Стратификация лабораторных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в постинфарктном периоде 14. 00. 46 Клиническая лабораторная диагностика 14. 00. 06 Кардиология
|
|
Скачать 0.55 Mb.
|
|
На правах рукописи КОЧЕТОВ АНАТОЛИЙ ГЛЕБОВИЧ СТРАТИФИКАЦИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ 14.00.46 – Клиническая лабораторная диагностика 14.00.06 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный Медицинский Стоматологический Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ : член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Е.Кушлинский доктор медицинских наук, профессор С.Н.Терещенко ^ : академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.И.Мартынов академик РАМН, доктор медицинских наук , профессор Л.Ф.Панченко доктор биологических наук, профессор М.И.Савина ^ : Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится 14 сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «..........» ............................ 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.К.Рылова ^ Актуальность темы Определение прогноза после инфаркта миокарда (ИМ) по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем кардиологии (Мартынов А.И., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Панченко Е.П., Garcia R., Krasopoulos G. et al. 2008). Предрасположенность или устойчивость индивида к прогрессированию и развитию осложнений в постинфарктном периоде определяется факторами риска, большинство из которых являются лабораторными показателями, отражающими влияние внутренней и внешней среды на возникновение или прогрессирование заболевания. Отдаленный прогноз больного ИМ определяется характером течения болезни в первые часы и дни, поэтому важно прогнозировать дальнейшее течение болезни и вероятность развития тех или иных осложнений начиная с острого периода ИМ (Dibmann R. Briiggemann Т., Linderer Т., Tebbe U., et al. 2006). В большинстве работ, посвященных прогнозированию течения ИМ, авторы придают большое значение клиническим особенностям заболевания, а возникшие осложнения острого периода оценивают как прогностически неблагоприятный признак (Яковлев Г.М., Ардашев В.Н., Булычев А.Б., 2006г). По мнению других авторов, наличие осложнений в остром периоде не исключает благоприятного течения постинфарктного периода, ухудшая прогноз лишь у части больных (Абакумов Ю.Е., Васюк Ю.А. Захарова Т.Ю., Тимоничев Н.В., Пак Л.С. 2007г). Практически не встречается в литературе работ, посвященных комплексной оценке лабораторных факторов риска, влияющих на течение постинфарктного периода. Широкое распространение в качестве факторов риска получили показатели липидного и углеводного профиля, концентрация креатинина, концентрация фибриногена, агрегационная активность тромбоцитов, активность факторов свертывания крови. В настоящее время изучаются показатели антикоагулянтного и фибринолитического звеньев гемостаза, маркеры воспаления, пептиды В-типа. Использование современных математических методов позволяет объективизировать оценки факторов риска, а в ряде случаев решать одновременно задачи выявления "симптомокомплексов риска" и прогнозирования заболеваний. Выделяемые при этом контингенты лиц, угрожаемых по возникновению или хронизации патологического процесса, получают групповой и индивидуальный прогноз. Проблема эффективной терапии инфаркта миокарда сегодня не может считаться решенной без учета «рискового» профиля, стратификации факторов риска, определяющих индивидуальные особенности развития осложнений в постинфарктном периоде. Таким образом, изучение прогностического значения лабораторных показателей в остром периоде ИМ, их совместного влияния как факторов риска на течение постинфарктного периода и на возможности медикаментозной терапии является актуальной научно-практической задачей. ^ Изучение прогностической значимости лабораторных показателей в остром периоде ИМ и их совместного влияния как факторов риска на течение постинфарктного периода. ^
^ В ходе исследования выявлены новые сочетания лабораторных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных в постинфарктном периоде. Методами факторного моделирования и кластерного анализа определена роль лабораторных факторных комплексов в оценке прогноза инфаркта миокарда на госпитальном и постгоспитальном этапах. Определены пять основных сочетаний лабораторных факторов риска и сердечно-сосудистых осложнений в постинфарктном периоде, прогнозирующих высокую летальность, выживаемость в постгоспитальном периоде, госпитальные осложнения, постгоспитальные осложнения и высокую выживаемость. Установлено, что самыми значимыми и чувствительными прогностическими показателями летальности являются тесты, характеризующие фильтрационную способность почек: исходный клиренс креатинина, исходная концентрация креатинина и исходная концентрация мочевой кислоты. Выявлено, что маркёры воспаления показывают высокую специфичность тестов в прогнозе летальности и являются прогностическими показателями выживаемости. Выявлена важная роль исходной суточной динамики концентрации холестерина в прогнозе выживаемости пациентов с ОИМ. Выявлен оптимальный диапазон концентрации холестерина в первые сутки ОИМ, определяющий благоприятный прогноз выживаемости. Разработан алгоритм диагностики степени тромбофилии у пациентов с ОИМ. Продемонстрирована взаимосвязь метаболических и воспалительных факторов риска с особенностями проводимой терапии в постинфарктном периоде. ^ Показано, что антиагрегантную терапию в постинфарктном периоде необходимо контролировать стандартизованными методами оценки кривых агрегации тромбоцитов для своевременного выявления аспиринорезистентности и высокой чувствительности к антиагреганту с целью своевременной коррекции антиагрегантной терапии заменой или снижением дозы препарата. Определены критерии назначения антикоагулянтной терапии у пациентов с ОИМ в постинфарктном периоде с учётом ФК СН, длительности НК, сопутствующих заболеваний и показателей гемостазиограммы. Предложены коэффициенты логистической регрессии для расчёта риска летальности по значениям лабораторных показателей у пациентов в первые сутки ОИМ. Показана необходимость поддержания онкотического давления крови в первые сутки ОИМ для повышения вероятности благоприятного прогноза в постинфарктном периоде. Выявлен оптимальный диапазон концентрации глюкозы для снижения риска прогрессирования СН и летального исхода у пациентов с ОИМ и наличием СД. Показано, что эффективность назначения Триметазидина зависит от концентрации и соотношения маркёров воспаления ФНО и ИЛ-6. Показано, что эффективность раннего назначения Розувастатина определяется не только снижением концентрации холестерина, но и косвенной активацией транспортной системы липидов, проявляющейся снижением концентрации триглицеридов у пациентов с ОИМ, относящихся к кластеру высокой выживаемости. ^ Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу блока интенсивной терапии и кардиологического отделения ГКБ №68 г.Москвы. Используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета и курсантов ФПДО МГМСУ. Основные положения работы могут быть рекомендованы для широкого применения в стационарах, отделениях кардиологического профиля и учебных центрах. ^ По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 15 статей, 8 тезисов, 1 книга и 1 глава в книге. Основные положения работы доложены на Российском национальном конгрессе ВНОК «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2004 год, Общероссийском съезде и V ежегодной конференции ОССН «Cердечная недостаточность» - 2004 год, VI ежегодной конференции ОССН «Cердечная недостаточность» – 2005 год, Российском национальном конгрессе ВНОК «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2006 год. ^ Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики МГМСУ, кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ и городской клинической больницы №68 г.Москвы 13 февраля 2009 года. ^ Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 61 отечественных и 142 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами и 80 рисунками. ^ Материалы и методы Материалом для настоящего исследования послужили наблюдения за 1274 пациентами с острым инфарктом миокарда с зубцом Q в первые 24 часа после начала клинической симптоматики, диагностированный на основании данных клинической картины заболевания, динамики ЭКГ и активности МВ-фракции креатинфосфокиназы, с возрастом больше 18 лет, поступившими в ГКБ №68 г.Москвы в период с 1998 г.по 2008г. Больные наблюдались в течение 12 месяцев, включая госпитальный этап, длительность которого в среднем составила 20,7+0,26 дней. Клиническая характеристика больных, включённых в исследование, представлена в таблице 1.
Отказов от лечения в процессе всего периода наблюдения не было. До конца наблюдения дошли 910 пациентов. Основной причиной летальности в постинфарктном периоде являлся постинфарктный кардиосклероз и кардиосклероз, повторный инфаркт миокарда и ОНМК (таблица 2).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям