Это патологическое состояние, характеризующееся снижением общего количества гемоглобина в циркулирующей крови ниже 115 г/л для женщин и ниже 135 г/л для муж
|
|
Скачать 253.84 Kb.
|
|
“Анемии”. Анемия – это патологическое состояние, характеризующееся снижением общего количества гемоглобина в циркулирующей крови (ниже 115 г/л для женщин и ниже 135 г/л для мужчин). Падение уровня гемоглобина в большинстве случаев сопровождается снижением количества эритроцитов (за исключением железодефицитных состояний и талассемии). Анемия – наиболее частый гематологический симптом, наблюдаемый при разнообразных заболеваниях и может быть главным проявлением болезни. Анемия всегда вторичный, так как вызывается какой-то причиной (кровопотеря, гемолиз и т. д.). Классификация анемий по патогенетическому принципу: I. Анемии вследствие кровопотерь: 1. Острая постгеморрагическая анемия. 2. Хроническая постгеморрагическая анемия. II. Анемии вследствие нарушенного кровообразования: 1. Железодефицитные анемии. 2. В12 (фолиево)- дефицитные анемии. 3. Гипо- и апластические анемии. 4. Метапластические анемии. III. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения: 1. Врожденные гемолитические анемии. 2. Приобретенные гемолитические анемии. При значительно выраженной анемии в организме развиваются тяжелые нарушения, связанные в первую очередь с гипоксией. Больше всего она отражается на функции сердца и центральной нервной системы. Именно гипоксия вызывает такие симптомы как слабость, головокружение, ухудшение памяти. Гипоксия приводит к дистрофии миокарда, что проявляется клинически одышкой, сердцебиением, развитием сердечной недостаточности. Алгоритм диагностического поиска. В диагностике анемий важное значение имеют: 1) правильно собранный анамнез; 2) анамнез родословной; 3) детальное объективное исследование пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); 4) Решающее значение имеет лабораторное и морфологическое исследование периферической крови, включающее в себя определение:
В зависимости от величины цветового показателя различают гипо-, нормо- и гиперхромные анемии; в зависимости от диаметра эритроцита – микро-, нормо- и макроцитарные анемии; в зависимости от объема – микросфероцитарные, овалоклеточные анемии. 5) о функциональном состоянии кроветворной системы позволяет судить морфологическое исследование пунктата костного мозга; 6) для уточнения характера анемии исследуют: Анализ мочи, СОЭ, билирубин крови, уробилин и билирубин в моче, Стеркобилин в испражнениях, сывороточное железо, пробу Кумбса, кислотности желудочного содержимого, рентгенологическое и гастроскопическое исследования желудка, колоноскопию толстой кишки, проводят неврологическое исследование, консультация гинеколога. ^ Острая постгеморрагическая анемия возникает в результате быстрой потери значительного количества крови, что может быть при ранениях, травмах, внутренних кровотечениях и т. д. Единовременная кровопотеря более 500 мл приводит к уменьшению объема крови в сосудах, развивается гиповолемия. ^
Сразу после кровопотери уровень гемоглобина и эритроцитов незначительно уменьшен. Через 2-3 дня (если кровотечение остановлено) наблюдается снижение показателей красной крови без снижения цветового показателя. Через 4-5 дней после кровопотери развивается ретикулоцитарный криз – резкое повышение количества ретикулоцитов в результате усиления активности костного мозга. Острая постгеморрагическая анемия вызывает симптомы коллапса: резкая слабость, головокружение, бледность, сухость во рту, холодный пот, рвота. Падает артериальное давление. Пульс частый и слабый. Диагностика скрытого массивного кровотечения основывается на клинических признаках, лабораторных данных. Проводится проба Грегерсена на скрытую кровь в кале, определяют повышение уровня остаточного азота при кровотечении из отделов желудочно-кишечного тракта, делают пункцию полостей. Хроническая постгеморрагическая анемия протекает как железодефицитная. ^ Железодефицитная анемия – самая частая форма малокровия. Снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате этого нарушается образование гемоглобина, число эритроцитов значительно уменьшается, выявляется низкий цветовой показатель. Гипохромия сопровождается уменьшением диаметра эритроцитов, пойкилоцитозом и анизоцитозом. Общим для всех железодефицитных анемий является низкое содержание сывороточного железа (норма сывороточного железа – 11,6-30 мкмоль/л). При анемиях, связанных с кровопотерями характерен ретикулоцитоз. Дефицит железа может быть обусловлен:
Средняя суточная доза железа в рационе взрослого человека – 6 мг. Всасывается 1,5-2 мг/сутки. Дефицит железа возникает в группах риска: престарелые, одинокие, последователи диет, бедные слои населения.
Клиническая картина. Проявляется железодефицитная анемия синдромом анемий и сидеропенией. При уровне гемоглобина (Hb) менее 80 г/л появляются симптомы тканевой гипоксии. Сидеропенический синдром (недостаток железа) проявляется сухостью кожи, ломкостью волос и ногтей, мышечной слабостью, нарушением продукции желудочного сока (гипоацидные состояния). У женщин заболевание часто протекает с синдромом хлороза, который развивается в период полового созревания и перед менопаузой. Жалобы на физическую усталость, вялость, субфебрилитет, сердцебиение, постоянную сонливость, обморочные состояния. Характерно извращение вкуса – pica chlorotica (желание есть землю, глину, мел, уголь, побелку стен) и обоняния. Кожные покровы – алебастрово-бледные с зеленоватым оттенком, отсутствует пигментация от загара. У мужчин болезнь протекает без синдрома хлороза. Диагноз основывается на:
- бледность кожных покровов; - изучаются ногти, волосы, язык; - пальпируется селезенка, печень, пульс, измеряется АД;
- снижение гемоглобина (менее 115 г/л) (норма для мужчин – 132-164 г/л; для женщин – 115-145 г/л); - низкий цветовой показатель (менее 0,8); - гипохромия эритроцитов; - микроцитоз; - снижение уровня сывороточного железа; - повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (измеряется количеством железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови; в норме она равна 30-80 мкмоль/л или 3-4 мг/л); - уменьшение среднего объема эритроцитов (MCV); - ретикулоциты в норме (0,2-1,2 %) или повышены при незначительной кровопотере. ^
Дифференциальный диагноз железодефицитных анемий проводится с другими гипохромными анемиями, протекающими с высоким содержанием железа. Железонасыщенными (сидероахрестическими) называются анемии, при которых эритроциты содержат мало железа (гипохромны) не вследствие дефицита его в организме, а вследствие того, что оно не используется костным мозгом для синтеза гемоглобина. Эти анемии бывают наследственные и приобретенные (в результате алкогольной интоксикации, хронической свинцовой интоксикации, воздействия некоторых медикаментов). При наследственной форме болеют обычно мальчики. Дети быстро устают, у них плохая память, им трудно учиться. Печень и селезенка обычно увеличены. Накопление железа в организме приводит к отложению его во внутренних органах (в половых железах, поджелудочной железе, печени). Критерии сидероахрестической анемии: - низкий цветовой показатель; - гипохромия; - повышение содержания железа в сыворотке; - нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки; - повышенное количество сидеробластов в костном мозге. Необходима дифференциальная диагностика между железодефицитной анемией и железоперераспределительной анемией (связанной с инфекцией и воспалением). Основной причиной этой анемии считается перераспределение железа: уменьшение его количества в костном мозге и увеличение в макрофагах, очагах воспаления. Истинного дефицита железа при этих анемиях нет. Критерии железоперераспределительных анемий: - отсутствуют сидеропенические симптомы; - анемия нормохромная или умеренно гипохромная; - нормальное или умеренно повышенное содержание сывороточного железа; - нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки; - повышение количества сидеробластов в костном мозге; - клинико-лабораторные признаки воспалительного (опухолевого) процесса. Талассемия – группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся выраженной гипохромией эритроцитов при нормальном или повышенном уровне железа в сыворотке крови. При талассемии нарушается синтез одной из четырех цепей глобина. Из-за неправильного соотношения цепей глобина в гемоглобине нарушается структура эритроцитов, что является причиной их повышенной гибели. Критерии талассемии: - низкий цветовой показатель; - наличие мишеневидных эритроцитов; - нормальное или повышенное содержание сывороточного железа; - низкая железосвязывающая способность сыворотки; - повышение количества ретикулоцитов в крови; - умеренное повышение уровня непрямого билирубина; - спленомегалия. Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий.
У беременных дефицит железа обычно развивается с четвертого месяца беременности, когда резко повышается потребность в нем. Клиническая картина железодефицитной анемии беременных протекает с анемическим синдромом без признаков сидеропении. Гематологические показатели следующие: гемоглобин – ниже 100 г/л, эритроциты 3,6×1012/л, гематокрит – 0,33, цветовой показатель ниже 0,8. эритроциты микроцитарные и анизоцитарные. Уровень сывороточного железа ниже 0,6 мг/л. Увеличена железосвязывающая способность плазмы. От железодефицитной анемии беременных необходимо отличать мнимую анемию или гидремию беременных, которая развивается с третьего месяца беременности. Увеличивается объем циркулирующей крови в основном за счет нарастания объема плазмы. Клинически гидремия не проявляется. В периферической крови – снижение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема, но в отличие от железодефицитной анемии нет гипохромии, микроцитоза и анизоцитоза и гематокритный показатель снижается постепенно до 0,20-0,35 в конце беременности. Гидремия выравнивается самостоятельно в течение месяца после родов. ^ Минимальная суточная потребность в витамине В12 составляет 1 мкг, так как из пищи всасывается не весь витамин В12, содержащийся в ней, суточный рацион должен составлять 3-7 мкг витамина в сутки. Попадая в желудок, В12 связывается (на фоне кислой среды) с внутренним фактором – гликопротеином и позже всасывается в тонкой кишке (на фоне щелочной среды). Всосавшийся витамин В12 соединяется с белком-носителем – транскобаламином, который его доставляет к клеткам различных органов. Основное депо витамина В12 – печень. При дефиците витамина В12, фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках. Нарушается нормальное созревание клеток красного ряда и в костном мозге кроветворение идет по мегалобластическому типу. Образуются мегалобласты – большие клетки красного костного ряда, содержащие ядро. Дефицит витамина В12  Нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках Неэффективный мегалобластический эритропоэз с продукцией нестойких макроцитов и мегалоцитов Формирование В12-дефицитной анемии обусловлено:
Это происходит по ряду причин: - атрофический гастрит, приводящий к отсутствию внутреннего фактора Кастла; - рак желудка, ожоги желудка; - обширные резекции тонкой кишки; - энтериты; - тотальная гастрэктомия.
- редко (при кормлении детей порошковым молоком). В клинической картине выделяют триаду: - изменение крови - поражение ЖКТ - поражение нервной системы. Болеют чаще люди пожилого возраста. Общая слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Кожа и слизистые бледные с желтушным оттенком (мегалобласты еще до потери ядра распадаются и в организме накапливаются уробилин, стеркобилин, непрямой билирубин). Проявления со стороны ЖКТ: - глоссит - афты на поверхности языка или щек - снижение желудочной секреции - атрофия слизистой оболочки желудка – при фиброгастроскопии - иногда увеличены печень и селезенка. Поражение нервной системы. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон с развитием фуникулярного миелоза. Развивается периферическая полиневропатия, ощущение холода, онемение в конечностях, расстройства чувствительности, мышечная слабость. Нижние конечности поражаются в первую очередь. Руки поражаются редко. Поражение симметричное. Может нарушаться глубокая чувствительность, утрачивается слух, обоняние. Изменения со стороны крови: - снижение гемоглобина и эритроцитов; - высокий цветовой показатель; - макроцитоз, мегалоцитоз; - эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота); - ретикулоцитопения; - лейкопения (нейтропения); - тромбоцитопения без явлений кровотечения; - повышение содержания железа в сыворотке; - умеренная гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина; - в костном мозге мегалобластическое кроветворение. Основной диагностический метод – исследование костного мозга. Используется определение концентрации витамина В12в крови, в моче и кале с помощью радиоактивного метода. Исследуют желудочную секрецию (рН-метрия). При дефиците фолиевой кислоты развивается гиперхромная макроцитарная анемия. В костном мозге могут обнаруживаться мегалобласты. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению синтеза и структуры ДНК, что сопровождается развитием мегалобластического типа кроветворения. Дефицит фолиевой кислоты наступает при недостаточном или несбалансированном (малобелковым) питании, алкоголизме, энтеритах и других заболеваниях, сопровождающихся синдромом нарушенного всасывания, при заболеваниях печени, приеме некоторых лекарств, во время беременности в связи с усиленным расходованием кислоты. У детей грудного возраста мегалобластная анемия имеет алиментарное происхождение и связана с дефицитом фолиевой кислоты. Развивается чаще между вторым и семнадцатым месяцам жизни, исподволь. Дети становятся беспокойными, снижается аппетит. Они не прибавляют в весе и становятся восприимчивыми к инфекции. Клинически отмечается бледность кожных покровов с желтушным оттенком, иногда петехиальные геморрагии, субфебрильная температура. Нередко увеличены печень и селезенка. Дети становятся апатичными, перестают сидеть или ходить. Дифференциальную диагностику фолиеводефицитной анемии проводят в первую очередь с В12-дефицитной анемией. Основной отличительный признак – отсутствие неврологической и гастроэнтерологической симптоматики. Диагноз фолиеводефицитной анемии подтверждается определением содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах ( в норме 100-450 мг/л). Дифференциальный диагноз В12-дефицитной анемии проводится с другими анемиями, при которых снижается также содержание лейкоцитов и тромбоцитов и есть признаки повышенного гемолиза. К признакам гемолиза относятся: - увеличение содержания уробилина и стеркобилина; - увеличение содержания непрямого билирубина; - ретикулоцитоз; - эритробластоз; - повышение содержания железа сыворотки. Наличие желтухи с признаками гемолиза позволяет думать о возможности гемолитической анемии. При врожденных гемолитических состояниях развивается спленомегалия. Гипопластическая анемия отличается от В12-дефицитной анемии тяжестью общего состояния, наличием геморрагического или гнойно-некротического синдрома, отсутствием увеличения печени и селезенки. Лабораторно: анемия нормохромная макроцитарная, резко снижены все показатели крови. Гипербилирубинемии нет, в стернальном пунктате – угнетение всех ростков кроветворения. Гипоплазия кроветворения может развиться под влиянием различных внешних факторов: - ионизирующей радиации; - цитостатических средств; - токсического действия бензола и его производных. Может быть воздействие внутренних эндогенных токсических факторов (уремия, гипотиреоз и др.). Могут быть наследственные формы болезни. ^ Это группа анемических состояний, при которых процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом их воспроизводства. Продолжительность их жизни резко укорачивается (в норме эритроциты живут 100-120 дней). Причины гемолиза: - инфекционные заболевания; - механическое повреждение эритроцитов (искусственные клапаны сердца); - термическое повреждение; - отравление грибами; - аутоиммунные анемии; - гиперспленизм; - нарушение структуры мембраны эритроцитов; - нарушение структуры мембраны гемоглобина; - ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогиназы). Известны наследственные и приобретенные гемолитические анемии. Те и другие могут быть с внутриклеточным и внутрисосудистым гемолизом. Гемолиз   Внутриклеточный Распад эритроцитов происходит в клетках, преимущественно селезенки, и сопровождается повышением непрямого билирубина в крови, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, склонность к камнеобразованию в желчном пузыре. Внутрисосудистый Гемоглобин в повышенном количестве поступает в плазму и выделяется с мочой в неизменном виде (гемоглобинурия) или в виде гемосидерина Наследственная гемолитическая анемия выявляется в детстве, течет хронически с длительными ремиссиями. Анемия при ней умеренная, желтуха значительная, часты аномалии развития, спленомегалия, трофические язвы. Приобретенная гемолитическая анемия развивается в зрелом возрасте, длительность болезни короткая. Течение с кризами, анемия значительная, желтуха нерезкая. Положительная реакция Кумбса (выявляются антитела на поверхности эритроцитов). Наследственные гемолитические анемии являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными:
Приобретенные гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и др.). К приобретенным гемолитическим анемиям относятся:
Гемолитические анемии смотреть синдром “Желтухи”. ^ Вирусный гепатит в отличие от гемолитической анемии протекает с увеличением содержания в основном прямого билирубина, лейкоцитопенией, повышением активности аминотрансфераз, увеличением показателей тимоловой пробы, снижением протромбинового индекса. При железодефицитной анемии – кожные покровы бледные, нет спленомегалии, у женщин синдром хлороза. В анализах крови анемия гипохромная, ретикулоцитоз при выраженных кровотечениях, снижено содержание железа в сыворотке, билирубин крови не повышен. В моче нет гемосидерина. При В12-дефицитной анемии анемия гиперхромная макроцитарная, количество ретикулоцитов снижено, гипербилирубинемия не выше 47 мкмоль/л. В моче нет гемосидерина, в стернальном пунктате – мегалобластическое кроветворение. При гипопластической анемии нет желтухи со спленомегалией. Но имеется геморрагический или гнойно-некротический синдром. Резко снижены все показатели крови. В стернальном пунктате угнетение всех ростков кроветворения. ^
^ При острой постгеморрагической анемии на догоспитальном этапе:
При лечении хронической железодефицитной анемии:
^ Выбор доз препаратов железа должен определяться не только содержанием элементарного железа в таблетке, но и степенью выраженности дефицита железа.
При содержании железа в сыворотке крови в 10-12 мкмоль/л для восстановления транспортного железа достаточно назначения 23-25 мг элементарного железа в сутки в течение 2-х мес., что составляет на курс 1355 мг железа. При содержании железа в сыворотке крови в 8 мкмоль/л, суточная доза железа должна составлять 46-51 мг, а курсовая – 3100-3200 мг. При этом же показателе ниже 7 мкмоль/л требуется назначение в среднем до 70-100 мг элементарного железа в сутки при оптимальной курсовой дозе в 6500-7000 мг на протяжении 3-х мес. Лечение по этой схеме обеспечивает восстановление и запасного фонда железа. В случаях недостаточной эффективности ферротерапии при устранении источника потери крови в настоящее время применяют антиоксиданты, значительно улучшающие эффект ферротерапии. Терапия препаратами железа должна продолжаться до полного восстановления уровня гемоглобина. После этого лечение препаратами железа продолжается еще 2 месяца для восстановления запасов железа под контролем уровня железа сыворотки крови. В среднем терапия занимает 2-3 месяца. При тяжелом физическом труде и на работе в контакте с вредностями трудоспособность восстанавливается при достижении цифр гемоглобина 130 г/л (для мужчин) и 120 г/л (для женщин). При легком физическом труде трудоспособность восстанавливается при достижении цифр гемоглобина 120 г/л (для мужчин) и 110 г/л (для женщин). У лиц умственного труда – 110 и 100 г/л для мужчин и женщин соответственно. При анемии у беременных назначают только сульфат железа. При В12-дефицитной анемии всем больным показано длительное лечение витамином В12. Необходимо насытить организм витамином, проводить поддерживающую терапию и предупреждать возможное развитие анемии. На 7-8 день возникает ретикулоцитарный криз – резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови по сравнению с исходным уровнем на фоне лечения витамином В12. ретикулоцитарный криз подтверждает правильность диагноза. Витамин В12 вводят в/м при неосложненной анемии по 500 мкг ежедневно 7-10 дней, затем по 250 мкг еженедельно до полного восстановления количества эритроцитов. Полное восстановление показателей крови происходит через 1,5-2 месяца. Неврологические расстройства исчезают в течение полугода. В период полной ремиссии – пожизненное введение витамина В12 по 500 мкг 1 раз в месяц. Побочные эффекты витамина В12 (цианокобаламина): психическое возбуждение, боли в области сердца, аллергические реакции, тахикардия. При фолиеводефицитной анемии назначается Фолиевая кислота по 5-15 мг/сутки в виде таблеток. Побочные эффекты: аллергическая реакция. При гипопластической анемии принципы лечения складываются из коррекции цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности. Проводится борьба с инфекционными осложнениями. Лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми формами болезни показана трансплантация костного мозга. При менее тяжелых формах болезни показана спленэктомия. При гемолитических кризах с выраженной желтухой, резким падением показателей красной крови больного экстренно госпитализируют в гематологический стационар. При гемолитической анемии проводятся гемотрансфузии отмытыми эритроцитами, применяются иммунодепрессанты. При резко выраженной анемии, инфарктах селезенки, при частых гемолитических кризах показана спленэктомия. В 100 % она эффективна у больных с наследственным микросфероцитозом. Весной и осенью в профилактических дозах назначаются препараты железа, гепатопротекторы. Задания. Для какой анемии характерны следующие анализы крови: 1. Эритроциты 2,8×1012/л, Hb 80 г/л, цветовой показатель 0,8, ретикулоциты 20 %, тромбоциты 2,3×109/л, лейкоциты 7,5×109/л, эозинофилы 2 %, палочкоядерные 4 %, сегментоядерные 54 %, лимфоциты 37 %, моноциты 3 %, СОЭ 15 мм/ч. Имеется микросфероцитоз эритроцитов, понижена их осмотическая резистентность. 2. Эритроциты 3,4×1012/л, Hb 80 г/л, цветовой показатель 0,7, ретикулоциты 12 %, лейкоциты 7,5×109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ 14 мм/ч, в мазке мишеневидные эритроциты, имеются микроанизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов. Сывороточное железо повышено. 3. Эритроциты 1,5×1012/л, Hb 50 г/л, цветовой показатель 1,0, ретикулоциты 0,1 %, тромбоциты 2,8×108/л, лейкоциты 2,0×109/л, эозинофилы 0 %, палочкоядерные 5 %, сегментоядерные 35 %, лимфоциты 52 %, моноциты 8 %, СОЭ 55 мм/ч. 4. Эритроциты 1,3×1012/л, Hb 58 г/л, цветовой показатель 1,3, мегалобласты 2:100, ретикулоциты 0,2 %, тромбоциты 1,2×109/л, лейкоциты 2,8×109/л, эозинофилы 1 %, юные 1 %, палочкоядерные 8 %, сегментоядерные 45 %, лимфоциты 40 %, моноциты 5 %, СОЭ 30 мм/ч. В мазке анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, полисегментарные нейтрофилы. 5. Эритроциты 3,2×1012/л, Hb 65 г/л, цветовой показатель 0,64, ретикулоциты 2 %, лейкоциты 5,8×109/л, эозинофилы 0 %, палочкоядерные 3 %, сегментоядерные 62 %, лимфоциты 30 %, моноциты 5 %, СОЭ 10 мм/ч. Сывороточное железо повышено. При пунктате костного мозга выявляются сидеробласты. 6. Эритроциты 3×1012/л, Hb 60 г/л, цветовой показатель 0,6, ретикулоциты 3 %, тромбоциты 2×109/л, лейкоциты 5,3×109/л, палочкоядерные 5 %, сегментоядерные 52 %, лимфоциты 38 %, моноциты 5 %, СОЭ 18 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Железо сыворотки крови снижено. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям