Оценка эффективности различных методов термоаблации для лечения гиперпластических процессов эндометрия 14. 00. 01 Акушерство и гинекология
|
|
Скачать 217.1 Kb.
|
На правах рукописиНЕФФ ЕКАТЕРИНА ИГОРЕВНАОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ТЕРМОАБЛАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ 14.00.01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институте акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области/ Научный руководитель: доктор медицинских наук Щукина Наталья Алексеевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич ^ Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет». Защита диссертации состоится « » 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан « » 2008 Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна ^ Актуальность темыГиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) имеют важное медицинское и социально-экономическое значение, являясь наиболее частой причиной маточных кровотечений в перименопаузе (Бреусенко В.Г., Вихляева Е.М., 2002; Дедов И.И., Андреева Е.Н.; 2001, Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., 2007; Horn L.C., Bilek K., 1997). В структуре гинекологических заболеваний в России они составляют в среднем 18%. Частота данной патологии среди пациенток гинекологических стационаров г. Екатеринбурга достигает 20%, где ежегодно по поводу данной патологии выполняется свыше 3000 лечебно-диагностических выскабливаний, 2000 гистероскопий, 250 гистерорезекто-скопий. Гиперпластические процессы эндометрия относятся к числу пролиферативных и без лечения могут служить фоном для развития злокачественных заболеваний: атипическая гиперплазия трансформируется в рак примерно в 10% - 30% случаев (В.И. Чиссов с соавт., Gordon M.D., Ireland K., 1994). Стандартная схема лечения ГПЭ предусматривает проведение гистероскопии с гистологическим исследованием соскоба и последующим назначением гормональных препаратов, состав и дозу которых подбирают дифференцированно в зависимости от возраста женщины, наличия и характера гинекологических и соматических заболеваний (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000, Каппушева Л.М., 2001). Однако частота рецидивов гиперплазии эндометрия до настоящего времени варьирует от 26% до 78%, составляя в среднем 50%. В связи с недостаточной эффективностью гормонотерапии для лечения рецидивирующих форм ГПЭ в последнее время стали расширяться показания к гистерэктомии (Spencer C.P., 1999). Частота послеоперационных осложнений после гистерэктомии составляет 9%, 1% из которых являются тяжелыми, летальность составляет 0,08% (Maresh M.J.A., Metcalfe M.A., 2002), поэтому продолжаются поиски альтернативных малоинвазивных методов лечения. Гистерорезектоскопия относится к сложным эндоскопическим операциям, проводится под эндотрахеальным наркозом, возможны тяжелые осложнения – экстравазация, отек легких, перфорация матки, имеются трудности резекции гиперпластического процесса в области глубоких трубных углов, где чаще всего происходит трансформация патологического процесса в аденокарциному (Чаусова Н.А., 2007). В 1994 году разработан аппаратный метод внутриматочной баллонной термической аблации эндометрия, который стал альтернативой гистероскопической аблации и резекции эндометрия. В отечественной литературе имеются единичные работы с данными об использовании данного малоинвазивного метода (Ищенко А.И., Зуев В.М., 1999, Голова Ю.А., 2007, Чаусова Н.А., 2007). Молочная железа является органом-мишенью для половых стероидов, рак молочной железы прочно занял лидирующее положение в структуре смертности женщин от онкологических заболеваний (Егорова А.Г., 1998; Радзинский В.Е. с соавт., 2000). До настоящего времени исследований молочных желез у пациенток с ГПЭ, в том числе после деструкции эндометрия различными способами не проводилось. Все вышеизложенное послужило поводом для выполнения настоящей работы. ^ оптимизировать лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия за счет применения различных способов термической баллонной аблации. Задачи:
Критерии включения в исследование: гистологически подтвержденный диагноз ГПЭ (без признаков атипии) при давности исследования не более 2-х месяцев. ^ Определены частота и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Впервые оценена эффективность различных видов термической аблации эндометрия («Термочойс» и «Менотрит») в лечении рецидивирующей гиперплазии эндометрия (ближайшие и отдаленные результаты), проведен сравнительный анализ данных методов лечения. Впервые определена частота и характер патологии молочных желез у пациенток с ГПЭ, влияние различных методов лечения (термической баллонной аблации эндометрия и гормонотерапии) на состояние молочных желез. ^ В зависимости от характера основной и сопутствующей гинекологической патологии, экстрагенитальных заболеваний и патологии молочных желез разработан дифференцированный подход к лечению пациенток с гиперпластическими процессами, что позволило повысить эффективность лечения больных (за счет применения методов термической баллонной аблации эндометрия) и значительно снизить частоту рецидивов. Разработаны показания, противопоказания и условия для проведения термической баллонной аблации эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, изложена оптимальная техника выполнения аблации различными приборами («Термочойс» и «Менотрит»), изложены рекомендации по дальнейшему ведению пациенток. ^
^ Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ 22 июня 2008 г. Результаты работы доложены на конференции «Новые технологии в гинекологии» (г. Екатеринбург, 2007), Всероссийской научно - практической конференции (г. Пермь, 2007), 20 международной конференции РАМН (Москва, 2007), 1 - ой Межрегиональной конференции гинекологов «Новые методы лечения в гинекологической практике» (Екатеринбург, 2008), областной конференции гинекологов (Челябинск, 2008), 9 и 10 Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2007, 2008). ^ Тактика обследования и ведения больных с ГПЭ повседневно используется в ЦГБ № 7, ГБ № 41 г. Екатеринбурга. Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей г. Екатеринбурга, с проведением мастер - классов по методике применения термической баллонной аблации. По теме диссертации опубликовано 5 работ. ^ Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 13 рисунков. Список литературы включает 170 источников: 103 на русском и 67 на иностранных языках. ^ Материал и методы исследованияПод нашим наблюдением находились 109 пациенток с ГПЭ. Обследование и лечение больных проводилось на базе ЦГБ № 7 и ГБ № 41 г. Екатеринбурга. Критерии включения в исследование: гистологически подтвержденный диагноз ГПЭ (без признаков атипии) при давности исследования не более 2-х месяцев. Средний возраст пациенток (медиана) составил 48 лет (квартили - 46 и 52 лет). Большинство пациенток – 58,7% находились в периоде перименопаузы, 23,9% – в постменопаузе, 17,4% – в позднем репродуктивном периоде. Анализ показал, что средний возраст менархе, паритет больных с ГПЭ не отличались от общепопуляционных. Средний возраст менархе (медиана) составил 13 лет. У 4,6% больных с ГПЭ не было беременностей. Родов не было у 9,2% пациенток, одни роды - у 37,6%, двое родов – у 43,1%, трое родов и более – у 11(10,1%). Аборты в анамнезе были у 69,6% больных с ГПЭ: один аборт – у 18,3%, два - у 18,3%, три и более – у 33%. По поводу бесплодия ранее лечились 3(2,7%) пациентки: одна - от первичного и две - от вторичного бесплодия. Давность заболевания у 58,7% больных не превысила года, у 22% - составила 1- 2 года и у 19,3% пациенток - превысила 2 года. У 33,9% больных патология эндометрия выявлена только при УЗИ (затем подтверждена при гистероскопии и последующем гистологическом исследовании), у большинства больных заболевание проявлялось клинически: 66,1% больных предъявляли жалобы, из них - на обильные длительные менструации - 55%, ациклические кровотечения - 35,8%, на постменопаузальные кровотечения - 4,6%. Количество предшествующих диагностических выскабливаний (гистероскопий) было следующим: одно - у 42,2%, два – у 35,8%, три – у 17,4%, четыре и более - у 4,6%. Таким образом, у 57,8% пациенток ГПЭ были рецидивирующими. Длительность предшествующего гормонального лечения (преимущественно гестагенами) составила в среднем полгода (медиана – 6 месяцев, квартили – 4 и 8 месяцев, минимальная длительность гормонального лечения – 1 месяц, максимальная – 27 месяцев). Причинами рецидивов ГПЭ явилось отсутствие или прекращение гормональной терапии до завершения полного курса ввиду отказа пациентки вследствие плохой переносимости препарата, обострения соматических заболеваний или появления осложнений гормональной терапии, таких, как прогрессирование варикозной болезни, тромбофлебита вен нижних конечностей, обострения хронических заболеваний печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Поэтому особый интерес представило изучение экстрагенитальной патологии у данных больных. Наши исследования показали, что 93,6% пациенток с ГПЭ имели различную соматическую патологию, а 75,2% - два и более экстрагенитальных заболевания. Структура была следующей: артериальная гипертония 2-3 степени - у 42,2% пациенток, ишемическая болезнь сердца - у 8,3%, в том числе у 5,5% с нарушениями ритма и имплантацией кардиостимулятора, миокардиодистрофия с явлениями сердечной недостаточности - у 1,8%, комбинированный порок сердца у 1,8%. Варикозной болезнью страдали 22% пациенток, в том числе тромбозом вен нижних конечностей - 4,6%, 2(1,8%) больным установлен кава-фильтр, что предполагает пожизненный прием антикоагулянтов. У 2(1,8%) пациенток были повторные ишемические инсульты. Заболевания желудочно - кишечного комплекса имели 68,8% больных: 37,6% - хронический холецистит, 31,2% – хронический панкреатит, 6,5% пациенток - хронический гепатит и жировой гепатоз. Нейроциркуляторная энцефалопатия имелась у 5,5%, менингиома у 1,8%, микроаденома гипофиза у 1(0,9%). Ожирение 2-3 степени имели 9,2% пациенток, сахарный диабет - 2,8%. Бронхиальной астмой страдали - 3,7% женщин, одна - с дыхательной недостаточностью. Т.о., 93,6% пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия имели различную экстрагенитальную патологию: в том числе тяжелые заболевания, исключающие или ограничивающие прием гормональных препаратов. Учитывая невозможность проведения адекватной консервативной гормонотерапии и высокий риск хирургического вмешательства, 79 пациенткам с тяжелой экстрагенитальной патологией и/или неэффективным предшествующим консервативным лечением была предложена аблация эндометрия с помощью баллонных аппаратов, обеспечивающих локальное непродолжительное воздействие на патологический очаг. Учитывалось также наличие отягощенного тромбофилического анамнеза – наличие ранних инсультов и инфарктов у близких родственников, а также выявление тромбофилических состояний и/или венозной недостаточности у самой пациентки. Все больные дали письменное согласие для проведения процедуры и последующего наблюдения в течение 3 лет. Согласно этому в исследовании были выделены группы: I группа – 50 больных, которым была выполнена термическая баллонная аблация на аппарате «Термочойс» (США); II группа – 29 больных, которым была выполнена термическая баллонная аблация на аппарате «Менотрит» (Дания); III группа – 30 больных, которым проведена дифференцированная системная гормонотерапия - гестагенами (оргаметрил, неместран, 17 ОПК) и агонистами ГНРГ (золадекс, бусерилин) на протяжении 6 мес. Нами применялись следующие методы обследования:
В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы статистики. В проведении научных исследований принимала участие старший научный сотрудник НИИ Физико-химической биологии им. А.Н.Белозерского МГУ – к.ф.м.н. С.Ю.Лукашенко. ^ По литературным данным, около 75% ГПЭ ассоциированы с другими гормонозависимыми заболеваниями матки: миомой и эндометриозом. Результаты нашего исследования подтверждают это: на основании клинических, ультразвуковых и гистероскопических данных миома матки выявлена у 45,9% больных с ГПЭ, эндометриоз – у 79,8%. Гистологическое исследование эндометрия, проведенное перед термическим воздействием на эндометрий, показало, что железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия имелась у всех 109 пациенток (критерии включения), из них в сочетании с полипозом эндометрия - у 32(29,4%), в сочетании с полипозом цервикального канала - у 5(4,6%). Манипуляции производились в условиях малой операционной под внутривенным наркозом или спинальной анестезией и профилактическим интраоперационным введением антибиотиков (антибиотикопрофилактика). Суть процедуры заключалась в том, что в полость матки вводился силиконовый баллон, в который под давлением нагнетался нагретый до 850 С физиологический раствор, что приводило к термической деструкции эндометрия и прилежащих тканей на глубину 4-6 мм. Техника термоаблации:
Наши исследования показали, что отличия в работе с приборами были следующими:
Интраоперационных осложнений не было ни в одном из случаев. Следует подчеркнуть, что термоаблация эндометрия практически исключает тяжелые осложнения, такие, как ранение маточных сосудов и перфорация матки. Кроме того, это стандартная процедура деструкции эндометрия и прилежащих слоев (в среднем, 5 мм), в то время как глубина инвазии при гистерорезектоскопии нередко зависит от опыта и предпочтений хирурга. Сравнительная оценка выраженности болевого синдрома в первые часы после операции показала, что он больше был выражен после термоаблации аппаратом «Менотрит». Так, после термоаблации аппаратом «Термочойс» болевой синдром был выражен у 28% больных, умеренно выражен – у 52%, не выражен – у 20%, после термоаблации аппаратом «Менотрит» - в 41,4%, 58,6% и 0% случаях соответственно. Для купирования болевого синдрома кратковременно применялись ненаркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства; После выполнения манипуляций пациентки выписывались на 2 - 4 сутки при нормализации температуры, показателей крови и отсутствии обильных кровянистых выделений из половых путей. Перед выпиской всем 79 больным проводилось ультразвуковое исследование – во всех случаях полость матки была расширена, заполнена неоднородным содержимым. Ближайшие и отдаленные осложнения и результаты баллонной термоаблации эндометрия были следующими: У 1(1,3%) больной на 4-е сутки после операции наблюдалось кровотечение из шейки матки, проведена местная гемостатическая терапия с хорошим эффектом. 1(1,3%) пациентка повторно госпитализирована на 20 день после процедуры баллонной аблации с диагнозом: подострый эндомиометрит, сальпингоофорит, гидросальпинкс слева. Проведено консервативное лечение с хорошим эффектом. Обе пациентки из 2 группы (термоаблация аппаратом «Менотрит»). При дальнейшем наблюдении после термической аблации эндометрия у всех больных в течение 15-45 дней наблюдались умеренные выделения из половых путей, которые вначале носили кровянистый, а затем серозный характер. Продолжительность выделений составила: После термоаблации аппаратом «Термочойс»:
После термоаблации аппаратом «Менотрит»:
В дальнейшем эффективность терапии оценивалась по клиническим симптомам, данным анкетирования, результатам ультразвукового исследования органов малого таза через 3, 6 и 12 месяцев (сроки наблюдения – до 2,5 лет). Через 3 месяца все пациентки после термической баллонной аблации эндометрия жалоб не предъявляли. Выделений из половых путей, болей внизу живота не было. Всем пациенткам было произведено УЗИ, у 82,3% определялось линейное М-эхо и отсутствие инфильтрации в миометрии, у 17,7% пациенток выявлялась серозометра, не потребовавшая лечения и разрешившаяся впоследствии самостоятельно во всех случаях. Необходимо отметить, что в течение первого года наблюдения у 10% пациенток после термоаблации аппаратом «Термочойс», и у 12,5% - после термоаблации аппаратом «Менотрит» наблюдались периодические скудные («мажущие») кровянистые выделения. Конечной целью и критерием эффективности термической баллонной аблации эндометрия считается деструкция патологически измененного эндометрия и формирование маточной формы аменореи. При использовании аппарата «Термочойс» аменорея наступила в 78% случаев, олигоменорея – (скудные менструации) – в 22%. При использовании аппарата «Менотрит» аменорея наступила в 55,2% случаях, олигоменорея – у 44,8%. Олигоменорея наблюдалась нами преимущественно у пациенток позднего репродуктивного периода. Данных пациенток удовлетворил результат лечения, жалоб они не предъявляли. У всех пациенток с олигоменореей при дальнейшем наблюдении клинически, при УЗИ и при исследовании аспирата из полости матки и биопсии эндометрия (8 наблюдений) патологии эндометрия не было выявлено. Возобновление менструации по типу олигоменореи мы также расцениваем как положительный эффект лечения (по данным литературы, частота наступления аменореи после аблации эндометрия колеблется от 9% до 60%). Таким образом, эффективность лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия методом термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» при адекватном подборе пациенток была высокой. Метод оказался состоятельным при сочетании гиперпластического процесса эндометрия и аденомиоза 1- 2 степени (без выраженных клинических проявлений) и сочетании гиперпластического процесса эндометрия и субсерозной или интерстициальной миомы матки небольших размеров (без деформации полости). Т.о., термическая баллонная аблация эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» является высокоэффективным, малоинвазивным методом лечения, имеющим минимальное количество нетяжелых осложнений (2,5%) и может являться операцией выбора у ряда пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, имеющих противопоказания для проведения гормональной терапии и хирургического лечения. Анализируя эффективность лечения у больных третьей группы [(30 больным проведена дифференцированная системная гормонотерапия - гестагенами (оргаметрил, неместран, 17 ОПК) и агонистами ГНРГ (золадекс, бусерилин) на протяжении 3- 6 месяцев)], следует отметить, что она составила 83,3%. За время дальнейшего наблюдения (от года до 2,5 лет) 5(16,7%) больным данной группы произведена экстирпация матки, поводом к которой были:
Одной из задач исследования было изучение состояния молочных желез у пациенток с гиперпластическим процессами эндометрия, в том числе после деструкции эндометрия различными способами (т. е. в условиях удаления основной мишени половых стероидов) и гормонотерапии. Диагноз заболевания молочных желез устанавливался только на основании заключения маммолога (осмотр, маммография, обследование на пролактин, определение онкомаркеров). Исследования показали, что частота заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия составила 13,8%, структура была следующей: фиброаденомы, кисты молочной железы – у 11%, диффузная фиброзно - кистозная мастопатия – у 2,8%. Кроме того 2(2,6%) пациенткам процедура термической баллонной аблации эндометрия была произведена в связи с наличием ГПЭ на фоне комбинированного лечения по поводу рака молочной железы (тамоксифеном). При сроках диспансерного наблюдения до 2 лет после лечения (как методом термической аблации эндометрия, так и гормонотерапии) отрицательной динамики в состоянии не было выявлено: не было выявлено как новых случаев заболевания, так и ухудшения течения имеющихся, наблюдение продолжается.Таким образом, лечение гиперпластических процессов эндометрия должно быть этапным, комплексным, дифференцированным в зависимости от возраста пациентки, характера патологического процесса и сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, при этом целесообразно более широкое внедрение щадящих методов деструкции эндометрия.Преимуществами термической баллонной аблации эндометрия являются: сокращение сроков пребывания пациенток в стационаре, быстрая и полноценная реабилитация больных, высокая клиническая эффективность, исключение летальных и тяжелых (по сравнению с гистерорезектоскопией и гистерэктомией) осложнений. ВЫВОДЫ
^ 1. Условия проведения процедуры термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит»:
2. Противопоказания к применению термической баллонной аблации эндометрия:
3. Технология выполнения термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит»:
4. Послеоперационное ведение:
Возобновление скудных менструаций не является свидетельством некачественного проведения процедуры. Необходимо специальное консультирование пациентки по данному вопросу. При рецидиве гиперплазии показана радикальная операция. ^ ДИССЕРТАЦИИ
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям