи. Витамин A в физиологических дозах стимулирует рост клеток, секрецию факторов роста, ангиогенез, а также синтез нового коллагена [7]. Процессы, следующие за экспрессией ядерных ретиноевых рецепторов, дополнительно стимулируются факторами роста, которые активно секретируются при проведении PCI. На фоне топического применения ретиноидов (эфиров ретинола, ретиноевой кислоты или ретинальдегида) метаболизм коллагена будет максимальным, и восстановление кожи займет меньше времени [8].

Витамин C также играет важную роль в обеспечении синтеза зрелого коллагена, однако аскорбиновая кислота разрушается под действием синего света. Для поддержания естественной защиты и репарации ДНК необходимо каждый день возмещать дефицит витаминов А и С. Применение косметических средств с пальмитоил пентапептидом (матриксилом) или другими пептидами с аналогичным действием также будет способствовать синтезу нового коллагена. Однако при нанесении кремов или сывороток на интактную кожу добиться выраженного ремоделирующего эффекта не удается. Использование инструмента для микроиглоукалывания кожи (Environ Cosmetic Roll-Cit, Vivida c.c., Южная Африка) позволяет не только наносить микротравмы, но и обеспечивает глубокое проникновение в кожу нанесенных на нее препаратов.


^ Процедура микроиглоукалывания

Цель предварительной подготовки – укрепление защитных свойств кожи, при необходимости – выравнивание толщины рогового слоя. Для этого назначаются топические препараты с витаминами A, C и другими антиоксидантами, которые наносятся на кожу в течение, как минимум, трех недель (предпочтительнее - в течение трех месяцев), если кожа сильно повреждена солнцем. В том случае, когда роговой слой утолщенный и неоднородный, рекомендуется провести несколько процедур поверхностного пилинга, например с использованием трихлоруксусной кислоты в концентрации 2,5%–5% и в специальной гелевой форме.

Перед процедурой проводится местная накожная анестезия. Затем кожа обрабатывается мезороллом, который представляет собой цилиндр с микроиглами, расположенными на равном расстоянии друг от друга. Перекатыванием цилиндр вперед-назад в различных направлениях с оказанием на него некоторое давления достигается равномерное распределение проколов кожи требуемой плотности. Переборщить в данном случае невозможно, поскольку если проколы находятся очень близко друг к другу, игла «попадает» в уже образованный прокол и, таким образом, слишком большое воздействие исключается. Для поверхностных небольших рубцов можно использовать обычный аппарат для татуажа и проводить процедуру так, как это описали A. Camirand и J. Doucet [3].

В чем суть процедуры микроиглоукалывания? Иголки мезоролла проникают в эпидермис, но не удаляют его, а как бы раздвигают клетки (рис. 2). Так как иглы установлены на ролике, то первоначально они входят в кожу под определенным углом, затем, по мере перекатывания ролика, проникают глубже. Наконец выходят из кожи, будучи расположенными уже под другим углом. Таким образом формируется изогнутая траектория движения иглы в тканях. Эпидермис и, в том числе, и его роговой слой повреждаются частично: величина проколов равна размеру четырех клеток. Иглы входят в кожу на глубину примерно 1,5–2 мм (рис. 3). Следствием множественных проколов становится достаточно обильное кровотечение, которое, однако, быстро прекращается. В коже формируются многочисленные микроскопические кровоизлияния, что не является нежелательным явлением, а представляет собой важный терапевтический момент. В этих микроочагах происходит интенсивный синтез и секреия целого комплекса факторов роста, способствующих ранозаживлению и синтезу нового коллагена. После остановки кровотечения некоторое время продолжается выделение сукровицы, которую удаляют с помощью влажных марлевых тампонов. Как только развивается отек, проколы закрываются и выделения прекращаются (рис. 4). Кожу тщательно обмывают и смазывают масляным раствором витаминов A, E и жирорастворимой формы витамина С или кремом, содержащим эти витамины (нельзя использовать чистую аскорбиновую кислоту!). Поскольку кожа еще некоторое время обладает повышенной проницаемостью, к выбору топических средств надо подходить очень тщательно, исключая использование потенциально токсических соединений (рис. 5).

Пациентов предупреждают, что отек, покраснение кожи наблюдаются несколько часов после процедуры, синяки остаются несколько дней. Вечером дома следует принять гигиенический душ, оберегая обработанную поверхность от чрезмерного воздействия.


^ Как действует микроиглоукалывание?

Эффект транскутанной индукции синтеза коллагена (PCI) возникает в результате естественной реакции кожи на травму. Даже при наличии единичного микроповреждения реакция развивается в полном объеме: при повреждении кровеносных микрососудов происходит высвобождение тромбоцитов и развивается воспалительный процесс, который носит защитный характер. Когда тысячи или десятки тысяч мелких проколов расположены близко друг к другу, формируются сливающиеся кровоизлияния. Это стимулирует нормальное посттравматическое высвобождение факторов роста и инфильтрацию фибробластов. Следствием целого ряда патофизиологических процессов становится активизация синтеза коллагена и эластина в верхних слоях дермы (рис. 6).

В аспекте рассматриваемых механизмов особую важность приобретает детальное понимание процесса воспаления. Замечательным справочным пособием по этой теме служит глава «Заживление ран» в книге «Биология кожи» (The biology of the skin) A.F. Falabella и V. Falanga [9].

Выделяют три этапа процесса ранозаживления:

  • этап I - воспаление, которое начинается сразу же после повреждения;

  • этап II - пролиферация (формирование полноценных тканей), которая начинается примерно через 5 дней и длится около 8 недель;

  • этап III - ремоделирование ткани на протяжении от 8 недель до 1 года.


^ Первоначальное повреждение

Этап воспаления начинается в тот момент, когда иголки прокалывают кожу и повреждают кровеносные сосуды, при этом клетки и сыворотка крови пенетрируют в окружающие ткани (рис. 7). Очень важную роль играют тромбоциты, обеспечивающие не только свертывание крови и остановку кровотечение, но высвобождающие хемотаксические факторы, привлекающие в зону повреждения другие тромбоциты, лейкоциты и фибробласты. Лейкоциты, в особенности нейтрофилы, обеспечивают санацию раны. Тромбин и коллаген являются вторичными активаторами тромбоцитов, которые синтезируют и секретируют многочисленные цитокины. В результате комплекса процессов с участие целого ряда факторов обеспечиваются:

  • контроль образования тромбов (фибриноген, фибронектин, фактор Виллебранда, тромбоспондин, АДФ и тромбоксан);

  • увеличение проницаемости сосудов и миграция нейтрофилов в область повреждения;

  • привлечение нейтрофилов, моноцитов и (4) фибробластов в пораженную область.

Особый интерес в понимании процесса PCI представляют несколько факторов роста.

Фактор роста фибробластов способствует пролиферации не только фибробластов, но кератиноцитов, стимулирует формирование новых кровеносных сосудов. Витамин A является основным регулятором дифференциации фибробластов и кератиноцитов, поэтому на данном этапе необходимо поддержание его достаточного уровня в тканях. Поскольку после травмы кровоснабжение кожи нарушается, становится очевидной важность предварительной подготовки кожи топическими формами ретинола с целью максимально насыщения.

Фактор роста тромбоцитов является хемотаксическим для фибробластов, способствует их пролиферации и активизации синтетической функции, что означает усиление производства коллагена и эластина. Достаточный уровень витамина C в коже на данном этапе является принципиально важным моментом, так как аскорбиновая кислота участвует в модификации остатков таких аминокислот, как пролин и лизин, что является важным моментом последующего формирования полноценных волокон коллагена, стабилизированных поперечными связями.

Трансформирующий фактор роста α (TGF-α) способствует реэпителизации. При проведении PCI реэпителизация не является определяющим фактором.

Трансформирующий фактор роста β (TGF-β) - мощный хемотаксический агент для фибробластов, которые привлекаются в рану в течение 48 часов после повреждения и начинают активный синтез коллагена I и III типов, эластина, гликозаминогликанов и протеогликанов. Коллаген III типа является доминирующей формой этого белка на раннем этапе заживления раны. В то же время TGF-β ингибирует протеазы, разрушающие внеклеточный матрикс.

Активирующий соединительную ткань трипептид способствует продукции компонентов внеклеточного матрикса. Напомним, что активными участниками этих процессов являются также витамины А и С.

Активирующий нейтрофилы пептид-2 оказывает хемотаксическое действие на нейтрофилы, которые мигрируют в пораженную область. Помимо санации тканей с привлечением механизмов клеточного и гуморального иммунитета, нейтрофилы секретируют регуляторные факторы, потенцирующие эффект тромбоцитарных цитокинов (например, фактор роста тромбоцитов и фактор роста соединительной ткани).


^ Пролиферация тканей

По истечении некоторого времени, примерно через 5 дней после проведения PCI, нейтрофилы замещаются моноцитами (рис. 8). Моноциты дифференцируются в макрофаги и посредством фагоцитоза поглощают ослабленные нейтрофилы.

Удаление продуктов клеточного распада и высвобождение многочисленных факторов роста, включая факторы роста тромбоцитов, фибробластов, TGF-β и -α, поддерживают миграцию и пролиферацию фибробластов, а также производство и модуляцию внеклеточного матрикса. При проведении PCI первоначальными стимулам являются именно небольшое повреждение тканей кожи и кровотечение.

В стандартных ранах воспалительный этап заканчивается примерно через 5–6 дней, вслед за ним начинаются пролиферативные процессы и восстановление тканей. И ведущая роль в этом случае принадлежит кератиноцитам. Кератиноциты меняют свою морфологию: происходит ретракция тонофиламентов, разрушение десмосом и полудесмосом. В результате этого клетки «отрываются» от базальной мембраны и приобретают подвижность. Периферические цитоплазматические актиновые филаменты изменяются таким образом, чтобы сблизить отдельные кератиноциты друг с другом, способствуюя закрытию раны. В случае PCI этот процесс не является критическим, так как микропроколы закрываются в течение нескольких часов. Повреждение базальной мембраны при PCI обеспечивает прямой контакт базальных кератиноцитов с подлежащим коллагеном папиллярной дермы, который дезактивирует ламинин и стимулирует миграцию кератиноцитов. После формирования сплошного слоя кератиноциты начинают синтез компонентов базальной мембраны - ламинина, коллагена IV и VII типов. Уже через день или два после процедуры кератиноциты начинают пролиферировать и работают больше на утолщение (ремодуляцию) эпидермиса, чем на закрытие дефекта.

Сразу же после травмы следствием повреждения кровеносных сосудов становится гипоксия умеренной степени. Низкое парциальное давление кислорода стимулирует фибробласты на производство большего количества TGF-β, факторов роста тромбоцитов и эндотелия сосудов. Несмотря на активизацию мРНК синтеза проколлагена I не происходит, так как для этого требуется кислород (т.е. полноценная реваскуляризация). Коллаген III типа является доминирующей формой этого белка на раннем этапе заживления раны, и его количество становится максимальным к 5-7 дню после повреждения. Чем сильнее травма, тем дольше длится первоначальный этап и производится больше коллагена именно III типа.

Если рана распространяется глубже уровня расположения придаточных структур кожи (стволовые клетки волосяных фолликулов являются важным источником восстановления клеточного пула после глубокой травмы - прим. ред.), то активизирующиеся миофибробласты могут значительно стянуть рану, что является триггером для формирования грубого рубца. И хотя повреждение кожи при микроиглоукалывании происходит ниже уровня расположения придатков кожи, стягивания раны с участием миофибробластов не происходит в силу того, микроповреждения зарываются с участием окружающих интактных клеток.

Процессы фиброплазии и ангиогенеза происходят одновременно. Аноксия (крайняя степень гипоксии – прим. ред.), TGF-β, фактор роста фибробластов и другие факторы роста играют важную роль в ангиогенезе. Фибробласты высвобождают инсулиноподобный фактор роста (ИФР, соматомедин-С), который является важным стимулятором пролиферации самих фибробластов и клеток эндотелия, что необходимо для образования новых сосудов. Интегрины способствуют взаимодействию фибробластов, эндотелиальных клеток и кератиноцитов.


^ Ремоделирование тканей

Ремоделирование ткани продолжается в течение нескольких месяцев после травмы и в основном осуществляется фибробластами (рис. 9). На пятый день после повреждения фибронектиновый матрикс закладывается вдоль оси, по которой расположены фибробласты и на которую будут ориентированы волокна коллагена. Важную роль в формировании этого матрикса играют TGF-β и другие факторы роста.

Коллаген III типа закладывается в папиллярной дерме сразу же под базальной мембраной. В течение года или более он постепенно замещается коллагеном I типа, волокна которого гораздо более прочные. Процесс взаимозамещения коллагенов разного типа происходит при участии матриксных металлопротеиназ (ММП) - ММП-1 (коллагеназа), ММП-2 (желатиназа) и ММП-3 (стромелизин).


^ Уход за кожей после процедуры

Некоторые пациенты могут испытать шок, когда посмотрят на себя в зеркало сразу после проведения микроиглоукалывания, однако эта процедура является гораздо менее травматичной для кожи, чем лазерная шлифовка.

Сразу же после процедуры на коже видны множественные кровоизлияния, хотя кровотечение быстро останавливается, и наблюдаются лишь небольшие сукровичные выделения, которые также скоро прекращаются. В течение часа-двух рекомендуется обрабатывать кожу тампонами, смоченными стерильным физиологическим раствором хлорида натрия, затем следует тщательно очистить кожу средством на основе масла чайного дерева. Для последующего ухода за кожей назначаются средства в виде крема или масла, содержащие витамины А и С, для стимуляции ранозаживания и активного синтеза коллагена. Дополнительное применение таких стимулирующих пептидов, как пальмитоил пентапептид, вероятно обеспечит даже лучшие результаты.

Дома пациент должен постоять под душем в течение продолжительного времени, позволяя воде свободно стекать по поверхности кожи. Принятие ванны не рекомендуется из-за риска инфицирования. Пациентам необходимо напомнить, что для мытья следует использовать слегка теплую воду, так как после проведенной процедуры кожа становится более чувствительной к температурным воздействиям. Пока вода мягко стекает по лицу и телу, пациент должен легко массировать обработанную кожу для удаления остатков крови, сукровицы или масла. Необходимо особо подчеркнуть важность проведения тщательного, но аккуратного туалета кожи через несколько часов после процедуры.

После мытья может возникнуть ощущение стянутости кожи, которое в определенных случаях доставляет дискомфорт. Большинство пациентов говорят, что после процедуры кожа становится малочувствительной, при этом основной жалобой являются кровоизлияния и отечность. На следующий день кожа выглядит уже лучше (рис. 10), но на 4-5-й день возвращается умеренная гиперемия, которую при необходимости можно закамуфлировать при помощи макияжа (рис. 11). Кожа мужчин обычно заживает быстрее, на ней меньше синяков, чем у женщин. На 3-4-й день целесообразно провести низкочастотный сонофорез витаминов А и С с целью стимуляции синтеза коллагена [10]. Такие процедуры также способствуют уменьшению отечности кожи и помогают пациенту быстрее прийти в норму. Низкочастотный сонофорез может быть использован для глубокого введения в кожу пальмитоил пентапептида или других пептидов (например, пальмитоил гексапептида, медьсодержащих трипептидов и т.д.), которые способствуют образованию новых волокон коллагена и эластина.

После процедуры микроиглоукалывания проницаемость кожи резко повышается, поэтому вглубь кожи могут попасть более высокие дозы витамина А при использовании одних и тех же косметических средств. Следствием этого в некоторых случаях становится ретиноидный дерматит, признаками которого являются усугубление эритемы, сухость и шелушение кожи. Необходимо объяснить пациенту, что эти явления преходящи, и преимущества от использования ретиноидов перевешивают все временные проблемы. Чрезмерная сухость кожи обусловлена в том числе и нарушением ее барьерной функции, увеличением трансэпидермальной потери воды. Неприятные ощущения могут сохраняться на протяжении нескольких дней, пока эпидермальный барьер полностью не восстановится. В это время можно использовать увлажняющий крем и даже вазелиновое масло для обеспечения окклюзии.

Если пациент тщательно не очистил кожу после процедуры, на ней может образоваться тонкая корочка. Такое развитие ситуации нежелательно, поскольку в дальнейшем под корочкой могут сформироваться милиумы или даже небольшие пустулы, в основном у пациентов которые проходят лечение по поводу постакневых рубцов. От милиумов избавляются путем прокола иглой, пустулы также вскрывают и обрабатывают антибактериальными препаратами. Важно помнить, что корочки, образующиеся на месте пустул, в значительной степени препятствуют проникновению витаминов, необходимых для успешного лечения.

Пациент должен избегать прямого воздействия солнца в течение, как минимум, 10 дней, при выходе на солнце надевать шляпу с широкими полями или шарф для защиты кожи лица.


При необходимости повторную процедуру можно повторить через месяц, однако относительно оптимального интервала между сеансами и их количества в курсе лечения однозначного ответа в настоящее время дать нельзя. Если стоит цель достижения такой же гладкой кожи, как и после лазерной шлифовки, то в зависимости от первоначального состояния пациенту может потребоваться три или даже больше процедур. Достигнутые эффекты будут сохраняться в течение нескольких лет, однако и сам результат и его протяженность во времени в значительной степени зависят от постоянного ухода за кожей.


^ Как выглядит пациент после процедуры микроиглоукалывания?

Сразу же после процедуры: кровотечение и кровоизлияния.

Через 5-20 минут кровотечение останавливается, выделяется сукровица.

1-й день: на светлой коже видны множественные кровоизлияния, особенно около глаз и в зонах с тонкой кожей, смуглая кожа приобретает пурпурно-красный цвет, лицо одутловатое.

2-й день: светлая кожа также становится красновато-пурпурной, как после умеренного солнечного ожога, синяки начинают немного светлеть, отечность усиливается. На данном этапе большинство пациентов избегают социальных контактов.

3-й день: цвет лица все еще красноватый, кровоизлияния светлеют, отечность постепенно спадает. Некоторые люди уже готовы показаться на людях, хотя могут привлечь к себе слишком много внимания.

4-6-й день: минимальная отечность, зачастую синяки уже разрешаются. Можно смело появляться на публике, но пока с использованием макияжа.

7-й день: у части пациентов последствия вмешательства уже малозаметны.

В целом большинству пациентов не рекомендуется ходить на работу в течение 10 дней после процедуры, особенно если по роду своей деятельности они связаны с другими людьми и сильно переживают по поводу своей внешности.


^ Пациенты с этнической кожей

У большинства пациентов с темной кожей IV и V фототипов по Фитцпатрику количество кровоизлияний гораздо меньше. Лицо выглядит одутловатым, но синяки заметны только на участках с тонкой кожей, например, вокруг глаз. Пациенты с темной кожей обязательно должны защищать кожу от воздействия солнечного света и в случае необходимости использовать кремы с физическими УФ-фильтрами - оксидами цинка или титана. Осложнение, которого так опасаются многие этнические пациенты, - это гиперпигментация. Однако вспомним, что татуировки редко бывают гиперпигментированы даже у людей с темной кожей. Автор никогда не видел гиперпигментацию у пациентов с темной кожей (африканцев, индийцев, малазийцев, китайцев, жителей средиземноморского региона), которым были проведены процедуры микроиглоукалывания.


^ Результаты терапии

Метод PCI успешно используется для удаления морщин на нижнем веке (рис. 12), верхней губе (рис. 13 и 14), лице (рис. 15 и 16), для терапии дряблой кожи с признаками фотоповреждения на руках (рис. 17), животе (рис. 19) и ногах. Эта процедура используется для коррекции стрий (рис. 19), которые становятся практически незаметными. В результате лечения постакневых или послеожоговых рубцов наблюдается их выраженное сглаживание, и после нескольких процедур рубцы мало выделяются на фоне окружающей кожи (таблица).


Таблица

^ Микроиглоукалывание для транскутанной индукции синтеза коллагена

Преимущества метода

Недостатка

  • Оказываемое воздействие не приводит к тотальному повреждению кожи. После восстановления не наблюдается каких-либо морфологических изменений, дермально-эпидермальная граница имеет выраженную складчатость

  • Кожа становится толще, в ней более чем на 400% увеличивается содержание коллагена, становится гораздо больше эластина (рис. 6)

  • Воздействие можно оказывать на любую часть тела

  • Процесс заживления непродолжительный

  • По сравнению с лазерной шлифовкой процедура менее затратная, а кожа после нее более здоровая

  • Процедура может проводиться людям, которым уже делали лазерную шлифовку

  • Метод может безопасно применяться у людей с темной (этнической) кожей без риска возникновения гиперпигментации

  • После процедуры не повышается фоточувствительность кожи

  • Количество телеангиэктазий уменьшается или они становятся менее заметными

  • Процедура очень проста, поскольку используется специальный инструмент – мезоролл

  • PCI можно проводить с использованием накожной анестезии на ограниченных участках

  • При проведении процедуры кровотечение достаточно сильное, сильнее, чем при дермабразии

  • Для достижения результата, сравнимого с одной процедурой лазерной шлифовки, требуется несколько процедур микроиглоукалывания. Однако эффект проведенного курса будет не менее стойким

  • При использовании аппарата для татуажа нельзя избежать риска образования рубцов. При использовании мезоролла рубцы, как правило, не формируются

  • Для исключения обострения герпетической инфекции процедуру рекомендуется проводить под прикрытием противовирусной терапии






Заключение

Микроиглоукалывание с использованием специального инструмента является достаточно простой технологией, позволяющей стимулировать синтез коллагена в коже (PCI). Чтобы достичь эффекта, сопопоставимого с результатами лазерной шлифовки кожи, необходимо провести несколько процедур. При этом восстановление кожи не сопровождается какими-либо атрофическими изменениями. Процедура может проводиться на любых участках кожи, даже там, где пилинги и лазерные процедуры обычно не проводятся.


Рис. 1. Микроиглоукалывание с целью разглаживания морщин в области лица. Используется специальный инструмент, разработанный для проведения транскутанной индукции синтеза коллагена (PCI)


Рис. 2. Гистологическая картина кожи: видны места проколов иглами (стрелки), которые как бы разделяют клетки, не разрушая их. Каналы имеют вид кривой, отражая ход иглы. Ширина отверстий примерно соответствует диаметру 4 клеток. Можно отметить незначительное нарушение целостности эпидермиса и, особенно, рогового слоя. Окрашивание гематоксилин-эозином


Рис. 3. Игла входит в кожу на глубину примерно 1,5–2 мм, достигая ретикулярного слоя дермы. Окрашивание гематоксилин-эозином


Рис. 4. Вид кожи сразу же после процедуры. Кожа была тщательно очищена, и можно увидеть участки цианоза


Рис. 5. Повышение проницаемости кожи после процедуры (эксперимент проведен на коже верхнего века, удаленной во время блефаропластики). Частички туши пассивно проникают в кожу после ее прокалывания иглой. Отметим присутствие красителя в папиллярном слое дермы. Вот почему повышенное внимание следует уделять средствам, которые используются для ухода за кожей после процедуры


Рис. 6. Слева – гистологическая картина кожи бедра до процедуры, справа – кожа через 6 месяцев после процедуры. Отмечается увеличение количества коллагена (розовый цвет) и эластина (коричневый цвет). Хотя точную количественную оценку дать трудно, уровень структурных белков повышается приблизительно на 400%. Окрашивание по Гимзе


Рис. 7. Первый этап ранозаживления – выраженная воспалительная реакция с каскадом цитокинов и факторов роста после прокола кожи иглами. На этом этапе нейтрофилы являются доминирующими среди лейкоцитов, но постепенно замещаются моноцитами


Рис. 8. Второй этап ранозаживления - пролиферативные процессы. Моноциты, кератиноциты и фибробласты продолжают секретировать факторы роста и реагировать на них. Кератиноциты обеспечивают восстановление эпидермиса и высвобождают факторы роста, стимулирующие синтез фибробластами коллагена, гликозаминогликанов и других компонентов внеклеточного матрикса. Образуются новые кровеносные сосуды


Рис. 9. Ремоделирование кожи - заключительный третий этап заживления после PCI, который занимает несколько месяцев. Коллаген III типа замещается коллагеном I типа. Кожа уплотняется и подтягивается, нормализуется кровоснабжение. Результат - кожа становится более гладкой и имеет здоровый цвет


Этап I




Высвобождение факторов роста и т.д.

Повреждение

Восстановление эпидермиса




Хемотаксис фибробластов

Кровотечение и высвобождение тромбоцитов

Пролиферация фибробластов




Формирование матрикса







Нейтрофилы

Моноциты




Этап II


Пролиферация

Восстановление эпидермиса

ткани

Пролиферация фибробластов




Синтез коллагена III, IV и I типа

Продолжительное высвобождение

Эластин

факторов роста из

Протеогликаны

фибробластов, кератиноцитов и моноцитов

ГАГ

Ангиогенез










Этап III





Подтягивание кожи

Фиброплазия




и




ремоделирование ткани




Неоангиогенез













Коллаген III Коллаген I







Рис. 10. Состояние кожи на 2-й день после процедуры


Рис. 11. Состояние кожи на 5-й день после процедуры. С четвертого или пятого дня можно наносить макияж


Рис. 12. Слева – клиническая картина периорбитальной области пациентки, справа - зеркальное отображение этой же области через 6 месяцев после проведения процедуры микроиглоукалывания кожи нижнего века и блефаропластики верхнего века с латеральным подъемом брови по технологии, разработанной автором


Рис. 13. Верхняя губа до процедуры (А): видно как губная помада расплывается по морщинам. (B) Через четырнадцать месяцев после одной процедуры (В). Инъекционная пластика не проводилась


Рис. 14. Периоральная область до (А) и через год после процедуры микроиглоукалывания (В)


Рис.15. Справа – лицо до процедур, слева – зеркально отображение той же половины лица после 3 процедур в области верхней губы и после обработки всего лица (фотография сделана через 4 месяца)


Рис. 16. Лицо пациентки, которой в свое время были проведены обширные инъекции силикона, в результате чего сформировались глубокие морщины и провисание кожи лица. Картина значительно улучшилась после проведения липосакции и фэйслифтинга. Слева – пациентка через год после операции. Справа – через год после проведения микроиглоукалывания по всему лицу и оперативного лифтинга скуловой области


Рис. 17. Слева - морщины и дряблость кожи руки, справа - через 4 месяца после одной процедуры PCI

В статье 18


Рис. 18. Слева – клиническая картина старения кожи в области живота, справа – та же область через 4 месяца после PCI. Вторая процедура позволит избавиться от избытков кожи

В статье 19


Рис. 19. Слева – стрии на грудной железе, справа – та же железа через 6 месяцев после процедуры PCI. Стрии практически невидны

В статье 17


Литература

1. Orentreich D.S., Orentreich N. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg. 1995; 21, 6: 543–549.

2. Fernandes D. Upper lip line treatment. Paper presented at the ISAPS Conference. Taipei, Taiwan, October 1996.

3. Camirand A., Doucet J. Needle dermabrasion. Aesth Plast Surg. 1997; 2, 1: 48–51.

4. Fernandes D. Skin needling as an alternative to laser. Paper presented at the IPRAS Conference, San Francisco, CA, June 1999.

5. Fisher G.J., Wang Z.Q., Datta S.C. et al. Pathophysiology of premature skin aging induced by ultraviolet light. N Engl J Med. 1997; 337, 20: 1419–1428.

6. Fisher G.J., Datta S.C., Talwar H.S. et al. Molecular basis of sun-induced premature skin aging and retinoid antagonism. Nature. 1996; 379, 6563: 335–339.

7. Diaz B.V., Lenoir M.C., Ladoux A. et al. Regulation of vascular endothelial growth factor expression in human keratinocytes by retinoids. J Biol Chem. 2000; 275, 1: 642–650.

8. Varani J., Fisher G.J., Kang S. et al. Molecular mechanisms of intrinsic skin aging and retinoidinduced repair and reversal. J Investig Dermatol Symp Proc. 1998; 3, 1: 57–60.

9. Falabella A.F., Falanga V. Wound healing. In: Freinkel RK, Woodley DT, editors. The biology of the skin. New York: Parthenon Publishing Group; 2001: 281–97.

10. Schmidt J.B., Binder M., Macheiner W. et al. New treatment of atrophic acne scars by iontophoresis with estriol and tretinoin. Int J Dermatol. 1995; 34, 1: 53–57.


Комментарий

Не смотря на то, что статья не нова, она но не утратила свою актуальность. Точечное повреждение кожи с целью стимуляции ее обновления – основной тренд в разработке методов воздействия. Пример – фракционный фототермолиз. Однако оборудование для проведения подобной терапии очень дорогостоящее и есть далеко не у всех Есть ли выход? Мезоролл. Показать общность подхода и сопоставимость результатов. Преимущества и недостатки метода, аппелируя к собственному опыту. Описать, какие проблемы удается решать лучше всего.

Потом пустим статьи по рубцам и фотостарению.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес iconКомментарий к статье «Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена» Мария Ширшакова

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес icon2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес iconСтандартная операционная процедура №2 «Процедура проведения этической экспертизы информационного

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес iconВитамин н водорастворимый витамин, необходимый для нормального течения энергетических процессов,

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес iconСпинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес iconИндукции в наркоз у детей

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес iconГидролизат Коллагена и остеоартрит

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес iconОдноэтапное минимально инвазивное

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес iconМетоды синтеза гетероциклических соединений

Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес iconВам планируется выполнение диагностического вмешательства биопсии предстательной железы. Эта процедура

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина